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Società della Salute zona fiorentina sud-est La sperimentazione delle SSddSS e i Percorsi di Continuità Assistenziale La sperimentazione delle SdS da parte.

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Presentazione sul tema: "Società della Salute zona fiorentina sud-est La sperimentazione delle SSddSS e i Percorsi di Continuità Assistenziale La sperimentazione delle SdS da parte."— Transcript della presentazione:

1 Società della Salute zona fiorentina sud-est La sperimentazione delle SSddSS e i Percorsi di Continuità Assistenziale La sperimentazione delle SdS da parte della Regione Toscana finalizzata alla promozione/mantenimento della salute ha richiesto di porre particolare attenzione ai percorsi di continuità assistenziale

2 Società della Salute zona fiorentina sud-est Il paradosso della medicina Secondo il filosofo Hans Georg Gadamer il curare dei professionisti della medicina è fortemente condizionato dal paradosso tra lessere la medicina una scienza positivista e lessere unarte che tiene conto delle soggettività del paziente e del curante. La buona cura è il risultato di una relazione tra sanitario/i e paziente, in cui ciascuno attiva e mette in gioco un fattore di guarigione interno a se stesso. Un paziente che non sia soggetto nella relazione di cura, e che accetti un ruolo passivo delegando completamente il corpo, farà più fatica a stare meglio.

3 Società della Salute zona fiorentina sud-est Lintegrazione territorio-ospedale I dati epidemiologici dellodierno ammalare/si evidenziano il prevalere e lincidere di problematiche croniche piuttosto che acute. Oltre alle liste dattesa i problemi più sentiti dai cittadini riguardano le risposte alle persone, a vario titolo, non autosufficienti. Lospedale, per le caratteristiche e i costi dei livelli di assistenza in esso contenuti, pur essendo palesemente inappropriato luogo di risposta a queste ultime problematiche, è frequentemente costretto a fare i conti con lindimissibilità di alcuni utenti in mancanza di appropriate risposte territoriali. Ma anche per alcune problematiche acute, il rilevante progresso delle tecniche diagnostiche, consente forme di assistenza più appropriate e meno costose, per le quali fondamentale diventa lorganizzazione dei servizi territoriali e il ruolo del medico di medicina generaleLintegrazione territorio-ospedale deve essere finalizzata a ridare centralità al cittadino/utente, offrendo una risposta complessa e completa e non costringendolo ad ezsere il collazionista di specialismi paralleli

4 Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005 PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO Società della Salute zona fiorentina sud-est Il tema della presa in carico, così sviluppato e approfondito dai tecnici psi, si pone nella sua interezza per ogni utente, in particolare se presenta problematiche di tipo cronico. Lanziano con frattura di femore o il giovane con esiti da grave trauma cranico richiedono le stesse attenzioni di continuità assistenziale di persone con problematiche psichiche: ovvero gestione della casa e delle relazioni parentali e sociali, definizione di una rete di strutture territoriali alternative allospedale, etc… La presa in carico

5 IN ACCORDO CON GLI ATTUALI ORIENTAMENTI LAPPROCCIO PIU ADEUGATO PER LA GESTIONE DELLE PATOLOGIE CRONICO-DEGENERATIVE E QUELLO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO CHE PREVEDE UN PERCORSO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CHE ACCOMPAGNA LA PERSONA E LA SUA FAMIGLIA LUNGO TUTTA LA MALATTIA CON DIVERSI LIVELLI DI INTERVENTO A SECONDO DEL SUO STADIO Società della Salute zona fiorentina sud-est LA PRESA IN CARICO: PERCHE UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE? Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005 PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO

6 Società della Salute zona fiorentina sud-est Nel nostro P.I.S. particolare attenzione ad alcuni progetti innovativi di continuità assistenziale A tal proposito presentiamo i risultati di un progetto attivo nel Valdarno Fiorentino, della implementazione della microequipe e di due progetti di continuità assistenziale territorio-ospedale in corso di implementazione nella nostra zona. Progetto scompenso cardiaco Valdarno Fiorentino. Progetto Microequipe. Progetto diabete Chianti Fiorentino. Progetto scompenso cardiaco Chianti Fiorentino-Valdisieve Counseling nutrizionale Percorso su problematiche vascolari Casa Nascita Serristori Crescere in salute

7 Il percorso diagnostico terapeutico (PDT) rappresenta… Societ à della Salute zona fiorentina sud-est ….un percorso assistenziale seguito dal paziente per risolvere un problema di salute. Si tratta di una sequenza spaziale e temporale di attività che compongono il processo di cura e coinvolgono servizi ed unità operative aziendali, organizzate in rete, secondo linee guida condivise e basate su evidenze scientifiche.

