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LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON DEMENZA IN OSPEDALE L’APPROCCIO AL PAZIENTE, LA CONTENZIONE U.O. di Geriatria P.O. di Conegliano Giovanna Barbacetto Sonia.

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1 LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON DEMENZA IN OSPEDALE L’APPROCCIO AL PAZIENTE, LA CONTENZIONE U.O. di Geriatria P.O. di Conegliano Giovanna Barbacetto Sonia De Pecol Barbara Schincariol

2 CASO: nell’UO di Geriatria viene ricoverata la signora Rosa B., di anni 75, con diagnosi di “ulcera duodenale sanguinante”. La paziente era giunta in Pronto Soccorso perché, a domicilio, aveva avuto un episodio di vomito con presenza di tracce di sangue. La EGDS, a cui era stata sottoposta, aveva evidenziato la causa del sanguinamento. All’arrivo la signora è in stato saporoso, l’esecuzione dell’EGDS aveva richiesto la somministrazione di un sedativo. L’infermiere che la accoglie la sistema a letto, le rileva i parametri vitali e comincia l’accertamento con la collaborazione dei familiari che accompagnano la signora. Rosa soffre di ipertensione arteriosa, di cardiopatia ed è affetta dalla Malattia di Alzheimer. Vive vicino a un figlio e alla nuora, viene seguita da una badante. Deambula autonomamente, saltuariamente è incontinente, di solito si agita quando vuole comunicare che ha bisogno di eliminare. A volte mangia sola, altre volte necessita che qualcuno la imbocchi. La comunicazione verbale è difficoltosa. Il buio la spaventa, piange e si agita. Di notte dorme poco, preferisce vagare per la casa (wandering).

3 erano già stati somministrati, a Rosa era stato messo un presidio di assorbenza per risolvere l’incontinenza. Il medico prescrive terapia infusiva e digiuno almeno per le prime 24 ore, può bere solo qualche sorso d’acqua. L’infermiere consiglia ai familiari che qualcuno rimanga a farle compagnia, evitando che al risveglio si possa spaventi non riconoscendo l’ambiente dove si trova. Verso le ore 16.00, mentre Rosa ancora dorme, l’infermiere inizia la somministrazione della terapia infusiva, sono stati prescritti 1000cc di Soluzione Fisiologica da infondere nelle 24h. Arriva sera, Rosa comincia a svegliarsi, nonostante il continuo viavai di persone che entrano ed escono dalla sua stanza, è tranquilla e sembra osservi incredula ciò che la circonda. Nel frattempo, la badante che le sta accanto le parla, cercando di attirare la sua attenzione. Nella stanza c’erano altre due degenti che stavano cenando, una a letto e una seduta a tavola. E’ sabato sera e dopo cena molte persone vengono a far visita alle compagne di stanza, si parla del più e del meno, si ride. Rosa comincia ad essere un po’ infastidita, inquieta, si muove sul letto, la badante le offre un sorso d’acqua. Quando termina l’orario di visita l’operatore entra in stanza e dopo aver controllato che tutto sia apposto spegne le luci. Rosa comincia ad essere sempre più inquieta,vuole scendere dal letto, si accorge che attaccato al suo braccio c’è un filo, il deflussore, che cerca ti toglierlo in un momento di distrazione della badante. In tanto 500cc di infusione erano già stati somministrati, a Rosa era stato messo un presidio di assorbenza per risolvere l’incontinenza.

4 L’infermiere, nel frattempo ha elaborato il piano di assistenza per la signora Rosa, tra le diagnosi infermieristiche stilate vi è la mentale cronica” con relativi NOC e NIC. L’infermiere, nel frattempo ha elaborato il piano di assistenza per la signora Rosa, tra le diagnosi infermieristiche stilate vi è la “confusione mentale cronica”, con relativi NOC e NIC. NOC = abilità cognitive, orientamento cognitivo, autocontrollo delle distorsioni del pensiero, sorveglianza:sicurezza, sostegno emozionale, gestione dell’ambiente, prevenzione delle cadute, tecnica calmante. NIC = stimolazione cognitiva, tecnica calmante, orientamento alla realtà, gestione dell’ambiente: sicurezza. La badante avverte l’infermiere della situazione il quale si precipita in stanza a controllare l’assistita. La badante avverte l’infermiere della situazione il quale si precipita in stanza a controllare l’assistita. Gli obiettivi che il collega si prefigge di raggiungere, in questo momento di disagio notturno, sono: garantire la sicurezza della paziente, prevenendo un’eventuale caduta dal letto e permettere il trattamento in corso. Gli obiettivi che il collega si prefigge di raggiungere, in questo momento di disagio notturno, sono: garantire la sicurezza della paziente, prevenendo un’eventuale caduta dal letto e permettere il trattamento in corso. Tra le tecniche a disposizione per ridurre il rischio di autolesionesismo c’è la CONTENZIONE. Tra le tecniche a disposizione per ridurre il rischio di autolesionesismo c’è la CONTENZIONE.

