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LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Donatella D’Accolti.

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Presentazione sul tema: "LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Donatella D’Accolti."— Transcript della presentazione:

1 LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Donatella D’Accolti

2 Documentare è un atto. Nel senso comune tale verbo definisce: raccogliere e conservare informazioni, dimostrare un accadimento e/o un’osservazione.

3 Radice etimologica: Documentare ha la sua radice nel termine latino docere: insegnare, lasciare traccia, segno, testimoniare.

4 I documenti storicamente Sono definiti anche fonti e si distinguono essenzialmente: di tipo orale di tipo scritto.

5 La documentazione orale “Adatta alla ricerca di tipo qualitativo Utilizzata per raccontare il vissuto personale, più che per definire fatti Essa richiede una larga partecipazione soggettiva degli attori sottoposti a interazione relazionale, abbisogna di assoluto rigore metodologico”. La fonte orale in realtà è ancora largamente utilizzata nel documentare l’assistenza infermieristica, ma di essa rimane traccia solo nelle menti e nel cuore. (Manzoni E., 2004)

6 Un primo motivo per cui è necessario documentare è legato a ragioni teleologiche disciplinari.

7 La documentazione è un atto conseguente all’applicazione del metodo disciplinare. Ad esempio se faccio riferimento alla scuola dei bisogni, il linguaggio, la struttura del percorso decisionale e risolutivo, l’agire professionale sarà congruente con il metodo disciplinare.

8 La documentazione racconta indirettamente la qualità dell’agire professionale nei quattro classici campi entro cui si muove l’assistenza infermieristica: formazione, organizzazione, ricerca, l’assistenza infermieristica (intesa come praxis).

9 La necessità di documentazione per la formazione infermieristica (1) è evidente e quasi banale. La trasmissione della conoscenza richiede la forma scritta, redatta e conservata. Gli albori della professione hanno conosciuto una formazione basata sull’apprendistato e sulla trasmissione orale. Ma subito dopo nasceva lo stadio dell’educazione e dell’amministrazione e con esso la documentazione formativa dei contenuti (Meleis, 1993) Ci sono stati lavori straordinari delle prime direttrici di scuole convitto per infermiere che hanno costruito i primi contenuti per la formazione.

10 La necessità di documentazione per la formazione infermieristica (2) La documentazione costituisce quindi la raccolta di pluralità di pensiero, la rispondenza ai vari obiettivi nei diversi livelli di formazione. Documentare significa anche prendere sul serio il fatto che la domanda di assistenza può anche cambiare e attraverso questa cambia anche il metodo scientifico e disciplinare (problemi, concetti, oggetti, dimensioni). Specularmente, la formazione infermieristica deve educare ad un’assistenza documentata, soprattutto nella formazione di base. Bisogna esercitare alla capacità applicativa delle conoscenze.

11 La necessità di documentazione per l’organizzazione (1) Risponde a due bisogni: per l’organizzazione sanitaria in generale di cui gli infermieri sono fondamento, e per l’organizzazione infermieristica. A partire dagli infermieri l’organizzazione sanitaria ha creato strumenti e tecniche documentative per obiettivi !!! Una professione che opera in un’organizzazione abbisogna di linguaggi specifici, di codici comuni, della valutazione dei bisogni degli assistiti, della pianificazione degli interventi professionali al fine di definire a priori le risorse, valutare il rapporto costi/benefici, osservare i risultati e porre in essere strategie assistenziali.

12 La necessità di documentazione per l’organizzazione (2) Per l’organizzazione infermieristica è necessario uno sforzo maggiore documentativo e organizzativo per la natura stessa dell’ oggetto di studio della disciplina infermieristica, che molto si avvicina al normale vivere dell’uomo e che porta ad una normale valorizzazione del proprium specifico infermieristico. Uno scopo più pragmatico è quello di facilitare la comunicazione tra i componenti dell’equipe sanitaria.

