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DRG STORIA ED ATTUALITA’ NEGLI STATI UNITI FINE ANNI ’70: UNO STUDIO DEL GOVERNO FEDERALE STATUNITENSE CALCOLO’ Un deficit annuale di circa 20 miliardi.

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1 DRG STORIA ED ATTUALITA’ NEGLI STATI UNITI FINE ANNI ’70: UNO STUDIO DEL GOVERNO FEDERALE STATUNITENSE CALCOLO’ Un deficit annuale di circa 20 miliardi di dollari e di 500 miliardi di dollari in totale in 25 anni Dopo tale periodo non sarebbero più rimasti fondi per il finanziamento del Medicare Program (piano assistenziale statunitense) Aumento della spesa sanitaria rispetto al PIL

2 DRG STORIA ED ATTUALITA’ 1967 Un gruppo di medici dell’Università di Yale affrontarono il problema dell’utilizzazione delle risorse e del rispetto della qualità dei servizi che Medicare imponeva per i pazienti 1967: Richiesta ad un gruppo di economisti ed ingegneri per inserire in ambito ospedaliero metodi di controllo già applicati nell’industria Ciò avrebbe permesso di analizzare le relazioni tra costi e qualità dei servizi

3 DRG STORIA E ATTUALITA’ Ricerca di uno strumento in grado di valutare e misurare il processo produttivo e di migliorare l’efficienza dei servizi disponibili Primo tentativo di dare una definizione del “prodotto ospedaliero” risale al 1912 Un medico americano(Dott.Codman) descrisse “il prodotto” del General Hospital del Massachusettes come l’insieme:

4 DRG STORIA E ATTUALITA’ Pazienti ricoverati Personale infermieristico Studenti frequentatori Articoli scientifici pubblicati Scoperte dimostrate dalle equipe mediche e chirurgiche di quell’ospedale

5 DRG STORIA E ATTUALITA’ Il concetto di “prodotto ospedaliero” non ha subito cambiamenti sostanziali sino agli anni ‘60 In seguito non c’è stato più consenso sull’utilità e l’efficacia Sono incominciati studi per individuare ciò che viene prodotto dall’ospedale e per trovare “indicatori” appropriati ed efficaci per la valutazione dei reparti e dei servizi Si osservò che i metodi di valutazione e di controllo industriali usati nelle aziende potevano essere applicati anche nell’ospedale identificando però il prodotto

6 DRG STORIA E ATTUALITA 1965: Economisti inglesi dimostrarono che le caratteristiche dei pazienti ricoverati e non quelle degli ospedali potevano spiegare le variazioni nel consumo di risorse tra ospedali 1969:A Yale primo tentativo di identificare il prodotto ospedaliero nelle risorse e nei servizi forniti dall’ospedale ai singoli pazienti in relazione alle loro condizioni cliniche Per analizzare le innumerevoli cartelle cliniche ci vollero 2 anni allo scopo di trovare processi diagnostici terapeutici omogenei

7 DRG STORIA E ATTUALITA 1969: descrizione dei processi di cura essenziali Risultato Migliaia differenti trattamenti/pazienti Si cercò di evidenziare le somiglianze Bisognava ridurre al minimo la variabilità Definire una malattia in modo tale da orientare in modo adeguato beni e servizi per quell’episodio

8 DRG STORIA E ATTUALITA DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG) SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE OMOGENEO DI DIAGNOSI Prima applicazione DRG su larga scala: fine degli anni ’70 nel New Jersey Legge ottobre 1983: fu sancita la riforma dei rimborsi ospedalieri statunitensi con l’introduzione del metodo di pagamento prospettico (PPS)

9 DRG STORIA E ATTUALITA Legge Ottobre 1983: Sono esclusi dal rimborso tramite PPS: Gli investimenti immobiliari Le spese per aggiornamento professionale e per l’insegnamento Il PPS non si applica a quattro classi maggiori di ospedali: Pediatrici Psichiatrici Riabilitativi Per lungodegenti Attualmente i PPS correlati ai DRG sono stati adottati dai gruppi assicurativi e da fondazioni a carattere mutualistico privato che competono tra loro per aumentare il numero degli iscritti, offrendo una vasta gamma di servizi preventivi e curativi

