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Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Corsi di Formazione Willis IL RISK MANAGEMENT IN SANITA ASL MILANO 1 - 21 novembre 2006.

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1 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Corsi di Formazione Willis IL RISK MANAGEMENT IN SANITA ASL MILANO novembre 2006

2 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Da economista, nel 1999 ho iniziato a studiare le teorie inerenti il Risk Management allinterno della Facoltà di Scienze Bancarie, Finanziarie ed Assicurative dellUniversità Cattolica di Milano, queste teorie sono diventate pratica grazie alla quotidiana interazione con medici impegnati ogni giorno sul campo per migliorare la sicurezza dei pazienti: il dott. Bruno Zanzottera, Direttore dellOspedale di Seriate; il dott. Angelo Allevi, Direttore dellOspedale di Treviglio; il dott. Andrea Cambieri, Direttore del Policlinio Gemelli di Roma. … e a tutti i loro collaboratori ! Dalla teoria alla pratica: GRAZIE

3 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager WILLIS

4 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Uno dei primi tre gruppi di Brokeraggio Assicurativo e Risk Management a livello mondiale. La migliore performance finanziaria nellambito del brokeraggio assicurativo internazionale Nel 2003 ricavi per US$ 2,076 miliardi (con un incremento del 20% rispetto al 2002), premi intermediati nel 2002 per US$ 30 miliardi Presente in più di 100 paesi con sedi in 300 città professionisti Azionisti: mercato 87%, dipendenti 7%, KKR 6% In Italia: 7 sedi, 180 professionisti, 57 broker iscritti allAlbo. Introduzione: Willis

5 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Consulente del Ministero della Sanità della Gran Bretagna e amministratore del National Health Services Trusts Gestisce i rischi di più di 400 ospedali al mondo, tra cui due dei principali gruppi sanitari privati inglesi ed il principale gruppo sanitario privato italiano Un Team dedicato alla Medical Malpractice Insurance presso i nostri Uffici di Londra Una Divisione Specialistica dedicata agli Enti Ospedalieri ed alla Sanità presso i nostri Uffici di Milano Un Team di Risk Management Sanitario per la consulenza ai nostri Clienti Introduzione: Willis e la Sanità

6 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Struttura di Willis Group per la Sanità Medical Malpractice Team Londra Risk Management Enti Ospedalieri Gestione Tecnica Assicurativa Enti Ospedalieri Ufficio Sinistri Enti Ospedalieri Willis Italia Spa Divisione Enti Pubblici ed Ospedalieri Willis Global Markets Londra Introduzione: Willis e la Sanità

7 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager DEFINIZIONI

8 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Nel suo funzionamento ogni azienda fronteggia continuamente la possibilità che eventi incerti producano effetti negativi in relazione al perseguimento delle proprie finalità. Questi eventi sono i rischi. Nella letteratura economica, il sistema di gestione dei rischi di un azienda è definito : risk management. In considerazione della particolare attività svolta nelle Aziende Sanitarie il sistema di gestione dei rischi deve essere affrontato da due visuali distinte benché fortemente integrate: il risk management aziendale il clinical risk management Linsieme delle due attività è definibile: risk management sanitario Definizioni: Risk Management Sanitario

9 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Allinterno del processo di risk management sanitario: Il risk management aziendale si occupa di tutto il processo di gestione dei rischi: pianificazione/identificazione/prevenzione rischi aree non sanitarie (loss prevention), strategie di finanziamento dei rischi, gestione delle assicurazioni, gestione del contenzioso Il clinical risk management si occupa esclusivamente della prevenzione e della protezione dei rischi delle aree e delle attività sanitarie: camere operatorie, laboratori, apparecchiature elettromedicali, etc. Il primo rischio di unazienda sanitaria è quello di gestire i due processi in maniera separata. Definizioni: Risk Management Sanitario

10 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Definizioni: Risk Management Sanitario: perché? Evento Avverso Danno al Patrimonio Danno ai Pazienti

11 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Definizioni: Risk Management Sanitario: perché? Evento Avverso Danno al Patrimonio Assicurazioni Clinical Risk Management Risk Management Aziendale Formazione Danno ai Pazienti

12 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager ORGINI E STORIA

13 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Origine e storia: Origine NellAntico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le regole del Libro Sacro. Nella Mesopotamia: Se un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte delluomo, o se egli apre un ascesso nellocchio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge locchio, egli avrà le dita amputate (Codice di Hammurabi, 1700 a.C.) Antica Grecia: …per quanto riguarda i medici in generale, se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili, siano ritenuti non colpevoli (Platone)

14 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager LOSPEDALE E UN LUOGO PERICOLOSO? MA NUN SAI CHA LO SPEDALE CE SE MORE? G.G. BELLI Sonetti – Lammalaticcio

15 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Origine e storia: Eugene CODMAN Nel 1910, Eugene CODMAN, Chirurgo al Massachussets General Hospital di Boston, propone un sistema per la valutazione dei risultati finali di un ospedale: Under this system, a hospital would track every patient it treated long enough to determine whether the treatment was effective. If the treatment was not effective, the hospital would then attempt to determine why, so that similar cases could be treated successfully in the future. LAmerican College of Surgeons (ACS) fu fondata nel 1915 da Franklin Martin, M.D., un collega di Codman. Il sistema dei risultati finali divenne uno degli obiettivi della ACS stated. LAmerican College of Physicians (ACP), lAmerican Hospital Association (AHA), lAmerican Medical Association (AMA), e il Canadian Medical Association (CMA) insieme allACS crearono nel 1951 la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH).

