15/02/111 Il Progetto della Gestione del Rischio (NORC) I dati del Dipartimento Materno Infantile dell’Azienda USL di Ferrara.

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1 15/02/111 Il Progetto della Gestione del Rischio (NORC) I dati del Dipartimento Materno Infantile dell’Azienda USL di Ferrara

2 15/02/112 Dipartimento Materno Infantile Az Usl Ferrara E’ così costituito: U.O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale del Delta U.O. Ostetricia e Ginecologia e DH Pediatrico Ospedale di Cento U.O. Pediatria Ospedale del Delta

3 15/02/113 Inizio raccolta dati Ospedale del Delta 2004 Ospedale di Cento 2008

4 15/02/114 Dipartimento Materno Infantile Az Usl Ferrara Totale di schede inviate al 31Dicembre 2010 137

5 15/02/115 A livello regionale: TOT. 372

6 15/02/116 Chi segnala MEDICO INFERMIERE OSTETRICA IGNOTO 41 49 34 14

7 15/02/117 Schede ostetrico ginecologiche

8 15/02/118 Tipo di evento

9 15/02/119 RITARDO

10 15/02/1110 Inesattezza/ Inadeguatezza

11 15/02/1111 omissione

12 15/02/1112 altro

13 15/02/1113 Macrocategoria causa dell’evento 12 (7,1%)20 (3,2%)altro 109 (65,2%)307 (50,1%)Errori umani 43 (25,7%)232 (37,9%)Errori organizzativi 3 (2,7%)53 (9,6%)Tecnologia e ambiente aziendaleregionale

14 15/02/1114 Livelli di gravità

15 15/02/1115 A livello regionale

16 15/02/1116 A livello regionale

17 15/02/1117 A livello regionale

18 15/02/1118 A livello regionale

19 15/02/1119 A livello regionale Ulteriori azioni necessarie No 57,5% Si 42,5%

20 15/02/1120 A livello regionale

21 15/02/1121 Si 2 21,2% A livello regionale Incremento costi NO 4 43,5%

22 15/02/1122 A livello regionale ACCORGIMENTI INTRAPRESI: SI 37,93% NO 23,9%

23 15/02/11 Ausl Ferrara Ausl Ferrara MODULO DIPARTIMENTALE PEDIATRIA Autore: Cps infermiere Maccanti Paolo ANALISI DEI DATI ANNO 2010

24 15/02/11 IL TOTALE DELLE SEGNALAZIONI NEL 2010 11 L’INCIDENT REPORTING IL PERSONALE CHE HA UTILIZZATO LA SEGNALAZIONE VOLONTARIA MEDICI INFERMIERI N. 4 MEDICI CHE HANNO SEGNALATO N. 7 INFERMIERI CHE HANNO SEGNALATO

25 15/02/11 RITARDO ALTRI FATTORI INESATTEZZA OMISSIONE ANALISI DELLE SCHEDE PER MACROEVENTI tot. segnalazioni 11 RITARDO INESATTEZZA/INADEGUATEZZA OMISSIONE ALTRI FATTORI

26 15/02/11 MACROEVENTO: RITARDO tot. segnalazioni 2

27 15/02/11 MACROEVENTO: INESATTEZZA/INADEGUATEZZA tot. segnalazioni 4 DI PRESTAZ. ASSISTENZIALEDI PRESCRIZ. FARMACO DI CONSERVAZIONE FARMACO

28 15/02/11 DI SOMMINISTR. FARMACODI PRESTAZ. ASSISTENZIALE DI PRESCRIZIONE TERAPEUTICA MACROEVENTO : OMISSIONE tot. segnalazioni 3

29 15/02/11 MACROEVENTO : ALTRI FATTORI tot. segnalazioni 2

30 15/02/11 CAUSE DELL’EVENTO ALTRI FATTORI AMBIENTE E TECNOLOGIA ERRORI UMANI ERRORI ORGANIZZATIVI

31 15/02/11 DISTRIBUZIONE LIVELLO DEGLI EVENTI EVENTO POTENZIALE EVENTO EFFETTIVO NESSUN ESITO EVENTO EFFETTIVO ESITO MINORE numero di segnalazioni

32 15/02/11 ANALISI REPORT URP CADUTE ACCIDENTALI DALL’ANALISI DEI REPORT URP ANNO 2010 NON RISULTANO RECLAMI, NE’ ALTRI RILIEVI RICONDUCIBILI AD ASPETTI INERENTI LA SICUREZZA DEI PAZIENTI NELL’ANNO 2010 SI E’ VERIFICATA N. 1 CADUTA ACCIDENTALE NON RICONDUCIBILE A CARENZE ORGANIZZATIVE, NE’ A PROBLEMATICHE CONNESSE ALL’UTILIZZO DI ATTREZZATURE, MA ALL’INSTABILITA’ POSTURALE DOVUTA ALL’ETA’ DEI PICCOLI PAZIENTI.

33 15/02/11 AZIONI DI MIGLIORAMENTO per le criticità dell’anno 2010 Per gli eventi di ESITO MINORE livello 4 e NESSUN ESITO livello 3: CREAZIONE DI UNA SCHEDA DI CONTROLLO DELLE PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE (DOSE/PESO) CHE IL MEDICO DI TURNO IN REPARTO FIRMA QUOTIDIANAMENTE.

34 15/02/11 OBIETTIVO PER L’ANNO 2011 STIMOLARE LA SEGNALAZIONE DEI QUASI EVENTI, che passano spesso inosservati, ma sono molto importanti!!! (per agire con azioni di miglioramento prima che si verifichi l’evento) AUMENTARE IL NUMERO DELLE SCHEDE DI I.R. DA 11 (anno 2010) a 20 per l’anno 2011.

35 15/02/1135 Vi ringrazio per l’attenzione