8 Società della Salute zona fiorentina sud-est Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005 PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO Il netto e progressivo invecchiamento della popolazione dovuto, oltre che al miglioramento delle condizioni igienico-socio-ambientali, allaumentata sopravvivenza di molte patologie acute cardiovascolari, sta determinando un considerevole aumento di prevalenza delle patologie cronico-degenerative che necessitano di nuovi approcci nei confronti della persona e della patologia. Il metodo tradizionale di cura, che vede la centralità del professionista medico e delle strutture ospedaliere, non risulta più sufficiente per la gestione di queste patologie, che invece richiedono un approccio sistemico, la costruzione di un sistema informativo efficace, leducazione allautogestione della patologia da parte dei pazienti, lerogazione di unassistenza continuativa, la promozione di interventi multidisciplinari da parte di unequipe di professionisti motivati e competenti, adesione alle Linee Guida.

9 RIFERIMENTI TEORICI: CHRONIC CARE MODEL; INDICAZIONE DELLOMS Societ à della Salute zona fiorentina sud-est COMPOSIZIONE DEL TEAM Infermieri di entrambe le strutture (Ospedale/Cure Primarie) Medici di medicina generale e Medici Ospedalieri Dietiste, fisioterapisti, assistenti sociali, psicologi Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005 PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO

10 Societ à della Salute zona fiorentina sud-est OBIETTIVI 1. ridurre il tasso di mortalità; 2. il numero di riospedalizzazioni per scompenso; 3. migliorare la qualità della vita della persona assistita e della famiglia. Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005 PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO

11 PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO VALDARNO FIORENTINO METODI Il gruppo multidisciplinare lavora unitamente alla persona ed alla famiglia attraverso leducazione terapeutica, individuale e/o di gruppo, finalizzata allautogestione della patologia, attività di aiuto e consulenza (counseling) e interventi pro-attivi finalizzati allidentificazione precoce dei segni e sintomi di instabilità Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

12 PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO VALDARNO FIORENTINO Societ à della Salute zona fiorentina sud-est Nellarco di 18 mesi sono stati arruolati 119 pazienti (p), con le seguenti afferenze: 42% dalla U.O. Cardiologia; 36% dalla U.O. Medicina Interna; 22% dai Medici di Medicina Generale. Caratteristiche della popolazione: 56% maschi, 44% femmine, età media 78 9 (44-95); istruzione nulla o elementare: 78%; classe NYHA media 2,3 0,7. Allosservazione iniziale sono stati rilevati i seguenti parametri: FE 39%; DDVS 61 mm; obesità (IMC >30) 18%; FAC 42%; BPCO 23%; I.R.C. grave 14%, Sindrome depressiva 14%. Etiologia dello scompenso: cardiomiopatia dilatativa 38%; cardiopatia ischemica 37%, cardiopatia ipertensiva 12%, valvulopatie 6% congeniti 5% altro 2%. Il 20% dei pazienti è seguito a livello domiciliare per motivi clinici o sociali o logistici (vastità del territorio). Il 5% dei pazienti hanno partecipato ai gruppi di educazione terapeutica organizzati dal gruppo multidisciplinare Nel periodo di osservazione si sono rilevati i seguenti eventi cardiovascolari avversi: morte 6% (10,3%p/anno); riospedalizzazione per scompenso 16% (27,4%p/anno). Variazioni significative si sono rilevate per quanto riguarda la percentuale di pazienti in trattamento con ACE-inibitori/sartani e/o con beta-bloccanti, indicatori di una migliore adesione alle Linee-Guida. RISULTATI