13 La necessità di documentazione per la ricerca (1) Avere una documentazione di fenomeni da sottoporre a studio è essenziale per la ricerca. Questa è il motore evolutivo di qualsiasi disciplina. La documentazione della ricerca è necessaria sia alla crescita della conoscenza, sia all’esercizio professionale. Il rapporto teoria/esperienza è infatti fondato sulla ricerca infermieristica in un duplice percorso che muove da un lato, dalla teoria alla prassi e dall’altro dalla prassi alla teoria.

14 La necessità di documentazione per la ricerca (2) La documentazione della ricerca ha oggi finalmente una ricaduta diretta anche sull’esercizio professionale. E’ ormai pensiero convergente in tutta la professione la necessità di un comportamento professionale basato sull’evidenza scientifica. Tale atteggiamento origina proprio dalla documentazione dell’assistenza infermieristica. (Evidence Based Nursing). Il percorso metodologico su cui si poggia la documentazione dell’assistenza infermieristica (capire la situazione, esprimere un giudizio, effettuare un intervento e verificarlo) discende proprio dal metodo della ricerca così come viene intesa in modo storico galileiano.

15 La necessità di documentazione per la pratica A.per il rapporto teoria/prassi. B.per comprovare l’assistenza infermieristica. C.per la responsabilità professionale. D.per l’evoluzione del corpus professionale.

16 A) Per il rapporto teoria/prassi. Ricordiamo che non esiste teoria senza prassi e non esiste prassi senza teoria. Ma per lungo tempo le due cose hanno vissuto separatamente. E’ stato grazie all’introduzione dei metodi scientifici che è avvenuto l’avvicinamento delle due cose. Il metodo scientifico è di tipo deduttivo, cioè muove dalla teoria alla pratica, e di tipo induttivo, cioè partendo dall’esperienza costruisce regole per la pratica. Spesso però la documentazione infermieristica non è di tipo disciplinare. Non possono essere definiti disciplinari quelli strumenti per il cui utilizzo non è necessario il possesso di conoscenze sofisticate (penne,computer, pesa persone, termometri,ecc.; oppure strumenti organizzativi: movimenti di entrata, registrazione di effettuazioni di esami, ecc.). La documentazione infermieristica può essere definita disciplinare nel momento in cui assume la funzione di descrivere e progettare il percorso di assistenza infermieristica così come concepito dalla teoria presa a riferimento dall’infermiere.

17 B) Per comprovare l’assistenza infermieristica. Documentare è sinonimo di comprovare, mettere a prova, validare, giustificare, verificare, trasmettere, conservare, quantificare, appropriare, appurare, ecc. Ciò che è documentato è dimostrabile che è stato fatto, ma ciò che non è scritto non è dimostrabile.

18 C) Per la responsabilità professionale È garanzia sociale della professione infermieristica. L’utilizzo della documentazione ha scopi legali, e possono essere consultati in futuro per rivedere informazioni sul paziente e sull’assistenza fornita. La documentazione in tribunale può essere usata per provare o negare che il paziente sia incorso non intenzionalmente in lesioni, oppure per riconoscere colpevole o assolvere un professionista sanitario accusato di assistenza inadeguata. Siccome gli infermieri non possono ricordare l’accertamento e gli interventi eseguiti su un singolo paziente anni dopo il fatto, l’accuratezza e la completezza della documentazione è essenziale. L’assistenza fornita può essere stata eccellente, ma la documentazione lo deve provare.

19 D) Per l’evoluzione del corpus professionale. La professione ha l’interesse a documentare l’assistenza infermieristica al fine di rafforzare il proprio status e la propria utilità sociale. Anche dalla capacità documentativa dell’azione professionale dipende la realizzazione degli obiettivi di politica professionale, pur nei settori della formazione e dell’esercizio professionale.

20 Importanti esempi di documentazione sono: la cartella infermieristica (o piano di assistenza infermieristico). linee-guida, protocolli e procedure, EBN e EBP, strumenti di standardizzazione.

21 La cartella infermieristica E’ stata definita come “lo strumento, cartaceo o informatizzato, dove l’infermiere documenta per ogni persona assistita la pianificazione dell’assistenza e la sua attuazione”.

