The Past and future of public Health Practice Editoriale di : E.Fee, T.M.Brown American Journal of Public Health, May 2000. se gli ideali sono sistematicamente.

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1 The Past and future of public Health Practice Editoriale di : E.Fee, T.M.Brown American Journal of Public Health, May 2000. se gli ideali sono sistematicamente abbandonati come donchisciotteschi non riusciremo ad attivare nel campo politico le tensioni necessarie per ottenere mutamenti significativi. se la nostra ricerca per una maggiore equità non si coniuga ad una intelligente analisi strutturale degli ostacoli da modificare lasceremo ruotare le pale dei mulini a vento. se gli operatori di sanità pubblica abbandoneranno gli ideali di giustizia noi avremo perso lo scopo profondo della nostra missione.

2 The Past and future of public Health Practice Editoriale di : E.Fee, T.M.Brown American Journal of Public Health, May 2000. Può succedere che loperatore di sanità pubblica non riesca a risolvere i problemi di povertà e di sanità ammalata ma deve, almeno, tener conto dei casi e pubblicarli. Galileo Galilei: un lettore di numeri

3 Don Quixote, Machiavelli, and Robin Hood:Public Health Practice, Past and Present American Journal of Public Health, May 2000. Don Chisciotte: un deciso idealista Machiavelli: un astuto stratega politico Machiavelli: un astuto stratega politico Robin Hood: un redistributore di risorse Robin Hood: un redistributore di risorse Galileo Galilei: un lettore di numeri

4 Independent Inquiry into Inequalities in Health report Chairman: Sir Donald Acheson 1998

5 Sebbene la mortalità generale si sia ridotta fortemente negli ultimi 50 anni persistono inaccettabili disuguaglianza nel campo della salute. Per diversi parametri sanitari, nelle ultime decadi, le disuguaglianze sono rimaste invariate o si sono dilatate. Queste disuguaglianze colpiscono lintera società e possono essere identificate ad ogni stadio della vita dalla gravidanza alla vecchiaia. Abbiamo utilizzato, in linea con il peso dellevidenza scientifica, un modello di analisi socioeconomico su salute e disuguaglianze. Un supporto reciproco in una comunità può sostenere lo stato di salute dei suoi membri anche in condizioni non favorevoli. Le disuguaglianze socioeconomiche nella salute riflettono unesposizione differenziata- da prima della nascita e per tutta la durata della vita-ai rischi associati alla posizione socioeconomica.

6 I maggiori risultati contro le disuguaglianze sono ottenibili orientando le iniziative verso i problemi che si presentano frequentemente. I soggetti che godono di una miglior condizione socioeconomica vivono più a lungo, hanno un rischio ridotto di coronaropatie, diventano depressi meno frequentemente e sono meno colpiti da cancro e da malattie infettive. Linfanzia è un periodo critico e vulnerabile nel quale disagiate condizioni socioeconomiche hanno effetti lasting duraturi La disuguaglianza in termini di salute si evidenzia in termini di mortalità, aspettativa di vita e stato di salute.

7 Suddivisione delle classi sociali in Inghilterra I professional Accountants, engineers, doctors II Managerial §Tecnichal Intermediate Marketing § sales mamagers, teachers, journalists, nurses III n Non manual skilled Clerks, shop assistants, cashiers III m Manual skilled Carpenters, good van drivers, Joiners, cooks IV Partly skilled Securitj guards, machine tool operators, farm workers V Unskilled Bulding and civil engineering labourers, other labourers, cleaners.

8 Suddivisione delle classi sociali in Inghilterra I professionisti Commercialisti, ingegneri, medici II prof. tecniche e manageriali Responsabili marketing e vendite, insegnanti, giornalisti, infermieri III n professionali non manuali impiegati, commessi, cassieri III m Manodopera specializzata Carpentieri, padroncini, falegnami, cuochi IV Manodopera parzialmente specializzata Guardie giurate, gruisti/carrellisti, operai agricoli V Manodopera non specializzata manovali, altri lavori, operatori delle pulizie.