13 SINTESI DEI RISULTATI: In 18 mesi sono stati arruolati al progetto 119 persone di cui il 20% seguiti con assistenza infermieristica territoriale. Il 51% delle persone seguite presentano altre patologie correlate Gli eventi avversi registrati sono: Decessi: 10,3%pazienti/anno Reospedalizzazioni per scompenso: 27%pazienti/anno PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO VALDARNO FIORENTINO Societ à della Salute zona fiorentina sud-est TOTALE PAZIENTI SEGUITI 119 Ospedalizzazioni nellANNO PRIMA DELLARRUOLAMENTO 102 Ospedalizzazioni nel periodo Giugno 2005-Dicembre (+ 10)

14 PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO VALDARNO FIORENTINO Societ à della Salute zona fiorentina sud-est Nonostante vari aspetti prognosticamente sfavorevoli (età elevata, basso livello distruzione, elevata prevalenza di copatologie) la popolazione oggetto del nostro programma di assistenza presenta unincidenza di eventi avversi minore rispetto a quella riportata in letteratura, a conferma che i percorsi assistenziali basati sul Chronic Care Model non solo incontrano la soddisfazione delle persone ammalate e dei familiari, ma possono anche migliorare significativamente gli outcome clinici. Conclusioni

15 Lultimo trimestre 2006 è stato dedicato alla messa a punto organizzativa per lestensione del progetto a tutta la zona OBIETTIVO Riorientare lofferta assistenziale, centrandola sui bisogni della persona piuttosto che sulle prestazioni PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO CHIANTI FIORENTINO-VALDISIEVE Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

16 PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO CHIANTI FIORENTINO-VALDISIEVE GRUPPI DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA, MULTIDISCIPLINARI, SULLAUTOGESTIONE E LINDIVIDUAZIONE PRECOCE DI SEGNI DI INSTATABILITA INTERVENTO BI-FOCALE ATTIVAZIONE DI AMBULATORI INFERMIERISTICI PER GLI INTERVENTI INDIVIDUALI (verifica dellautogestione, rinforzo educativo, controllo parametri clinici) In interazione bidirezionale con lospedale e le altre figure professionali Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

17 Progetto diabete Disease management del diabete: (prevenzione delle complicanze del diabete) Il diabete è una patologia cronica a larghissima diffusione in tutto il mondo. Il diabete è una patologia cronica a larghissima diffusione in tutto il mondo. In Italia si stima che la prevalenza del diabete sia di circa il 3%: quindi oltre 2 milioni di persone sono affette dalla malattia. Il 90% è rappresentato dal tipo 2 ed il 10 % dal tipo 1. La patologia è particolarmente rilevante per le complicanze micro e macrovascolari e quelle a carico degli organi ed apparati (cuore cervello rene occhio) In Italia si stima che la prevalenza del diabete sia di circa il 3%: quindi oltre 2 milioni di persone sono affette dalla malattia. Il 90% è rappresentato dal tipo 2 ed il 10 % dal tipo 1. La patologia è particolarmente rilevante per le complicanze micro e macrovascolari e quelle a carico degli organi ed apparati (cuore cervello rene occhio) Per questo motivo il Ministero della Salute,dintesa con le regioni e Province autonome, ha indicato lattuazione di programmi di gestione della malattia(disease management)come lo strumento per la prevenzione delle complicanze del diabete. Per questo motivo il Ministero della Salute,dintesa con le regioni e Province autonome, ha indicato lattuazione di programmi di gestione della malattia(disease management)come lo strumento per la prevenzione delle complicanze del diabete. Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

18 Progetto Diabete nella zona Fiorentina Sud Est Attivazione di percorso assistenziale educativo in collaborazione e integrazione con la medicina generale in collaborazione e integrazione con la medicina generale Comuni coinvolti : San Casciano- Greve MMG coinvolti 12 Utenti arruolati n° 598 Risorse: 2 dietiste 5 Infermieri Lintervento si caratterizza per attività educative rivolte alla promozione dellautocura, alladozione di stili di vita idonei e per una azione di monitoraggio dei segni e sintomi indicativi per la comparsa di complicanze ed indici di aggravamento della malattia. Esami diagnostici effettuati dai MMG relativi a: Indice Winsor, doppler arterioso arti inferiori, esame fondo oculare es. ematici da effettuare nellarco di un anno. Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