5 COSA SI INTENDE PER CONTENZIONE?  limitazione, meccanica o farmacologica, delle possibilità di movimento spontaneo ed autonomo di un individuo.” CHE COS’E’ UN MEZZO DI CONTENZIONE?  È uno strumento o dispositivo, applicato al corpo, o parte di esso o all’ambiente circostante l’individuo, atto a limitare la libertà dei movimenti volontari dell’intero corpo o di un suo segmento.

6 QUALI SONO I MEZZI DI CONTENZIONE’? Esistono vari tipi di contenzione: Mezzi di contenzione per il letto Spondine Fasce imbottite di sicurezza per il letto fissate ad esso mediante cinghie di ancoraggio Mezzi di contenzione per la sedia Fascia pelvica che impedisce lo scivolamento in avanti del bacino per pazienti talmente compromessi Divaricatore inguinale imbottito, mantiene in asse le anche impedendo lo scivolamento Corsetto con bretelle e cinture, per chi ha perso la capacità di controllare il tronco Tavolino, impedisce di sporgersi in avanti e di utilizzare il piano di appoggio Mezzi di contenzione per i segmenti corporei Braccioli per polsi o caviglie, sono regolati con chiusura in velcro e cinghie di fissaggio

7 Mezzi di contenzione usati nell’UO di Psichiatria Contenzione per i polsi Contenzione per le caviglie

8 Sistemi di postura utilizzati a fini di contenzione Frail-help, è un ausilio che abbiamo ideato e creato all’interno della nostra UO per permettere al paziente di mantenere la posizione seduta con le gambe fuori dal letto avendo un sostegno per la schiena. I mezzi ci contenzione possono essere usati anche nelle persone con attività motoria limitata che necessitano prevalentemente di ancoraggio e supporto ortesico per mantenere una corretta postura. Il programma alternativo alla contenzione per questi pazienti prevede un programma riabilitativo e l’uso intelligente del mezzo di contenzione, che in questo caso diviene un supporto ortesico, pertanto privo di quelle accezioni negative proprie della contenzione.

9 LE RAGIONI DELLA CONTENZIONE LE RAGIONI DELLA CONTENZIONE Protezione contro l’auto-etero-danneggiamento. Mantenimento di una postura utile al paziente Controllo di pazienti confusi, agitati, a rischio di cadute, tendenti al wandering Necessità di attivare piani di trattamento che richiedono la collaborazione del paziente (infusione di farmaci per via ev, SNG, PEG, ossigeno terapia, evitando rimozioni delle medicazioni e dei cateteri) Permettere un periodo di riposo a pazienti iperattivi Convinzione di aumentare il senso di sicurezza (esempio prevenire le cadute notturne) “Salvaguardia” del sistema organizzativo (carenza di personale, diminuzione costi assistenziali)

10 MONITORAGGIO CONTENZIONE Raccomandazioni per l’assistenza Implementare la ricerca di interventi alternativi che riducano la necessità di contenere nei setting per acuti, nelle strutture riabilitative e nelle case di riposo. Si raccomanda l’adozione di un approccio standardizzato per l’uso dei mezzi di contenzione: Implementare la ricerca di interventi alternativi che riducano la necessità di contenere nei setting per acuti, nelle strutture riabilitative e nelle case di riposo. Si raccomanda l’adozione di un approccio standardizzato per l’uso dei mezzi di contenzione: 1. La contenzione deve essere utilizzata come ultima risorsa e solo se i potenziali benefici sono superiori ai potenziali danni. 1. La contenzione deve essere utilizzata come ultima risorsa e solo se i potenziali benefici sono superiori ai potenziali danni. 2. Utilizzare il minimo contenimento per il minor tempo. 2. Utilizzare il minimo contenimento per il minor tempo. 3. Rivalutare frequentemente la necessità di contenere per minimizzare il rischio di lesione. 3. Rivalutare frequentemente la necessità di contenere per minimizzare il rischio di lesione. 4. Applicare i mezzi di contenzione nel rispetto delle indicazioni fornite dal costruttore. 4. Applicare i mezzi di contenzione nel rispetto delle indicazioni fornite dal costruttore. 5. Osservare la persona durante il periodo di contenzione 5. Osservare la persona durante il periodo di contenzione

11 6. Durante il periodo di contenzione garantire alla persona la possibilità di movimento ed esercizio per non meno di 10 minuti ogni 2 ore, con esclusione della notte. 6. Durante il periodo di contenzione garantire alla persona la possibilità di movimento ed esercizio per non meno di 10 minuti ogni 2 ore, con esclusione della notte. 7. Durante il periodo di contenzione la persona deve avere la possibilità di essere idratata, nutrita, accompagnata in bagno. 7. Durante il periodo di contenzione la persona deve avere la possibilità di essere idratata, nutrita, accompagnata in bagno. 8. La valutazione di eventuali effetti dannosi direttamente attribuibili alla contenzione, quali abrasioni o ulcere da decubito, deve essere fatta ogni 3 o 4 ore e il paziente deve essere controllato ogni 30’. 8. La valutazione di eventuali effetti dannosi direttamente attribuibili alla contenzione, quali abrasioni o ulcere da decubito, deve essere fatta ogni 3 o 4 ore e il paziente deve essere controllato ogni 30’. 9. Registrare eventuali osservazioni rilevate durante il controllo e i conseguenti interventi adottati. 9. Registrare eventuali osservazioni rilevate durante il controllo e i conseguenti interventi adottati. 10. Fornire un orientamento allo staff e la formazione sull’uso corretto dei dispositivi meccanici. 10. Fornire un orientamento allo staff e la formazione sull’uso corretto dei dispositivi meccanici. 11. La contenzione non può superare le 12 ore consecutive, salvo che non lo richiedano le condizioni del paziente. 11. La contenzione non può superare le 12 ore consecutive, salvo che non lo richiedano le condizioni del paziente.