22 La cartella clinica, comunque viene costruita (integrata, a fascicoli dedicati, rilegata o a fogli mobili) è lo strumento di lavoro di tutti gli esercenti una professione sanitaria. La cartella infermieristica è lo strumento di lavoro dell’infermiere, come afferma la normativa vigente: D.M. Sanità 739/94 L. 42/99. L. 251/2000 D.M. Università 509/99. D.M. Sanità 29 marzo 2001.

23 La cartella infermieristica È lo strumento attraverso il quale si realizza il contenuto del profilo professionale: serve a pianificare, gestire e valutare l’intervento infermieristico; Rende visibile, misurabile il processo di assistenza infermieristica esplicitando lo scopo dell’assistenza, il metodo e i risultati. Consente l’unicità e la personalizzazione dell’assistenza; Consente la completezza delle informazioni riferite alla persona assistita; Consente la raccolta omogenea e sistematica dei dati necessari all’assistenza; Consente l’integrazione tra i membri dell’equipe. Non esiste attualmente una cartella infermieristica unica e funzionale per ogni realtà; deve essere necessariamente costruita dalla equipe infermieristica nello specifico contesto.

24 La cartella infermieristica è composta generalmente dai seguenti documenti: scheda di raccolta dati scheda di rilevazione dei bisogni scheda di pianificazione assistenziale e scheda di atti infermieristici per ogni bisogno preso in considerazione, cioè gli obiettivi) scheda di procedure terapeutiche (può essere condivisa) scheda di procedure diagnostiche scheda per la rilevazione dei parametri vitali scheda del dolore* diario infermieristico foglio di dimissione infermieristico allegati vari (scale di valutazione, schede dei mezzi invasivi, schede per bilancio idrico, schede di medicazione, ecc.) [*Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano- Provvedimento 24 maggio 2001: Accordo tra il ministro della sanità, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida inerente il progetto “Ospedale senza dolore” (G.U.n°149 del 29/6/2001).]

25 Le informazioni riportate in cartella clinica devono rispondere a criteri di: Veridicità Contestualità Completezza Chiarezza e leggibilità Correttezza formale Organizzazione Riservatezza Accesso alla documentazione.

26 Veridicità: Di tutti i dati e gli eventi registrati in cartella. Gli infermieri devono annotare solo ciò che hanno visto, sentito, odorato o percepito. Un’osservazione fatta da un altro professionista sanitario deve essere chiaramente identificata come tale. Quando è possibile devono essere usate misure precise e documentati i tempi. Per esempio una ferita dovrebbe essere così descritta: “3cm per 0,5 cm”, piuttosto che “piccola”. Quando si raccolgono dati soggettivi, per mantenere l’oggettività, è bene riportare tra virgolette le frasi originali pronunciate dal paziente. Per esempio documentare che un paziente ha affermato che: “ha perso la compagnia degli amici e che è triste perché non lo vengono a trovare da molto tempo” è più oggettivo che documentare “il paziente si sente solo e frustrato”.

27 Contestualità: Indicare l’ora nelle annotazioni può evitare errori. E’ necessario registrare tutti i farmaci e l’orario della loro somministrazione; Procedure, trattamenti e accertamenti vanno registrati appena possibile dopo il loro completamento. Informazioni generali sulle condizioni del paziente possono richiedere il completamento del turno prima di poter essere registrate in funzione della migliore organizzazione e sinteticità del rapporto. L’orario della documentazione deve essere registrato e, se l’azione o l’evento significativo si verificano molto prima dell’orario di registrazione, questo orario va indicato nelle note. Molti enti richiedono una documentazione con l’orario nelle 24 ore (conosciuto come orario militare: 08:15) per evitare possibili errori. La contestualità aiuta anche ad evitare di dimenticare informazioni importanti. Se si aspetta la fine del turno per registrare eventi importanti del giorno relativi a numerosi pazienti può succedere che l’infermiere ometta dati importanti, o trasmetta informazioni poco accurate. Se si verificano dei contenziosi, i legali usano la documentazione per ricostruire le sequenze temporali. Registrare gli eventi in sequenza permette di dimostrare che erano state identificate e riportate risposte appropriate. Questo può proteggere da accuse di negligenza o irregolarità professionale.