16 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Origine e storia: Eugene CODMAN

17 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Origine e storia: JCAH Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH): Mission: To continuously improve the safety and quality of care provided to the public through the provision of health care accreditation and related services that support performance improvement in health care organizations. The Joint Commission evaluates and accredits nearly 15,000 health care organizations and programs in the United States. An independent, not-for-profit organization, the Joint Commission is the nations predominant standards-setting and accrediting body in health care. Since 1951, the Joint Commission has maintained state-of-the-art standards that focus on improving the quality and safety of care provided by health care organizations. The Joint Commissions comprehensive accreditation process evaluates an organizations compliance with these standards and other accreditation requirements. Joint Commission accreditation is recognized nationwide as a symbol of quality that reflects an organizations commitment to meeting certain performance standards. To earn and maintain the Joint Commissions Gold Seal of Approval, an organization must undergo an on-site survey by a Joint Commission survey team at least every three years.

18 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Nel 1991 viene pubblicato sul New England Journal of Medicine una ricerca dal titolo: Incidence of adverse events and negligence in hospidalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. Autori: TA Brennan, LL Leape, NM Laird, L Hebert, AR Localio, AG Lawthers, JP Newhouse, PC Weiler, HH Hiatt Origine e storia: Results of the Harvard Medical Practice Study

19 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Origine e storia: Results of the Harvard Medical Practice Study Sintesi della ricerca. As part of an interdisciplinary study of medical injury and malpractice litigation, we estimated the incidence of adverse events, defined as injuries caused by medical management, and of the subgroup of such injuries that resulted from negligent or substandard care. METHODS. We reviewed 30,121 randomly selected records from 51 randomly selected acute care, nonpsychiatric hospitals in New York State in We then developed population estimates of injuries and computed rates according to the age and sex of the patients as well as the specialties of the physicians. RESULTS. Adverse events occurred in 3.7 percent of the hospitalizations (95 percent confidence interval, 3.2 to 4.2), and 27.6 percent of the adverse events were due to negligence (95 percent confidence interval, 22.5 to 32.6). Although 70.5 percent of the adverse events gave rise to disability lasting less than six months, 2.6 percent caused permanently disabling injuries and 13.6 percent led to death. The percentage of adverse events attributable to negligence increased in the categories of more severe injuries (Wald test chi 2 = 21.04, P less than ). Using weighted totals, we estimated that among the 2,671,863 patients discharged from New York hospitals in 1984 there were 98,609 adverse events and 27,179 adverse events involving negligence. Rates of adverse events rose with age (P less than ). The percentage of adverse events due to negligence was markedly higher among the elderly (P less than 0.01). There were significant differences in rates of adverse events among categories of clinical specialties (P less than ), but no differences in the percentage due to negligence. CONCLUSIONS. There is a substantial amount of injury to patients from medical management, and many injuries are the result of substandard

20 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Charles Perrow è professore emerito di sociologia allUniversità di Yale: Tra i suoi interessi principali vi sono lo sviluppo dell'industrializzazione e delle crisi contemporanee e gli incidenti e le responsabilità organizzative intrinseche e estrinseche degli accadimenti nefasti : la teoria denominata Normal Accident Theory. Origine e storia: Charles Perrow Pubblicazioni principali: - Perrow, Charles (2002). Organizing America: Wealth, Power and the Origins of American Capitalism - Perrow, Charles and Guillén, Mauro F. (1990). The AIDS Disaster: The Failure of Organizations in New York and the Nation - Perrow, Charles (1984). Normal Accidents: Living With High Risk Technologies - Perrow, Charles (1972). Complex Organizations: A Criticial Essay - Perrow, Charles B. (1972). The Radical Attack on Business - Perrow, Charles B. (1970). Organizational Analysis: A Sociological View Perrow, in maniera pessimistica spiega che spesso le organizzazioni che sviluppano processi critici come le centrali nucleari vanno incontro a rischi "strutturali" che non possono essere evitati dall'attenzione umana, dall'organizzazione responsabile e precisa nella gestione delle attività.

21 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Nel 1997, James Reason, professore di Psicologia allUniversità di Manchester, pubblica un libro dal titolo: Managing the risks of organizational accidents In tale pubblicazione viene fatta una prima analisi dell origine degli errori Origine e storia: James REASON Nel 2000, Reason, pubblica sul British Medical Journal un articolo dal titolo Human error: models and management In tale pubblicazione viene fatta una distinzione tra errori cognitivi ed errori latenti.

22 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Origine e storia: 1999 – New Yorker: When doctors make mistakes.

23 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Origine e storia: 1999 – To Err Is Human

24 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager ERRORI IN MEDICINA

25 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quanti sono gli errori in medicina?

26 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quanti sono gli errori in medicina?