12 DANNI DELLA CONTENZIONE Certamente la contenzione fisica è efficace nel consentire agli operatori di non essere distolti dai pazienti durante lo svolgimento delle loro attività, ma ciò è certamente in antitesi con molti obiettivi di cura e certamente con il rispetto della dignità della persona. Certamente la contenzione fisica è efficace nel consentire agli operatori di non essere distolti dai pazienti durante lo svolgimento delle loro attività, ma ciò è certamente in antitesi con molti obiettivi di cura e certamente con il rispetto della dignità della persona. Queste considerazioni, associate alle sequele della contenzione di seguito descritte, rendono ragione della necessità di sviluppare specifiche modalità di assistenza, che non contemplino la contenzione fisica come soluzione facilmente adottabile. Queste considerazioni, associate alle sequele della contenzione di seguito descritte, rendono ragione della necessità di sviluppare specifiche modalità di assistenza, che non contemplino la contenzione fisica come soluzione facilmente adottabile. Le conseguenze dell’utilizzo della contenzione fisica sono state ampiamente descritte in letteratura: la loro gravità e ripercussione sulla qualità della vita del soggetto sono tali da scoraggiarne l’uso. Le conseguenze dell’utilizzo della contenzione fisica sono state ampiamente descritte in letteratura: la loro gravità e ripercussione sulla qualità della vita del soggetto sono tali da scoraggiarne l’uso. Le lesioni associate a contenzione possono essere distinte in due gruppi: Le lesioni associate a contenzione possono essere distinte in due gruppi:  1. danni diretti causati dalla pressione esercitata dal mezzo di contenzione (lacerazione, abrasione o compressione);  2. danni indiretti che comprende tutte le possibili conseguenze della forzata immobilità (lesioni da pressione, aumento della mortalità, cadute, prolungamento dell’ospedalizzazione).

13 Tra i danni diretti si annoverano: le lesioni nervose del plesso brachiale; le lesioni ischemiche;la morte per asfissia, la quale, in tutti i casi riportati, era associata all’utilizzo della cinghia per il letto, alla fascia addominale o alla cintura di contenzione; la morte per strangolamento, che si associa maggiormente all’utilizzo della cinghia per il letto, alle spondine e alla fascia addominale o cintura di contenzione. Tra i danni diretti si annoverano: le lesioni nervose del plesso brachiale; le lesioni ischemiche;la morte per asfissia, la quale, in tutti i casi riportati, era associata all’utilizzo della cinghia per il letto, alla fascia addominale o alla cintura di contenzione; la morte per strangolamento, che si associa maggiormente all’utilizzo della cinghia per il letto, alle spondine e alla fascia addominale o cintura di contenzione. Tra i danni indiretti nei pazienti anziani ospedalizzati si evidenzia che: è maggiore la durata del ricovero tra i soggetti contenuti rispetto ai non contenuti, aumenta la mortalità intraospedaliera, è maggiore l’istituzionalizzazione dopo la dimissione, aumentano le infezioni acquisite durante il ricovero e le cadute. Tra i danni indiretti nei pazienti anziani ospedalizzati si evidenzia che: è maggiore la durata del ricovero tra i soggetti contenuti rispetto ai non contenuti, aumenta la mortalità intraospedaliera, è maggiore l’istituzionalizzazione dopo la dimissione, aumentano le infezioni acquisite durante il ricovero e le cadute. La contenzione può essere causa indiretta di incontinenza funzionale e di danni da immobilizzazione. La contenzione può essere causa indiretta di incontinenza funzionale e di danni da immobilizzazione. Esiste una relazione tra la durata della contenzione e la comparsa di danni indiretti tra i soggetti ospedalizzati: le persone contenute per più di quattro giorni hanno un’alta incidenza di infezioni ospedaliere e lesioni da pressione. Esiste una relazione tra la durata della contenzione e la comparsa di danni indiretti tra i soggetti ospedalizzati: le persone contenute per più di quattro giorni hanno un’alta incidenza di infezioni ospedaliere e lesioni da pressione.