9 Mortalità per tutte le cause (per 100.000) Social class 1970/721979/831991/93 I°500373280 II°526425300 III° non manual 637522426 III° manual 683580493 IV°721639492 V°897910806 England and Wales 624549419

10 Mortalità per patologia cardiaca (per 100.000) Social class 1970/721979/831991/93 I°19514481 II°19716892 III° non manual 245208136 III° manual 232218159 IV°232227156 V°243287235 England and Wales 209201127

11 TASSI DI MORTALITA CARDICA: CONFRONTO FRA LA PRIMA ED ULTIMA CLASSE SOCIALE IN INGHILTERRA

12 evidenze La mortalità prematura (ovverosia prima dei 65 anni) è più elevata nella popolazione ce svolge lavori non qualificati. Sussiste un marcato gradiente sociale nellobesità che è più marcato nelle donne rispetto agli uomini. Un altro indicatore di cattiva salute è unelevata pressione arteriosa che dimostra un evidente gradiente sociale nelle donne. !996: 17% di donne di classe I ipertese contro il 24 % di classe V. Il 10 % degli uomini di classe IV e V sono dipendenti dallAlcool contro il 5% delle classi I e II. C è un chiaro gradiente sociale nella proporzione di uomini e donne che fumano: 1996: 12% fra i maschi professionisti contro il 41 % degli operai non qualificati e l11% contro il 36% nelle donne. La popolazione a minor reddito tende a mangiare meno frutta e verdura e meno cibi ricchi di fibre. Sei mesi dopo la nascita, ¾ dei nati da donne di classe I sono ancora allattati al seno, meno di ¼ quelli in classe V

13 Parte seconda Aree di intervento 1.Povertà, reddito, tassazione, benefits 2.Educazione 3.Occupazione 4.Abitazione ed ambiente 5.Mobilità, trasporti, inquinamento 6.Nutrizione e politiche agricole 7.Madri, bambini e famiglie 8.Giovani ed adulti in età di lavoro 9.Anziani 10.Differenze etniche 11.Differenze sessuali

14 2. Educazione Migliorare la nutrizione a scuola La dieta dei bambini di età fra un anno e mezzo e quattro anni e mezzo che vivono in famiglie di lavoratori consumano meno succhi di frutta, vegetali freschi e cereali integrali e preferiscono cibi dolci e pasticceria (confectionery ?)

15 4. Abitazione ed ambiente Labitazione è un prerequisito per la salute. La popolazione che è priva di casa ed, in particolare, quella che dorme per strada è caratterizzata da tassi di mortalità molto elevati. I soggetti che sono single e senza casa soffrono di rischi più elevati di malattie mentali, bronchiti, tubercolosi, artriti, dermatiti,infezioni, problemi legati allalcool e a sostanze stupefacenti ed hanno tassi di ospedalizzazione più elevati. Una bassa qualità di abitazione è associata ad una bassa qualità di salute. Unindagine del 1988 ha evidenziato che il 25 % della popolazione anziana riscalda labitazione meno di quanto desidererebbe per risparmiare sul combustibile.

16 5. Mobilità e trasporti I trasporti promuovono indirettamente la salute attraverso il raggiungimento ed il mantenimento dei rapporti sociali. Alcune forme di trasporto ( a piedi o in bicicletta) promuovono direttamente la salute favorendo lattività fisica La mortalità per incidenti a pedoni dei bambini appartenenti alla quinta classe sociale sono 5 volte più alti rispetto alla prima. I tassi di mortalità per incidenti da traffico dei bambini e dei maschi fra i 20 e i 65 anni sono più elevati nelle classi sociali più svantaggiate. Favorire la costruzione di infrastrutture sicure per i pedoni e ciclisti ha ridotto in alcune città (ad es. a York) il numero di incidenti. Altri progetti quali Strade sicure per le scuole si sono dimostrati efficaci.

17 6. Nutrizione e politica agricola della comunità europea La politica agricola comunitaria ha manenuto i prezzi delle derrate alimentari più elevati del necessario; Laspetto più negativo, dal punto di vista nutrizionale, di questa politica è costituito dalla distruzione di larhe quantità di frutta fresca e dalla verdura, alimenti fondamentali nella prevenzione del cancro e delle coronaropatie; La popolazione di più basso stato sociale tende a mangiare meno frutta e verdura e meno cibi ricchi di fibre; abbiamo dati che indicano che questo tipo di disuguaglianza è aumentato negli ultimi 15 anni. La popolazione più svantaggiata (dal punto di vista del livello di educazione) consuma più sale: la media della pressione arteriosa scende con il salire della classe sociale

18 7. Madri, bambini e famiglie. Bambini nati da donne appartenenti alle classi sociali IV a e V a hanno un peso medio alla nascita inferiore di 130 grammi rispetto ai nati delle classi I a e II a Gli effetti dellobesità nello sviluppo di coronaropatie, del diabete non insulino dipendente e dellipertensione sono più marcati nei soggetti che, alla nascita, pesavano di meno. Bambini nati da donne appartenenti alla classe sociale I a sono allattati al seno più frequentemente di quelli appartenenti alla V a. donne appartenenti alla classe sociale I a fumano, in gravidanza, quattro volte meno di quelle appartenenti alla V a.

