L’adenocarcinoma del cardias 2005

Presentazione sul tema: "L’adenocarcinoma del cardias 2005"— Transcript della presentazione:

1 L’adenocarcinoma del cardias 2005
quale chirurgia nel tipo II: quando l’accesso toraco-addominale Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago A. Peracchia ( ) E. Ancona ( ) Dr. A. Ruol Clinica Chirurgica 3° Azienda Ospedaliera – Universita’ di Padova

2 Adenocarcinoma of the esophagus & esophago-gastric junction
Type I Esophago-gastric resection & gastric pull-up Type II Esophago-gastric resection Extended gastrectomy & esophago-jejunostomy Limited resection for early cancer : short esophageal resection + proximal gastrectomy & Merendino jejunal interposition Type III Extended gastrectomy (D2) ?

3 Adenocarcinoma of the esophagus & esophago-gastric junction, Type II
Borderline location  spesso considerati insieme: Tipo I + Tipo II Tipo II + Tipo III Tipo I + Tipo II + Tipo III ca esofago + ca giunzione esofago-gastrica tipo II stadiato a volte come ca esofago e a volte come ca stomaco  Difficile valutare e confrontare i risultati ottenuti con le diverse tecniche chirurgiche Strong individual preference and some degree of surgical mystique often govern selection of operation for resection of GE junction adenocarcinoma ( Rusch 2004 )  The optimal surgical strategy remains controversial

4 Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction, Type II
Achieving R0 resection should be the goal of surgery (it is the most significant independent prognostic factor) problemi ancora controversi relativi all’intervento chirurgico via di accesso volume di resezione esofagea volume di resezione gastrica estensione della linfoadenectomia The type of operation selected may affect: the ability to achieve a complete (R0) resection, the quality of lymph node staging, the long-term chance of local control, and patient’s quality of life

5 Adenocarcinoma del cardias
Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico volume di resezione esofagea: almeno 8-10 cm di esofago indenne a monte del tumore, per via toracotomica dx o sx esofagectomia totale a torace chiuso resezione esofagea distale per via transiatale ( sec. Pinotti ) resezione esofago addominale per via laparotomica esclusiva

6 Adenocarcinoma del cardias
Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico volume di resezione gastrica: resezione gastrica polare superiore (per k di tipo I e II) minore prevalenza di trancia di sezione esofagea neoplastica bassa prevalenza di trancia di sezione gastrica neoplastica bassa prevalenza di LN + grande curvatura e sottopilorici sopravvivenza a 5 anni = a quella dopo gastrectomia totale gastrectomia totale (per k di tipo II e III) eliminato il rischio di trancia di sezione gastrica neoplastica possibile linfoadenectomia grande curva e sottopilorica eliminato il rischio di reflusso gastro-esofageo

7 Type II adenocarcinoma of the E-G junction
Esophago-gastric resection Extended gastrectomy & gastric pull-up & esophago-jejunostomy Peracchia Ribet 1987 Sauvanet 1995 Launois 1993 Jakl 1995 Stark 1996 Stipa Thomas 1997 Takeshita 1997 Harrison 1997 Fekete 1997 Fein 1998 Graham 1998 Harrison 1998 Adachi 1999 Parshad 1999 Ancona - Ruol Wijnhoven 1999 Stassen 2000 Van Sandick 2000 Volpe 2000 Dickson 2001 Collard 2001 Alexandrou – Wong 2002 Kobayashi (for T1 ca) Hulscher 2002 Papachristou 1980 Husemann 1989 Holscher 1996 Soga 1996 Tachimori 1996 Akiyama 1997 Hsu 1997 Bozzetti 1997 Fein 1998 Guillem - Triboulet 1999 Maeta 1999 Nigro - DeMeester 1999 Bozzetti 2000 Siewert - Stein Cordiano - DeManzoni Dresner 2001 Mattioli 2001 Monig 2001 Lekakos 2002 Monig - Holscher Meyer 2002 Nakamura 2002 Mariette - Triboulet Kobayashi (for T2-3-4 ca) Gianotti – DiCarlo 2003 Ito 2004