14 Oltre ai danni fisici, diretti o indiretti, certamente la contenzione fisica causa sofferenza psicologica: pochi studi hanno indagato questo aspetto, ma non è difficile affermare che la contenzione fisica, anche nei soggetti con deficit cognitivo, rappresenti un’esperienza negativa. Oltre ai danni fisici, diretti o indiretti, certamente la contenzione fisica causa sofferenza psicologica: pochi studi hanno indagato questo aspetto, ma non è difficile affermare che la contenzione fisica, anche nei soggetti con deficit cognitivo, rappresenti un’esperienza negativa. Gli effetti negativi della contenzione non si riflettono solo su chi ad essa è sottoposto, ma coinvolgono anche gli altri pazienti per il suo effetto moltiplicatore di rassegnazione. Gli effetti negativi della contenzione non si riflettono solo su chi ad essa è sottoposto, ma coinvolgono anche gli altri pazienti per il suo effetto moltiplicatore di rassegnazione.

15 ASPETTI PSICOLOGICI Senso di impotenza Umiliazione Aumento dell’ insicurezza Aumento dello stato di agitazione Rabbia

16 SENSAZIONI PERSONALI “sono bloccato” “sono in gabbia” “sono bardato come un somaro” “non posso neanche unire le mie mani” mie mani” “è una cosa da matti” “i cani hanno solo un guinzaglio,…io invece…” guinzaglio,…io invece…”

17 ASPETTI ETICI DELLA CONTENZIONE Art. 1, Codice Deontologico dell’infermiere Art. 1, Codice Deontologico dell’infermiere L’infermiere “è operatore sanitario che…è responsabile dell’assistenza e che è sua responsabilità curare prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell’individuo”. Art. 4.10, Codice Deontologico dell’infermiere: “L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato e non metodica abituale. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l’interesse della persona e inaccettabile quando sia un’implicita risposta alle necessità istituzionali”

18 ILLEGITTIMITA’ DELLA CONTENZIONE Art. 13 della Costituzione Italiana: Art. 13 della Costituzione Italiana: …”La libertà personale è inviolabile” Art. 571 Codice Penale: Art. 571 Codice Penale: ”Chiunque abusa di mezzi di contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragioni di educazione, cura o vigilanza, ovvero per l’esercizio di una professione, è punibile,se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente.” contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragioni di educazione, cura o vigilanza, ovvero per l’esercizio di una professione, è punibile,se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente.” Art. 32 della Costituzione Italiana: Art. 32 della Costituzione Italiana: …”La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività… Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”

19 ILLEGITTIMITA ’ DELLA CONTENZIONE Si configura se è sostenuta da:  Motivazioni di carattere disciplinare disciplinare  Esigenze di carattere organizzativo organizzativo  Convenienze del personale sanitario sanitario Si possono configurare i reati di:  Sequestro di persona(art. 605 c.p.)  Violenza privata (art. 610 c.p.)  Maltrattamenti (art. 572 c.p.)

20 LEGITTIMITA’ DELLA CONTENZIONE Se ricorrono gli estremi dello stato di necessità (art. 54 c. p.), la misura di contenzione (sempre proporzionale al pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile) non solo può, ma deve essere applicata se non si vuole incorrere nel reato di abbandono di incapaci (art. 591 C.p.) Se ricorrono gli estremi dello stato di necessità (art. 54 c. p.), la misura di contenzione (sempre proporzionale al pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile) non solo può, ma deve essere applicata se non si vuole incorrere nel reato di abbandono di incapaci (art. 591 C.p.) Da quanto analizzato la contenzione fisica dovrebbe essere “un atto ECCEZIONALE, da sottoporre a prescrizione medica e giustificare”. Da quanto analizzato la contenzione fisica dovrebbe essere “un atto ECCEZIONALE, da sottoporre a prescrizione medica e giustificare”.

21 Applichiamo contenzione con la consapevolezza di chi sa che è spesso uno strumento della nostra inefficienza, della nostra mancanza di risorse alternative, con la speranza di ridurre al minimo un metodo di assistenza che resterà comunque ai limiti del lecito.

22 L’INFERMIERE OGGI Dal 1999, ma ancora più compiutamente con il nuovo codice deontologico degli infermieri del 2009, gli infermieri hanno un ruolo primario, da co-protagonisti: ora gli infermieri possono, devono e dovranno occuparsi anche di questo trattamento terapeutico.

23 L’INEFFICACIA DELLA CONTENZIONE FISICA I risultati, di alcuni studi finora condotti, sostengono la necessità di un approccio individualizzato alla persona anziana ospedalizzata, per ridurre il rischio di caduta e favorire la mobilità, anziché l’immobilità. L’utilizzo delle spondine non si associa ad una riduzione di cadute dal letto e la loro rimozione, per contro, non è associata ad un aumento di cadute tra gli anziani istituzionalizzati. I risultati, di alcuni studi finora condotti, sostengono la necessità di un approccio individualizzato alla persona anziana ospedalizzata, per ridurre il rischio di caduta e favorire la mobilità, anziché l’immobilità. L’utilizzo delle spondine non si associa ad una riduzione di cadute dal letto e la loro rimozione, per contro, non è associata ad un aumento di cadute tra gli anziani istituzionalizzati. La prevenzione delle cadute, che è la principale causa di contenzione, non trova alcun riscontro negli studi condotti: non vi è infatti alcuna prova che la contenzione fisica eviti la caduta nei soggetti anziani ospedalizzati. La prevenzione delle cadute, che è la principale causa di contenzione, non trova alcun riscontro negli studi condotti: non vi è infatti alcuna prova che la contenzione fisica eviti la caduta nei soggetti anziani ospedalizzati. Nei programmi di riduzione della contenzione gli studi che hanno valutato l’incidenza di cadute hanno riportato che la significativa riduzione dell’utilizzo dei mezzi di contenzione non si associa ad un aumento delle cadute. Nei programmi di riduzione della contenzione gli studi che hanno valutato l’incidenza di cadute hanno riportato che la significativa riduzione dell’utilizzo dei mezzi di contenzione non si associa ad un aumento delle cadute.