19 8. Giovani ed adulti in età di lavoro Il suicido è più frequente nei maschi rispetto alle femmine e nelle classi sociali più disagiate. Dai dati relativi al periodo 1991-1993 si evidenzia che i suicidi in classe V a sono stati quattro volte più elevati rispetto alla classe I a. Letà del primo rapporto sessuale è di due anni inferiore nei giovani nati in famiglie che svolgono lavoro manuale rispetto a quelli nati in classe I a. dati del del periodo 1991-1993 i suicidi maschili nella classe; Linattività fisica, che può essere considerata un ottimo predittore dellobesità, è più frequente nelle classi sociali meno elevate; Fumo ( dati del 1966), in relazione alla professione: maschi dal 2% al 41%, femmine dall11 % al 36%.Tra i fumatori, quelli occupati in attività professionali fumano meno sigarette rispetto ai lavoratori non qualificati. Le morti da alcool mostrano un chiaro gradiente sociale con una differenza di quattro volte.

20 9. Popolazione anziana La prevenzione della morbilità e della disabilità può essere un obiettivo più rilevante rispetto alla diminuzione della mortalità; Le abitazioni di bassa qualità sono, in proporzione, abitate più frequentemente da anziani soli; Case vecchie hanno costi di riscaldamento più elevati; Interventi in queste case comporta unalta probabilità di riduzione di incidenti domestici anche mortali; Disuguaglianze di salute identificabili in giovane età persistono lungo tutta la durata della vita fino alla vecchiaia;

21 10. Appartenenza etnica Lappartenenza etnica è difficile da definire: gran parte delle definizioni utilizzate fanno riferimento allautoidentificazione dei soggetti con tradizioni culturali che comportano una significativa identità sociale e la definizione di confini fra gruppi diversi; Nel periodo 1989-92 la mortalità,, inclusa la perinatale, di quasi tutti i gruppi di immigrati era più elevata della media; Diversi studi hanno dimostrato che la popolazione appartenente a minoranze etniche non riceve la stessa qualità di cura della maggioranza etnica; In particolare, la minoranza riesce ad accedere a livelli di assistenza di secondo e terzo livello con minor frequenza; La concentrazione abitativa di minoranze etniche in certe zone può esercitare un effetto protettivo dal punto di vista sanitario favorendo positivi livelli di supporto sociale ed il senso di appartenenza alla comunità;

22 11. Differenze sessuali In tutte le fasce di età, la mortalità maschile è superiore a quella femminile; Questa differenza si dilata nelladolescenza quando i maschi hanno una mortalità del 65 % più elevata rispetto alle femmine; E necessario mettere a punto delle politiche di riduzioni di disuguaglianza specifiche per sesso; Le donne hanno una morbilità più elevata per disordini mentali, in particolare per quelli legati allansietà ed alla depressione; I livelli di attività fisica sono più elevati nelluomo ma questo è dovuto principalmente al tipo di attività lavorativa svolto;

23 Il Servizio Sanitario Nazionale Lequità è un principio fondante del Servizio Sanitario Nazionale; Le comunità più a rischio sono anche quelle che usufruiscono di meno della gamma completa di servizi preventivi secondo la cosiddetta Legge inversa di prevenzione Accessi ineguali a diagnostica e servizi specialistici cardiologici sono stati dimostrati in relazione a : fattori socioeconomici, appartenenza etnica, sesso, età e collocazione geografica; Assicurare un accesso equo alle cure efficaci dovrebbe comprendere il monitoraggio della qualità delle partneships locali in merito allassistenza sociale e sanitaria ed il coinvolgimento della popolazione locale nella programmazione dei servizi.

24 Una politica egualitaria è caratterizzata dalla tendenza a rimuovere gli ostacoli (per riprendere larticolo 3 della nostra Costituzione) che rendono gli uomini e le donne meno uguali. Destra e Sinistra, Ragioni e significati di una distinzione politica Norberto Bobbio