27 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quanti sono gli errori in medicina?

28 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quanti sono gli errori in medicina? Nel 1959 nel libro Industrial Accident Preventin, H.W. Heinrich un pioniere della ricerca sulla sicurezza dei sistemi industriali, dimostra quanti eventi sono alla base di ogni errore grave.

29 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quanti sono gli errori in medicina? Per gli errori in medicina la piramide di Heinrich è stata usata per il seguente calcolo:

30 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quanti sono gli errori in medicina?

31 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quanti sono gli errori in medicina?

32 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: E la notizia che crea il fatto, o il fatto la notizia?

33 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: E la notizia che crea il fatto, o il fatto la notizia? Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia: i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su voci; i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono più dei reclami che dei veri e propri errori; i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto dinteresse oltre ad una storica gestione passiva dei sinistri; sono le strutture sanitarie, le Regioni, le società scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

34 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Dati certi: ANIA

35 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Dati certi: ANIA

36 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Dati certi: Regione Lombardia A partire dallinizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie, Ortopedia/traumatologia16% Ortopedia/traumatologia16% Pronto soccorso 13% Pronto soccorso 13% Chirurgia generale10% Chirurgia generale10% Ostetricia / ginecologia 8% Ostetricia / ginecologia 8% Medicina generale 5% Medicina generale 5%

37 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Errori e complicanze La morte è inevitabile la maggior parte delle malattie gravi non possono essere guarite gli antibiotici non servono per curare linfluenza le protesi artificiali ogni tanto si rompono gli ospedali sono luoghi pericolosi ogni farmaco ha anche effetti collaterali la maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affatto gli screening producono anche risultati falsi negativi ci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria Richard Smith, BMJ 1999; 318: … poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciò che non va come si sperava non è per forza un errore, bisogna sempre ricordarsi che:

38 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quali tipologie di errori Evento (incident) Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei confronti di un paziente.

39 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quali tipologie di errori Evento avverso (adverse event) Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta una danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore e un evento avverso prevenibile. Incidente (accident) Evento con conseguenze attuali di danno, lunico che ha rilevanza giuridica =

40 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quali tipologie di errori Quasi evento – Evento evitato (near miss) Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso, che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente.

41 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager near miss?

42 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quali tipologie di errori Errore Fallimento nella pianificazione e/o nellesecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dellobiettivo desiderato.

43 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quali tipologie di errori Gli errori possono avere due origini principali (Reason): Errori latenti (latent failure): sono condizioni presenti allinterno dellorganizzazione aziendale che presi singolarmente non generano errori, ma se uniti ad altri fattori o situazioni facilitanti provocano lerrore; per la loro natura gli errori latenti sono imputabili allorganizzazione o alla pianificazione aziendale. Errori attivi (active failure): sono errori conseguanti ad atti od omissioni di chi opera direttamente sui pazienti; tra questi distinguiamo:. Scelta scorretta dellobiettivo o di una via per raggiungerlo (KNOWLEDGE-BASED) Prestazione delloperatore sanitario che devia da un ideale e come risultato potrebbe portare o porta ad un accidente o incidente iatrogeno (RULED-BASED, VIOLAZIONI) Violazioni di regole o procedure (Errors) Vuoti di memoria Fallimenti Cognitivi (Lapses) Azioni in cui vi sono insufficienze di riconoscimento o selezione (rottura nella routine mentre lattenzione è sviata; semplicemente: errori di attenzione) Distrazioni (Slips)

44 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: …ancora un po di storia sugli errori …riprendendo la modellizzazione di Reason (in una forma vicina alla vostra Azienda)

45 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: …ancora un po di storia sugli errori Davanti ai possibili errori le organizzazione erigono barriere……..

46 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: …ancora un po di storia sugli errori ….il solito Reason diceva che…...

47 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment: Quali tipologie di errore….conclusioni Per quante barriere si strutturino lerrore è una componente inevitabile dellattività sanitaria (e di qualsiasi altra situazione ad alta complessità), la vera differenza risiede nellatteggiamento che si ha davanti agli errori. A) Cercare il colpevoleB) Cercare la soluzione

48 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager IL PROCESSO DI RISK MANAGEMENT

49 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: Nasce dal mondo industriale Il risk management è una metodologia mediata dallindustria e quindi nata lontano dal mondo della sanità. Esso è rappresentato da un approccio metodologico strutturato che prende in considerazione tutti i rischi a cui può andare incontro una organizzazione e che include pertanto lidentificazione, la valutazione, il trattamento e il monitoraggio. ……riprendendo alcune slides della Nasa….

50 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: La NASA insegna che…

51 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: La NASA insegna che…

52 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: La NASA insegna che…

53 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: Risk Management una componente del Governo Clinico Un rischio è qualcosa che non si desidera avvenga, una potenziale minaccia, una perdita di qualità ed efficienza non valutabile a priori Il risk management cerca di ridurre la probabilità del suo concretizzarsi, o di abbatterne la gravità se si è già determinato. Il rischio va gestito in modo pro-attivo e quindi minimizzato, ma non si devono evitare a priori progetti che comprendano elementi di rischio …superando la congenita tendenza di tutti a negarne lesistenza stessa!