24 Nell’UO di Geriatria,la numerosità degli infortuni, nel corso degli anni, ha subito una drastica riduzione a partire dall’anno 1999 (di cui non siamo in possesso dei dati relativi), dal quale è iniziata l’adesione al programma di “miglioramento della Qualità”. Questo ha comportato l’utilizzo di presidi idonei come i letti elettrici, regolabili in altezza.

25 Bisogna ridurre l’incidenza del ricorso alla contenzione fisica attraverso la realizzazione di interventi informativi e formativi garantendo l’utilizzo di soluzioni alternative. Bisogna ridurre l’incidenza del ricorso alla contenzione fisica attraverso la realizzazione di interventi informativi e formativi garantendo l’utilizzo di soluzioni alternative. L’infermiere deve adoperarsi affinchè il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale. L’infermiere deve adoperarsi affinchè il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale. Ciò non si prospetta né immediato né facile, poiché richiede uno sforzo non indifferente e dei cambiamenti culturali, organizzativi e professionali notevoli e coinvolgenti tutta l’organizzazione. Ciò non si prospetta né immediato né facile, poiché richiede uno sforzo non indifferente e dei cambiamenti culturali, organizzativi e professionali notevoli e coinvolgenti tutta l’organizzazione.

26 STRATEGIE PER EVITARE LA CONTENZIONE MODIFICHE AMBIENTALI Sono certamente da incoraggiare e promuovere tutti gli interventi che aumentano la sicurezza ambientale e riducono pertanto la necessità di contenere. Una buona illuminazione, luci che si accendono con facilità, pavimenti non scivolosi dovrebbero essere caratteristiche diffuse in tutti i setting che accolgono o potrebbero accogliere soggetti con disabilità funzionale e cognitiva. Per i soggetti con wandering è inoltre utile disporre di percorsi privi di ostacoli. Sono certamente da incoraggiare e promuovere tutti gli interventi che aumentano la sicurezza ambientale e riducono pertanto la necessità di contenere. Una buona illuminazione, luci che si accendono con facilità, pavimenti non scivolosi dovrebbero essere caratteristiche diffuse in tutti i setting che accolgono o potrebbero accogliere soggetti con disabilità funzionale e cognitiva. Per i soggetti con wandering è inoltre utile disporre di percorsi privi di ostacoli. Abbassare il piano del letto all’altezza minima. Per facilitare i movimenti autonomi minimizzando il rischio di caduta sono proposti: altezza del letto adattata all’altezza del soggetto, trapezio per aumentare la mobilità a letto, sedia o poltrona posta a fianco del letto per facilitare i passaggi posturali. Abbassare il piano del letto all’altezza minima. Per facilitare i movimenti autonomi minimizzando il rischio di caduta sono proposti: altezza del letto adattata all’altezza del soggetto, trapezio per aumentare la mobilità a letto, sedia o poltrona posta a fianco del letto per facilitare i passaggi posturali.

27 ATTIVITÀ RIABILITATIVE E DISTRAENTI Per contenere la disabilità vengono suggeriti interventi di riabilitazione, deambulazione assistita, mentre per distrarre il soggetto sono proposti terapia occupazionale, attività notturne per coloro che vagano in tale fascia oraria, attività ricreative. Per contenere la disabilità vengono suggeriti interventi di riabilitazione, deambulazione assistita, mentre per distrarre il soggetto sono proposti terapia occupazionale, attività notturne per coloro che vagano in tale fascia oraria, attività ricreative. Rientrano in queste attività anche una serie di interventi che possono essere affidati a volontari e famigliari istruiti o formati: compagnia, supporto, assistenza nelle attività di base della vita quotidiana, passeggiate. Rientrano in queste attività anche una serie di interventi che possono essere affidati a volontari e famigliari istruiti o formati: compagnia, supporto, assistenza nelle attività di base della vita quotidiana, passeggiate.

28 PERSONALIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA Uno spazio rilevante è certamente quello occupato dall’organizzazione delle cure, che devono essere personalizzate e rispettose delle abilità residue del soggetto. Ciò è certamente un compito non facile, affidato agli infermieri e al personale di supporto,ma rappresenta il passaggio obbligato per finalizzare gli interventi. Uno spazio rilevante è certamente quello occupato dall’organizzazione delle cure, che devono essere personalizzate e rispettose delle abilità residue del soggetto. Ciò è certamente un compito non facile, affidato agli infermieri e al personale di supporto,ma rappresenta il passaggio obbligato per finalizzare gli interventi.