8 cm proximal margin length 1 - 2 22/ 72 (30%) 2.1 - 4 26/174 (15%)
Adenocarcinoma of the proximal stomach Microscopic evidence of cancer at the proximal resection margin (in vivo measurements) cm proximal margin length / (30%) /174 (15%) / ( 9%) > / ( 0%) Papachristou 1980

9 Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Microscopic evidence of cancer (R1) at a resection margin (on prefixed fresh specimen) cm proximal margin length distal margin length < 2 14/30 (47%) 3/ (37.5%) / 9 (11%) 2/ (12%) / 8 (25%) 0/37 (0%) > /24 (0%) Total 23% 6% Ito 2004

10 proximal margin length (cm) on prefixed fresh specimen
Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Microscopic evidence of cancer at a resection margin proximal margin length (cm) on prefixed fresh specimen < 2 T1-T2 0/ T3-T4 14/21 T1-T2 0/ 6 T3-T / 4 T1-T2 0/ 4 T3-T / 4 > 6 T1-T2 0/13 T3-T /10 distal margin length (cm) on prefixed fresh specimen < 2 T1-T2 1/ T3-T / 7 T1-T2 1/ 8 T3-T / 9 T1-T2 0/21 T3-T /16 The degree of intramural tumor spread and the risk of residual cancer at the section margin is correlated with T stage Ito 2004 EUS preop. !

11 * in 10 of 11 anastomotic > 6 0/43 (0%) cm proximal margin length
Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Anastomotic recurrence rate stratified for length of proximal resection margin cm proximal margin length < 2 8/ (14%) / ( 2%) / ( 6%) > 6 0/43 (0%) Total 11* / (6.2%) * in 10 of 11 anastomotic recurrences, the resection was considered palliative, with the majority resected only through the abdomen Alexandrou – Wong 2002

12 Type II-III adenocarcinoma of the E-G junction Survival rate in relation to proximal safety distance from oral tumor edge (on prefixed fresh specimen) proximal safety survival rate % distance, cm 1 year 2 years 5 years < > Meyer 2002

13 2.5 - 35% microscopic evidence of cancer (R1)
Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Residual cancer at the resection margin % microscopic evidence of cancer (R1) Papachristou 1980, Mandard 1981, Sons 1986, Husemann 1989, Peracchia 1991, Stipa 1992, Bozzetti 1982 e 2000, Fekete 1997, Kodera 1999, Guillem 1999, Mattioli 2001, Mariette 2003, Ito 2004 palpation & gross inspection: unreliable intraoperative frozen section: 9-21% false negative rates proximal resection margin length of at least 6-10 cm (on prefixed fresh resected specimen *) Papachristou 1980, Suzuki 1990, Cordiano 1996, Mattioli 2001, Mariette 2003, Ito 2004 distal resection margin length of at least 2-4 cm (on prefixed fresh resected specimen *) Siewert 2000, Mattioli 2001, Ito 2004 * prefixed fresh specimen measures 44-55% of the in situ length before resection

14 Adenocarcinoma del cardias
Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico linfoadenectomia (almeno 15 linfonodi): LN paracardiali, piccola curva gastrica, tripode celiaco, origine arteria epatica e splenica, periesofagei medi e inferiori, sottocarenali, paratracheali dx ( linfoadenectomia D2 ) ( linfoadenectomia D1 = solo LN # 1-4 ) ( linfoadenectomia D3 o D4: + LN recurrenziali, sovraclaveari, paraortici )

15 Adenocarcinoma of the E-G junction
Frequency of metastasis in mediastinal lymph nodes Peracchia 1987 Type II 20% Aikou 1989 12% Wang 1993 18% Clark 1994 Type I-II 28% Tachimori 1996 19% Nigro 1999 33% Mauvais 2000 Siewert 2000 16% Mattioli 2001 7% Altorki 2002 32% Monig 2002 11% Nakamura 2002 3.6% Ichikura 2003 14% Lerut 2004 22% Ancona- Ruol 2005 20.5% 7-33%

