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Andrés Cervantes Stefano Cascinu Clinica di Oncologia Medica Universit à Politecnica delle Marche Ancona Adjuvant or neoadjuvant therapy?

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Presentazione sul tema: "Andrés Cervantes Stefano Cascinu Clinica di Oncologia Medica Universit à Politecnica delle Marche Ancona Adjuvant or neoadjuvant therapy?"— Transcript della presentazione:

1 Andrés Cervantes Stefano Cascinu Clinica di Oncologia Medica Universit à Politecnica delle Marche Ancona Adjuvant or neoadjuvant therapy?

2 Changing incidence of gastric cancers in Western populations Distal esophagus Proximal stomach Distal stomach GE junction Blot 0 Year 195019601970198019901997 Stomach More aggressive disease Locally advanced Early hematogenous spread

3 Stomach Cancer - Presentation Location at Presentation USItaly (1980) (2000) Upper third:37% 12% 30% Middle third: 20% 70% 50% Lower third:30% 15% 10% Diffuse: 12% 3% 10%

4 Il tipo istologico Intestinale in calo Diffuso in aumento Giovani donne; T. di Krukenberg: –Follow up mirato –Chirurgia come migliore approccio nelle pazienti senza carcinosi peritoneale

5 Krukenberg tumours: the treatment Surgical management and outcome of metachronous Krukenberg tumors from gastric cancer. Cheong JH et al, J Surg Oncol 2004 Metastasectomy may improve the overall and progression free survival

6 La prognosi nel carcinoma gastrico radicalmente resecato 50% 70% 80% Anni 80 Anni 2000 80% 50% 20% 5%5%

7 Come migliorare la prognosi dei pazienti radicalmente operati Chemioterapia postoperatoria Chemio-radioterapia postoperatoria Chemioterapia perioperatoria

8 La terapia adiuvante nel carcinoma gastrico: le linee guida –Stati Uniti: CT/RT –Europacontrollo –Italiachemioterapia –GiapponeS-1

9 ADJUVANT CHEMOTHERAPY Meta-analysesStudies (n)Patients (n)Odds ratio (CI) Hermans 931120960.88 (0.78-1.08) Earle 991319900.80 (0.66-0.97) Mari 002136580.82 (0.75-0.89) Janunger 022139620.84 (0.74-0.96) Panzini 021831180.72 (0.62-0.84)

10 % 5 years OS 50 52 HR=0.95, 95% CI=0.70-1.29 Cascinu S, JNCI 2007 De Vita F, Ann Oncol 2007 Adjuvant chemotherapy: new trials Di Costanzo F, JNCI 2008 FOLLOW-UP 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Overall survival 1234605 Patients at risk HR: 0.90 [95% CI 0.64-1.26] Totals 128 130 Events 70 67 2 (log-rank): 0.4462 (p=0.504) 39 32 Follow-up Chemotherapy 128 130 109 114 86 100 72 75 57 55 49 43 Years from randomisation Follow-up Chemotherapy

11 Trial Control arm 5 year OS Experimental arm 5 year OS GOIM 9602 2035 ITMO3045 FFCD 8801 4055 GISCAD2035 GOIRC3050 15-20% Increase in 5 year OS Increase in 5 year OS 4% Survival benefit from meta-analysis Survival benefit from meta-analysis Post-op CT: statistical endpoints

12 POST-OP PRE-OP POST-OP PRE-OP Adjuvant chemotherapy: Rate of pts completing post-CT according to the planned dose and timing

13 0.600.400.800.901.001.101.201.301.400.700.50 Surgery alone better Any chemotherapy better Hazard ratio Overall effort HR: 0.83 (95% CI 0.76-0.91) P<0.0001 16 RCT 3710 pts Absolute benefit at 5 years: 6.3% Buyse ME, 2009 Adjuvant CT: meta-analysis on individual data. Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration (Gastric Project) Adjuvant CT: meta-analysis on individual data. Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration (Gastric Project)

14 s1 Attenzione a polimorfismi enzimatici:

15 Chemioterapia adiuvante un ruolo nella pratica clinica? 5-fluorouracile: nei pazienti ad alto rischio (pT3 N0; istotipo diffuso o scarsamente differenziato; linfonodi positivi N1) 5-fluorouracile/cisplatino (+/- antraciclina): nei pazienti ad altissimo rischio (N2-3), sostanzialmente metastatici. (ovviamente dipende da eta e condizioni generali)