29 PREVENZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI La prevenzione delle infezioni, la valutazione e identificazione della sede del dolore, la promozione del riposo e del sonno, l’attenzione agli effetti collaterali dei farmaci sono aspetti che, oltre ad esprimere la qualità dell’assistenza, riducono, soprattutto nei pazienti cronici, episodi di confusione, agitazione, cadute accidentali. Eventi che spesso determinano la decisione di ricorrere alla contenzione fisica. La prevenzione delle infezioni, la valutazione e identificazione della sede del dolore, la promozione del riposo e del sonno, l’attenzione agli effetti collaterali dei farmaci sono aspetti che, oltre ad esprimere la qualità dell’assistenza, riducono, soprattutto nei pazienti cronici, episodi di confusione, agitazione, cadute accidentali. Eventi che spesso determinano la decisione di ricorrere alla contenzione fisica.

30 LA VALUTAZIONE DEL DOLORE La valutazione del dolore si basa su due attori principali: il paziente che riferisce e il medico o l'infermiere che ascolta ed interviene. Tutto procede per il meglio quando colui che prova dolore è in grado di comunicarlo e colui che deve curare ha competenza sufficiente per raccogliere la richiesta di aiuto. Nel paziente che non ha memoria sono medici, infermieri e operatori ad individuare e cogliere i segni, che rappresentano l’unico elemento di percezione del dolore. La valutazione del dolore si basa su due attori principali: il paziente che riferisce e il medico o l'infermiere che ascolta ed interviene. Tutto procede per il meglio quando colui che prova dolore è in grado di comunicarlo e colui che deve curare ha competenza sufficiente per raccogliere la richiesta di aiuto. Nel paziente che non ha memoria sono medici, infermieri e operatori ad individuare e cogliere i segni, che rappresentano l’unico elemento di percezione del dolore. Tutti i pazienti affetti da demenza ammessi in una divisione ospedaliera dovrebbero essere valutati in relazione alla presenza e all’intensità del dolore. Tutti i pazienti affetti da demenza ammessi in una divisione ospedaliera dovrebbero essere valutati in relazione alla presenza e all’intensità del dolore. La valutazione dovrebbe riguardare i seguenti tre ambiti: La valutazione dovrebbe riguardare i seguenti tre ambiti: 1. possibili cause di dolore in relazione all’evento acuto e alla situazione attuale acuto e alla situazione attuale 2. modalità abituali con le quali il paziente esprime dolore (informazioni ottenibili dai caregiver) dolore (informazioni ottenibili dai caregiver) 3. interventi utilizzati dai caregiver per gestire il dolore L’osservazione del paziente dovrebbe focalizzarsi sulle seguenti sei aree: espressioni facciali, verbalizzazione, movimenti corporei, modificazioni delle relazioni interpersonali, modificazioni nelle abituali attività, modificazioni dello stato mentale. L’osservazione del paziente dovrebbe focalizzarsi sulle seguenti sei aree: espressioni facciali, verbalizzazione, movimenti corporei, modificazioni delle relazioni interpersonali, modificazioni nelle abituali attività, modificazioni dello stato mentale.

31 In letteratura sono state proposte scale di valutazione finalizzate alla valutazione della presenza e intensità del dolore nei soggetti affetti da decadimento cognitivo che dovrebbero essere comprese tra gli strumenti a disposizione per la valutazione dei pazienti. Nei pazienti con decadimento cognitivo più grave, per i quali gli strumenti di valutazione proposti sono di dubbia applicabilità, la valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore è affidata all’osservazione degli operatori: spesso un’agitazione improvvisa o un comportamento insolito possono rappresentare la modalità con cui il paziente cerca di comunicare la propria sofferenza. Rimane estremamente difficile in questi pazienti misurare l’intensità del dolore. Come già accennato, il dolore provoca frequentemente "confusione" associata a apatia o a disturbi comportamentali di tipo positivo, come agitazione, deliri, allucinazioni, insonnia (il termine per definire il tutto è "delirium"). In queste condizioni, è difficile avere la collaborazione del paziente e ottenere risposte utili, anche usufruendo delle scale proposte in letteratura che sfruttano le capacità percettive dei pazienti. In letteratura sono state proposte scale di valutazione finalizzate alla valutazione della presenza e intensità del dolore nei soggetti affetti da decadimento cognitivo che dovrebbero essere comprese tra gli strumenti a disposizione per la valutazione dei pazienti. Nei pazienti con decadimento cognitivo più grave, per i quali gli strumenti di valutazione proposti sono di dubbia applicabilità, la valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore è affidata all’osservazione degli operatori: spesso un’agitazione improvvisa o un comportamento insolito possono rappresentare la modalità con cui il paziente cerca di comunicare la propria sofferenza. Rimane estremamente difficile in questi pazienti misurare l’intensità del dolore. Come già accennato, il dolore provoca frequentemente "confusione" associata a apatia o a disturbi comportamentali di tipo positivo, come agitazione, deliri, allucinazioni, insonnia (il termine per definire il tutto è "delirium"). In queste condizioni, è difficile avere la collaborazione del paziente e ottenere risposte utili, anche usufruendo delle scale proposte in letteratura che sfruttano le capacità percettive dei pazienti. La valutazione della presenza e intensità del dolore La valutazione della presenza e intensità del dolore e del suo impatto sul singolo paziente rappresenta e del suo impatto sul singolo paziente rappresenta la premessa indispensabile al trattamento ed è la premessa indispensabile al trattamento ed è fortemente raccomadata. fortemente raccomadata.

