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1 Malattia delle articolazioni diartrodiali e dei dischi intervertebrali ad eziologia multifattoriale e con simili aspetti biologici, morfologici e clinici.

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1 1 Malattia delle articolazioni diartrodiali e dei dischi intervertebrali ad eziologia multifattoriale e con simili aspetti biologici, morfologici e clinici Patologia cronica caratterizzate da lesioni degenerative della cartilagine articolare che si ripercuotono anche su osso subcondrale, membrana sinoviale, legamenti, capsula, e muscoli peri-articolari La cartilagine articolare va incontro a degenerazione con fibrillazione, fissurazione, ulcerazioni e perdita a tutto spessore della superficie articolare OSTEOARTROSIOSTEOARTROSI

2 2 PRIMARIA Artrosi localizzata Artrosi localizzata Articolazioni IFD (noduli di Heberden) Articolazioni IFD (noduli di Heberden) Articolazioni IFP (noduli di Bouchard) Articolazioni IFP (noduli di Bouchard) Rizartrosi del pollice Rizartrosi del pollice Altre Altre Artrosi generalizzata Artrosi generalizzata Artrosi erosiva Artrosi erosiva SECONDARIA A malattie ereditarie del connettivo A malattie ereditarie del connettivo A traumi articolari A traumi articolari A dismorfismi A dismorfismi Ad alterazioni della struttura ossea Ad alterazioni della struttura ossea A malattie metaboliche A malattie metaboliche A malattie endocrine A malattie endocrine A malattie ematologiche A malattie ematologiche A malattie neurologiche A malattie neurologiche Ad artriti Ad artriti A sovraccarico meccanico A sovraccarico meccanico Osteoartrosi: Classificazione SIR 1999

3 3 A malattie ereditarie del connettivo: Marfan, Ehlers-Danlos A malattie ereditarie del connettivo: Marfan, Ehlers-Danlos A dismorfismi: scoliosi, ginocchia vare e valghe, alluce valgo A dismorfismi: scoliosi, ginocchia vare e valghe, alluce valgo A malattie metaboliche: diabete, emocromatosi, Wilson A malattie metaboliche: diabete, emocromatosi, Wilson A malattie endocrine: acromegalia, distiroidismi A malattie endocrine: acromegalia, distiroidismi A malattie ematologiche: emofilia, anemia falciforme A malattie ematologiche: emofilia, anemia falciforme A malattie neurologiche: tabe e siringomielia, artropatie neurogene A malattie neurologiche: tabe e siringomielia, artropatie neurogene A traumi articolari A traumi articolari Ad artriti Ad artriti Ad alterazioni della struttura ossea: Paget, osteonecrosi Ad alterazioni della struttura ossea: Paget, osteonecrosi A sovraccarico meccanico : A sovraccarico meccanico : obesità obesità difetti di postura difetti di postura Attività lavorative Attività lavorative Attività sportive Attività sportive Alterata distribuzione del carico Alterata distribuzione del carico Lesioni ad articolazioni vicine o controlaterali Lesioni ad articolazioni vicine o controlaterali Osteoartrosi secondaria

4 4 Epidemiologia dellosteoartrosi È la più comune patologia reumatica (circa 70%) È la più comune patologia reumatica (circa 70%) Negli USA colpisce il 12% della popolazione Negli USA colpisce il 12% della popolazione ( di persone ) ( di persone ) In Italia ci sono oltre 6 milioni di pazienti artrosici In Italia ci sono oltre 6 milioni di pazienti artrosici L'osteoartrosi è la principale causa di invalidità e L'osteoartrosi è la principale causa di invalidità e di dolore dei pazienti con età> 60 anni di dolore dei pazienti con età> 60 anni

5 5 In soggetti di età superiore a 65 anni è stata accertata In soggetti di età superiore a 65 anni è stata accertata una osteoartrosi sintomatica : una osteoartrosi sintomatica : della mano21% donne della mano21% donne 16% uomini del ginocchio 26% donne del ginocchio 26% donne 12% uomini 12% uomini dellanca 14% donne dellanca 14% donne 8% uomini 8% uomini Proiettando i dati di prevalenza PRO.V.A. allintera popolazione Proiettando i dati di prevalenza PRO.V.A. allintera popolazione italiana ultrasessantacinquenne si dovrebbe avere: italiana ultrasessantacinquenne si dovrebbe avere: OA della mano (sintomatica) in donne OA della mano (sintomatica) in donne uomini uomini OA del ginocchio (sintomatica) in donne OA del ginocchio (sintomatica) in donne uomini uomini OA dellanca (sintomatica) in donne OA dellanca (sintomatica) in donne uomini uomini Progetto Veneto Anziani (PRO.V.A.) Corti MC et al. J Am Geriatr Soc 2002

