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FABIO FIILPPIFABIO FIILPPI. A PROPOSITO DI SOSTANZE DI ABUSO lalcol è quella più diffusa ma non è la sola.

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Presentazione sul tema: "FABIO FIILPPIFABIO FIILPPI. A PROPOSITO DI SOSTANZE DI ABUSO lalcol è quella più diffusa ma non è la sola."— Transcript della presentazione:

1 FABIO FIILPPIFABIO FIILPPI

2 A PROPOSITO DI SOSTANZE DI ABUSO lalcol è quella più diffusa ma non è la sola

3 Si definisce droga ogni sostanza, naturale o artificiale, che può modificare la psicologia o lattività mentale degli esseri umani Si definisce droga ogni sostanza, naturale o artificiale, che può modificare la psicologia o lattività mentale degli esseri umani (WHO 1967) queste sostanze sono conosciute come droghe o, più propriamente, come sostanze di abuso

4 sostanze di abuso I criteri per cui una sostanza viene inclusa fra le sostanze di abuso sono fondamentalmente due: La volontaria autosomministrazione da parte di mammiferi non umani Lacuta stimolazione di sistemi cerebrali (mesolimbico), da cui derivano proprietà euforigene comuni a sedativi ed eccitanti

5 Criteri di classificazione delle sostanze di abuso Giuridici (legali e illegali) Di pericolosità (leggere e pesanti) Di preparazione (naturali, semisintetiche, sintetiche) Farmacologici (struttura chimica, caratteristiche farmacodinamiche) In base alleffetto (stimolanti, deprimenti, allucinogeni etc.)

6 Le principali sostanze di abuso Allucinogeni LSD Mescalina Psilocibina Deprimenti Barbiturici Benzodiazepine Etanolo Oppiacei Psicostimolanti Cocaina Amfetamine Ecstasy Cannabinoidi Marijuana Hashish

7 Classificazione in base alla pericolosità Da Nutt et al. (modificato) The Lancet 2007; 369:

8 Notizie relative alluso di sostanze che inducono dipendenza. Relazione annuale 2008: Evoluzione del fenomeno della droga in Europa oppiacei 1,3 e 1,7 milioni di consumatori problematici di oppiacei cocaina 3,5 milioni di giovani europei (15–34 anni) ne hanno fatto uso di nell'ultimo anno 1,5 milioni nell'ultimo mese cannabis 71 milioni di europei (15–64 anni) ne hanno fatto uso almeno una volta nella vita e 23 milioni nell'ultimo anno. 4 milioni quotidianamente o quasi

9 Notizie relative alluso di sostanze che inducono dipendenza. Relazione annuale 2008: Prevalenza una tantum Circa 12 milioni di europei (15–64 anni) hanno provato la cocaina nella loro vita 11 milioni per le anfetamine 9,5 milioni per l'ecstasy Tendenza stabile, se non addirittura in calo, del consumo di anfetamine ed ecstasy Continuo aumento, invece, dell'uso di cocaina

10 Ambiente di lavoro Nellambiente di lavoro la condizione di consumo di sostanze stupefacenti o psicotrope rappresenta una situazione di rischio reale e grave, conseguente alle alterazioni specifiche provocate dalla sostanza assunta, sia per quanto riguarda i fenomeni acuti sia per quanto riguarda le conseguenze croniche.

11 Informazione sul luogo di lavoro Lettera informativa dellazienda U.S.L. 4 di Prato (con integrazione dei contenuti)

12 Intesa della Conferenza Unificata Stato-Regioni Il 15 novembre 2007 è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n.26 lIntesa della Conferenza Unificata Stato-Regioni relativa allaccertamento dellassenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope nei lavoratori e lavoratrici che svolgono mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, lincolumità e la salute dei terzi.

13 Categorie interessate tutti i lavoratori e le lavoratrici che svolgono attività di trasporto in cui è richiesta la patente C,D,E, gli addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e movimentazione merci, e altri (elencati nellAllegato I dellIntesa).

14 ALLEGATO I° MANSIONI CHE COMPORTANO PARTICOLARI RISCHI PER LA SICUREZZA, LINCOLUMITÀ E LA SALUTE DEI TERZI

15 1) Attività per le quali è richiesto un certificato di abilitazione per lespletamento dei seguenti lavori pericolosi: –a) impiego di gas tossici (articolo 8 del regio decreto 1927, e successive modificazioni); –b) fabbricazione e uso di fuochi di artificio (di cui al regio decreto 6 maggio 1940, n. 635) e posizionamento e brillamento mine (di cui al DPR 19 marzo 1956 n. 302); –c) Direzione tecnica e conduzione di impianti nucleari (di cui al DPR 30 dicembre 1970 n 1450 e s.m.)

16 2) Mansioni inerenti le attività di trasporto a) conducenti di veicoli stradali per i quali è richiesto il possesso della patente di guida categoria C, D, E, e quelli per i quali è richiesto il certificato di abilitazione professionale per la guida di taxi o di veicoli in servizio di noleggio con conducente, ovvero il certificato di formazione professionale per guida di veicoli che trasportano merci pericolose su strada; b) personale addetto direttamente alla circolazione dei treni e alla sicurezza dellesercizio ferroviario che esplichi attività di condotta,verifica materiale rotabile, manovra apparati di sicurezza, formazione treni, accompagnamento treni, gestione della circolazione, manutenzione infrastruttura e coordinamento e vigilanza di una o più attività di sicurezza; c) personale ferroviario navigante sulle navi del gestore dellinfrastruttura ferroviaria con esclusione del personale di camera e di mensa; d) personale navigante delle acque interne con qualifica di conduttore per le imbarcazioni da diporto adibite a noleggio; e) personale addetto alla circolazione e a sicurezza delle ferrovie in concessione e in gestione governativa, metropolitane, tranvie e impianti assimilati, filovie, autolinee e impianti funicolari, aerei e terrestri; f) conducenti, conduttori, manovratori e addetti agli scambi di altri veicoli con binario, rotaie o di apparecchi di sollevamento, esclusi i manovratori di carri ponte con pulsantiera a terra e di monorotaie; g) personale marittimo di I categoria delle sezioni di coperta e macchina, limitatamente allo Stato maggiore e sottufficiali componenti l'equipaggio di navi mercantili e passeggeri, nonché il personale marittimo e tecnico delle piattaforme in mare, dei pontoni galleggianti, adibito ad attività off-shore e delle navi posatubi; h) controllori di volo ed esperti di assistenza al volo; i) personale certificalo dal Registro aeronautico italiano; l) collaudatori di mezzi di navigazione marittima, terrestre ed aerea; m) addetti ai pannelli di controllo del movimento nel settore dei trasporti; n) addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e merci;

17 3) Funzioni operative proprie degli addetti e dei responsabili della produzione,del confezionamento, della detenzione, del trasporto e della vendita di esplosivi.