16 Adenocarcinoma del cardias
Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico via di accesso: - laparotomia + toracotomia dx - laparotomia + toracotomia sx - toraco-frenotomia sx - laparotomia con apertura hiatus diaframma ( sec. Pinotti ) - sola laparotomia - toracotomia dx + laparotomia + cervicotomia - laparotomia + cervicotomia con esofagectomia a torace chiuso - vie di accesso mini-invasive ( laparoscopia / toracoscopia )

17 Type II adenocarcinoma of the E-G junction
Thoraco-abdominal approach Laparotomy + Transhiatal (widened hiatus) approach Lund (lt. thoracoabdominal approach) Skinner 1986 Wilson (lt. thoracoabdominal approach) Griffin (lt. thoracoabdominal approach) Takeshita (lt. thoracoabdominal approach) Steup – Lerut (laparot. + lt. thoracot.) Akiyama (lt. thoracoabdominal approach) Fekete 1997 Graham 1998 Peracchia 1999 Guillem 1999 Bozzetti 2000 Hulscher (Type I + II) Collard 2001 Dickson (laparotomy + lt. thoracotomy) Mattioli (laparotomy + lt. or rt. thoracotomy) De Manzoni – Cordiano 2002 Alexandrou – Wong (Type II + III) Lekakos (lt. thoracoabdominal approach) Mariette - Triboulet Meyer (Type II + III) Ito* 2004 Lerut (Type I + II) (laparot.+lt. thoracot.) Sihvo (Type I + II) Hsu 1997 Orringer (cervical anastomosis) Fein 1998 Wayman (cervical anastomosis) Siewert 2000 Monig Nakamura 2002 Gianotti – DiCarlo (Type II + III) Ito* (early ca Type II + Type III) Ichikura 2003 Kunisaki (early ca, Type II + III)

18 Type II: Distal esophagectomy and proximal gastrectomy with paraesophageal
and upper abdominal lymphadenectomy; resection extended to subtotal esophagectomy with proximal gastrectomy or total gastrectomy, or esophago-gastrectomy.

19 Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenocarcinoma esofago inferiore giunzione esofago-gastrica : 876 pazienti n. pazienti 72% 80% 65% 52%

20 Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II : 267 resecati 32 = 12% 25 = 9% 19 = 7% 190 = 71%

21 Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II : 267 resecati 63 = 24% 195 = 73%

22 Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II : 267 resecati n. pazienti 3.8 % 0 %

23 trancia di sezione prossimale positiva per tumore
Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II : 267 resecati trancia di sezione prossimale positiva per tumore Livello anastomosi Trancia sup. positiva esofago cervicale 1/34 2.9% apice torace 1/28 3.6% sopra arco v. azigos 0/56 0% arco v. azigos 1/50 2% sotto arco v. azigos 4/35 11% vena polmonare inf. 2/35 5.7% sotto vena polmonare inf. 1/22 4.5% 3/168 = 1.8% 10 / 260 = 3.8 % 7/92 = 7.6%

24 Trancia di sezione con tumore
Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II Sede recidiva Trancia di sezione con tumore Trancia di sezione ok anastomosi + locoreg. 1 7 anastomosi 3 locoregionale 2 26 4/10 anastomosi 2/10 (20%) 36/235 (15%) anastomosi 10/235 (4%)

25 Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II
Sede recidiva anast. cerv anast. apice torace anast. sopra azigos anast. alla azigos anast. sotto azigos anast. v. polm. inf. anast. sotto v. polm. inf anastomosi + locoreg. 1 4 2 anastomosi locoregionale 9 7 2/32 6.25% 0/27 0% 2/52 3.8% 4/48 8.3% 1/34 2.9% 1/33 3.0% 2/22 9.1%