6 6 Prevalenza di OA sintomatica (età > 65) studio Dicomano Mannoni A et al, Ann Rheum Dis, 2003Epidemiologia

7 7 Van Saase JL et al. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann. Rheum. Dis. 1989; 48: Hands64.4%76% Cervical spine84.8%84.3% Thoracic spine68.9%66.7% Lumbar spine71.9%67.3%

8 8 Fattori di rischio per lOsteoartrosi Età Età Razza Razza Fattori geografici Fattori geografici Assetto genetico Assetto genetico Sesso e fattori ormonali Sesso e fattori ormonali Obesità Obesità Fattori metabolici Fattori metabolici Fattori meccanici (traumi, anomalie di sviluppo) Fattori meccanici (traumi, anomalie di sviluppo) Pregresse malattie articolari infiammatorie Pregresse malattie articolari infiammatorie

9 9 Articolazione normale e artrosica Morfologia

10 10 Il turnover della matrice cartilaginea è essenzialmente un processo di sintesi e degradazione,in perfetto equilibrio negli individui sani Turnover cartilagineo CatabolismoAnabolismo Sintesi dei costituenti della matrice cartilaginea Degradazione dei costituenti della matrice cartilaginea

11 11 Alla base dello sviluppo della malattia artrosica vi è, quindi, unalterazione dellequilibrio omeostatico aumento della degradazione riduzione della sintesi Alterazione del Turnover cartilagineo Catabolismo Anabolismo

12 12 Il condrocita è il fulcro del metabolismo della cartilagine Cellule della cartilagine immerse nella matrice di collageno (65-75%) e proteoglicani (10-20%). Il collageno è prevalentemente di tipo II. I principali proteoglicani sono gli aggrecani, la decorina e la fibromodulina. I condrociti

13 13 CONDROCITA SINTESI della MATRICE CARTILAGINEA DEGRADAZIONEdellaCARTILAGINE Proliferazione Proliferazione Differenziazione Differenziazione Macromolecole della matrice Macromolecole della matrice (proteoglicani, collagene, proteine) (proteoglicani, collagene, proteine) Metalloproteasi Stromelisina Stromelisina Collagenasi Collagenasi Aggrecanasi Aggrecanasi

14 14Proteoglicani Consistono in un asse proteico centrale, cui sono legate catene di condroitin-solfato e cheratan- solfato In particolare tra i proteoglicani, si segnala una grande macromolecola detta aggrecano

15 15Proteoglicani I proteoglicani sono connessi a molecole di acido jaluronico per mezzo di una proteina di legame I proteoglicani sono altamente idrofili e caratterizzati da una bassa viscosità: presentano così una struttura ideale per la funzione di dispersione del carico

16 16 Funzione dei proteoglicani Il movimento delle molecole dacqua legate ai proteoglicani consente la distribuzione degli stress meccanici Quando la forza viene rimossa, lacqua ritorna nella posizione originaria, pronta per il successivo impatto Inoltre, lacqua funge da cuscinetto idrostatico, a protezione della cartilagine

17 17 RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLA CARTILAGINE NORMALE Osso subcondrale Fibre collageneProteoglicani Cavo articolare

18 18 CARTILAGINE NORMALE

19 19 SCOMPAGINAMENTO DELLA MATRICE NELLA CARTILAGINE ARTROSICA

20 20 FISSURAZIONE E FIBRILLAZIONE CARTILAGINEA

21 21 DISTACCO DI FRAMMENTI CARTILAGINEI SUPERFICIALI

22 22 Sollecitazioni biomeccaniche eccessive su una cartilagine normale macrotrauma macrotrauma microtraumi ripetuti (attività lavorative, sport) microtraumi ripetuti (attività lavorative, sport) eccesso ponderale eccesso ponderale malallineamento articolare malallineamento articolare Sollecitazioni biomeccaniche normali agiscono su una cartilagine anormale alterazione intrinseca del condrocita alterazione intrinseca del condrocita Patogenesi dellOsteoartrosiCondrocita Metalloproteasi Degradazione cartilaginea Rilascio di detriti cartilaginei Reazione sinoviale alla fagocitosi dei detriti Rilascio citochine Amplificazione del processo Pelletier J, Martel Pelletier JP, 2000