54 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: La NASA insegna che… Una normale giornata della Vostra vita: Avete un importante meeting in città per prendere una decisione strategica. Vostra moglie è già uscita e sfortunatamente ha lasciato la caffettiera in bilico su di un ripiano, cadendo si rompe. Non potete uscire senza caffè e quindi cercate di far funzionare una vecchia caffettiera. Aspettate il caffè quando vi rendete conto di essere in ritardo, lasciate tutto ed uscite Siete in strada quando vi accorgete che avete lasciato le chiavi di casa e della macchina nellappartamento Nesun problema…cè una chiave nascosta per i casi di emergenza

55 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: La NASA insegna che… Una normale giornata della Vostra vita: … vi ricordate che avete dato la chiave di riserva ad un amico ! …chiedete la macchina al vostro vicino che non la usa mai, infatti la batteria e scarica! …andate alla fermata del bus, ma vi dicono che cè sciopero! …cercate di chiamere un taxi, ma sono tutti occupati a causa dello sciopero! …disperati….in un ritardo non più colmabile…chiame lufficio dicendo che non potrete partecipare al meeting !!!! IN VOSTRA ASSENZA PRENDONO LA DECISIONE SBAGLIATA

56 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: La NASA insegna che… DOMANDA: Qualè la causa principale del fallimento ? Errore umano (cercare una vecchia caffettiera e dimenticare le chiavi)? Errore meccanico (batteria scarica)? Cause ambientali (sciopero bus e taxi occupati)? Il fato (la porta che si chiude e le chiavi dentro) ? Procedure sbagliate (avere bisogno del caffè ed uscire al limite del tempo)? Aspettative eccessive (un solo meting per una decisione importante) ? QUALE LA RISPOSTA GIUSTA ?

57 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: La NASA insegna che…

58 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: La NASA insegna che… Cosa caratterizza un sistema complesso ? Il fatto che eventi imprevisti o poco familiari possano creare conseguenze imprevedibili, Lessere legati a processi pianificati e che non possono essere riinviati, Strutturarsi in processi rigidi (A deve seguire B), Una sola opzione per ottenere un risultato positivo, Poca flessibilità

59 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: La NASA insegna che… Cosa caratterizza un sistema complesso ? Lerrore in una componente del sistema può generare errori a catena Le possibilità che combinazioni di errori possano presentarsi sono praticamente illimitate, I sistemi complessi generano sempre nuovi problemi che le barriere difensive non riescono a bloccare Gli errori a catena possono impedire qualsiasi possibilità di rimediare

60 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: La NASA insegna che… …………… quindi GLI EVENTI AVVERSI SONO INEVITABILI = NORMALI BENVENUTI NEL MONDO DEGLI EVENTI AVVERSI INEVITABILI !!!!

61 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: Fasi operative Il tradizionale processo di gestione dei rischi si sviluppa attraverso distinte fasi operative: 1) identificazione dei principali rischi aziendali 2) valutazione dei rischi identificati 3) redazione del manuale aziendale di gestione dei rischi 4) pianificazione della strategia di gestione dei rischi 5) definizione azioni di prevenzione e protezione 6) trasferimento dei rischi (assicurazione) 7) gestione e monitoraggio dellintero processo 8) formazione

62 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager IL PROCESSO DI RISK MANAGEMENT Il Risk Assessment

63 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: Risk Assessment Nel processo di Risk Management sanitario il Risk Assessment ha implicazioni più ampie di quanto indica la sua traduzione letterale (stima del rischio), che rappresenta solo la fase centrale. Il risk assessment prevede: la definizione dello scopo dellindagine lindividuazione di chi deve svolgere lindagine lidentificazione dei rischi la catalogazione dei rischi la valutazione dei rischi la definizione delle soglie di accettabilità dei rischi la periodica revisione dellanalisi

64 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: Risk Assessment 1. Definire lo scopo 3. Identificare I rischi Risk Identification 4. Catalogare i rischi 5. Valutare i rischi (gravità, probabilità) Risk Analysis & Prioritisation Risk Assessment 6. Definire la soglia di accettazione del rischio 7. Definire le azioni correttive Improvement definition Risk Review 8. Rivedere regolarmente il processo 2. Definire il team

65 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: Risk Assessment Un valido Risk Assessment in ambito sanitario è ottenibile solo tramite listituzione di un Team Interdisciplinare che coinvolga tutti coloro che quotidianamente si trovano ad affrontare e gestire i rischi della struttura Il risk assessment deve individuare: rischi cosa può accadere dove può accadere eventi scatenanti (triggering event) come può scatenarsi il rischio quanti sono gli eventi scatenanti effetti effetto atteso costo atteso

66 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il processo di Risk Management: Risk Assessment Per identificare i rischi, due tipologie di analisi: Reattiva: prevede uno studio a posteriori degli incidenti Incident reporting Analisi dati amministrativi Root Causes Analisys Proattiva: analizza i processi aziendali alla ricerca delle delle criticità (prima che si verifichi lincidente) FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) -FMECA (Failure Mode and Critical Effect Analysis)

67 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Incident reporting LIncident Reporting è una modalità strutturata di raccolta delle segnalazioni di eventi (incidenti e near miss) in modo da fornire una base di analisi e predisposizione di strategie ed azioni di correzione e miglioramento atte a prevenirne il riaccadimento nel futuro. Attualmente sono considerate indispensabili in tutti i processi di gestione del rischio. Dal 1996 è attivo in Australia lAustralian Incident Monitoring System (AIMS); a fine 2001 il sistema conteneva circa segnalazioni; Dal 2001 è in fase di sperimentazione in Gran Bretagna un sistema di raccolta e monitoragio degli eventi aversi denominato National Reporting and Learning Sistem (NRLS).