18 Che cosa prevede il decreto Il datore di lavoro, prima di adibire il lavoratore alle mansioni in questione, deve chiedere una visita al medico competente per verificare lassenza di tossicodipendenza o assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope. Gli accertamenti comprendono una visita medica ed un esame delle urine presso un laboratorio di analisi chimico-cliniche pubblico o privato accreditato per la ricerca di: Oppiacei (eroina, morfina, codeina etc.) Cocaina Cannabinoidi ( marijuana etc) Amfetamine e derivati Metadone

19 Visita medica La visita dovrà essere ripetuta con periodicità almeno annuale. La visita è strutturata allo scopo di individuare la presenza di: Segni di intossicazione acuta Segni di intossicazione cronica Segni di astinenza Patologie correlate ad abuso-dipendenza Esiti di traumi Segni specifici di organo

20 Lesame delle urine è positivo temporaneamente non idoneo e sospeso dallattività a rischio Qualora lesame delle urine risulti positivo per una delle sostanze nellelenco (o dei loro prodotti di trasformazione), il lavoratore verrà giudicato temporaneamente non idoneo e sospeso dallattività a rischio e dovrà essere affidato al SerT (Servizio per le tossicodipendenze) della Azienda U.S.L. nel cui territorio ha sede lattività produttiva o in cui risiede il lavoratore. Il lavoratore verrà nuovamente sottoposto ad accertamenti di laboratorio per un periodo ritenuto opportuno dal SerT.

21 Le conseguenze Se dal controllo del SERT risulterà uno stato di tossicodipendenza il lavoratore dovrà seguire un percorso di recupero sottoponendosi a terapia disintossicante.

22 Dopo quanto tempo si ritrovano nelle urine le tracce delle sostanze assunte? I tempi sono molto variabili a seconda delle sostanze, ma per alcune (es. cannabis) possono essere anche di vari giorni o più lunghi, anche in relazione alla frequenza duso e al metabolismo individuale.

23 E se non mi presento allaccertamento di assenza di tossicodipendenza? A) il lavoratore che non si presenti allaccertamento senza aver prodotto documentata valida giustificazione sarà sospeso in via cautelativa dalla mansione a rischio e riconvocato entro 10 giorni. B) il lavoratore che non si presenti allaccertamento per giustificati e validi motivi debitamente documentati dovrà essere riconvocato entro 10 giorni dalla data di cessazione dei motivi che hanno impedito la sua presentazione.

24 E se mi rifiuto di sottopormi allaccertamento di assenza di tossicodipendenza?... Posso essere licenziato? In caso di rifiuto del lavoratore, il medico competente dichiarerà che non è possibile esprimere giudizio di idoneità per impossibilità materiale ad eseguire gli accertamenti sanitari. Il datore di lavoro è tenuto a far cessare il lavoratore dalla mansione a rischio e, se non può adibirlo ad altre mansioni allinterno dellazienda, può licenziarlo.

25 Ma le droghe fanno tutte male? Si Tutte le droghe legali o illegali agiscono sul cervello alterandolo in maniera più o meno importante. Leffetto è diverso da persona a persona e da momento a momento; per questo non possiamo mai sapere con sicurezza quale sarà leffetto una volta assunta una droga. In generale però possiamo dire che:

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27 Cannabinoidi Il fumo di cannabis determina sempre deficit della memoria,dellapprendimento e dellabilità psicomotoria. Altera le percezioni, la capacità di giudizio, le abilità motorie. Anche dopo ore dallaver fumato marijuana le capacità di guida sono sensibilmente ridotte. La cannabis può creare problemi su cuore e sulla circolazione nei cardiopatici e negli anziani.

28 Ecstasy Secondo alcune ricerche i consumatori abituali di ecstasy sperimenterebbero, per lunghi periodi, confusione, depressione, perdita di memoria e riduzione della capacità di elaborazione, ma è possibile incorrere anche per una sola assunzione negli EFFETTI TOSSICI ACUTI come l'ipertermia (aumento della temperatura corporea) che può portare al decesso, il coma, l'insufficienza renale acuta, danni epatici, episodi psicotici, aritmie, ansia, insonnia, etc.

29 Cocaina Con luso di cocaina, dopo liniziale senso di piacere e benessere, si sperimenta una fase di profonda depressione (crash) durante la quale ci può essere uno stato di malinconia con aggravamento dello stato dansia, oppure allucinazioni visive e tattili, deliri di persecuzione, perdita del controllo degli impulsi. Lintossicazione da cocaina può portare a convulsioni, arresto respiratorio, gravi alterazione cardiache fino allinfarto.

30 Allucinogeni Gli allucinogeni possono determinare la morte in modo diretto per intossicazione acuta, a causa di insufficienza renale o cardiocircolatoria, e più spesso in modo indiretto, a causa degli incidenti relativi alle allucinazioni vissute, come la sensazione di volare o, se ci si mette alla guida, limprovvisa comparsa sulla strada di ostacoli inesistenti.

31 Oppiacei Gli oppiacei (oppio, eroina, codeina, metadone, buprenorfina, tramadolo, fentanyl ) determinano euforia, analgesia, sedazione, ansiolisi e rilassatezza. Se usati in modo continuativo causano dipendenza fisica e astinenza quando se ne interrompe luso.

32 A chi posso rivolgermi per avere maggiori informazioni Al medico competente della mia azienda, al PISLL e al Ser.T della mia USL. Lattività più importante che può essere svolta dal medico consiste nellaiutare il soggetto consumatore di sostanza a percepire il suo comportamento come problematico. Per riuscire ad ottenere un cambiamento dello stile di vita del soggetto è necessario che la persona diventi consapevole del problema ed abbia una sufficiente motivazione al cambiamento

33 Scopi della Legge: Assicurare una efficace prevenzione degli infortuni e degli incidenti tramite limmediata sospensione temporanea dellidoneità per quelle dedicate mansioni a forte impatto con la sicurezza collettiva del lavoratore risultato positivo agli accertamenti sanitari Favorire il recupero della tossicodipendenza del lavoratore, avviandolo a programmi di riabilitazione dopo cui sarà possibile la riammissione alle precedenti mansioni Scongiurare il passaggio da un uso saltuario di droghe alla tossicodipendenza, prevedendo controlli specifici e periodici da parte del M.C. in collaborazione con il Ser.T

34 PER TUTELARE LA TUA SALUTE E LA TUA SICUREZZA E QUELLA DEGLI ALTRI ASTIENITI DALLUSO DI DROGHE !

35 Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, lincolumità e la salute di terzi ai sensi dellIntesa Stato/Regioni (Provvedimento n. 99/CU del 30/10/2007) e dellAccordo Stato/Regioni (rep. atti n. 178 del 18 settembre 2008) Le indicazioni procedurali e di accertamento previste dal presente documento sono state elaborate da un apposito gruppo di lavoro regionale, coordinato dai competenti Settori della Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà della Giunta regionale toscana REGIONE TOSCANA

36 Adempimenti a carico dei datori di lavoro Il datore di lavoro, così come identificato dallart. 2, lettera b, del Decreto Legislativo n. 81 del 9 aprile 2008, comunica per iscritto al medico competente lelenco dei nominativi dei lavoratori da sottoporre agli accertamenti in base alla lista delle mansioni descritte in Allegato I al Provvedimento n. 99/CU del 30 ottobre La comunicazione dovrà essere effettuata alla prima attivazione delle procedure di cui al presente atto per tutti i lavoratori addetti alle mansioni di cui sopra e, successivamente, periodicamente e tempestivamente aggiornata in riferimento ai nuovi assunti ed ai soggetti che abbiano cessato di svolgere mansioni a rischio. La comunicazione dellelenco dei nominativi dei lavoratori da sottoporre agli accertamenti dovrà essere effettuata comunque con frequenza minima annuale.

