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Strategie diagnostiche ed impiego delle risorse nel mondo reale Andrea Rubboli Unità Operativa di Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna Evento Formativo.

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Presentazione sul tema: "Strategie diagnostiche ed impiego delle risorse nel mondo reale Andrea Rubboli Unità Operativa di Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna Evento Formativo."— Transcript della presentazione:

1 Strategie diagnostiche ed impiego delle risorse nel mondo reale Andrea Rubboli Unità Operativa di Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna Evento Formativo ANMCO 14 dicembre 2006 Bologna

2 Erogazione media della gestione raccomandata 54.9% (IC 95% ) (N Engl J Med 2003; 348: )

3 Physician-related Lack of awareness/familiarity with guidelines Lack of agreement with guidelines Negative attitudes to guidelines Pressure of time Forgetfulness Perceived lack of support from peers Lack of confidence in performing procedure Lack of outcome expectancy Inertia of previous practice Guideline-related Evidence insufficiently strong Difficult to understand/inconvenient Inconsistent Environmental Inappropriate skill mix/lack of staff Lack of forcing strategies Lack of reminder system Increased costs Patient preferences Ostacoli allattuazione delle linee guida (modificata da Caprini JA et al, Manag Care 2006; 15: 49-66)

4 NellEmbolia Polmonare Acuta: quadro clinico proteiforme coinvolgimento di numerose e differenti professionalità necessità di tecnologia sofisticata numerosità/ridondanza delle linee guida

5 AnnoSocietà ScientificaRivista 1999American Thoracic SocietyAm J Respir Crit Care Med 160: European Society of CardiologyEur Heart J 21: ANMCO-SICItal Heart J Suppl 2: American College of Emergency Physicians Ann Emerg Med : British Thoracic SocietyThorax 58: Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery Arch Bronconeumol 40: Linee Guida recenti per la diagnosi ed il trattamento dellEmbolia Polmonare Acuta

6 Changing Practice Patterns in the Workup of Pulmonary Embolism Claudia I. Henshke, MD, PhD; Ion Mateescu, BS; and David F. Yankelevitz, MD (Chest 1995; 107: ) RVQ: scintigrafia polmonare SOD: Ecodoppler AAII PAG: angiopneumografia CVG: flebografia

7 (Ital Heart J 2000; 1: ) AutoreTipo studioCentri partecipantiDurata studioNumero pz. Ferrari E et al. (1997) Registro prospettico16 centri francesi30 mesi387 Kasper W et al. (1997) Registro prospettico204 centri tedeschi16 mesi1001 Rubboli A et al. (1998) Analisi retrospettivaOspedale Maggiore, Bologna 24 mesi127 Goldhaber SZ et al. (1999) Registro prospettico52 centri europei e nordamericani 22 mesi2454 Roncon L et al. (1999) Registro prospettico191 Unità Operative nella Regione Veneto 12 mesi880 Saro et al. (1999) Analisi retrospettivaOspedale Valdecilla, Santander 24 mesi251 Burkill GJ et al. (1999) Inchiesta mediante questionario 327 centri nel Regno Unito e EIRE --

8 (Rubboli A & Euler DE, Ital Heart J 2000; 1: )

9 There is no doubt that CT pulmonary angiography should now be considered the central imaging investigation in suspected pulmonary embolism (Miller AC & Boldy DAR, Thorax 2003; 58: 463)

10 Diagnosis of pulmonary embolism: a cost-effectiveness analysis (Doyle NM et al, Am J Obst Gynecol 2004; 191: ) ECOGRAFIA VENOSA AAII 200 $ SCINTIGRAFIA POLMONARE V/Q 400 $ ANGIO TC 500 $ se + anticoagulazione se – test aggiuntivo (V/Q o angio TC) se alta probabilità anticoagulazione se bassa probabilità no anticoagulazione se intermedia probabilità test aggiuntivo (angio TC o angiopneumografia) Indagine di imaging iniziale Costo per vita salvata $ $ $

11 CT Pulmonary Angiography is the First-Line Imaging Test for Acute Pulmonary Embolism: A Survey of US Clinicians Clifford R. Weiss, MD, John C. Scatarige, MD, Gregory B. Diette, MD, MHS, Edward F. Haponik, MD Barry Merriman, MD, Elliott K. Fishman, MD Russell H. Morgan Department of Radiology and Radiological Sciences, and Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD (Acad Radiol 2006; 13: ) Most useful imaging testFirst imaging test ordered

12 QuestionPercent Severity of illness87.5% Pre-test clinical probability of PE84.6% Degree to which a test is validated in the literature82.5% How soon the results will be available72.1% Risk of adverse reaction during the test53.8% Confidence in interpreting physician52.9% Additional information, not related to PE, that the test may provide49.2% Degree of resistance received from imaging facility or personnel16.3% Time of day/day of week14.2% Examination covered by insurance7.9% Radiation dose to patient6.7% Importance of selected factors when ordering a first imaging test (Clifford RW et al, Acad Radiol 2006; 13: )

13 Casistica Ospedale Maggiore - Bologna Anno 2004 Analisi retrospettiva codice di dimissione pazienti: M/F 33/35; età media: anni; range Totale: 166 indagini di imaging (2.5/paziente)

14 9% 27% 75% Indagini aggiuntive dopo 1° test diagnostico Casistica Ospedale Maggiore - Bologna, Anno 2004

15 Present diagnostic strategies for acute pulmonary thromboembolism; results of a questionnaire in a restrospective trial conducted by the Respiratory Nuclear Medicine Working Group of the Japanese Society of Nuclear Medicine (Kawamoto M et al, Ann Nucl Med 2002; 8: ) Question # 6. In the situation in which V/P lung scintigraphy is performed as the 1 st method for evaluating pulmonary thromboembolism, and the results suggest pulmonary thromboembolism we do not perform further examinations

16 Strategie per incrementare laderenza alle linee guida 1.Raise awareness of acute PE in own practice 2.Create initiatives to improve knowledge of management processes 3.Implement a process to facilitate and simplify ordering 4.Incorporate a feedback process to assess impact of changes and detect improvements in clinical practice and outcomes local audit CME ordering and monitoring charts audit and feedback, linking back to stage 1 (modificata da Caprini JA et al, Manag Care 2006; 15: 49-66)

17 Ecodoppler AAII D-dimero Angiografia Angio-TC Ecocardiogramma Troponine, BNP ECG, Rx Torace, EGA Scintigrafia Relazione fra costo e informatività delle varie indagini diagnostiche Costo Informazioni

18

19 Symtom Klyniska fynd Riskfaktorer EKG Blodgas Instabil HemodynamikStabil hemodynamik Lungröntgen Ekokardiografi hjärt-ljungsjd ej hjärt-ljungsjd högerkammarsvikt neg Spiral CT Lungscint (Spiral CT ) TROMBOLYS Spiral CT pos neg hög intermediär låg normal pos neg HEPARIN HEPARIN STOPP Spiral CT hjärt-ljungsjd ej hjärt-ljungsjd stark svag-måttlig Angio klin misstanke (Spiral CT, Angio Sök alternativ diag Ultraljud ben bilat) (ultraljud ben bilat ) Angioneg pos (Ultraljud ben bilat) Ultraljud ben bilat HEPARIN pos neg (Lapidus L, et al. 1997) HEPARIN STOPP

20 (Rubboli A & Euler DE, Ital Heart J 2000; 1: )


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