16 Come migliorare la prognosi dei pazienti radicalmente operati Chemioterapia postoperatoria Chemio-radioterapia postoperatoria Chemioterapia perioperatoria

17 Disease-free survival CRT of resected GC: a 10 year follow-up of the INT0116 trial Overall survival SWOG 9008/INT 0016 OS Hazard ratio 95% CI P-value Median obs Median RX NEJM 01 1.32(1.06-1.64).005 27 mos 36 mos Update1.31(1.09-1.59).005 27 mos 35 mos DFS NEJM 01 1.52(1.23-1.86)<.001 19 mos 30 mos Update1.52(1.25-1.83)<.001 19 mos 27 mos Macdonald JS, 2009

18 CRT of resected GC: a 10 year follow-up of the INT0116 trial Macdonald JS, 2009

19 Chemioradioterapia adiuvante quale ruolo nella pratica clinica? Nei pazienti con R1 Nei pazienti che hanno ricevuto una linfoadenectomia insufficiente <15 linfonodi se N negativi e T3 (soprattutto se invasione vascolare) <25 linfonodi se N positivi (ovviamente dipende da eta e condizioni generali)

20 Come migliorare la prognosi dei pazienti radicalmente operati Chemioterapia postoperatoria Chemio-radioterapia postoperatoria Chemioterapia perioperatoria

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22 MAGIC-Trial St. II + III Gastric + Junction + Esophagus N = 503 1994-2002 St. II + III Gastric + Junction + Esophagus N = 503 1994-2002 RANDOM Chemotherapy: ECF x 3 Resection ECF x 3 Surgery alone Primary endpoint: 5-y-survival Cunningham D et al. N Engl J Med 2006;355:11-20

23 FFCD 9703 St. II + III Gastric + Junction N = 224 1995-2003 St. II + III Gastric + Junction N = 224 1995-2003 RANDOM Chemotherapy: CF x 2 Resection CF x 4 Surgery alone Primary endpoint: Survival 20% 35% after 5 years, =5%, =20% Ychou et al.

24 Pre-operative CT: the EORTC 40954 trial 144 patients resectable adenoca. of the stomach R Surgery PLF x 1 cycle Surgery PLF x 1 cycle 144 patients randomized /360 in 4 years Study prematurely closed because of poor accrual Surgery Restaging If NO PD/tox/WHO 2 N= 72

25 Neoadjuvant Arm Surgery arm p R0 resection 59 (81.9%)48 (66.7%)0.036 N0 node27 (38.6%)13 (19.1%)0.018 Preoperative CT: the EORTC 40954 trial

26 EORTC 40954: DFS and OS DFS OS

27 I punti critici I tumori della giunzione esofago-gastrica La sopravvivenza nei due studi

28 Treatment Effect by Primary Site

29 2007

30 Chemotherapy is more active against proximal than distal gastric carcinoma 270 pazienti con carcinoma gastrico avanzato: Risposte Sopravv. su primitivo (giorni) Terzo superiore 91 (33.7%) 51/87 (58.6%) 318 Distale 179 (66.3%) 59/168 (35%) 251 Higuchi, Ajani Oncology 2004

31 I punti critici I tumori della giunzione esofago-gastrica La sopravvivenza nei due studi

32 IL PROBLEMA DELLA SOPRAVVIVENZA NEI DUE STUDI 5y DFS5y OS Magic 20% 23% Studio francese 21% 24% Ricordate gli studi italiani: 5y OS 50% !!!

33 Attenzione: Due popolazioni completamente differenti: –Postoperatoriapazienti resecati R0 –Preoperatoriapazienti con malattia non resecabile IL PROBLEMA DELLA SOPRAVVIVENZA NEI DUE STUDI D2 in oltre 60% dei casi 19 LN asportati in media D2 nel 40% dei casi N° LN non riportati MAGIC

34 Chemoradiotherapy Can radiotherapy add something to chemotherapy? We have no randomised trials to support its use in combination with chemotherapy, but……

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37 Terapia integrata nel cancro gastrico La terapia intraperitoneale La chemioipertermia intraperitoneale

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41 Le nuove frontiere I fattori predittivi di risposta –La PET –La genomica/proteomica –La farmacogenomica

42 Nel carcinoma gastrico: modificazioni metaboliche dopo 4 settimane

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