68 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Incident reporting I sistemi di Incident Reporting sono caratterizzati dalla volontarietà della segnalazione. Questo elemento è generalmente considerato indispensabile unitamente al fatto che le informazioni rimangano confidenziali e non siano previste azioni punitive nei confronti dei responsabili. Tuttavia la volontarietà della segnalazione comporta che il numero di segnalazioni non rispecchi necessariamente la realtà quanto la maggiore o minore disponibilità degli operatori ad effettuarle. Di questo fattore distorsivo va tenuto conto in sede di analisi dei dati. Un secondo elemento caratterizzante è individuabile nella manifesta utilità dei dati raccolti, ovvero è indispensabile che periodicamente vengano resi noti agli operatori sanitari i risultati della raccolta delle segnalazioni e le azioni correttive/migliorative intraprese. Tutto questo crea un clima di fiducia nel sistema e favorisce laumento delle segnalazioni. Alla base dei sistemi di Incident Reporting cè la predisposizione della scheda di segnalazione.

69 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Incident reporting: ASR Emilia Romagna Incident reporting - Scheda segnalazione spontanea di evento (2003) Nellambito del programma Gestione del rischio nelle strutture sanitarie è stato predisposto un percorso sperimentale di incident reporting per la raccolta di segnalazioni, da parte degli operatori sanitari, di eventi e dei quasi-eventi (near miss). A questa sperimentazione hanno aderito preliminarmente alcune Unità operative di cinque Aziende sanitarie regionali e altre si sono aggiunte successivamente.

70 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Incident reporting: ASR Emilia Romagna

71 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Incident reporting: ASR Emilia Romagna

72 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Incident reporting: ASR Emilia Romagna

73 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Incident reporting: ASR Emilia Romagna

74 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Incident reporting: ASR Emilia Romagna

75 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Incident reporting: limiti Limplementazione di sistemi di incident reporting non ha dato in Italia risultati apprezzabili su larga scala per una serie di motivi: anonimato, tutela delle responsabilità, costi.

76 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Documentazione Amministrativa Tra i sistemi didentificazione ex-post degli eventi avversi in ambito sanitario, la revisione delle cartelle cliniche è stata la prima modalità utilizzata. In ambito internazionale, la Joint Commission USA inserisce lanalisi delle cartelle cliniche tra i requisiti per laccreditamento delle strutture sanitarie. La revisione delle cartelle cliniche può essere effettuata su di un campione del totale delle cartelle oppure su quelle cartelle che risultano positive ad una serie di criteri predefiniti in base alla possibilità di generare eventi avversi. Le cartelle selezionate sono poi oggetto di un approfondita analisi al fine didentificare i possibili eventi aversi.

77 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Documentazione Amministrativa Il ripetuto utilizzo del metodo della revisione delle cartelle cliniche né ha messo in risalto i limiti: costi elevati, tempi lunghi, necessità di una puntuale progettazione, errori od omissioni nella compilazione delle cartelle. Tuttavia per quanto riguarda lindividuazione di incidenti si è dimostrata tecnica più valida dellIncident Reporting.

78 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Root Causes Analisys La ROOT CAUSES ANALISYS è unindagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Gli obiettivi sono capire: –Che cosa è successo –Perché è successo –Che cosa fare per evitare che si ripeta Lanalisi non si limita allindividuazione dellerrore o della mancanza più prossimi allevento, ma ha lobiettivo di analizzare lintero processo che lo ha generato.

79 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Root Causes Analisys Per avvicinarsi alle cause, qualunque metodo si usi bisogna: –Rappresentare la sequenza di eventi che hanno causato l incidente per il paziente (che cosa è successo) –Identificare i fattori contribuenti (come è successo) –Identificare le condizioni latenti che hanno consentito il realizzarsi dellevento (perché è successo)

80 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Root Causes Analisys Il protocollo del Ministero della Salute suggerisce le seguenti modalità operative: Evento analizzato Fattori legati alla formazione del personale Fattori legati allinquadra mento/asses sment del paziente Fattori legati a strumenti o apparecchia ture o al mancato uso di queste Carenza Mancanza Informazione o errata interpretazione di una informazione Telefono Cartelle clinica Sistema Florence Fattori legati a carenza/man canza comunicazio ne Fattori legati alla applicazione di appropriate politiche, procedure e linee guida o alla loro mancanza Fattori legati al venir meno di sistemi per la sicurezza o strumenti con funzione di protezione per il paziente o pr gli operatori Fattori legati in maniera specifica al paziente

81 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione Root Causes Analisys: Ministero della Salute Il Ministero della Salute ha elaborato, in via sperimentale, un Protocollo per il monitoraggio degli Eventi sentinella. Per lanalisi di questi eventi è richiesta una Root Causes Analisys. Formulario è composto da 10 sezioni; le sezioni da N.1 a N. 9 devono essere usate per lanalisi e per compilare il rapporto completo; la sezione N. 10 si riferisce al piano di azione intrapreso a seguito del verificarsi di un Evento Sentinella. Il formulario deve essere inviato dallAzienda Sanitaria al Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria entro 45 giorni lavorativi.