28 Errori ad alto rischio nella documentazione sono: falsificare le cartelle dei pazienti incapacità di registrare i cambiamenti delle condizioni dei pazienti incapacità di documentare che è stato notificato al medico quando sono cambiate le condizioni del paziente accertamento inadeguato all’ammissione incapacità di documentare in modo completo incapacità di seguire gli standard e le regole dell’ente relative alla documentazione documentare in anticipo.

29 Completezza. Tutti i dati devono essere riportati nelle diverse sezioni della cartella, a garanzia di un quadro obiettivo costantemente aggiornato e realmente espressivo dell’evoluzione clinica. Non tutte le procedure infermieristiche vengono annotate (procedure standard), ma sicuramente la completezza riguarda il processo di nursing. Tutti i dati devono essere registrati perché rilevanti nelle fasi di accertamento e pianificazione. Senza queste informazioni gli altri componenti dell’equipe possono sbagliare nelle scelte delle azioni più appropriate. Ad esempio una mancata annotazione di un rialzo della T.C. in un paziente alle ore 14, fa si che gli infermieri del turno successivo non ritengano necessaria la misurazione della temperatura e questa, dato il tempo trascorso, può essere significativamente più alta a causa di un’infezione. Dati riguardanti i parametri vitali, drenaggi di ferite, lamentele del paziente danno all’infermiere successivo un quadro completo, tale da metterlo in condizioni di rivedere il piano.

30 E’ essenziale documentare: qualsiasi informazione nuova o modificata segni e sintomi comportamenti del paziente interventi infermieristici farmaci somministrati prescrizioni mediche eseguite educazione del paziente risposte del paziente

31 Chiarezza e leggibilità riguardo alla terminologia usata (non deve ingenerare dubbi o interpretazioni, ivi comprese le sigle, da utilizzare solo se riconosciute dalla comunità scientifica e dall’istituzione); riguardo alla grafia, onde evitare errori nella lettura, pericolosi sotto il profilo clinico, nonché di impedimento ad accertamenti di tipo medico-legale. Una buona documentazione è altresì sintetica: elaborazioni non necessarie confondono argomenti importanti. Essere concisi è utile anche nella gestione del tempo, poiché l’infermiere elaborerà più velocemente la documentazione e passerà più tempo col paziente.

32 Correttezza formale (1): In termini di ordine, logico e cronologico, e di eventuali correzioni, da effettuarsi con le modalità consentite. Anzitutto, non deve essere impedita la lettura di quanto in precedenza annotato ed è, pertanto, vietato l’uso di correttori (“bianchetto”). La correzione deve essere ben evidente, così da non trarre in errore chi legga, risultando subito riconoscibile quanto modificato rispetto alla nuova annotazione (ad es. inserendo la correzione tra due parentesi quadre) Completa il requisito la firma/sigla di chi ha provveduto alla correzione.

33 Correttezza formale (2): Per la redazione della cartella clinica, è meglio utilizzare penne a sfera, ad inchiostro nero o blu scuro. Si ritiene ammissibile l’uso dell’inchiostro rosso, solo per l’evidenziazione di informazioni, particolarmente importanti per la tutela della salute o della vita del cittadino ricoverato o di parametri alterati (segnalazioni di allergie, trascrizione dell’esito di esami di laboratorio; SI o NO se è per indicare la positività ad HBV, HCV, HIV) È sconsigliato l’uso di penne stilografiche, pennarelli e assolutamente vietato l’uso di matite. La sigla dovrebbe sostituire la firma solo all’interno dell’unità operativa di appartenenza e comunque entrambe è bene che siano preventivamente registrate e controfirmate dal primario o dal coordinatore infermieristico, che la conservano adeguatamente. All’esterno dell’unità operativa la firma deve essere accompagnata dal timbro (dove richiesto) oppure la trascrizione leggibile del cognome e nome del professionista.