26 Adenocarcinoma of the E-G junction
Surgical deaths Akiyama Type II-III 0.9% Fein 1998 4% (30-day) Siewert Type II 5% (30-day) Mauvais Type II 9% Mattioli Type II 7% (30-day) Monig 2001 Collard Type II 4% Mariette Type II 5% Nakamura Type II 2% Hulscher Type I-II 3% Meyer Type II-III 1% (30-day) Alexamdrou Type II-III 6% Mariette Type II-III Lerut Type I-II 1% De Manzoni Type II Ito Type II 2.4% Sihvo Type I-II-III 9% (30-day) Kunisaki Type II-III Ancona-Ruol Type II 4% (0% dal 1996) 1 – 9%

27 Postoperative = hospital deaths (R0-1-2 resection)
Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago A. Peracchia ( ) E. Ancona ( ) Postoperative = hospital deaths (R0-1-2 resection) period adenocarcinoma of the lower esophagus & esophago-gastric junction / 117 ( 7.7 % ) / 180 ( 2.2 % ) / 106 ( 3.7 % ) / 103 ( 1.0 % ) / ( 0 % ) dal 1996 nessun decesso

28 Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati
Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II : 267 resecati p <

29 Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati
Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II : 267 resecati p <

30 Adenocarcinoma of the E-G junction
5-year survival rate (R0 res.) Akiyama Type II-III 45% Fein 1998 27% Siewert Type II 39% Mauvais Type II 44% at 3 years Mattioli Type II 26% Monig 2001 Collard Type II 32% Mariette Type II Nakamura Type II 52% Hulscher Type I-II 35% ( 39% transthoracic vs. 29% transhiatal appr.) Meyer Type II-III 34% at 3years Alexamdrou Type II-III 38% Mariette Type II-III Lerut Type I-II 35% De Manzoni Type II 23% Sihvo Type I-II-III 29% Ito Type II 40% Ancona-Ruol Type II 36% > 50% per i paz. operati dopo il 1990 23 – 50%

31 Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati
Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II : 267 resecati p < 0.026

32 Centro di Alta Specializzazione
della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II Conclusioni la resezione esofago-gastrica per via laparo-toracotomica destra con linfoadenectomia D2 e’ l’intervento di riferimento nei centri specializzati ad alto volume di pazienti il rischio di M & M postoperatorie e’ ridotto al minimo, con miglioramento della prognosi a breve termine la chemioterapia o chemio-radioterapia neoadiuvante potra’ consentire di ottenere un downstaging del tumore tale da aumentare il tasso di resezioni R0 e migliorare la prognosi a distanza

33 Recidiva anastomotica del cancro del cardias operato Trattamento chirurgico della recidiva anastomotica intervallo mediano libero da malattia: 21 mesi ( ) pregresso intervento: 6 EDP add. 2 EDP tor. (bassa) 4 EGP tor. demolizione esofagoplastica ricostruzione con EDP tor. ( 6 ) o ECP cer. ( 6 ) Ct e/o Rt 4 vivi e NED, mediana 41 mesi ( ) 8 morti, mediana 23 mesi ( )

34 Anastomotic recurrence after surgery for adenocarcinoma of the cardia
Disease-free interval Treatment Survival & final tumor diffusion 1) 5 months take-down EGP-t ECP-c dead: 13 months regional + distant 2) 5 months take-down EDP-a EDP-t + Ct-Rt dead: 10 months regional + distant 3) 8 months take-down EDP-t ECP-c dead: 19 months regional 4) 12 months take-down EGP-t ECP-c + Ct alive: 211 months NED 5) 17 months take-down EDP-a EDP- t + Ct alive: 36 months NED 6) 20 months take-down EGP-t ECP-c + Ct dead: 27 months distant 7) 21 months take-down EDP-a EDP-t + Ct dead: 10 months regional 8) 30 months take-down EDP-a EDP-t alive: 33 months NED 9) 36 months take-down EGP-t ECP-c + Ct dead: 29 months distant 10) 36 months take-down EDP-t EDP-t alive: 49 months NED 11) 47 months take-down EDP-a EDP-t dead: 39 months NED 12) 120 months take-down EDP-a ECP-c + Ct dead: 27 months distant