82 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione FMEA La Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) è una modalità didentificazione dei rischi nata in ambito aerospaziale per prevenire i potenziali errori. Con la FMEA viene effettuata unanalisi di tipo qualitativo dei singoli componenti di un sistema per determinarne: i failure mode (inconvenienti) e gli effects (effetti) sul sistema. Quando alla FMEA si aggiunge unanalisi di tipo quantitativa per stimare il livello degli effetti sul sistema si parla di FMECA, Failure Mode and Effects Criticality Analysis. I principali vantaggi della FMEA sono: identificazione degli eventi avversi prima che accadano (metodo pro-attivo); tempi e costi relativamente contenuti. Gli svantaggi sono: elevata formazione iniziale allutilizzo dello strumento, elevata soggettività delle valutazioni con conseguente difficoltà di confronto con altre realtà

83 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Assessment / Identificazione FMEA Le fasi operative della FMEA sono: scegliere il processo da studiare allinterno della struttura sanitaria; definire il team di professionisti che svolgeranno lanalisi, prevedendo la presenza di tutte le figure coinvolte nel processo; descrivere ed analizzare il processo come effettivamente viene svolto, suddividendolo in fasi ed attività singole; identificare i failure mode, ovvero i potenziali inconvenienti (rischi) che si potrebbero verificare nello svolgimento di ogni attività; determinare gli effects, ovvero le conseguenze che il manifestarsi degli inconvenienti identificati potrebbero causare ai pazienti/dipendenti; individuare le possibili cause dei failure mode; stimare la frequenza, la gravità ed il grado di rilevabilità da parte delle misure di controllo degli effects; determinare lindice di criticità (indice = Gravità x Frequenza x Rilevabilità); definire le azioni di miglioramento; attivare le azioni di miglioramento; monitorare lefficacia delle azioni di miglioramento.

84 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager La stima dei rischi aziendali porta ad individuare: gli effetti economici/patrimoniali, le probabilità delle possibili manifestazioni del rischio Per tale scopo possono essere utilizzate tre tecniche: stima qualitativa = si utilizzano parole o scale descrittive per rapresentare effetti economici e probabilità; stima semiquantitativa = alle categorie individuate con lanalisi qualitativa vengono assegnati dei numeri al fine di giungere ad un ordinamento dei rischi; stima quantitativa = giungono a determinare la distribuzione di probabilità associata ai possibili risultati economici di un determinato evento rischioso. Risk Assessment / Stima Stima

85 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Le tecniche qualitative utilizzano parole o scale descrittive per rappresentare effetti economici e probabilità di realizzazione. Nella stima dei rischi puri la tecnica qualitativa più utilizzata e la tecnica probabilità/impatto. Tale tecniche prevede la definizione di: una scala descrittiva delle probabilità di verificarsi di un evento avverso, una scala rappresentativa delle conseguenze economiche dellevento avverso (impatto), una scala che assegna ad ogni combinazione di probabilità/impatto economico un giudizio (risk rating), indicazione dellatteggiamento da assumere nei confronti di ogni singolo risk rating. Risk Assessment / Stima Tecniche qualitative

86 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Classi di probabilità: Quasi Certo = avviene nella maggioranza dei casi (>50%) Probabile = avviene in buona parte dei casi ( tra 20% e 50%) Moderato = accade in un certo numero di casi (tra 5% e 20%) Improbabile = improbabile che accada (tra 1% e 5%) Raro= accade solo in casi eccezionali (< 1%) Risk Assessment / Stima Tecniche qualitative

87 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Impatto: Catastrofico= effetti economici disastrosi Elevato = effetti economici molto elevati Moderato= effetti economici moderatamente elevati Basso = effetti economici piuttosto bassi Insignificante = effetti economici trascurabili Risk Assessment / Stima Tecniche qualitative

88 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk rating: Estremo= si richiede un immediato intervento Alto= il rischio deve essere segnalato ai vertici aziendali Moderato= il rischio deve essere segnalato al responsabile Basso = gestione tramite procedure di routine Risk Assessment / Stima Tecniche qualitative

89 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager IVIIIIII A B C D E F Frequente Moderato Occasionale Remoto Improbabile Quasi impossibile Incremento di livello di rischio GRADO 1: Trascurabile con moderata probabilità GRADO 2: Catastrofico ma improbabile 3 3 GRADO 3: Critico e frequente - livello di probabilità - Risk Assessment / Stima Tecniche qualitative

90 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Gli standard australiani di risk management, ovvero quelli attualmente di riferimento come standard a livello internazionale, prevedono la costituzione di: 5 classi di probabilità, 5 classi dimpatto, 4 classi di risk rating. Risk Assessment / Stima Tecniche qualitative