19 Articolazione percorso Attività educative di gruppo: due incontri di due ore ciascuno dove professionisti infermieri e dietiste accanto ai MMG affrontano linquadramento generale sulle problematiche della patologia,lautocontrollo glicemico,la cura del piede,aspetti generali sullalimentazione e sullesercizio fisico.Gli incontri hanno cadenza quindicinale. Attività di verifica dellapprendimento: (dopo 6 mesi) incontri di gruppo (1 ora) condotti da infermiere e dietista per valutare lefficacia dellintervento educativo, follow up monitoraggio e rinforzi educativi svolti dallinfermiere in ambulatorio infermieristico esclusivamente per diabetici. Progetto Diabete Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

20 Diabetici in terapia con ipoglicemizzanti orali Diabetici in terapia con ipoglicemizzanti orali Età compresa tra i 55 e i 75 anni Età compresa tra i 55 e i 75 anni Indicatori di risultato: Indicatori di risultato: % pazienti che partecipano agli incontri di educazione rispetto al totale dei pazienti arruolati % pazienti che partecipano agli incontri di educazione rispetto al totale dei pazienti arruolati Mantenimento Hb(emoglobina) glicata > a 9 Mantenimento Hb(emoglobina) glicata > a 9 Criteri per arruolamento al progetto Progetto Diabete Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

21 Tempi Progetto partito il 1 Gennaio 2007 Progetto partito il 1 Gennaio 2007 Termine 15 Luglio Termine 15 Luglio Prime verifiche a Giugno 2007 Prime verifiche a Giugno 2007 Risultati attesi adesione e partecipazione al progetto del 70% degli arruolati pazienti che effettueranno indice Winsor 70% degli arruolati Progetto Diabete Società della Salute zona fiorentina sud-est

22 Microequipès Il progetto prevede la ricerca di una forma innovativa per la pianificazione e lerogazione dell'assistenza socio sanitaria agli anziani, che possa migliorare la qualità della risposta intervenendo con strategie adeguate nelle diverse fasi di evoluzione del bisogno Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

23 Lassistenza viene organizzata avendo come tracciante i bisogni assistenziali espressi da gruppi omogenei di cittadini. Le aggregazioni di cittadini corrispondono agli assistiti di un gruppo di medici di medicina generale dello stesso ambito territoriale I professionisti che assicurano lorganizzazione dellassistenza per ogni gruppo di assistiti formano unéquipe di assistenza primaria composta da MMG, infermieri e assistenti sociali di riferimento per ogni singolo assistito, che assicurano allutente facilità di identificazione, continuità nellassistenza e personalizzazione delle relazioni Microequipès Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

24 Ogni microequipe utilizza per la valutazione gli stessi strumenti di supporto alle decisioni e attiva la risposta appropriata individuata. Gli strumenti consentono la definizione dei progetti individuali di assistenza ma forniscono elementi predittivi da utilizzare a lungo termine per pianificare le tipologie di offerta da garantire in relazione all'evoluzione della domanda Gli strumenti consentono la definizione dei progetti individuali di assistenza ma forniscono elementi predittivi da utilizzare a lungo termine per pianificare le tipologie di offerta da garantire in relazione all'evoluzione della domanda Il setting delle risposte gestite va dai ricoveri intermedi, alla riabilitazione in tutte le sue forme di erogazione, alle RSA, allassistenza domiciliare Il sistema delle relazioni poggia su un software per la gestione in rete del processo assistenziale che consente di ridurre i tempi di contatto e di potenziare la condivisione delle informazioni. Microequipès Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

25 Alimentazione e Counseling Nutrizionale: un nuovo servizio di consulenza per stare in salute Societ à della Salute zona fiorentina sud-est LAmbulatorio di Counseling Nutrizionale rappresenta senza alcun dubbio unesperienza innovativa nellambito delle strategie di promozione della salute delineate nel PSR Questa attività di consulenza nutrizionale è indirizzata alla popolazione sana o con problemi di sovrappeso o con familiarità per malattie metaboliche e cardiovascolari o comunque a tutti coloro che presentano uno specifico interesse per le problematiche nutrizionali. La finalità della attività mira alla promozione di comportamenti alimentari e stili di vita favorevoli per la salute, attraverso azioni educative e abilità comunicative proprie della metodologia attiva del counseling, volte a favorire e sviluppare la capacità dei cittadini di operare scelte autonome e consapevoli nellottica di una migliore qualità di vita.

