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Azienda Sanitaria Firenze 1 Alberto Appicciafuoco Direttore Sanitario Presidio San Giovanni di Dio Bologna, 9 giugno 2011 Integrazione setting assistenziali.

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1 Azienda Sanitaria Firenze 1 Alberto Appicciafuoco Direttore Sanitario Presidio San Giovanni di Dio Bologna, 9 giugno 2011 Integrazione setting assistenziali

2 Azienda Sanitaria Firenze 2 1. Ospedale per acuti (suddiviso in livelli di intensità assistenziali) 2. Strutture di riabilitazione 3. Strutture per lungodegenti 4. Residenze protette 5. Attività ambulatoriali 6. Assistenza di base a domicilio SSN: GERARCHIA dei livelli di assistenza sanitaria basata su intensità e complessità prestazioni offerte

3 Azienda Sanitaria Firenze 3 Ripensamento logiche organizzative assistenziali Tentativo di spostamento del baricentro dallospedale al territorio Approccio manageriale alla sanità: maggiore responsabilizzazione delle aziende sanitarie verso il raggiungimento di obiettivi finanziari e verso il mantenimento dellequilibrio economico Medicina basata sulle evidenze: nellottica di miglioramento della qualità professionale delle prestazioni e di riduzione della variabilità

4 Azienda Sanitaria Firenze 4 Transizione epidemiologica AUMENTO ESPONENZIALE DELLE PATOLOGIE CRONICO - DEGENERATIVE BISOGNO ASSISTENZIALE E ATTIVITA CLINICA PERSISTENTE NEL TEMPO CHE SPESSO SI TRADUCE IN PROLUNGATI PERIODI DI DEGENZA OSPEDALIERA E SOPRATTUTTO NEL RICORSO A UNA PLURALITA DI OPERATORI SANITARI

5 Azienda Sanitaria Firenze Posti letto PER ACUTI / 1000 abitanti 6,14,5 Posti letto per D.H./ tot dei pl 8,3%14,4% Tasso ospedalizzazione (1000 abitanti) Degenza Media (gg)8,56,8 Evoluzione situazione Italiana Dati: annuario ISTAT 2010

6 Azienda Sanitaria Firenze 6 Tutto ciò ha portato allesigenza di individuare nuove soluzioni organizzative atte a soddisfare il crescente fabbisogno di integrazione tra le diverse istituzioni e professioni coinvolte nel percorso assistenziale NUOVE SOLUZIONI ORGANIZZATIVE

7 Azienda Sanitaria Firenze 7 SOCIETA DELLA SALUTE Legge n° 40/2005 Regione Toscana Disciplina del Servizio Sanitario Regionale Consorzi pubblici senza scopo di lucro di cui sono titolari le Aziende sanitarie locali e i Comuni della zona distretto Sviluppa lINTEGRAZIONE del sistema sanitario con quello socio assistenziale

8 Azienda Sanitaria Firenze 8 Art. 71 LR 40/2005 LE SOCIETA DELLA SALUTE Integrazione attività sanitarie e socio-sanitarie per evitare duplicazioni di funzioni Assicurare la presa in carico del bisogno assistenziale e la continuità del percorso diagnostico – terapeutico – assistenziale Promuovere linnovazione organizzativa nel settore dei servizi territoriali LE FINALITA LE FUNZIONI Indirizzo e programmazione strategica delle attività dei LEA territoriali (previste nel Piano Sanitario Regionale e nel Piano Sociale Integrato) Programmazione operativa annuale delle attività incluse la regolazione e il governo della domanda mediante accordi con i Presidi Ospedalieri e i medici delle cure primarie Organizzazione e gestione attività di assistenza sociale

9 Azienda Sanitaria Firenze 9 ESEMPIO DI PROGETTO INTEGRATO DELLE SDS (SDS FIRENZE SUD EST) Infermieri territorio e ospedalieri Medici MMG e ospedalieri Fisioterapisti Dietisti Psicologici Assistenti sociali PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE – TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO TEAM MULTIPROFESSIONALE Riduzione della mortalità per scompenso cardiaco (indicatore di esito) Riduzione della ospedalizzazione per scompenso cardiaco (indicatore di processo) OBIETTIVI PROGETTO

10 Azienda Sanitaria Firenze 10 Identificare precocemente il paziente che potrebbe presentare difficoltà alla dimissione Attivare percorsi che prevedano un contatto con le strutture territoriali qualche tempo prima della dimissione Favorire lintegrazione fra MMG e ospedale Delibera regione Toscana n° 1010 del 2008 AGENZIA/SERVIZI PER LA CONTINUITA OSPEDALE - TERRITORIO INTEGRATED CARE