37 Accertamento pre-affidamento della mansione la persona viene sottoposta ad accertamento preventivo dellidoneità alla mansione prima dellaffidamento e dello svolgimento della mansione a rischio. E necessario un risultato negativo per confermare lassenza di controindicazioni, prima dellinizio dellattività. Questa valutazione non può essere considerata ed effettuata come accertamento pre-assuntivo, coerentemente con quanto previsto dal D.lgs. n. 81/2008 in materia di sicurezza del lavoro.

38 Accertamento periodico il lavoratore è sottoposto ad accertamento periodico, di norma con frequenza annuale, atto alla verifica dellidoneità alla mansione a rischio. In situazione di elevata numerosità dei soggetti da sottoporre allaccertamento, va tenuto conto, inoltre, che nel rispetto delle procedure di accertamento si dovranno garantire le caratteristiche di non prevedibilità da parte dei lavoratori della data di effettuazione dellaccertamento e, contemporaneamente, si dovrà escludere la possibilità di scelta volontaria dei candidati agli accertamenti da parte del datore di lavoro. Pertanto, il datore di lavoro, sulla base della lista completa precedentemente presentata al medico competente, seleziona i lavoratori da inviare e sottoporre di volta in volta agli accertamenti previsti, mediante lutilizzo di un processo casuale di individuazione che escluda la possibilità di scelta volontaria da parte del datore di lavoro stesso. Tutto questo deve avvenire compatibilmente con le esigenze lavorative e di programmazione aziendale.

39 Accertamento per ragionevole dubbio in adeguamento alle direttive comunitarie in materia, il lavoratore viene sottoposto ad accertamento di idoneità alla mansione a rischio anche (oltre al controllo sanitario periodico) quando sussistano indizi o prove sufficienti di una sua possibile assunzione di sostanze illecite. Le segnalazioni di ragionevole dubbio, in via cautelativa e riservata, vengono fatte dal datore di lavoro o suo delegato, al medico competente che provvederà a verificare la fondatezza del ragionevole dubbio e, se del caso, ad attivare gli accertamenti clinici previsti di sua competenza

40 Accertamento dopo un incidente il lavoratore, in caso di ragionevole dubbio, deve essere sottoposto, dal medico competente nei casi in cui è previsto, ad accertamento di idoneità alla mansione successivamente ad un incidente avvenuto alla guida di veicoli o mezzi a motore durante il lavoro, per escludere lassunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope.

41 Accertamento di follow up (monitoraggio cautelativo) il lavoratore, prima del suo rientro nella mansione a rischio, dovrà comunque essere controllato, dal medico competente, ad intervalli regolari dopo la sospensione per esito positivo per assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope al fine di verificare nel tempo il permanere dello stato di non assuntore. Gli accertamenti andranno eseguiti con periodicità almeno mensile con date non programmabile dal lavoratore e da stabilire di volta in volta coerentemente con quanto previsto dal D.lgs. n. 81 del 9 aprile 2008 nel caso di fattispecie. La durata minima prevista sarà di almeno 6 mesi.

42 Accertamento al rientro al lavoro, nella mansione a rischio, dopo un periodo di sospensione dovuto a precedente esito positivo il lavoratore dovrà essere sottoposto dal medico competente ad accertamento di idoneità alla mansione per garantire il suo stato di non assuntore, prima di riprendere a svolgere la mansione a rischio. Il medico competente, a scopo cautelativo, potrà decidere se applicare nei successivi ulteriori mesi una osservazione con eventuali accertamenti con maggior frequenza rispetto a quelle ordinarie previste

43 Adempimenti del medico competente e dei datori di lavoro Entro 30 giorni dal ricevimento dellelenco dei nominativi dei lavoratori da sottoporre agli accertamenti, trasmesso dal datore di lavoro, il medico competente stabilisce il cronogramma per gli accessi dei lavoratori agli accertamenti definendo date e luogo di esecuzione degli stessi in accordo con il datore di lavoro, tenuto conto della numerosità dei lavoratori da sottoporre ad accertamento. Entro i medesimi 30 giorni il medico competente trasmette formalmente al datore di lavoro il cronogramma degli accessi per gli accertamenti. Il datore di lavoro è tenuto a comunicare al lavoratore la data ed il luogo degli accertamenti, con un preavviso di non più di un giorno dalla data stabilita per laccertamento.

44 In caso di rifiuto del lavoratore di sottoporsi agli accertamenti In caso di rifiuto del lavoratore di sottoporsi agli accertamenti, il medico competente dichiarerà che non è possibile esprimere giudizio di idoneità per impossibilità materiale ad eseguire gli accertamenti sanitari. Ove il lavoratore non si presenti agli accertamenti senza aver prodotto documentata e valida giustificazione lo stesso sarà sospeso in via cautelativa dalla mansione a rischio e riconvocato entro 10 giorni. Ove il lavoratore non si presenti allaccertamento per giustificati e validi motivi debitamente documentati lo stesso dovrà essere riconvocato entro dieci giorni dalla data di cessazione dei motivi che hanno impedito la sua presentazione agli accertamenti. I successivi accertamenti di primo livello (a cura del medico competente) dovranno tenere conto della precedente non presentazione, sottoponendo il lavoratore almeno a tre controlli tossicologici a sorpresa nei trenta giorni successivi o ad osservazioni di maggior durata in base alle situazioni di ragionevole dubbio riscontrate dal medico competente.

45 Laccertamento comprende la visita medica ed il test di screening

46 Indicazioni per la visita medica Il lavoratore, informato delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dallart. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, dovrà comunque autocertificare, in presenza del medico competente, se sia stato o meno sottoposto a: trattamenti sociosanitari per tossicodipendenza, presso strutture pubbliche e/o private; interventi in Pronto Soccorso o in strutture di ricovero per il trattamento di patologie correlate all'uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope; precedenti accertamenti medico-legali per uso di sostanze stupefacenti o psicotrope.

47 Indicazioni per la visita medica Il medico competente dovrà, in particolare, valutare: eventuali antecedenti anamnestici di pregressi trattamenti per tossicodipendenza; eventuali notizie relative ad infortuni lavorativi e/o incidenti avvenuti in ambito lavorativo e non; eventuali ritiri della patente di guida e/o del porto darmi a seguito di precedenti accertamenti medico-legali; eventuali segni obiettivi di assunzione abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope; eventuali segni o sintomi suggestivi per intossicazione in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope.

48 Qualora il medico competente rilevi alla visita elementi clinico-anamnestici indicativi duso di sostanze stupefacenti o psicotrope rilascerà giudizio di temporanea inidoneità alla mansione e invierà il lavoratore al SERT per gli ulteriori accertamenti, non richiedendo in tal caso esami complementari tossicologici di laboratorio.

49 Qualora il medico competente non rilevi i citati elementi procederà con il test di screening

50 Test tossicologico analitico di primo livello (test di screening) La raccolta del campione biologico deve avvenire nel rispetto della dignità della persona. La matrice biologica è l'urina, da analizzare con metodiche immunochimiche. La raccolta del campione biologico deve essere effettuata sotto controllo del medico competente, o di altro operatore sanitario dallo stesso formalmente delegato o, nel caso dell'opzione di cui al punto di seguito indicata, dagli operatori sanitari delle strutture pubbliche (SERT o strutture laboratoristiche pubbliche) o da strutture laboratoristiche private accreditate, identificate dallAzienda USL di riferimento. Il sanitario addetto alla raccolta dovrà adottare le misure necessarie per accertare la sicura appartenenza al soggetto del campione ed ogni accorgimento per evitarne la manomissione. Lurina deve essere raccolta in appositi contenitori monouso di plastica per urine, dotati di tappo a chiusura ermetica antiviolazione o, diversamente, atti ad essere chiusi e sigillati con sigillo adesivo a nastro non rinnovabile.