10 DRG STORIA E ATTUALITA IL SISTEMA DRG DEVE ESSERE CONTINUAMENTE AGGIORNATO CON L’EVOLUZIONE DELLE TECNOLOGIE E DEI PROFILI DI TRATTAMENTO CIO’ E’ REALIZZATO DA UNA PROCEDURA COMPLESSA TALE PROCEDURA E’ CONDOTTA A DATE PREFISSATE E PORTA OGNI ANNO ALLA REVISIONE DEL SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE CHE PUO’ INCORPORARE NUOVE CATEGORIE ( il numero dei DRG è passato da 470 del 1983 a più di 500 attuali)

11 DRG STORIA E ATTUALITA LA STESSA PROCEDURA PUO’ PORTARE A RIDEFINIRE I CRITERI DI INCLUSIONE PER SPECIFICHE CATEGORIE DI PAZIENTI EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS 1).Sulla qualità 1a Incentivi perversi 1b VRQ 1c Rand Corporation study

12 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS 2) Sui medici 2aMedici più consci del problema dei costi 2b Migliore comunicazione medici- amministrativi 2c migliorata documentazione delle cartelle cliniche

13 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS 3) Sugli Ospedali 3a.riduzione volume di attività e numero di ospedali 3b aumento spesa sistemi informativi 3c rallentamento sviluppo tecnologico 3d mutamento tipologia ricoveri

14 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS IMPATTO SULLA QUALITA’ 1a.Incentivi perversi Principale incentivo è il contenimento dei costi di ricovero dei pazienti assegnati allo stesso DRG di riferimento Tendenze anomale: Ridurre la durata di degenza attraverso una dimissione anticipata dei pazienti Ricoverare pazienti non troppo impegnativi indipendentemente dall’effettivo bisogno Classificare un maggior numero di pazienti nelle categorie di DRG più remunerate

15 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS TALE TENDENZA DEFINITA “DRG creep” diffusa agli inizi degli anni ’80 rappresentava una “nuova patologia ospedaliera” che poteva assumere proporzioni epidemiche L’APPLICAZIONE SISTEMATICA DEL “DRG creep” avrebbe dato un incremento di costo di alcuni milioni di dollari ogni anno ALTRE POSSIBILI FORME DI “DRG CREEP”: Un semplice dolore addominale ”Probabile ulcera duodenale Probabile TIA “Possibile Stroke” FRENARE LE FORME VIRULENTE DI “DRG creep”!

16 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS 1b LA VRQ LE ASSICURAZIONI PUBBLICHE SANITARIE STATUNITENSI (MEDICARE E MEDICARD) HANNO SVILUPPATO, PER IL CONTROLLO DI FENOMENI DI DIFFUSA MALPRACTICE, LA DEFINIZIONE DI CRITERI DI VALUTAZIONE E REVISIONE DELLA QUALITA’ DEI SERVIZI OSPEDALIERI AFFIDANDO QUESTI SISTEMI A DELLE ASSICURAZIONI SPECIALIZZATE NEL SETTORE ( Professional Standard Review Organization e Peer Review Organization) PSRO E PRO CONTROLLORI DEI COSTI: NEL 1990 OPERAVANO 55 PRO CON CONTRATTI BIENNALI CON L’AMMINISTRAZIONE FEDERALE

17 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS I CONTRATTI IMPONGONO ALLE PRO DI CONSEGUIRE 6 STANDARD DI QUALITA’ ASSISTENZIALE: 1. Analisi dei dati dei pazienti:evidenziare scarsa qualità dell’assistenza 2. Controllo dei ricoveri avvenuti entro 15 giorni dalla precedente dimissione: identificare ricoveri ripetuti causati da una scadente assistenza 3.Valutazione dei servizi erogati: evidenziare servizi sottodimensionati

18 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS 6 STANDARD DI QUALITA’ ASSISTENZIALE 4. Riduzione interventi chirurgici e tecniche diagnostiche invasive non necessarie 5. Riduzione percentuali di mortalità tra i ricoverati 6. Riduzione complicanze evitabili Strumenti a disposizione delle PRO per conseguire gli obiettivi prefissati: 1. Possibilità di multare gli ospedali che trasferiscono pazienti ad altri istituti con la finalità di risparmiare

19 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS Strumenti a disposizione delle PRO per conseguire gli obiettivi prefissati: 2. Escludere dal Medicare program gli ospedali che ripetutamente disattendono i criteri di qualità 3. Autorità di negare il pagamento per un’assistenza ritenuta di qualità scadente o non adeguata al gruppo diagnostico DRG considerato 1c. Rand Corporation Study Rappresenta il solo studio significativo sulla qualità dell’assistenza in seguito all’introduzione dei PPS