91 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Le tecniche statistiche quantitative sono di tipo inferenziale e come tale possono essere applicate solo se si è in possesso di informazioni ampie su quello che è stato landamento del rischio negli anni passati Le tecniche statistiche di tipo inferenziale applicano il principio per cui attraverso lanalisi di un relativamente limitato numero di osservazioni di partenza denominato campione si è in grado di valutare gli andamenti futuri di un più ampio numero di elementi, denominato popolazione. Lanalisi statistica viene effettuata calcolando: la stima della distribuzione della frequenza dei sinistri; la stima della distribuzione della gravità dei sinistri; la stima della distribuzione delle perdite potenziali annue Risk Assessment / Stima Tecniche quantitative

92 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager La distribuzione delle perdite potenziali annue (ovvero delle perdite patrimoniali che lAzienda potrebbe subire negli anni a venire) attribuisce una probabilità alle diverse classi di perdita. Tale distribuzione può essere determinata in via indiretta dalle due distribuzione della frequenza e della gravità e utilizzando idonee tecniche statistiche. La principale tecnica utilizzata si basa sulla simulazione Monte Carlo. Risk Assessment / Stima Tecniche quantitative

93 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Sulla base delle stime bisogna valutare: quali rischi affrontare (Alto, Grave) quali rischi monitorare (Moderato, Basso) Risk Assessment / Valutazione Valutazione

94 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager IVIIIIII A B C D E F Livello di gravità Livello di probabilità Rischi da affrontare Rischi da monitorare SOGLIA DEGLI INTERVENTI Risk Assessment / Valutazione Valutazione

95 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager RISK TREATMENT IN SANITA

96 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager La gestione del rischio consiste nel selezionare e implementare le misure più idonee a: eliminare/ridurre (i rischi o gli elementi scatenanti) prevenire (ridurre la frequenza) ridurre/contenere (ridurre la gravità degli effetti) Come si può fare in una struttura sanitaria ? Come si può fare evitando un innalzamento dei costi ? Il processo di Risk Management: Risk Treatment

97 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Rispetto Frequenza Gravità BASSO RISCHIO (Rischi Alta Frequenza e Bassa Gravità MEDIO RISCHIO ALTO RISCHIO Assicurazione Risk Management + Per definire e mantenere il giusto equilibrio tra costi e sicurezza, nei rischi sanitari è indispensabile attivare il binomio : Il processo di Risk Management: Risk Treatment, partire dalla situazione in atto

98 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Il Risk Management integra le opportunità ed i limiti offerti dalle assicurazioni per i rischi sanitari: garantendo il giusto equilibrio tra costi e sicurezza. Rispetto Frequenza Gravità BASSO RISCHIO (Rischi Alta Frequenza e Bassa Gravità MEDIO RISCHIO ALTO RISCHIO Risk Management Franchigia Polizza Limitazioni massimali e garanzie Il processo di Risk Management: Risk Treatment, oltre le assicurazioni

99 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager La corretta compilazione e tenuta della Documentazione Sanitaria sono azioni indispensabili sia di protezione dai rischi (riduzione delle conseguenze di un evento avverso) sia di monitoraggio delle aree di rischio. Per quanto riguarda le Cartelle Cliniche, in sede di dibattimenti civili inerenti richieste di risarcimenti per presunti danni a seguito di prestazioni sanitarie, dopo gli errori nelle modalità di raccolta del consenso informato, la maggior fonte di debolezza riguarda le modalità di compilazione delle cartelle. La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico- terapeutiche praticate (Codice Deontologia Medica, 1998). Risk Treatment: Documentazione Sanitaria

100 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager La gestione attiva dei sinistri offre unimportante occasione di gestione del rischio: Individuare situazioni critiche, Migliorare la comunicazione con i pazienti/utenti, Ridurre i danni, Ridurre la durata del contenzioso, Riduce i costi per lazienda (franchigie, finanziamento dei rischi) Risk Treatment: Gestione dei sinistri

101 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Laudit di eventi significativi (AES) o gravi è stato definito da come: casi singoli nei quali si è verificato un evento significativo (non necessariamente indesiderabile per il paziente) vengono analizzati in modo sistematico e dettagliato per stabilire quanto si può apprendere sulla qualità generale dei servizi erogati e per indicare i cambiamenti che potrebbero portare a miglioramenti futuri. Il verificarsi di eventi gravi offre allAzienda unimportante possibilità per approfondire le cause che hanno portato al manifestarsi dellevento. Tuttavia questa indagine viene solitamente non effettuata, od effettuata in maniera limitata, al fine di non cadere in una fase accusatoria degli operatori coinvolti. Risk Treatment: Audit eventi significativi

102 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Lorganizzazione di un corso teso a migliorare la comunicazione medico-paziente debba essere periodicamente inserito allinterno del Piano Formativo Aziendale. Detta iniziativa contribuirà con il tempo ad limitare molti degli errori di comunicazione alla base del contenzioso odierno, diventando una delle linee basilari della gestione aziendale del rischio. Risk Treatment: Comunicazione

103 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager ESPERIENZE DI CLINICAL RISK MANAGEMENT

104 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Esperienze in Italia: Tribunale per i Diritti del Malato Nel 2000 il TDM si è fatto promotore della stesura della Carta della Sicurezza nellesercizio della pratica medica, con lo scopo di: favorire il passaggio da una visione individualistica ad una più generale, in grado dinfluire sulle cause degli errori; promozione di una politica che prepari i professionisti a gestire, controllare e ridurre i rischi derrore senza rinunciare allesercizio della pratica medica; imparare dallerrore, ovvero la non colpevolizzazione di chi sbaglia, la collaborazione con i colleghi, il dialogo con il paziente, limpegno a garantire la qualità.