51 Test tossicologico analitico di primo livello (test di screening): Il soggetto in accertamento non potrà uscire dal locale fino a che non avrà prodotto una quantità di urina orientativamente compresa tra i 40 e i 60 ml; ove la persona richieda di uscire, il contenitore in cui è conservato il campione incompleto dovrà esser sigillato e riaperto solo in presenza del soggetto per la successiva integrazione del campione in un nuovo contenitore. Per il trasporto al laboratorio, i contenitori devono essere inseriti in apposito contenitore termico dotato di adeguato elemento refrigerante.

52 (cut-off) I test immunochimici di screening devono essere considerati positivi al superamento delle concentrazioni soglia (cut-off) espresse in ng/ml e riportate in Tabella 1. Classi di sostanzeCut-off (ng/ml) Oppiacei metaboliti300 Cocaina metaboliti300 Cannabinoidi (THC) 50 Amfetamina - Metamfetamina 500 MDMA500 Metadone300

53 Esami di conferma e valori soglia Gli esami di conferma devono essere attuati con metodica cromatografica accoppiata a spettrometria di massa (GC/MS o LC/MS). Gli esami in GC/MS o LC/MS saranno effettuati nei casi di positività al test di screening per una o più classi di sostanze. Gli esami devono essere considerati positivi al superamento delle concentrazioni soglia (cut-off) espresse in ng/ml e riportate in Tabella 2. SostanzeCut-off (ng/ml) Oppiacei metaboliti (morfina, codeina, 6-acetilmorfina) Cocaina e metaboliti 100 Cannabinoidi metaboliti 15 - Amfetamina ed analoghi (metamfetamina, MDMA, MDA, MDEA) Metadone Buprenorfina 5

54 Opzioni per i medici competenti Per la raccolta dei campioni urinari e per i test di screening, i medici competenti possono scegliere tra le seguenti opzioni:

55 1° opzione Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte del medico competente. Effettuata la visita medica, il medico competente provvederà alla raccolta del campione di urina ed all'esecuzione diretta del test rapido di screening (kit immunochimico di diagnostica rapida). Completata la raccolta del campione il medico competente controllerà la sua idoneità allanalisi determinando la creatinina urinaria e, eventualmente, altri parametri utilizzabili a tale scopo. A tal fine potranno essere utilizzati i seguenti parametri o altri valori di riferimento forniti dalla biochimica clinica: volume orientativamente compreso tra i 40 e i 60 ml; temperatura compresa fra 32 e 38°C; creatinina maggiore o uguale a 20 mg/dl; gravità specifica maggiore o uguale a 1003; pH compreso fra 4 e 9; nitriti inferiori a 500 mg/l. Eseguirà quindi direttamente il test rapido di screening per le classi di sostanze sopra specificate, accertandosi preventivamente della corrispondenza delle concentrazioni soglia del kit utilizzato ai cut- off riportati in Tabella 1 e della necessità di produrre comunque una registrazione oggettiva a stampa dei risultati ottenuti.

56 In caso di negatività dei riscontri clinico-anamnestici ed ove il test risulti negativo per ogni classe di sostanze, il medico competente comunicherà per iscritto il giudizio di idoneità alla mansione per quanto attiene gli accertamenti previsti dal Provvedimento n. 99/CU 30/10/2007 (Gazzetta Ufficiale n. 266 del 15/11/2007) al datore di lavoro ed al lavoratore e provvederà allo smaltimento delle urine.

57 Ove il test rapido di screening risulti positivo per una o più classi di sostanze, il sanitario provvederà a travasare lurina, in presenza del soggetto, in 2 (due) contenitori che, per l'invio al laboratorio, contrassegnerà con le lettere B) e C). Il campione B) sarà utilizzato dal laboratorio per l'analisi di conferma. Il campione C) sarà conservato in apposito frigo a -20°C per leventuale controanalisi. Su entrambi i contenitori devono essere riportati, chiaramente leggibili, il nome e cognome del lavoratore e del medico competente, la data e lora del prelievo. Il medico competente ed il lavoratore sono tenuti ad apporre entrambi la propria firma sull'etichetta del contenitore a chiusura ermetica o sul sigillo adesivo a nastro.

58 Il sanitario prelevatore è tenuto altresì a compilare triplice copia del verbale di prelievo, indicando in forma chiaramente leggibile la data e lora del prelievo, le generalità del medico competente e del lavoratore, lesito delle analisi effettuate con il test rapido di screening e lelenco dei farmaci che il medesimo abbia eventualmente dichiarato di aver assunto negli ultimi sette giorni. Il lavoratore può chiedere che vengano riportate sul verbale altre eventuali sue dichiarazioni. Il verbale deve essere firmato dal sanitario prelevatore e controfirmato dal lavoratore che attesta, in tal modo, la corretta esecuzione del prelievo. Delle tre copie del verbale una è consegnata al lavoratore, una è conservata dal medico competente ed una è da inserire nel contenitore termico che deve pervenire, nel più breve tempo possibile e comunque entro 24 ore dal prelievo, al laboratorio pubblico, o privato accreditato, individuato dall'Azienda USL per le analisi di conferma.

59 Il medico competente è responsabile della custodia e conservazione dei campioni fino alla loro spedizione al laboratorio; dalla consegna dei campioni è il laboratorio che diviene responsabile della loro custodia e conservazione. Il trasporto dei campioni al laboratorio deve avvenire secondo le vigenti norme. Lapertura del contenitore termico contenente i campioni B) e C) avviene al laboratorio che è tenuto ad accertare sia lintegrità dei campioni sia la loro corrispondenza al verbale di prelievo e, in caso di riscontro di non conformità, a redigere un apposito verbale che deve essere trasmesso al medico competente. Se il laboratorio effettua le analisi entro 24 ore dalla consegna, i campioni biologici potranno esser conservati in frigo a +4 °C; diversamente dovranno essere conservati a -20 °C. Il laboratorio dovrà comunicare, entro 10 giorni lavorativi dalla consegna dei campioni, gli esiti delle analisi di conferma al medico competente.

60 In caso di negatività dei riscontri della visita medica e di negatività delle analisi di conferma, il medico competente potrà rilasciare giudizio di idoneità alla mansione in assenza di altre controindicazioni comunicandolo per iscritto al datore di lavoro ed al lavoratore. In caso di positività il medico competente comunicherà per iscritto al datore di lavoro ed al lavoratore il giudizio di temporanea inidoneità alla mansione e invierà il lavoratore agli accertamenti della struttura sanitaria competente (SERT) in base alle modalità organizzative e procedurali adottate dallAzienda USL di riferimento. Il datore di lavoro provvederà, nel rispetto della dignità e della privacy della persona, a sospendere, temporaneamente e in via cautelativa, dalle mansioni a rischio il lavoratore e lo informerà della possibilità di richiedere, con oneri a carico del medesimo lavoratore, una revisione del giudizio mediante formale richiesta da inviare al medico competente entro 10 giorni dalla comunicazione del giudizio di inidoneità temporanea. Ove sia richiesta dal lavoratore la revisione del giudizio di inidoneità temporanea, sarà effettuata la controanalisi come indicato di seguito al punto 4. In caso di risultato negativo della controanalisi, il lavoratore provvederà a fornire copia del referto al medico competente per la revisione del giudizio ed alla struttura sanitaria competente (SERT) che sospenderà gli adempimenti di cui al successivo punto 3.