23 23 Frammenti cartilaginei Sinovite Liberazione di sost. flogogene Aggravamento della lesione cartilaginea

24 24 Meccanismi che sostengono la sinovite in corso di Artrosi Microcristalli di idrossiapatite Microcristalli di idrossiapatite Fagocitosi di frammenti di degradazione Fagocitosi di frammenti di degradazione Sinovite in corso di Artrosi: evidenze cliniche Sinovite in corso di Artrosi: evidenze cliniche Sintomatologia clinica Sintomatologia clinica Risposta agli antiflogistici Risposta agli antiflogistici Quadro istopatologico Quadro istopatologico

25 25 processi di rimodellamento osseo Patogenesi delle lesioni ossee alterazioni dellosso subcondrale microfratture della struttura trabecolare zone di sclerosi, cisti dellosso subcondrale (geodi) ed osteofiti

26 26 Articolazione normale e artrosica Morfologia

27 27 La cartilagine articolare è priva di terminazioni nervose La cartilagine articolare è priva di terminazioni nervose Il dolore articolare tipico dellartrosi deriva dalle altre Il dolore articolare tipico dellartrosi deriva dalle altre strutture anatomiche coinvolte strutture anatomiche coinvolte Aspetti clinici dellartrosi Osso subcondrale OsteofitiLegamentiCapsuleMuscoloSinovia Tessuto Ipertensione della midollare, microfratture Stiramento delle terminazioni nervose nel periostio Stiramento Infiammazione, distensione Spasmoinfiammazione Meccanismo del dolore

28 28 Aspetti clinici dellartrosi SINTOMI SINTOMI Dolore articolare ( con lattività, con il riposo) Dolore articolare ( con lattività, con il riposo) Rigidità mattutina (usualmente < 30) Rigidità mattutina (usualmente < 30) Limitazione funzionale Limitazione funzionale SEGNI SEGNI Dolorabilità alla palpazione dei capi articolari Dolorabilità alla palpazione dei capi articolari Limitazione alla mobilizzazione Limitazione alla mobilizzazione Rumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazione Rumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazione (Versamento articolare) (Versamento articolare) Disallineamento e/o deformità articolare Disallineamento e/o deformità articolare

29 29 Il dolore articolare è il sintomo che induce il paziente a Il dolore articolare è il sintomo che induce il paziente a rivolgersi al medico, nella maggioranza dei casi. rivolgersi al medico, nella maggioranza dei casi. Spesso è presente da tempo (mesi/anni), prima saltuario e poi Spesso è presente da tempo (mesi/anni), prima saltuario e poi con caratteristiche di lenta progressione. con caratteristiche di lenta progressione. In genere, viene descritto come un dolore di tipo gravativo, In genere, viene descritto come un dolore di tipo gravativo, acutizzato dal carico e dal movimento dellarticolazione. acutizzato dal carico e dal movimento dellarticolazione. E quindi più intenso nel corso della giornata, trae beneficio E quindi più intenso nel corso della giornata, trae beneficio dal riposo e di solito è più intenso nei periodi freddi. dal riposo e di solito è più intenso nei periodi freddi. La limitazione funzionale è dovuta al dolore e alle contratture La limitazione funzionale è dovuta al dolore e alle contratture muscolari antalgiche (solo nelle fasi tardive della malattia alle muscolari antalgiche (solo nelle fasi tardive della malattia alle deformità articolari). deformità articolari). Dolore nellartrosi

30 30 Affezioni dellapparato locomotore in 500 pazienti sottoposti a fangoterapia nel Bacino Termale Euganeo Osteoartrosi 90,6% Reumatismi extraarticolari34,4% Neuropatie da compressione18,8% Postumi di traumatismi 9,8% Reumatismi infiammatori 1% Artropatie da microcristalli 1%

