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Dott.ssa Rosanna Mastroianni Medico Tossicologo- Ser.T Prato AUSL4 - Coordinatore equipe SERT Penitenziario Prato,08 Novembre 2014 CARCERE E TOSSICODIPENDENZA.

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1 Dott.ssa Rosanna Mastroianni Medico Tossicologo- Ser.T Prato AUSL4 - Coordinatore equipe SERT Penitenziario Prato,08 Novembre 2014 CARCERE E TOSSICODIPENDENZA CARCERE E TOSSICODIPENDENZA ORGANIZZAZIONE DEL SER. T PENITENZIARIO A PRATO ORGANIZZAZIONE DEL SER. T PENITENZIARIO A PRATO U.O. Farmacotossicodipendenze Prato

2 La tossicodipendenza in carcere Andamento dei detenuti presenti al 31/12/2012 in carcere e andamento dei detenuti con problemi droga correlati – Anni ,8% del totale Fonte: Relazione annuale al parlamento, 2013

3 Il trattamento in carcere e dopo la scarcerazione riduce il tasso di recidiva Butzin CA, et al. J Subst Abuse Treat. 2002; 22(2):63–69. Continuum terapeutico in comunità del Dipartimento Penitenziario del Delaware: % di persone senza nuovi arresti dalla scarcerazione a 42 mesi di follow-up Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction-EMCDDA), 2014 La salute nelle carceri resta in gran parte una competenza dei Ministeri della Giustizia e dell’Interno

4 Il D.Lgs.230/1999 ha stabilito il riordino dell’ assistenza sanitaria in c Il D.Lgs.230/1999 ha stabilito il riordino dell’ assistenza sanitaria in carcere prevedendo il trasferimento al SSN delle funzioni sanitarie inerenti i settori della prevenzione e dell’assistenza ai detenuti e agli internati tossicodipendenti e la individuazione di almeno tre regioni nelle quali realizzare il graduale trasferimento in forma sperimentale, delle restanti funzioni sanitarie. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1°aprile 2008, Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1°aprile 2008, “Modalità e criteri per il trasferimento al servizio sanitario nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle attrezzature e beni strumentali in materia di sanità penitenziaria, ivi comprese quelle concernenti il rimborso alle comunità terapeutiche delle spese sostenute per il mantenimento, la cura e l’assistenza medica dei detenuti di cui all’art. 96, comma 6 e 6 bis del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, e successive modificazioni. Le regioni assicurano l'espletamento delle funzioni trasferite con il presente decreto attraverso le Aziende sanitarie locali comprese nel proprio territorio e nel cui ambito di competenza sono ubicati gli istituti e servizi penitenziari e i servizi minorili di riferimento. Decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309; Decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309; “Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazioned ei relativi stati di tossicodipendenza”. RIFERIMENTI NORMATIVI Legge Regionale 2 dicembre 2005, n. 64 “Tutela del diritto alla salute dei detenuti e degli internati negli istituti penitenziari ubicati in Toscana”, Legge Regionale 2 dicembre 2005, n. 64 “Tutela del diritto alla salute dei detenuti e degli internati negli istituti penitenziari ubicati in Toscana”, che stabilisce che la Regione Toscana garantisce ai detenuti e agli internati nelle carceri toscane, i livelli essenziali di assistenza sanitaria concernenti le prestazioni preventive, diagnostico-terapeutiche e riabilitative, alla pari degli individui in stato di libertà. Deliberazione di Giunta regionale toscana n. 848 del 27/09/2010 Deliberazione di Giunta regionale toscana n. 848 del 27/09/2010 “Trasferimento al SSN delle funzioni sanitarie penitenziarie. Disposizioni per gli interventi di inserimento in comunità terapeutiche di soggetti detenuti tossico/alcoldipendenti (misure alternative alla pena) e costruzione del percorso assistenziale”. Deliberazione di Giunta regionale toscana n del 27/12/2011 “D.G.R.T. 848/2010: Deliberazione di Giunta regionale toscana n del 27/12/2011 “D.G.R.T. 848/2010: approvazione linee di indirizzo per la presa in carico di persone detenute tossicodipendenti e alcoldipendenti per l'incremento della fruizione dei percorsi alternativi al carcere e destinazione risorse”