20 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS 1c. Rand Corporation Study E’ FOCALIZZATO SUI PROCESSI ED ESITI LEGATI A 5 COMUNI CONDIZIONI PATOLOGICHE: IMA, Accidenti cerebrovascolari, polmonite,frattura dell’anca, insufficienza cardiaca congestizia LO STUDIO HA ESAMINATO PRIMA E DOPO L’INTRODUZIONE DEI PPS: La percentuale di mortalità a 180 giorni per pazienti MEDICARE ricoverati in 297 ospedali in 30 aree degli USA

21 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS 1.C Rand Corporation Study FURONO SELEZIONATI ATTENTAMENTE GRUPPI DI CONTROLLO GRUPPO “BEFORE” : INCLUDEVA PAZIENTI DEL 1981/82 “AFTER GROUP” PAZIENTI DEL 1984 PROCESSI DI CURA L’ELABORAZIONE DEI LIVELLI DI PERFORMANCE PER LE 5 CONDIZIONI PATOLOGICHE HA EVIDENZIATO CHE: La proporzione di pazienti ritenuti aver ricevuto cure di scarsa qualità passava dal 25% al 12%

22 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS PERCENTUALI DI MORTALITA’ INFLUENZA NOTEVOLE DELLA QUALITA’: Tale percentuale a 30 giorni saliva dal 17% nel gruppo ottimo al 30% nel gruppo a pessima cura DURATA DELLA DEGENZA PER LE 5 PATOLOGIE COMBINATE, LA DURATA DI DEGENZA E’ CADUTA DEL 24% E LA MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA E’ DECLINATA DAL 16,1% AL 12,6% SEVERITA’ ALL’AMMISSIONE Per questo parametro i due gruppi non erano paragonabili

23 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS SEVERITA’ ALL’AMMISSIONE In seguito ad aggiustamenti di questa variabile, il tasso di mortalità a 30 giorni era dell’1,1% più basso (16,5%,15,4%) dell’after group e il tasso a 180 giorni era marginalmente ma significativamente ridotto (29,6%, 29,0%) DIMISSIONI IN CONDIZIONI INSTABILI Nell’after group oltre il 4% dei pazienti erano dimessi ad una nursing home piuttosto che a casa ed un 1% aveva un prolungato soggiorno in casa di cura

24 EFFETTI DEL SISTEMA DRG/PPS DIMISSIONI IN CONDIZIONI DI INSTABILITA’ UN NUMERO SUPERIORE DI PAZIENTI ERANO DIMESSI IN CONDIZIONI INSTABILI NELL’AFTER GROUP MA COMUNQUE NON VARIAVA SENSIBILMENTE LA QUOTA DI RIAMMISSIONI CONCLUSIONI: I dati sul processo delle cure e la mortalità a 30 giorni suggeriscono che la qualità delle cure in ospedale potrebbe aver subito un miglioramento I miglioramenti anche se non causati direttamente dai PPS, possono indicare che il processo di cura non si è deteriorato nello sforzo di risparmiare denaro

25 DRG: STORIA E ATTUALITA’ IL RAND STUDY SOTTOLINEA CHE: IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLE CURE PER I PAZIENTI MEDICARE COMINCIATO PRIMA DEL PPS E’ CONTINUATO IMMUTATO DAL 1983 AL 1986 CIO’ DIMOSTRA CHE E’ POSSIBILE FORNIRE MIGLIORI CURE A COSTI PIU’ BASSI POSSIBILE CONCLUSIONE DERIVATA DALL’APPLICAZIONE DEL PPS E’ CHE SI PUO’ SIMULTANEAMENTE RIDURRE I COSTI E MIGLIORARE LE CURE

26 DRG: STORIA E ATTUALITA’ 2. IMPATTO SUI MEDICI PRINCIPIO DI ENTHOVEN: “Fattore chiave nel contenimento della spesa sanitaria è motivare i medici ad usare economicamente l’ospedale e le altre risorse” 2aMEDICO PIU’ CONSCIO DEL PROBLEMA DEI COSTI MEDICI: FATTORE CRITICO NELL’ATTUAZIONE DEL PAGAMENTO A PRESTAZIONE POICHE’ SONO RESPONSABILI DELLE SPESE OSPEDALIERE NESSUN SISTEMA DRG PUO’ ESSERE APPLICATO SENZA LA COOPERAZIONE DEI MEDICI