26 Alimentazione e Counseling Nutrizionale: un nuovo servizio di consulenza per stare in salute Societ à della Salute zona fiorentina sud-est Gli obiettivi generali che lAmbulatorio di Counseling Nutrizionale si propone sono: la creazione di una rete integrata e coordinata tra lassistenza di base sul territorio e i servizi specialistici aziendali per lattivazione di percorsi assistenziali appropriati individuali per coloro che, in sede di counseling, mostrino segni di comorbidità per patologie che necessitano di interventi terapeutici di secondo livello. la creazione di una rete integrata e coordinata tra lassistenza di base sul territorio e i servizi specialistici aziendali per lattivazione di percorsi assistenziali appropriati individuali per coloro che, in sede di counseling, mostrino segni di comorbidità per patologie che necessitano di interventi terapeutici di secondo livello. promuovere nellutente, attraverso interventi di tipo informativo/educativo, ladozione di corrette abitudini alimentari e adeguata attitudine al movimento, favorendo lindividuazione dei comportamenti alimentari e stili di vita non salutari per stimolare successivamente lattuazione di strategie alternative percorribili orientate al benessere proprio e della propria famiglia. promuovere nellutente, attraverso interventi di tipo informativo/educativo, ladozione di corrette abitudini alimentari e adeguata attitudine al movimento, favorendo lindividuazione dei comportamenti alimentari e stili di vita non salutari per stimolare successivamente lattuazione di strategie alternative percorribili orientate al benessere proprio e della propria famiglia. Gruppo di lavoro di professionisti (medico igienista specializzato in scienza dellalimentazione, medico di famiglia specializzato in psicoterapia, dietista e assistente sanitario della prevenzione), lambulatorio prevede un percorso graduale strutturato in 5 incontri a piccoli gruppi (10-12 persone) preceduti da un colloquio individuale per la compilazione della scheda anamnestica e la valutazione della motivazione da parte dellutente a svolgere il programma stabilito. L obiettivo che si prefigge, è in connessione con i centri di riferimento ospedalieri per le Malattie Metaboliche, Cardiovascolari e con tutti i Servizi Specialistici che si occupano della gestione di soggetti con patologie a decorso cronico sulle quali, come è noto, le problematiche connesse con lalimentazione e con lo stile di vita in generale, rappresentano un fattore determinante per una migliore compliance al trattamento farmacologico.

27 Fast Track per ecocolordoppler vascolare OSMA - Area Sud - Est Societ à della Salute zona fiorentina sud-est Medico Medicina Generale Medico Medicina Generale 1. Stratifica il rischio vascolare 1. Stratifica il rischio vascolare UrgenzeIndifferibili UrgenzeDifferibili in due gruppi DEA-PS Diagnostica entro 6 h Percorso dedicato Diagnostica entro h ( Sistema a Punteggio di Wells, Questionario di Rose, Indice pressorio Caviglia / Braccio, Sistema a Punteggio per TIA basso rischio ) e seleziona i pazienti

28 Urgenze indifferibili Urgenze indifferibili Fast Track per ecocolordoppler vascolare OSMA- Area Sud-Est Societ à della Salute zona fiorentina sud-est Ictus, TIA alto rischio, Trombosi venosa profonda con Embolia Polmonare, Ischemia Acuta Periferica Embolia Polmonare, Ischemia Acuta Periferica Urgenze differibili Trombosi venosa profonda isolata, TIA basso rischio Arteriopatia cronica periferica

29 Centro Nascita Serristori Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

30 Crescere in Salute Societ à della Salute zona fiorentina sud-est

31 In questo scenario, che pone al centro dellatto sanitario il cittadino e la sua comunità nonché lintegrazione di più istituzioni e competenze, chi deve garantire servizi socio-sanitari deve anche sollecitare supportare e incrementare la qualità della presa in carico dei cittadini-utenti, contribuendo a rimuovere gli ostacoli e a costruire le condizioni perché questo avvenga, sapendo che come sostiene A. Damasio: Lanima respira attraverso il corpo, e la sofferenza che muova dalla pelle o da unimmagine mentale, avviene nella carne Conclusioni generali Societ à della Salute zona fiorentina sud-est


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