5 SERT Penitenziario: OBIETTIVI GENERALI SERT Penitenziario: OBIETTIVI GENERALI U.O. Farmacotossicodipendenze Prato Presa in carico detenuti con quadro di abuso/dipendenza o accertato consumo di sostanze psicoattive lecite ed illecite per la definizione di programmi terapeutici individualizzati (farmacologici, psicologici e sociali, focus group preparatori al percorso esterno) Presa in carico detenuti con quadro di abuso/dipendenza o accertato consumo di sostanze psicoattive lecite ed illecite per la definizione di programmi terapeutici individualizzati (farmacologici, psicologici e sociali, focus group preparatori al percorso esterno)

6 Tossico - alcoldipendente

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8  Ingresso (Nuovo Giunto dalla libertà o da altro Istituto) il sanitario dell’istituto effettuerà una prima valutazione: l’eventuale stato di tossico / alcool dipendenza sulla base delle dichiarazioni del soggetto e/o di esame obiettivo clinico da supportare tramite l’esecuzione tempestiva e volontaria di drug – test urinari  Primo contatto con detenuto alcol-tossicodipendente può avere luogo anche a seguito di segnalazione di altro interlocutore istituzionale per i detenuti già presenti in Istituto.  Rilievi anamnestici, diretti ed indiretti, documentali e catamnestici, rilievi clinici: visita medica primo ingresso (medico continuita’ assistenziale)  analisi in archivio, se conosciuto, attraverso i certificati o dalle relazioni dei Ser.T. di provenienza, o dagli istituti penitenziari dai quali il soggetto proviene  Intervista clinica ed esame dello stato fisico/ psichico. Esame documentale diari clinici analisi dei liquidi biologici (ematoclinici, transferrina desialiata–CDT, alcolemia, test di screening delle patologie infettive HIV, HBV, HCV, ed esame chimico-tossicologico urine  Inquadramento di Consumo/dipendenza secondo criteri diagnostici standardizzati di DSM-IV-TR, ICD IX CM e /o in base al DM 186/90  Valutazione di sintomi (se presenti) riferiti dall’utente. Esame clinico-obiettivo alla ricerca di segni patognomonici, collegabili all’uso di sostanze stupefacenti e/o alcol (per es. segni di venopunture, presenza di fuorivena con possibili zone necrotiche, miosi, rinorrea, sbadigli, piloerezione, tremori, tachiaritmia, epatomegalia, ipo o ipertensione arteriosa ecc...).  Valutazione gravità clinica della dipendenza da sostanze stupefacenti: Scala di Wang, per SAO, la CIWA-Ar per SAA Cocaine Selective Severity Assessment-CSSA; Cannabis Withdrawal Assessment Scale-CWAS, Amphetamine Withdrawal Scale (AmpWS) ecc.  Scale Analogiche Visive di autovalutazione V.A.S. per craving da sostanze psicoattive  Questionari per identificazione del consumo problematico di alcol: CAGE, AUDIT,

9 La fase di valutazione si esaurisce con la verifica in equipe SerT. Se la certificazione diagnostica è positiva segue la presa in carico, se negativa segue la non presa in carico. Al termine del processo diagnostico il il medico responsabile del SERT emette la certificazione di tossico/alcoldipendenza nella forma e nei contenuti previsti dalla normativa.  La legge n° 46/06 introduce, la definizione di consumatore e tossicofilo e l’obbligatorietà da parte del servizio per le tossicodipendenze di seguire il paziente e prenderlo in carico. In questi due casi i detenuti, dopo un’analisi di non uso cronico di sostanze vengono informati che non potranno accedere a misure alternative previste per le persone tossico/alcoldipendenti ma comunque, potranno usufruire del supporto terapeutico degli operatori del Ser.T. interno.  Avviato il processo diagnostico dal medico del SERT penitenziario: --se il soggetto risulta già conosciuto o in carico ad un SERT territoriale, il medico del SERT penitenziario richiederà informazioni cliniche e diagnostiche al SERT territoriale ed attualizzerà la diagnosi -- se il soggetto non risulta conosciuto dal SERT territoriale, sarà il SERT penitenziario ad effettuare l’iter diagnostico ed a fornirne le risultanze al SERT territoriale Se il soggetto non è conosciuto da alcun Ser.t o non è più seguito da tempo la diagnosi va ulteriormente accertata sull’esame del capello o dei peli pubici. Tale esame grava economicamente sul soggetto che lo richiede.  il medico del Ser.T. interno mette a punto la diagnosi di dipendenza (criteri diagnostici previsti dall'Accordo Stato/Regioni del 18 maggio 2011 ICD- 9-CM e in base al DM 186/90, risultano fondamentali : anamnesi, analisi dei liquidi biologici, analisi in archivio, se conosciuto, attraverso i certificati o dalle relazioni dei Ser.T. di provenienza, o dagli istituti penitenziari dai quali il soggetto proviene).