31 31 Localizzazioni più frequenti in 450 pazienti affetti da osteoartrosi Colonna cervicale62,0% Colonna dorsale15,6% Colonna lombo-sacrale64,4% IFD delle mani18,2% IFP delle mani12,6% Trapezio-metacarpali10,8% Spalle14,8% Anche17,4% Ginocchia25,6% I metatarso-falangea10,4%

32 32 SPONDILOARTROSISPONDILOARTROSI Comprende lartrosi delle articolazioni interapofisarie, delle articolazioni uncovertebrali cervicali e la degenerazione dei dischi intervertebrali (discartrosi). Comprende lartrosi delle articolazioni interapofisarie, delle articolazioni uncovertebrali cervicali e la degenerazione dei dischi intervertebrali (discartrosi). La spondiloartrosi è complessivamente la localizzazione più frequente della malattia artrosica. I segmenti cervicale e lombo-sacrale sono i più colpiti. La spondiloartrosi è complessivamente la localizzazione più frequente della malattia artrosica. I segmenti cervicale e lombo-sacrale sono i più colpiti. Il dolore è di tipo meccanico, accentuato della contratture della muscolatura paravertebrale. Può anche essere irradiato a distanza (cervico-brachialgie, lombo- sciatalgie, cruralgie). Il dolore è di tipo meccanico, accentuato della contratture della muscolatura paravertebrale. Può anche essere irradiato a distanza (cervico-brachialgie, lombo- sciatalgie, cruralgie).

33 33

34 34

35 35 STRUTTURA DEL DISCO INTERVERTEBRALE Cartilagine ialina Nucleo polposo Anello fibroso Acqua: 80-90% Peso secco: 65% proteoglicani (in particolare aggrecano), 20% collagene, 15% in parte elastina ed in parte altri componenti minori Acqua: 60-70% Peso secco: 60% collagene, 20% proteoglicani, 20% in parte fibre elastiche ed in parte altri componenti minori

36 36 PROVE PER UNA GENESI MECCANICA DELLE LOMBALGIE/LOMBOSCIATALGIE NELLE DISCOPATIE Scatenamento od aggravamento dei sintomi durante certi movimenti o posizioni della colonna lombare. Scatenamento od aggravamento dei sintomi durante certi movimenti o posizioni della colonna lombare. Risposta alle manovre di Lasègue e di Valsalva. Risposta alle manovre di Lasègue e di Valsalva. Spettacolare risposta in alcuni soggetti immediatamente dopo lintervento chirurgico. Spettacolare risposta in alcuni soggetti immediatamente dopo lintervento chirurgico.

37 37 DUBBI SULLA GENESI SOLO MECCANICA DELLE LOMBALGIE/LOMBOSCIATALGIE NELLE DISCOPATIE Soggetti con voluminose ernie discali possono essere asintomatici, mentre altri con piccole ernie possono accusare lombalgie o lombosciatalgie intense. Soggetti con voluminose ernie discali possono essere asintomatici, mentre altri con piccole ernie possono accusare lombalgie o lombosciatalgie intense. In alcuni casi i sintomi dellernia discale scompaiono solo dopo un intervento chirurgico, in altri possono regredire spontaneamente. I cortisonici somministrati localmente o per via sistemica possono rimuovere in modo drammatico il dolore anche in pazienti con grosse ernie.

38 38 MEDIATORI DELL INFIAMMATORI NELLA LOMBALGIA E NELLA LOMBOSCIATALGIA DA DISCOPATIA Citochine Nitrossidi PLA2 PGE2 Sintesi proteoglicani Sintesi proteoglicani Degradazione matrice Stimolazione diretta e sensibilizzazione delle terminazioni nervose Stimolazione diretta e sensibilizzazione delle radici nervose Perdita netta di proteoglicani Degenerazione discale LombalgiaSciatalgia

39 39 IPOTESI PATOGENETICA MECCANO-FLOGISTICA DELLA LOMBALGIA DA DISCOPATIA TraumaPredisposizione Reazione disco-ligamentosa Mediatori flogogeni Degenerazione discale Ernia del disco Dolore