61 2° opzione Raccolta del campione a cura del medico competente ed esecuzione in laboratorio del test immunochimico Effettuata la visita, il medico competente provvederà alla raccolta del campione che suddividerà in tre distinti contenitori, da denominare con lettere A), B) e C). Provvederà altresì alla trasmissione dei tre contenitori al laboratorio che utilizzerà laliquota A) per il test immunochimico. Le altre due aliquote (B e C) saranno utilizzate per lanalisi di conferma, obbligatoria in caso di positività del test immunochimico, e per lanalisi di revisione (controanalisi) qualora richiesta dal lavoratore. Per il prelievo, la conservazione, il trasporto dei campioni e la comunicazione dell'esito delle analisi al medico competente, si dovranno utilizzare le procedure sopra descritte.

62 3° opzione Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte di struttura pubblica (SERT o laboratorio) o da struttura laboratoristica privata accreditata Effettuata la visita medica, il medico competente indirizzerà i lavoratori alla struttura pubblica o alla struttura laboratoristica privata accreditata, individuata dall'Azienda USL territorialmente competente in base alle modalità organizzative e procedurali dalla stessa formalmente adottate. Tale struttura provvederà ad assicurare l'esecuzione della raccolta delle urine e la catena di custodia dei campioni raccolti in conformità al presente atto e secondo le modalità organizzative e procedurali definite dalla stessa Azienda USL nellapposito documento aziendale. I test immunochimici, e le analisi di conferma in caso di positività, saranno effettuate nel laboratorio identificato dalla medesima Azienda USL.

63 Procedure accertative di secondo livello da parte del SERT Gli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello devono svolgersi possibilmente non oltre 30 giorni dal momento della prima visita del SERT. I SERT sono preposti a verificare l'eventuale stato attuale di tossicodipendenza del lavoratore, già risultato positivo agli accertamenti tossicologici di primo livello o a seguito dei riscontri clinico-anamnestici rilevati dal medico competente, e a tal fine, utilizzeranno gli elementi valutativi di seguito indicati.

64 Riscontri documentali Anche in questa fase il lavoratore dovrà comunque redigere lautocertificazione. Il medico del SERT riscontrerà, anche mediante la cartella elettronica SIRT (Sistema Informativo Regionale Tossicodipendenze), se il lavoratore abbia avuto o meno accesso in precedenza ad uno dei SERT dellAzienda USL di riferimento, acquisendo in caso positivo gli elementi conoscitivi utili ai fini dellespressione della diagnosi finale.

65 Anamnesi e prima visita specialistica. Queste saranno finalizzate, in particolare, allaccertamento dei seguenti elementi: eventuali segni di assunzione abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope; eventuali sintomi fisici e psichici di intossicazione in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope; eventuale sindrome di astinenza in atto.

66 Esami di laboratorio Per gli esami di laboratorio del secondo livello di accertamento i SERT possono scegliere tra le seguenti due opzioni: Opzione a) N. 1 esame su urine da analizzare in metodica immunochimica per le classi di sostanze di cui alla Tabella 1, con contestuale determinazione della creatinina urinaria, più N. 1 esame su matrice pilifera, prelevata in duplice campione (per eventuale controanalisi richiesta dal lavoratore) secondo le linee guida delle società scientifiche riconosciute a livello nazionale e/o internazionale, sempre per le medesime classi di sostanze, da eseguirsi direttamente con metodica di estrazione e successiva analisi strumentale GC/MS o LC/MS con valori raccomandati dalle medesime società scientifiche. Per condizioni particolari in cui non risulti praticabile il prelievo di matrice cheratinica (soggetti glabri) saranno effettuati controlli solo su matrice urinaria così come previsto allopzione b) Opzione b) N. 3 esami su urine da analizzare in metodica immunochimica per le classi di sostanze di cui alla Tabella 1, con contestuale determinazione della creatinina urinaria. I campioni risultati positivi allesame immunochimico su urina dovranno essere sottoposti a metodica di conferma (GC/MS o LC/MS).

67 Certificazione SERT Acquisiti gli elementi valutativi sopra indicati il medico del SERT certificherà la diagnosi che dovrà essere trasmessa al medico competente assieme ad una copia degli esiti degli esami di laboratorio effettuati. La certificazione riporterà se siano o meno soddisfatti, allo stato attuale, i criteri diagnostici dellICD 10 per dipendenza (cod. F1.x2) dalle classi di sostanze esaminate. Ove i criteri diagnostici dellICD 10 non risultino soddisfatti, il SERT riporterà nelle note della certificazione la comunicazione al medico competente in ordine agli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello che non abbiano esitato in diagnosi di tossicodipendenza. Il lavoratore sarà comunque sottoposto a specifico monitoraggio individualizzato per almeno sei mesi a cura del medico competente. Ove i criteri risultino soddisfatti il lavoratore, per essere riammesso allesercizio delle mansioni a rischio, dovrà sottoporsi ad un programma terapeutico individualizzato. Lesito positivo del programma terapeutico sarà certificato dal medico del SERT ove i parametri diagnostici non risultino soddisfatti per almeno 12 mesi (remissione completa).

68 Controanalisi Consiste nella ripetizione dellindagine con metodica di conferma sul medesimo campione biologico oggetto di precedenti accertamenti ed è eseguita solo su formale richiesta del lavoratore, che ne assume lonere economico. Nel caso la controanalisi richiesta dal lavoratore sia relativa agli accertamenti di screening relativi al primo livello (di pertinenza del medico competente) la stessa potrà essere effettuata dal medesimo laboratorio che ha svolto lanalisi di conferma o da altro laboratorio pubblico o privato accreditato scelto dal lavoratore. Nel caso invece che la controanalisi sia relativa agli esami di laboratorio relativi al secondo livello (di competenza del SERT) essa sarà eseguita presso una delle strutture ospedaliero-universitarie di Medicina Legale/Tossicologia Forense che non abbia già eseguito gli esami di cui al precedente punto 3.3 Il lavoratore dovrà indicare nella richiesta a quale struttura intende fare effettuare la controanalisi. La controanalisi deve esser effettuata entro 30 giorni dal recepimento della richiesta del lavoratore; la data deve essere comunicata al medesimo lavoratore ed al medico competente (per la controanalisi richiesta per gli accertamenti di primo livello) e al SERT (per la controanalisi richiesta per gli accertamenti di secondo livello) con un anticipo di almeno 15 giorni, da parte del laboratorio prescelto dal lavoratore. Il lavoratore ha facoltà di assistere alla controanalisi personalmente o tramite un proprio consulente tecnico, di cui si assume lonere economico.

69 Laboratori Al fine di valorizzare appieno le potenzialità, il coordinamento e lintegrazione in rete delle strutture laboratoristiche pubbliche o private accreditate presenti in Toscana, le Aziende USL, per gli esami di laboratorio previsti dal presente documento, faranno riferimento a laboratori e/o strutture di seguito riportati che, ove previsto dalla legislazione regionale e nazionale, dovranno essere accreditati e partecipare a programmi di valutazione esterna di qualità organizzati da Enti o Istituti di livello regionale, nazionale o internazionale scientificamente accreditati: per gli accertamenti previsti dal primo livello: a laboratori pubblici, o privati accreditati, presenti sul territorio toscano, specializzati ed in possesso delle necessarie tecnologie ed esperienze e che garantiscano affidabilità ed uniformità nelleffettuazione delle analisi secondo metodiche di qualità condivise; per gli accertamenti previsti dal secondo livello: alle strutture ospedaliero-universitarie di tossicologia forense (nei rispettivi Istituti o Dipartimenti di Medicina Legale) presenti sui territori di Pisa, Siena e Firenze, ciascuna competente per la propria area vasta.