10 3. Se la diagnosi è dubbia poiché sussistono elementi suggestivi ma non certezze. Si prende in carico il detenuto con un trattamento a valenza prevalentemente preventiva. 1.Se il paziente rifiuta l’approfondimento diagnostico o il trattamento da parte del SerT si interrompe il percorso con il servizio. 2. Se si pone diagnosi di abuso o dipendenza da sostanze illegali o alcol oppure di accertato consumo di tali sostanze il paziente è in carico al servizio con tutto quanto ne segue in termini di monitoraggio e follow-up da parte degli operatori SerT. Se, nonostante la diagnosi posta, il detenuto non accetta la presa in carico del SerT, valgono le medesime considerazioni di cui al punto precedente. 5. Detenuti che rifiutano una presa in carico pur dichiarando l’utilizzo di sostanze. A tali pazienti non vengono garantite prestazioni, salvo per i detenuti che rivedano la propria posizione fornendo il consenso alla presa in carico se utilizzatori di sostanze, previa valutazione diagnostica. 4. Diagnosi negativa: non ci sono elementi oggettivi di consumo di sostanze illegali od alcol; il detenuto non è di competenza del SerT. il detenuto non è di competenza del SerT.

11 Valutazione MEDICA PSICOLOGICA SOCIALE Progetto terapeutico individualizzato Attribuzione di un case manager GESTIONE COMUNICAZIONE RETE Equipe del SERT penitenziario definisce il percorso assistenziale da effettuare all’interno del carcere. I programmi sono essenzialmente caratterizzati da: -trattamenti farmacologici (Medico) -colloqui periodici di sostegno (Assistente sociale); -percorsi gruppali con finalità di accompagnamento motivazionale al cambiamento carcere/territorio (Psicologo,Educatore professionale) -colloqui di sostegno psicologici (Psicologo) I programmi sono essenzialmente caratterizzati da: -trattamenti farmacologici (Medico) -colloqui periodici di sostegno (Assistente sociale); -percorsi gruppali con finalità di accompagnamento motivazionale al cambiamento carcere/territorio (Psicologo,Educatore professionale) -colloqui di sostegno psicologici (Psicologo)

12 PRESA IN CARICO MULTIDISCPLINARE EQUIPE SERT PENITENZIARIO RIUNIONE ÉQUIPE SERT PENITENZIARIO -Incontro tra gli operatori del SerT Carcere: discussione tutti i casi. L’esito di tale incontro determina la posizione del detenuto nei confronti dell’équipe stessa: in carico, in valutazione, non in carico. -Valutazione delle le richieste di colloqui da effettuare con i detenuti nella Casa Circondariale da parte di operatori appartenenti ad altre strutture esterne (SerT, Comunità Terapeutiche ecc.). -Il servizio sociale e il servizio di psicologia definiscono la titolarità dei casi e gli obiettivi terapeutici, anche in propri incontri programmati; eventuali casi critici vengono proposti, definiti e approvati preventivamente in èquipe. La presa in carico multidisciplinare SerT prevede l’ avvio di iter valutativo- motivazionale e comporta la scelta e la formulazione di programma terapeutico- riabilitativo, con dichiarazione di idoneità dello stesso e sua condivisione con il soggetto fruitore Gli operatori psico-sociali ricevono la segnalazione dal medico che ha effettuato le operazioni precedenti. Nel caso in cui più operatori si occupino di uno stesso paziente, l’operatore di riferimento verrà indicato nelle riunioni organizzative con il criterio della maggior attività di lavoro di rete Il trattamento multidisciplinare prevede interventi di tipo sociale e psicologico attraverso attività di individuali e di gruppo. Gli interventi psicologici e sociali seguono i criteri di trattamento del presidio U.F. SerT Asl 4 Prato, adattati allo specifico penitenziario La presa in carico comporta l’attività in rete con i servizi interni al carcere, con il privato sociale che collabora con il Ser.T., con i Ser.T. territoriali, gli avvocati difensori, L’UEPE e il Giudice di Sorveglianza.. Le verifiche e valutazioni dei casi in carico sanitario vengono effettuate in incontri programmati dell’equipe