27 DRG: STORIA E ATTUALITA’ CONTRIBUTO MEDICO INDISPENSABILE PER EVITARE CHE GLI OSPEDALI VADANO INCONTRO A DEFICIT FINANZIARI DISASTROSI MEDICO: SOPPORTA LA MAGGIORE RESPONSABILITA’ DELL’AUMENTO DELLA SPESA FINANZIARIA DECIDE L’AMMISSIONE DEI PAZIENTI IN OSPEDALE ORDINA ESAMI DIAGNOSTICI PRESCRIVE FARMACI PRESCRIVE VISITE DI CONTROLLO

28 DRG: STORIA E ATTUALITA’ 1/4 DEI COSTI OSPEDALIERI SONO DETERMINATI DA COME I MEDICI UTILIZZANO I SERVIZI DI LABORATORIO E RADIOLOGIA UNA RIDUZIONE NELL’USO DI QUESTI SERVIZI E’ STATO SUGGERITO ESSERE UNA CHIAVE PER RISPARMI SIGNIFICATIVI DELLA SPESA SANITARIA IL FALLIMENTO DI TALI STRATEGIE FINO AI PRIMI ANNI 80 ERA STATO ATTRIBUITO AL SISTEMA DI RIMBORSO RETROSPETTIVO CHE NON CONTENEVA I COSTI

29 DRG: STORIA E ATTUALITA’ CON IL NUOVO SISTEMA DI RIMBORSO PROSPETTICO (PPS) AUMENTA LA CONSAPEVOLEZZA DEI COSTI DA PARTE DEL MEDICO CHE SI MOSTRA SEMPRE PIU’ INTERESSATO AL LATO ECONOMICO E LIMITA AL NECESSARIO LA RICHIESTA DI ANALISI E TEST DIAGNOSTICI NEGLI ANNI SUCCESSIVI ALL’INTRODUZIONE DEL PPS SI E’ AVUTA, INFATTI, UNA RIDUZIONE DEL NUMERO DI TEST DI ROUTINE CONDOTTI IN OSPEDALE E UNA PARI DIMINUIZIONE DI PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE CONSOLIDATE

30 DRG: STORIA E ATTUALITA’ 2b. MIGLIORE COMUNICAZIONE MEDICI- AMMINISTRATIVI INDISPENSABILE CHE LO STAFF MEDICO E L’AMMINISTRAZIONE OSPEDALIERA COOPERINO DOPO L’INTRODUZIONE DEI DRG SI E’ AVUTO UN NETTO MIGLIORAMENTO DELLA COMUNICAZIONE TRA MEDICI E AMMINISTRATIVI CON MEETING ED INCONTRI INTERDISCIPLINARI I MEDICI DEVONO ESSERE INFORMATI SUI PROBLEMI DELLA DISTRIBUZIONE DELLE RISORSE E DEI COSTI

31 DRG: STORIA E ATTUALITA’ LA MENTALITA’ GESTIONALE DEVE FAR PARTE DELLA CULTURA E DELLA PREPARAZIONE UNIVERSITARIA I MEDICI SONO CHIAMATI A GARANTIRE: Alta qualità di assistenza Scelte cliniche I MEDICI DEVONO QUINDI SAPER DISTINGUERE: La valutazione relativa ai costi L’efficacia e i benefici delle scelte cliniche

32 DRG: STORIA E ATTUALITA’ 2c. MIGLIORATA DOCUMENTAZIONE CARTELLE CLINICHE: Progressivo miglioramento nella compilazione delle cartelle cliniche e delle schede nosologiche ( primo strumento per il calcolo dei rimborsi) OGNI PASSO DEL PROCESSO DI RIMBORSO E’ SOGGETTO AD ERRORI DI CODIFICA PER: -MISPECIFICATION:Attestazione di diagnosi non supportate dalla cartella clinica -MISCODING: Selezione di un codice errato per la diagnosi effettuata -RESEQUENCING: Inversione nella corretta sequenza di diagnosi primaria