70 Smaltimento dei campioni Le strutture individuate dalle Aziende USL (laboratori pubblici o privati accreditati e/o SERT) alla conservazione dei campioni, provvedono al loro smaltimento entro 90 giorni dalla raccolta.

71 Tariffe I costi degli accertamenti previsti dal presente documento sono a carico dei datori di lavoro e, per le controanalisi, a carico del lavoratore che li richiede. Le tariffe da applicare per gli accertamenti sanitari previsti nel presente documento sono quelle stabilite dal Nomenclatore Tariffario Regionale. Le Aziende USL potranno stabilire ulteriori costi (anche a forfait) derivanti dalle spese (contenitori, trasporti, utilizzo locali etc.) non previste dal Nomenclatore. Le tariffe per gli accertamenti da parte della struttura sanitaria competente (SERT), con esclusione degli esami di laboratorio, previsti dal presente documento, sono quelle stabilite dalla delibera di Giunta regionale n. 89 dell11 febbraio 2008 (Euro 70,00) in quanto assimilabili.

72 Accertamenti su matrice pilifera Nel caso il SERT decida di avvalersi dellopzione a) di cui al punto 3.3 la struttura sanitaria pubblica esegue detti accertamenti, in aggiunta agli accertamenti su urina, su un prelievo di matrice pilifera (capello o, se di lunghezza inferiore a 5 cm, pelo ascellare o pubico) attenendosi alle seguenti indicazioni per le modalità di prelievo dei campioni: Il campione prelevato verrà suddiviso in due aliquote: la prima verrà denominata A e verrà utilizzata per gli accertamenti analitici e la seconda aliquota, denominata B verrà conservata per eventuale controanalisi richiesta dal lavoratore.

73 Per i capelli (lunghezza minima 5 cm) Viene recisa una ciocca (non strappata) in regione nucale, del peso almeno 200 mg (grossolanamente corrispondente allo spessore di una matita) che, in presenza del lavoratore, viene divisa in due aliquote di simile peso (A e B) di ognuna delle quali viene fissata lestremità prossimale. Esse vengono inserite in contenitori separati non trasparenti (con tappi a chiusura ermetica e sigillati con nastro inamovibile, etichettati come indicato sopra per la matrice urinaria e conservati a temperatura ambiente.

74 Per i peli E necessario, previa consenso informato dell'interessato, rasare una intera regione ascellare o una vasta regione pubica (200 mg di peli). I peli così raccolti vengono suddivisi in due aliquote A e B. Il verbale di prelievo segue le medesime indicazioni della matrice urinaria, riportando anche lindicazione del colore dei capelli e di eventuali trattamenti cosmetici.

75 Test di conferma su matrice pilifera Concentrazione soglia per singole sostanze (cut-off) TABELLA 3 CLASSE DI SOSTANZA CONCENTRAZIONE CAPELLI OPPIACEI METABOLITI (morfina, codeina, 6-acetilmorfina)0,2 ng/mg COCAINA e METABOLITI 0,2 ng/mg 0.05 ng/mg* CANNABINOIDI METABOLITI0,1 ng/mg AMFETAMINE ED ANALOGHI Amfetamina0,2 ng/mg Metamfetamina 0,2 ng/mg MDMA-MDA-MDEA 0,2 ng/mg METADONE0,2 ng/mg BUPRENORFINA0,05 ng/mg * Benzoilecgonina

76 Sorveglianza sanitaria La sorveglianza sanitaria è intesa ad individuare: Uso occasionale Abuso Dipendenza (m. cronica e recidivante)

77 Esame clinico-obiettivo Segni di intossicazione acuta Intossicazione cronica Astinenza Patologie correlate ad abuso-dipendenza Esiti di traumi Segni specifici di organo

78 Oppiacei: Eroina, Morfina, Metadone INTOSSICAZIONE ACUTA DA OPPIACEI ASTINENZA

79 Scala di Wang Valutazione della sindrome da astinenza da oppiacei SINTOMISINO Orripilazione60 Vomito60 Tremori60 Sudorazione60 Agitazione40 Costipazione nasale40 Lacrimazione40

80 DUBBIA (0-10 punti), MEDIA (10-20 punti), ELEVATA (20-30 punti) Sono importanti anche la rilevazione della frequenza cardiaca e della PA SINTOMISINO Sbadiglio40 Sensazione di caldo30 Sensazione di freddo30 Dolori addominali30 Contrazioni muscolari30 Diarrea60 Midriasi60

81 ESAME CLINICO e PSICOCOMPORTAMENTALE non integrato Utile all'identificazione di soggetti con disturbo da uso di sostanze stupefacenti o psicotrope

82 CONDIZIONI GENERALI. Soggetto normotipo,. in buone condizioni di nutrizione e sanguificazione.. Soggetto normotipo,. in discrete condizioni di nutrizione e sanguificazione.. Habitus longilineo astenico. massa muscolare poco rappresentata. Habitus longilineo fortemente astenico. massa muscolare scarsamente rappresentata * Soggetto in cattive condizioni generali di nutrizione e sanguificazione * Soggetto in scarse condizioni di igiene personale

83 OCCHI Pupille isocoriche e normo-reagenti allo stimolo luminoso Normali (diametro apparente 3,5 mm circa) Midriatiche (diametro apparente > 5 mm) Miotiche (diametro apparente < 2 mm) Congiuntive iperemiche Lacrimazione Fotofobia

84 CUTE Sudorazione eccessiva Orripilazione Temperatura corporea - normale elevata Segni di punture venose nelle sedi tipiche Bruciature di sigaretta tra indice e pollice Contusioni lividi Ance rosacea Eritema palmare Spider nevi

85 ALITOSI Alcolica Acetonica NASO Costipazione nasale Rinorrea Esame della mucosa nasale (rinoscopia) - normale presenza di: flogosi iperemia atrofia erosioni perforazioni DENTI Presenza di carie

86 FREQUENZA RESPIRATORIA Normale Tachipnea (frequenza reapiratoria a riposo > 16 atti al minuto) Depressione del respiro POLSO Normale frequenza cardiaca Bradicardia Tachicardia

87 ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO Agitazione psicomotoria Sensorio - integro obnubilato Umore - normale variabile irritabile depressione del tono dell'umore eccessiva euforia eccitamento aumento dell'attività mentale sopravvalutazione delle proprie capacità stato paranoico Sbadiglio Memoria - ben conservata alterata Orinetamento spazio-temporale - normale alterato Linguaggio - appropriato non appropiato Alterazione percettiva - assente presente Fini tremolii delle dita a mani protese - assenti presenti Tremori arti supeiori - assenti presenti Riflessi osteotendinei - nella normai alterati iperriflessia aspecifica iporoflessia Equilibrio - ben mantenuto instabile Prova di Romberg e Romberg sensibilizzato - negativo (non si evidenziano oscillazioni) positivo Prove di coordinazione motoria, con e senza afferenze visive - nella norma alterate