13 - a) se l’interessato risiede nel territorio dell’A.S.L. territorialmente competente sul carcere e risulta conosciuto, viene segnalato agli operatori del Ser.T di riferimento che proseguiranno la presa in carico anche in ambito penitenziario b) se risiede nel territorio dell’A.S.L. competente territorialmente sul carcere e non risulta già conosciuto prima dell’ingresso in istituto, l’equipe del Ser.T operante in quest’ultimo raccoglierà e decodificherà la domanda c) se non risiede nel territorio dell’A.S.L. competente territorialmente sul carcere, che sia esso conosciuto o non conosciuto, l’equipe del Ser.T operante nell’istituto invierà comunicazione al Ser.T competente per residenza sul caso al fine di concordare la presa in carico d) Per i soggetti stranieri irregolari vengono, in ogni caso, garantite tutte le prestazioni erogate all’interno della struttura penitenziaria. Al detenuto con diagnosi di tossico/alcool dipendenza viene proposta l’adesione ad un programma terapeutico e socio – riabilitativo. In caso di assenso, premesso che si considera quale luogo di residenza utile ai fini dell’assistenza quella anagrafica precedente al momento dell’ingresso in istituto:

14 Il SERT territoriale può: - intraprendere esso stesso l’iter valutativo-motivazionale, mediante invio di propri operatori e fissazione di colloqui di questi in carcere volti all’identificazione del programma terapeutico; oppure -può fornire delega in tal senso al SERT penitenziario, che pertanto svolgerà l’iter valutativo- motivazionale per suo conto e ne trasmetterà le risultanze e/o le proposte terapeutico-riabilitative al SERT territoriale attraverso una relazione scritta. In entrambi i casi il SERT territoriale, raccolti i dati motivazionali provenienti anche dalle varie professionalità che hanno operato nel carcere (psicologo, assistente sociale, medico, educatore, etc), procede alla discussione del caso all’interno del proprio staff e formula/redige il programma terapeutico-riabilitativo ritenuto più idoneo al caso, Se il detenuto tossico/alcol dipendente risulti essere stato in trattamento presso un Ser.T ma non in trattamento al momento della carcerazione, gli operatori Ser.T. penitenziario valuteranno la motivazione del soggetto ad iniziare un trattamento e, se così è, il Ser.T. interno contatterà per iscritto per iscritto il Ser.T. di competenza per un eventuale percorso idoneo al soggetto. L’operatore che mantiene questi contatti è l’assistente sociale del Ser.T interno.

15 La formulazione e redazione del programma terapeutico-riabilitativo è di competenza esclusiva del SERT territoriale che in tal modo si assume oneri e responsabilità connessi a tale programma, -Una volta che il programma terapeutico-riabilitativo è stato deciso, condiviso con l’interessato e redatto, il SERT territoriale provvede a darne comunicazione all’Autorità Giudiziaria procedente, o per il tramite dell’UEPE o per il tramite dei legali rappresentanti del soggetto o per il tramite degli operatori afferenti all’area penitenziaria. -Tale diffusione comunicativa del programma terapeutico ha lo scopo, rendendone edotti tutti gli attori e il fruitore, di avviare il processo di preparazione ed accompagnamento del detenuto alla fase attuativa Richiesta di intervento finalizzata ad effettuare un percorso terapeutico in attuazione di una misura alternativa alla pena (affidamento in prova per casi particolari), fruibile dai soggetti «definitivi»: il SERT territoriale è responsabile della formulazione e dell’attuazione del piano terapeutico individuato, sia ambulatoriale che semiresidenziale o residenziale. Il detenuto verra’ messo a conoscenza della modalità che il SERT territoriale utilizzerà (diretta o per il tramite del SERT penitenziario) per l’iter motivazionale. Colloqui preparatori in carcere: operatori della comunità terapeutica o con altri attori terzi, quali le Cooperative Sociali, le Associazioni di Volontariato, i Gruppi di mutuo auto aiuto. Tali Di tale informativa si farà carico il SERT penitenziario.