32 PERSONE CON DEFICIT COGNITIVO Numerose strategie alternative all’utilizzo dei mezzi di contenzione sono state proposte in letteratura per i soggetti con deficit cognitivo e disturbi del comportamento: Numerose strategie alternative all’utilizzo dei mezzi di contenzione sono state proposte in letteratura per i soggetti con deficit cognitivo e disturbi del comportamento: attività distraenti come radio, televisione, attività ludiche, piccoli lavori domestici attività distraenti come radio, televisione, attività ludiche, piccoli lavori domestici strategie per richiamare le informazioni nei soggetti disorientati, ad es. orologio analogico, calendario a strappo (progetto orientering) orientamento alla realtà, coinvolgendo nelle conversazioni i soggetti confusi e disorientati

33 PERSONE CHE MANIFESTANO WANDERING Una tra le ragioni più comuni per l’attivazione di contenzione in un soggetto con deficit cognitivo è rappresentata dall’incessante pulsione a deambulare che, non di rado, spinge il soggetto a tentare la fuga. Obiettivo comune a tutti gli interventi messi in atto per ridurre la contenzione in questi soggetti è poter disporre Una tra le ragioni più comuni per l’attivazione di contenzione in un soggetto con deficit cognitivo è rappresentata dall’incessante pulsione a deambulare che, non di rado, spinge il soggetto a tentare la fuga. Obiettivo comune a tutti gli interventi messi in atto per ridurre la contenzione in questi soggetti è poter disporre di spazi sicuri dove lasciarli liberamente deambulare. di spazi sicuri dove lasciarli liberamente deambulare. sorvegliare i pazienti con wandering; per i soggetti che deambulano anche durante la notte, spesso recando disturbo agli altri degenti, è consigliato proporre attività distraenti.

34 PERSONE CHE MANIFESTANO COMPORTAMENTI AGITATI E VIOLENTI Pochi suggerimenti sono riportati in letteratura per ridurre la necessità di contenere i soggetti agitati o violenti. Pochi suggerimenti sono riportati in letteratura per ridurre la necessità di contenere i soggetti agitati o violenti. Le strategie potenzialmente attuabili in questi casi fanno riferimento a: Le strategie potenzialmente attuabili in questi casi fanno riferimento a: Strategie ambientali creando un ambiente confortevole con luci soffuse, eliminazione di rumori e di oggetti dannosi Individuare e prevenire situazioni a rischio per l’insorgenza del disturbo, quali intolleranza ambientale o interpersonale Proposte per distogliere il paziente con passeggiate o attività occupazionali, allontanando l’evento scatenante.

35 CONTENZIONE FARMACOLOGICA Si tratta di una vera e propria sedazione farmacologica il cui insuccesso è spesso all’origine della decisione di contenere meccanicamente il paziente. E’ illecita se praticata al di fuori di un trattamento di tipo terapeutico, cioè per riportare l’ordine in un reparto, o con intenti punitivi nei confronti del paziente. E’ illecita se praticata al di fuori di un trattamento di tipo terapeutico, cioè per riportare l’ordine in un reparto, o con intenti punitivi nei confronti del paziente.

36 COME SI COMPORTA IL NOSTRO COLLEGA CON LA SIGNORA ROSA? o Si avvicina alla paziente, toccandola, per esempio prendendole la mano e cerca di rasserenarla parlandole con calma,ottenendo la sua attenzione guardandola negli occhi. o Illumina la stanza, per permettere alla signora di ambientarsi e calmarsi, considerando che teme il buio. Può indicarle l’orologio, per farle capire che è notte, può essere utile farle vedere fuori dalla finestra. o Sospende l’infusione in corso, considerando che non è una terapia di vitale importanza, la riprenderà solo in un momento successivo quando si sarà calmata, avendo cura di coprire la zona interessata del braccio, per ridurre il rischio che la signora se ne accorga.

37 o Si assicura che abbia urinato utilizzando il presidio di assorbenza, altrimenti, non avendo alcuna controindicazione alla mobilizzazione l’accompagna al bagno, facendosi aiutare dalla badante perché è l’unico riferimento che la signora ha in quell’ambiente, gli altri le sono estranei. Tra i dati era stato riferito che a volte si agita quando vuole comunicare un bisogno, la posizione supina non sempre è d’aiuto nell’eliminazione. o Di ritorno dal bagno, se sembra che la situazione non sia risolta, considerando che dorme poco e che di solito cammina, le permette di deambulare in corridoio, garantendole un percorso libero da ostacoli e di vie di uscite, le porte devono essere chiuse e se possibile mascherate, magari mettendo davanti dei carrelli chiusi. o È possibile coinvolgere e impegnare la signora in piccoli lavori manuali, che possono essere il piegare la biancheria personale o dei fogli di carta, noi per esempio facciamo piegare i sacchi puliti delle immondizie, oppure facciamo ordinare nel porta provette le varie provette colorate.