88 CONCLUSIONI PER USO/ABUSO SOSTANZE STUPEFACENTI E/O PSICOTROPE 1.ASSENZA 2.POSSIBILE 3.PRESENZA

89 Criteri per la dipendenza da sostanze (DSM IV) Una modalità patologica duso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:

90 1) tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere lintossicazione o leffetto desiderato b) un effetto notevolmente diminuito con luso continuativo della stessa quantità della sostanza 2) astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per astinenza dalle sostanze specifiche) b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza 3) la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto

91 4) desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare luso della sostanza 5) una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti 6) interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa delluso della sostanza 7) uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato od esacerbato dalla sostanza

92 Idoneità del campione Interferenza Diluizione –In vivo –In vitro Adulterazione Sostituzione

93 DILUIZIONE IN VIVO

94 DILUIZIONE IN VITRO Acqua del rubinetto Acqua del water Bibite (the, aranciata etc.)

95 Adulterazione Aggiunta allurina di sostanze che provocano (o si pensa possano provocare) un risultato falso negativo

96 Sostituzione

97 Metodi per la sostituzione

98 Dispositivo usato dalla squadra cliclistica belga Ijsboerke

99

100

101 Questo Kit, regolarmente reperibile in Internet, completo costa 150 $ + le spese di spedizione

102 Criticità Riguardo al documento sulle procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenze

103 Ruolo e compiti del medico competente Anche ad una lettura superficiale, risulta evidente che le procedure per gli accertamenti sulle tossicodipendenze hanno un contenuto esclusivamente di tipo repressivo e punitivo Il medico competente è invece un professionista qualificato e preparato nel campo della Medicina Preventiva, la cui attività riteniamo debba svolgersi entro i limiti istituzionalmente previsti per questa Disciplina, che sono quelli legati alla prevenzione della comparsa di patologie lavoro-correlate, nonché allaccertamento della compatibilità tra mansioni svolte e condizioni di salute della persona che lavora, unicamente allo scopo di esprimere il giudizio di idoneità

104 Medico competente = poliziotto ? È evidente che il compito del medico competente diverrebbe quello di dover indagare su notizie riguardanti la sfera privata e personale dei lavoratori, a tutti gli effetti da ritenersiCOMPORTAMENTI ILLEGALI Il medico competente non possiede lo status giuridico per operare come controllore dello stato di assenza di tossicodipendenza dei lavoratori Il medico competente è incaricato di pubblico servizio e non ufficiale di polizia giudiziaria

105 Incompatibilità con il rapporto fiduciario Inoltre, oltre ad essere assolutamente estranee alla sua funzione, i compiti che si vogliono attribuire al medico competente, contenute nel documento, sono da ritenere del tutto incompatibili con il rapporto fiduciario stabilito con il lavoratore, che inevitabilmente assocerebbe la figura del medico competente ad un aspetto inquisitorio e repressivo

106 Legittimità delle procedure Il DPR 309/90 testo unico sugli stupefacenti, allart. 125 comma 1 recita: gli appartenenti alle categorie di lavoratori destinati a mansioni che comportano rischi per la sicurezza, la incolumità e la salute di terzi……sono sottoposti, a cura di strutture pubbliche nellambito del Servizio Sanitario Nazionale e a spese del datore di lavoro, ad accertamento di assenza di tossicodipendenza prima dellassunzione in servizio e, successivamente, ad accertamenti periodici. Il DPR 309/90 è una legge e, come tale, dovrebbe prevalere su un documento della Conferenza Unificata Stato-Regioni. Tale documento è un testo che indica un protocollo di prassi, mentre la legge cita chiaramente che gli accertamenti di assenza di tossicodipendenza devono essere eseguiti dal SERT.

107 Legittimità delle procedure Lesame del testo dellintesa stipulata in sede di Conferenza Stato-Regioni evidenzia anche altri aspetti controversi:

108 Legittimità delle procedure In primo luogo la Legge 26/06/1990 ed il relativo D.P.R. 309/1990 prevedono accertamenti solo per verificare lassenza di tossicodipendenza. Lintesa invece, allarticolo 3 comma 1, include anche gli accertamenti sanitari di assenza di assunzione sporadica di sostanze stupefacenri o psicotrope. La verifica delluso anche sporadico di sostanze stupefacenti potrebbe pertanto risultare al di fuori dei limiti stabiliti dalle citate norme prefidurando aspetti di illiceità ai sensi dellart. 32 della Costituzione e dellartt. 1 della Legge 180 del 1978.

109 Legittimità delle procedure Inoltre si ravvisano criticità in relazione alla tutela della riservatezza nei confronti della persona che dovesse presentare positività ai test di screening.

110 Legittimità delle procedure Altri aspetti controversi derivano dallapparente contrasto con i contenuti dellart. 5 della Legge 300 del 20/05/1970 (STATUTO DEI LAVORATORI) laddove si dispone che il datore di lavoro abbia la facoltà di far controllare lidoneità fisica del lavoratore da parte di enti pubblici o istituti specializzati di diritto pubblico, mentre lIntesa individua quale figura prima per leffettuazione degli accertamenti il medico competente (figura fiduciaria del datore di lavoro.

111 Legittimità delle procedure Le indagini condotte dal medico competente sullassunzione di droghe (e di alcol), ed i provvedimenti che ne derivano, potrebbero essere utilizzati dal datore di lavoro a scopo impropriamente selettivo. Ne consegue che qualora la valutazione non sia gestita dal medico competente in modo scrupolosamente neutrale rispetto al datore di lavoro, si potrebbero realizzare complessi contenziosi con richiamo al disposto dellart. 5 della Legge 300.

112 Legittimità delle procedure Daltra parte il D.Lgs. 81/2008 allarticolo Art. 41. Sorveglianza sanitaria, comma 4 recita: Le visite mediche, a cura e spese del datore di lavoro, comprendono gli esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischio ritenuti necessari dal medico competente. Nei casi ed alle condizioni previste dall'ordinamento, le visite di cui al comma 2, lettere a), b) e d) (preventiva, periodica e per cambio mansione) sono altresì finalizzate alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti, generando così ancora più seri dubbi circa la legittimità del nostro operato.

113 Legittimità delle procedure Per superare questa impasse, derivante dalla controversa interpretazione della disciplina recentemente introdotta diventa necessario leggere il Provvedimento come uno strumento normativo di sanità pubblica, limitando così possibili ricadute di tipo discriminatorio. La positività dei test, in tal caso, costituirebbe uno degli elementi di cognizione necessari per la formulazione, da parte del medico competente, del giudizio di idoneità alla mansione specifica.La positività dei test, in tal caso, costituirebbe uno degli elementi di cognizione necessari per la formulazione, da parte del medico competente, del giudizio di idoneità alla mansione specifica. Una condizione di tossicodiloendenza risulta infatti incompatibile con lo svolgimento di una mansione a rischio!!!Una condizione di tossicodiloendenza risulta infatti incompatibile con lo svolgimento di una mansione a rischio!!! E una condizione di consumo occasionale ???E una condizione di consumo occasionale ???

114 Legittimità delle procedure Alla luce di queste criticità potrebbe essere che lo scopo del provvedimento non sia quello di verificare a cura del medico competente luso sporadico e lutilizzo ancorchè occasionale di sostane psicotrope o lo stato di tossicodipendenza, ma bensì quello di procedere ad una prima fase di screening con la quale individuare il mero utilizzo di sostanza stupefacente o psicotropa. Sarebbe poi compito delle strutture sanitarie di secondo livello discernere tra consumo occasionale ed un vero e proprio stato di tossicodipendenza, per prendere i provvedimenti del caso.Sarebbe poi compito delle strutture sanitarie di secondo livello discernere tra consumo occasionale ed un vero e proprio stato di tossicodipendenza, per prendere i provvedimenti del caso.