16 Fonte: Ministero di Grazia e Giustizia - Rilevazione semestrale su alcolisti e tossicodipendenti detenuti Tossicodipendenti e consumatori di droghe illegali Poliabusatori % di poliabusatori 41,5%52,2%59,1%72,8%68,6%29,1%33,3% Alcoldipendenti Detenuti con problematiche legate all’uso di sostanze psicoattive Detenuti presenti alla data di rilevazione % di alcol-tossicodipendenti sulla popolazione detenuta 45%42%47%43%53%56%52%

17 Tossicodipendenti e consumatori di droghe illegali Stranieri extracomunitari % sul totale 48,5%44,9%59,5%59,2%68,2%59,1%54,6% Alcoldipendenti Stranieri extracomunitari % sul totale 38,3%40,7%34,3%34,0%52,6%45,6%42,8% Fonte: Ministero di Grazia e Giustizia - Rilevazione semestrale su alcolisti e tossicodipendenti detenuti

18 Tossicodipendenti e consumatori di droghe illegali Oppiacei Cocaina Cannabinoidi Altre sostanze Fonte: Ministero di Grazia e Giustizia - Rilevazione semestrale su alcolisti e tossicodipendenti detenuti

19 Tossicodipendenti e consumatori di droghe illegali Detenuti sottoposti a test HIV Detenuti positivi al test HIV Detenuti sottoposti a test HCV Detenuti positivi al test HCV Detenuti sottoposti a test HBV Detenuti positivi al test HBV Fonte: Ministero di Grazia e Giustizia - Rilevazione semestrale su alcolisti e tossicodipendenti detenuti

20 Alcoldipendenti Detenuti sottoposti a test HIV Detenuti positivi al test HIV Detenuti sottoposti a test HCV Detenuti positivi al test HCV Detenuti sottoposti a test HBV Detenuti positivi al test HBV Fonte: Ministero di Grazia e Giustizia - Rilevazione semestrale su alcolisti e tossicodipendenti detenuti

21 Tossicodipendenti e consumatori di droghe illegali In attesa di giudizio % sul totale 15,5%20,4%18,2%21,4%35,9%16,1%18,3% Alcoldipendenti In attesa di giudizio % sul totale 4,2%22,2%11,4%4,0%31,6%16,2%14,3% Popolazione detenuta presso la Casa Circondariale “La Dogaia” di Prato con problematiche di tossico ed alcoldipendenza - posizione giudiziaria Fonte: Ministero di Grazia e Giustizia - Rilevazione semestrale su alcolisti e tossicodipendenti detenuti

22 1° sem ° sem ° sem ° sem ° sem ° sem ° sem Richieste di affidamento in prova da parte di alcol - tossicodipendenti detenuti Detenuti in possesso dei requisiti di legge Affidamenti in prova al servizio sociale % degli affidamenti in prova sui richiedenti 72,4%52,1%80,7%89,4%78,5%83,9%64,8% Popolazione detenuta presso la Casa Circondariale “La Dogaia” di Prato con problematiche di tossico ed alcoldipendenza – modalità di accesso ai programmi alternativi Fonte: Ministero di Grazia e Giustizia - Rilevazione semestrale su alcolisti e tossicodipendenti detenuti

23 SERT penitenziario -Trattamenti farmacologici -Trattamenti Psico-sociali -Inserimenti lavorativi diagnosi e trattamento di uso/abuso o dipendenza da sostanze illegali e /o alcol o altri comportamenti additivi -Sostegno psicologico -Psicodiagnosi -Trattamenti psico-educativi -Colloqui sociali preparatori al programma -Prestazioni sociali motivazionali (focus group) preparatorie al percorso esterno -Percorsi gruppali con finalità di accompagnamento motivazionale al cambiamento (carcere/territorio) -Stesura proposta di progetto occupazionale e di reinserimento sociale SERT territoriale Formulazione e dell’attuazione del piano terapeutico individuato, sia ambulatoriale che semiresidenziale o residenziale. Attuazione del programma terapeutico nella misura alternativa Continuita’ terapeutica ed assistenziale  Garanzie di continuità terapeutica  Integrazione carcere- territorio  Parità di livelli assistenziali  Sistema omogeneo e differenziato  Partecipazione di rappresentanze Modello Organizzativo

24  Collegamento con le direzioni sanitarie delle carceri  Difformità di trattamenti farmacologici e riabilitativi tra carceri  Difformità di procedure diagnostiche per la tossicodipendenza Aree problematiche

25 Mi trovo in carcere unicamente per ragioni di concorrenza: facevo le stesse banconote che fa lo Stato Grazie per l’attenzione!!! Woody Allen


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