38 o Il continuo camminare può essere intervallato da momenti di riposo in una poltrona, che non necessariamente deve essere all’interno della stanza di degenza, da preferire un soggiorno se disponibile, dove si può mantenere l’illuminazione, non disturbando gli altri degenti. Non c’è confusione, si può avere anche la compagnia della televisione, sempre che non crei ulteriore agitazione. o In questo caso è presente una risorsa, ossia la badante, se fosse sola la signora, e non potendo garantirle una assistenza diretta, è possibile accompagnarla in infermeria. Il controllo è diretto, la terapia occupazionale può continuare e può essere interrotta da brevi conversazioni. o Per ridurre il rischio che possa svegliarsi durante la notte, le può essere permesso di dormire sulla poltrona, garantendole il comfort opportuno. o Se nelle notti successive le condizioni cliniche sono in miglioramento e ha ripreso l’alimentazione si può offrire alla nostra paziente un piccolo spuntino che spesso induce il sonno.

39 Solo se le condizioni cliniche peggiorano con una instabilità dei parametri vitali, che richiedono una immobilizzazione a letto (ipotensione, calo dell’Hb, ematemesi…) su prescrizione medica verrà eseguita da prima una contenzione farmacologica e successivamente una contenzione fisica. Solo se le condizioni cliniche peggiorano con una instabilità dei parametri vitali, che richiedono una immobilizzazione a letto (ipotensione, calo dell’Hb, ematemesi…) su prescrizione medica verrà eseguita da prima una contenzione farmacologica e successivamente una contenzione fisica. La contenzione fisica che attuiamo può essere: La contenzione fisica che attuiamo può essere: alzare le spondine del letto alzare le spondine del letto immobilizzare l’arto interessato all’infusione immobilizzare l’arto interessato all’infusione se portatrice di SNG a caduta immobilizzare entrambi gli arti superiori con l’utilizzo di braccioli fissati distalmente per permettere piccoli movimenti delle mani se portatrice di SNG a caduta immobilizzare entrambi gli arti superiori con l’utilizzo di braccioli fissati distalmente per permettere piccoli movimenti delle mani solo se la situazione lo richiede l’utilizzo della fascia toracica solo se la situazione lo richiede l’utilizzo della fascia toracica Ulteriori strategie per la continuità terapeutica: Ulteriori strategie per la continuità terapeutica: controllare che il drenaggio a caduta del SNG abbia un decorso non visibile alla paziente controllare che il drenaggio a caduta del SNG abbia un decorso non visibile alla paziente permettere che il drenaggio del catetere vescicale decorra tra le gambe per impedire l’autorimozione permettere che il drenaggio del catetere vescicale decorra tra le gambe per impedire l’autorimozione coprire gli eventuali accessi venosi periferici con fasce o ovatta per distoglierne l’attenzione coprire gli eventuali accessi venosi periferici con fasce o ovatta per distoglierne l’attenzione

40 Dovremmo capire che termini come CURARE, ASSISTERE, SORVEGLIARE, DEDICARSI, sono tutti “termini vuoti” senza amore, competenza e professionalità nel lavoro quotidiano.

41 BIBLIOGRAFIA Cester A. La contenzione fisica in Geriatria esiste ancora?, L’infermiere, 4/2009. Zanetti E, Castaldo A, Gobbi P. Superare la contenzione: si può fare, Quaderni de L’infermiere, 25/2009. Carpenito-Moyet L.J. Diagnosi infermieristiche applicazione alla pratica clinica (3a ed.). Milano: Casa Editrice Ambrosiana, 2006, pag Cester A, Gumirato G. I percorsi della contenzione dal caos al metodo. S. Lucia di Piave: Edizioni Vega, Wilkinson J.M. Diagnosi infermieristiche con Nic e Noc. Milano: Casa Editrice Ambrosiana, Peruzza S. Aspetti della contenzione in una Unità Operativa di Geriatria per acuti. In: Atti XII Congresso della Società Freniatrica Italiana per l’abolizione della contenzione fisica nell’emergenza psichiatrica; Ottobre; Genova (Italia). Wilkinson J.M. Diagnosi infermieristiche con Nic e Noc. Milano: Casa Editrice Ambrosiana, Cartisano A. Le linee guida per la contenzione fisica dei pazienti in RSA. Disponibile su: Ultimo accesso: 20/04/ Cerasoli S. Il consenso informato e le misure di contenzione (15/02/2010). Disponibile su: Ultimo Cerasoli S. Il consenso informato e le misure di contenzione (15/02/2010). Disponibile su: Ultimo accesso: 16/03/2010.www.altalex.com Collegio IPASVI-Como La contenzione fisica, meccanica e farmacologica:implicazioni assistenziali, etiche, deontologiche. Disponibile su: Ultimo accesso: 20/04/ Zanetti E. L’assistenza al paziente affetto da demenza in ospedale: tre priorità per il nursing (2009). Disponibile su: Ultimo accesso: 04/05/2010.www.grg-bs.it

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