11 Azienda Sanitaria Firenze 11 INTEGRATED CARE Sistema di prevenzione ed assistenza focalizzato sui bisogni sanitari più importanti, in cui i diversi interventi possano agire in modo SINERGICO, affinché leffetto finale sulla salute della collettività sia superiore a quello che si sarebbe ottenuto se i singoli interventi non fossero stati coordinati UNO DEGLI STRUMENTI DELLINTEGRATED CARE PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

12 Azienda Sanitaria Firenze 12 Risolvere la questione dei tempi di attesa per le prestazioni Razionalizzare il consumo di risorse Migliorare linformazione allutenza sulla patologia Ridurre la variabilità della risposta assistenziale PDTA OBIETTIVI PER I QUALI LO STRUMENTO PUO ESSERE INTRODOTTO Seguendo la EBM il PDTA deve prevedere un programma di cambiamento dei comportamenti dazienda condiviso e negoziato con tutte le professionalità coinvolte allo scopo di portare lintera organizzazione ad adottare gli STANDARDS di qualità clinico assistenziale proposti dalla letteratura scientifica

13 Azienda Sanitaria Firenze 13 Sistema di interventi sanitari coordinati e di COMUNICAZIONE con il paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo dalla partecipazione attiva del paziente alla gestione del proprio stato di salute Disease Management Figura di riferimento per i pazienti ed i loro familiari che ha il compito di facilitare e coordinare lassistenza nel suo complesso, determinando insieme al gruppo interdisciplinare obiettivi e durata della degenza e di gestire e guidare lassistenza fuori dallospedale, pianificando il trattamento per soddisfare i bisogni dei pazienti e dei familiari Il Disease Management si esercita attraverso la figura del CARE MANAGER

14 Azienda Sanitaria Firenze 14 Modello di Disease Management SviluppoImpattoOutcomes Bisogni della popolazione Infrastrutture Coinvolgimento servizi sanitari Arruolamento pazienti Intervento Misurazione outcomes Comportamenti per la salute Cultura della salute Accesso alle cure e coordinamento Autogestione della cura Miglioramento esiti clinici Miglioramento stato di salute Miglioramento utilizzo risorse Maggiore soddisfazione del paziente e dei familiari e degli operatori sanitari

15 Azienda Sanitaria Firenze 15 Finalizzato alla gestione delle dimissioni complesse, cioè di tutti quei pazienti che necessitano della attivazione di un intervento di continuità assistenziale Valutazione multidimensionale Predisposizione di una risposta proporzionata al grado di complessità delle necessità assistenziali Omogeneizzazione e riduzione della variabilità delle prestazioni offerte INTEGRATED CARE: PROGETTO UN SOLO PAZIENTE Delibera Regione Toscana n° 1010 del 2008

16 Azienda Sanitaria Firenze 16 Identificazione tempestiva dei soggetti a rischio di dimissioni complesse Scheda di valutazione precoce di rischio (indice BRASS) somministrata entro 48 ore dallingresso Ai soggetti che hanno riportato score di RISCHIO MEDIO ALTO viene fatta una valutazione multidimensionale (sezione clinica, infermieristica, sociale e funzionale) Lintegrazione dei punteggi delle dimensioni analizzate orienta la scelta del percorso più appropriato Invio informatizzato entro le 72 ore precedenti la dimissione al MMG dellassistito Definizione del percorso assistenziale post dimissione da parte del servizio territoriale entro 24 ore dal recepimento della segnalazione del bisogno INTEGRATED CARE: PROGETTO UN SOLO PAZIENTE

17 Azienda Sanitaria Firenze 17 INTEGRARE LE RISORSE SANITARIE CON LO SCOPO ULTIMO DI MIGLIORARE LO STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE GENERALE HPH: ospedali che promuovono la salute

18 Azienda Sanitaria Firenze 18 Conclusioni I due modelli assistenziali presenti nel SSN sono rappresentati dallacuzie gestita in ambito ospedaliero e la post acuzie e cronicità gestite a livello territoriale. Lanalisi dellattuale stato dei rapporti tra questi due modelli assistenziali evidenzia che OSPEDALE e TERRITORIO lavorano in modo autonomo, non integrato e talvolta con disfunzioni organizzative Rappresenta la possibilità concreta offerta al paziente di essere trattato dallacuzie allo stato cronico come in un continuum, con un programma diagnostico terapeutico il più possibile personalizzato CONTINUITA ASSISTENZIALE

19 Azienda Sanitaria Firenze 19 INTEGRAZIONE CENTRALITA DEL PAZIENTE EMPOWERMENT PERSONALIZZAZIONE DELLASSISTENZA COLLABORAZIONE/SINERGIA MULTIPROFESSIONALITA INDICATORI DI OUTCOME (non di processo) CONTINUITA ASSISTENZIALE

20 Azienda Sanitaria Firenze 20


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