33 DRG: STORIA E ATTUALITA UNO STUDIO DEL 1985 EFFETTUATO A BALTIMORA HA DIMOSTRATO CHE IN QUELL’ANNO IL 20.8% DELLE SCHEDE CONTENEVA ERRORI DI CODIFICA CON INFLUENZA SUI DRGs NEL 1985 IL 61,6 % DEGLI ERRORI COMPORTAVA UN RIMBORSO SUPERIORE PER L’OSPEDALE L’ELIMINAZIONE DI QUESTO DRG CREEP AVREBBE RIDOTTO I RIMBORSI DI 308 MILIONI DI DOLLARI LO STESSO STUDIO, RIPETUTO NEL 1988, HA EVIDENZIATO UNA PERCENTUALE DI ERRORE DEL 14,7% NELLA CODIFICA

34 DRG: STORIA E ATTUALITA IMPATTO SULLE STRUTTURE OSPEDALIERE 3aRIDUZIONE VOLUME DI ATTIVITA’ E NUMERO OSPEDALI L’AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION HA CALCOLATO CHE DAL 1983, ANNO DI INTRODUZIONE DEI PPS/DRG, AL 1987 HANNO DOVUTO CESSARE LA LORO ATTIVITA’ 128 OSPEDALI DI CITTA’ CON PIU’ DI UN MILIONE DI ABITANTI E 116 DI PROVINCIA APERTURA E CHIUSURA: EVENIENZA COMUNE NELLA REALTA’ STATUNITENSE

35 DRG: STORIA E ATTUALITA NELLO STESSO PERIODO, SONO STATI SOPPRESSI POSTI LETTO, GLI ORGANICI SI SONO RIDOTTI DI CIRCA UNITA’ TREND INVARIATO ANCHE A DISTANZA DI 10 ANNI QUESTI DATI COLLEGANO I DRGs ALLA RIDUZIONE DI AMMISSIONI E DURATA DI DEGENZA SONO UNA PROVA CHE STANNO ANCHE CONTRIBUENDO ALLA QUALITA’ BILANCI OSPEDALIERI: Periodo 83/87 il 48% degli ospedali urbani ha avuto un bilancio negativo con i pazienti del MedicareProgram ed il 19% ha chiuso in rosso, peggiore la situazione in Provincia

36 DRG: STORIA E ATTUALITA 3b. AUMENTO SPESA PER SISTEMI INFORMATIVI IN QUESTI ANNI SI E’ AVUTO UN FORTE SVILUPPO DEI SISTEMI INFORMATIVI IN CAMPO SANITARIO NEGLI ANNI 80 UN OSPEDALE AMERICANO SPENDEVA MEDIAMENTE PER LE TECNOLOGIE INFORMATICHE IL 2% DEI RICAVI NEGLI ANNI 90 NE SPENDE IL 5% 3c. RALLENTAMENTO DELLO SVILUPPO TECNOLOGICO L’introduzione di nuove tecnologie, pur a fronte di un miglioramento della qualità delle prestazioni, non comporta una diminuzione dei costi o addirittura ne determina un incremento

37 DRG: STORIA E ATTUALITA IL SISTEMA DRGs HA RALLENTATO NOTEVOLMENTE LA DIFFUSIONE PRESENTE E FUTURA DI MOLTI PROGRESSI TECNOLOGICI IN MEDICINA 3d. MUTAMENTO TIPOLOGICO DEI RICOVERI LA DRASTICA RIDUZIONE DEI RICOVERI E DEI TEMPI DI DEGENZA NEGLI OSPEDALI PER ACUTI E, DI CONSEGUENZA, LA DIMINUZIONE DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E DELL’USO DEI FARMACI, HANNO DETERMINATO LO SVILUPPO DI NUOVI PROGRAMMI ASSICURATIVI E DI ASSISTENZA Ambulatori, day-hospital, assistenza domiciliare

38 DRG: STORIA E ATTUALITA ENORME CRESCITA CHIRURGIA AMBULATORIALE: NEL 1986 OLTRE IL 40% DEGLI INTERVENTI VENIVA ESEGUITO IN REGIME AMBULATORIALE CONTRO IL 16% DEL 1980 IN AMBULATORIO: PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE SEMPRE PIU’ COMPLESSE I PAZIENTI DIMESSI PRIMA DALL’OSPEDALE: AUMENTA L’ASSISTENZA A DOMICILIO CON UN NOTEVOLE IMPATTO SULLE FAMIGLIE E SUI PAZIENTI ASPETTO DIDATTICO : NEGLI OSPEDALI SI RICERCA L’EFFICIENZA E DIVENTA PIU’ DIFFICILE ISTRUIRE I GIOVANI TIROCINANTI


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