105 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Esperienze in Italia: Tribunale per i Diritti del Malato Nel 2001 il TDM si è fatto promotore della stesura di una sperimentazione in 11 strutture sanitarie, prevedendo alcune fasi operative: 1) istituzione dellUnità di Risk Management 2) nomina del Risk Manager 3) collegamento delle Unità di Risk Management con altri segmenti del management che si occupano di sicurezza 4) adozione del sistema di rilevazione degli eventi sentinella 5) redazione della mappa dei rischi 6) redazione di un piano per la sicurezza 7) budget apposito 8) misure per una migliore identificazione dei pazienti 9) redazione di un rapporto annuale 10) migliorare la comunicazione tra gli operatori

106 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Esperienze in Italia: Emilia Romagna - Agenzia Sanitaria Regionale Programma - GESTIONE DEL RISCHIO IN STRUTTURE SANITARIE: APPROCCIO INTEGRATO ALLA DEFINIZIONE, TRATTAMENTO ED UTILIZZO DELLE INFORMAZIONI (Finanziamento del Ministero della Salute, ) Nel 1999, si è costituito un gruppo di progetto regionale, costituito da professionisti di aziende sanitarie ospedaliere e territoriali ed appartenenti a differenti aree di competenza (clinica, legale, tecnica). Il gruppo ha predisposto un progetto per un approccio integrato alla gestione del rischio, che la Regione Emilia Romagna ha presentato nel 2001al Ministero della Salute. Il programma ministeriale biennale, ha avuto inizio nel febbraio 2002 e si è formalmente concluso nel febbraio I primi risultati di tale programma hanno permesso la validazione di metodi e strumenti per la gestione e riduzione dei rischi.

107 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Esperienze in Italia: Emilia Romagna - Agenzia Sanitaria Regionale RISULTATI Glossario di riferimento (2001) Analisi cartelle cliniche Metodo di valutazione dei rischi: FMEA - FMECA (2002) Incident reporting: Scheda segnalazione spontanea di evento (2003) Formazione URP - sistema informativo e valutazione del reclamo (2000)

108 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Esperienze in Italia: Toscana - Centro Sicurezza del Paziente Il Centro per la Gestione del Rischio Clinico è stato istituito a fine 2003 dalla regione Toscana con il compito di realizzare iniziative finalizzate a ridurre i rischi in ambito sanitario. Il Centro si propone distituire: in ogni azienda una commissione per la sicurezza del paziente coordinata da un Clinical Risk Manager realizzare un sistema di segnalazione volontaria e revisione eventi avversi promuovere interventi su problemi specifici attivare campagne dinformazione

109 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Esperienze in Italia: Toscana - Centro Sicurezza del Paziente Il sistema GRC allinterno delle strutture sanitarie prevede: identificazione dei rischi analisi e valutazione dei rischi adozione di misure di prevenzione adeguate a far fronte ai rischi rilevati Lidentificazione avviene attraverso la segnalazione volontaria da parte degli operatori sanitari degli eventi avversi. Gli eventi segnalati sono analizzati prevalentemente attraverso laudit clinico (ossia revisione tra pari). Al termine dellanalisi è prevista la redazione di un alert report.

110 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Esperienze in Italia: Ministero della Salute Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (D.M. 5 marzo 2003) Rapporto Risk management in sanità. Il problema degli errori (marzo 2004) Dipartimento della Qualità

111 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager DEFINIZIONE Il Rischio Clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte (Kohn, 1999) Esperienze in Italia: Ministero della Salute SCOPO Il Risk Management in sanità rappresenta linsieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata sullapprendere dallerrore. Il Risk Management deve interessare tutte le aree in cui lerrore si può manifestare durante il processo clinico assistenziale del paziente

112 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Esperienze in Italia: Regione Lombardia Con Circolare n. 46/SAN del 27/12/2004 la Direzione Generale dellAssessorato Sanità della Regione Lombardia ha previsto lavvio in tutte le aziende di un progetto di risk management in merito al rischio sanitario. Tre OBIETTIVI: 1. Mappatura rischi RCT/O (entro 28/02/05 e 15/07/05) 2. Funzione di risk Management a) Coordinatore (entro 30/03/05) b) Comitato ristretto (entro 31/10/05) c) Progetto di risk Mangement (entro 30/06/05) 3. Migliorare il rapporto struttura/paziente

113 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Esperienze in Europa: CNORIS

114 Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Esperienze in Europa: CNORIS


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