34 Organizzazione: il dato deve essere registrato mostrando un raggruppamento logico e sistematico di informazioni relative al problema o all’evento. Ad esempio in un accertamento si registrano dati oggettivi e soggettivi, la diagnosi infermieristica, gli obiettivi, gli interventi e le risposte del paziente. Le informazioni relative ad esami di laboratorio vanno registrate nell’apposita sezione o scheda e non ad esempio nel diario infermieristico. Le informazioni devono avere un ordine cronologico e devono seguire la sequenza in cui sono avvenute per evitare errori o frammentazione nella annotazione e generare confusione.

35 La nota documentativa può essere scritta in vari formati: Narrativa: vantaggisvantaggi le informazioni sono trasmesse con fasi scritte di solito in sequenza temporale. È facile da imparare, facile da allungare se necessario, può offrire spiegazioni dettagliate Richiede tempo, difficile rivedere le informazioni; spesso sono incluse informazioni irrilevanti; può essere aspecifico e disorganizzato.

36 Nota narrativa

37 SOAP:vantaggiSvantaggi S: dato Soggettivo; O: dato Oggettivo/Osservazio ne ; A: Accertamento; P: Pianificazione. Tutta la pianificazione è focalizzata sui problemi identificati del paziente; interdisciplinare, tutti i componenti dell’equipe documentano sulle stesse note progressive; facile individuare i progressi relativamente ai problemi identificati; rispecchia le fasi del processo infermieristico. Il focus specifico rende difficile la documentazione di informazioni generali senza identificare un problema; lungo e richiede tempo; difficile per l’infermiere poco addestrato all’accertamento.

38 SOAP

39 Ci sono anche aspetti etici legati alla documentazione regolamentati dal D.Lgs.196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Riservatezza. Accesso alla documentazione.

40 Riservatezza. È una responsabilità dell’infermiere, ma anche un’aspettativa e un diritto dei pazienti. In molte istituzioni, la privacy del paziente è codificata in una carta dei diritti che è firmata al momento dell’ammissione nel servizio. Le registrazioni inerenti il paziente devono essere considerate documentazione riservata e vanno custodite in contenitori provvisti di serratura e mantenuto chiuso. Le documentazioni non vanno mai lasciate in aree pubbliche dove possono essere lette da persone non autorizzate ed in caso di accertamenti diagnostici per cui la cartella deve seguire il paziente fuori dall’unità operativa, va fatto il trasporto protetto in contenitori chiusi e non trasparenti e affidata al dipendente che accompagna. Anche le discussioni verbali vanno fatte in luoghi che assicurano la riservatezza e anche le comunicazioni telefoniche non devono coinvolgere persone non autorizzate. I computer hanno creato nuovi problemi legati alla riservatezza che le istituzioni sono tenute a regolamentare con norme e procedure che assicurano la sicurezza anche nella trasmissione di informazioni per via elettronica. (assegnazione di codici di accesso che vanno tenuti segreti, perché equivalgono ad una firma legale)

41 Accesso alla documentazione. Tradizionalmente le cartelle del paziente venivano considerate proprietà dell’ente sanitario, dell’istituzione e dello studio medico. Cambiata la filosofia sulla responsabilità per l’assistenza sanitaria anche la proprietà della cartella cambia. L’accesso alla documentazione sanitaria è un diritto del paziente e del suo legale rappresentante e gli infermieri sono responsabili della fornitura di documentazione ai pazienti di interesse assistenziale e di spiegare loro le informazioni in essa contenute. Le informazioni sullo stato di salute vengono rese note solo tramite il medico. Tutti gli esercenti le professioni sanitarie operanti nell’U.O. di degenza o convocati come consulenti, hanno diritto all’accesso per motivi assistenziali, diagnostici, terapeutici e riabilitativi, per motivi epidemiologici e di controllo (SDO), per sorveglianza delle infezioni nosocomiali o per monitorare e verificare la sperimentazione clinica. Per espressa previsione normativa hanno anche autorizzazione all’accesso alla documentazione l’autorità giudiziaria, il consulente tecnico d’ufficio.


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