115 Incongruenze della normativa Un altro aspetto che pone dubbi sulla legittimità di tali procedure riguarda la evidente disparità di trattamento tra lavoratori dipendenti ed autonomi, essendo questi ultimi esonerati da qualsiasi controllo e, di fatto, liberi, ad es., di guidare un TIR e di abusare di sostanze stupefacenti nella sola speranza di non incappare in un controllo casuale della polizia stradale. Questo ed altre incongruenze del testo vanificano in buona parte il principio ispiratore del documento, cioè la tutela dellincolumità del lavoratore e di terze persone, aprendo invece dei dubbi addirittura sulla stessa legittima costituzionalità in quanto si catalogano lavoratori di serie A (virtuosi, che non necessitano di alcun controllo) e lavoratori di serie B (i dipendenti, appunto).

116 Qui di seguito i commenti di alcuni colleghi sul sito Internet MEDICO COMPETENTE

117 Con l'entrata in vigore dell'Intesa ai sensi dell'art. 8 comma 6 della Legge 5 giugno 2003, 131 in materia di accertamenti di assenza di tossicodipendenza il nostro campo di azione aumenta; l'Intesa, in pratica, ci attribuisce compiti che, in larga misura, dovrebbero essere degli Enti preposti al rilascio di patenti ed autorizzazioni speciali. Esprimo, inoltre, un mio dubbio: l'Intesa riguarda solo gli stupefacenti o tutte le sostanza (farmaci compresi) che agiscono sul SNC ? Un altro dubbio: ma l'alcool non è una sostanza psicotropa ? Allora siamo autorizzati ad eseguire anche CDT, MCV, AST, ALT e YGT ? Intesa è sinonimo di Legge? Se è una legge scrivete LEGGE..... ma alcune cose sono troppo difficili per il legislatore... Credete che l'intesa o legge possa avere una qualche utilità per evitare che lavoratori sotto effetto di sostanze varie esegua lavori pericolosi per sé e per gli altri ? Credete che possa contribuire a scoraggiare l'uso-abuso di tali sostanze? Credete che un autista di pulmino con altre 8 persone a bordo può fare danni minori di un autista a bordo di un autocarro ? O un manovratore di carro ponte è più innocuo di un mulettista ?

118 Se è così per il rinnovo della patente C e oltre basterà il nostro certificato di idoneità. Ma forse mi sbaglio, perchè per tutelare i terzi possiamo fare le verifiche su alcol e droghe ma non su altro (diabete, malattie neurologiche, ecc. ecc.). Ma mi pongo anche un altro quesito: ma perchè si parla di idoneità specifica? Crediamo veramente che un alcolista o un tossicodipendente possa svolgere un vero lavoro porficuo? Possa fare il carropontista a terra, possa fare i controlli di accesso tir ai varchi di un'acciaieria, possa fare il RSPP... Difficile. Allora, è una idoneità generica al lavoro (art. 5 legge 300). Allart. 9 comma 1 secondo periodo è stabilito che il MC al fine di certificare lidoneità alla mansione (generica o specifica? visto quanto su descritto) di coloro ai quali il SERT ha escluso una condizione di Tossicodipendenza e/o di coloro ai quali è stato attestato dal SERT il positivo recupero PROVVEDERA IN MANIERA INDIVIDUALIZZATA RISPETTO AI RISCHI DI ASSUNZIONE SPORADICA, ad effettuare controlli ripetuti per escludere lassunzione di droghe. COME?, QUANDO?, COSA?

119 Il Datore di Lavoro (aggiungo anche il Medico competente) viene caricato di compiti (e di costi) che dovrebbero essere a carico dello Stato. Inoltre se il lavoratore rifiuta i controlli, nel frattempo passa del tempo, potrebbe in sede di contenzioso scatenare una causa per mobbing e per violazione della privacy non motivata e giustificati da atti e fatti che giustificassero tale intervento del DdL e del MC o sbaglio ? Per conseguire o rinnovare la patente di guida di qualsiasi grado il cittadino può AUTOCERTIFICARE su un modulo di non avere malattie dell'apparato cardiocircolatorio, diabete, neurologiche o psichiatriche, così come di non fare abuso di alcool, sostanze psicotrope, ecc.... vi lascio immaginare, novantenni sanissimi, alcolisti che non hanno mai toccato una goccia di alcool, tossicomani incalliti che dichiarano di non avere mai fumato nemmeno una sigaretta, e via dicendo. Parlano di patenti C D E, ma poi si parla anche di addetti a movimentazione terra e merci (i mulettisti ? Per i quali non credo ci voglia neanche la patente)

120 Ma che centra il medico competente con un provvedimento chwe ha più il carattere di provvedimento generale per la SICUREZZA PUBBLICA" che non di prevenzione sul lavoro. E tutto chiaro, il quesito adesso è questo: con questa situazione legislativa è ancora possibile fare il medico competente? Io ho 5 risposte: a) no, ho un'alternativa, mi dileguo b) no, cerco di crearmi un'alternativa, sperando per il meglio nel frattempo, e poi mi dileguo (questo è il mio pensiero ed il mio caso) c) no, non ho però possibilità di crearmi un'alternativa, percui continuo incrociando le dita sperando nella buona sorte e nella clemenza dei controllori, visto che nonostante il mio impegno profuso sarò sempre carente. d) si, si può continuare, con un pò di accortezza in più e) non è cambiato sostanzialmente nulla (la mia cartella la ritengo valida), quindi non mi faccio problemi.

121 Il personale sanitario è compreso nell'elenco delle attivita' lavorative che comportano un elevato rischio ai fini del divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche, mentre non compare tra le mansioni dell'allegato I dello schema di intesa per le tossicodipendenze. Per dimostrare che il MC ha assisitito all'atto minzionale farei anche una foto del medico e del lavoratore in bagno, da allegare poi al libretto sanitario. Ci si chiede se non venga attribuito al datore di lavoro, e di conseguenza al medico competente, un ruolo che non gli è proprio in quanto gli si impone di agire non sulle condizioni di lavoro, ma su una abitudine voluttuaria di una persona verso la quale di fatto non ha e non può avere responsabilità perchè non ha reale potere di controllo o di ingiunzione o modifica, se non quello indiretto di impedire lo svolgimento dell'attività lavorativa.....Quindi è l'abitudine voluttuaria della persona che genera il rischio, vale a dire una condizione sulla quale il datore di lavoro e il medico competente non hanno potere reale di intervento per modificarla

122 Termino con un quiz: qualcuno sa spiegarmi perchè un lavoratore che opera a più di 2 metri di altezza non può bere alcolici (ancora una volta il MC deve verificare - NORMA IN VIGORE) ma può drogarsi ? Perchè per alcolici e droga sono state inventate due LISTE (ALLEGATI) diverse?

123 Ringrazio il dottor Roberto Baronti, operante presso Azienda Sanitaria di Firenze Dipartimento della Prevenzione Laboratorio di Sanità Pubblica dellArea Vasta Toscana Centro, per aver fornito consulenza e parte delle notizie riportate nel presente lavoro


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