40 40 SPONDILOARTROSI

41 41

42 42 ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE DELLOSTEOARTROSI DELLOSTEOARTROSI riduzione della rima articolare, da condrolisi riduzione della rima articolare, da condrolisi sclerosi dellosso subcondrale, da eccessivo carico sclerosi dellosso subcondrale, da eccessivo carico osteofitosi, reazione osteoproduttiva per aumentare la superficie di carico osteofitosi, reazione osteoproduttiva per aumentare la superficie di carico cisti subcondrali (geodi), da sofferenza dellosso subcondrale cisti subcondrali (geodi), da sofferenza dellosso subcondrale

43 43 Artrosi della mano con noduli di Bouchard alle articolazioni interfalangee prossimali ed impegno dellarticolazione trapezio- metacarpale, con aspetto a mano quadrata, soprattutto a destra.

44 44 Artrosi della mano con noduli di Heberden e cisti gelatinose alle articolazioni interfalangee distali

45 45 Radiografia delle mani con le lesioni radiologiche principali dellOA: riduzione della rima generalizzata alle interfalangee distali (IFD) e prossimali (IFP); osteofitosi (*) alla II IFP e III IFD, erosione centrale con aspetti ad ali di gabbiano della parte prossimale della falange distale della II IFD (°); riduzione della rima, osteofitosi e lussazione della trapezio-metacarpale, che configura un aspetto a mano quadrata * * °

46 46 Gonartrosi femoro-tibiale bilaterale. Notare: riduzione della rima mediale; osteofitosi mediale; appuntimento delle spine tibiali (*) *

47 47 Quadro di coxartrosi, con riduzione della rima articolare mediale ed osteofitosi che prolunga il tetto acetabolare

48 48

49 49

50 50DiagnosiDiagnosi La diagnosi di artrosi viene solitamente basata sugli La diagnosi di artrosi viene solitamente basata sugli aspetti clinici e radiografici. aspetti clinici e radiografici. Gli indici di flogosi sono negativi. Il liquido sinoviale è poco o non infiammatorio. Gli indici di flogosi sono negativi. Il liquido sinoviale è poco o non infiammatorio. La gravità della malattia è valutata sulla base della La gravità della malattia è valutata sulla base della scala radiologica di Kellgren e Lawrence scala radiologica di Kellgren e Lawrence NessunaDubbiaMinimaModerataGraveGravità Nessun reperto di artrosi Minuti osteofiti, dubbio significato Definiti osteofiti, spazio articolare regolare Moderata diminuzione dello spazio articolare Spazio articolare molto alterato con sclerosi e cavità cistiche (geodi) nellosso subcondrale Alterazione radiologica Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado

51 51 Profilassi dellartrosi controllo del peso corporeo controllo del peso corporeo risparmio articolare risparmio articolare adeguamento delle attività adeguamento delle attività lavorative e sportive lavorative e sportive chinesiterapia precoce chinesiterapia precoce

52 52 TerapiaTerapia non farmacologica non farmacologica farmacologica farmacologica chirurgica chirurgica

53 53 TerapiaOccupazionale Informazione del malato Correzione fattori di rischio fattori di rischio Norme di vita Terapiasintomatica Terapiaintrarticolare Terapia di fondo Misureortopediche Chinesiterapia Terapia fisica Terapiachirurgica Terapia non tradizionale Terapia termale Terapia termale Economiaarticolare Terapia mirata dellartrosi Misure terapeutiche nellartrosi

54 54 Terapia farmacologica Paracetamolo e altri analgesici FANS (COX-1,COX-2) (steroidi intrarticolari) FANS glucosamina solfato condroitin solfato condroitin solfatodiacereina acido jaluronico orale i.a. Terapia di fondo (condroprotettori) sintomatici ad sintomatici ad azione rapida azione rapida topici topici

55 55 Terapie fisiche elettroterapia elettroterapia termoterapia termoterapia ultrasuonoterapia ultrasuonoterapia laserterapia laserterapia terapia termale terapia termale reflessoterapia reflessoterapia

56 56 Terapia chirurgica osteotomie correttive osteotomie correttive artrodesi artrodesi emilaminectomia emilaminectomia protesi (anca, spalla, ginocchio) protesi (anca, spalla, ginocchio) pulizia artroscopica pulizia artroscopica lisi o aspirazione di ernia discale lisi o aspirazione di ernia discale


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