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1 L'ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI PER LA SALUTE MENTALE: IL NODO DEL SPDC Stefano Castagnoli Coordinamento degli Psichiatri Toscani Arezzo, 16 ottobre 2008.

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1 1 L'ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI PER LA SALUTE MENTALE: IL NODO DEL SPDC Stefano Castagnoli Coordinamento degli Psichiatri Toscani Arezzo, 16 ottobre 2008

2 2 Premessa Da servizi di psichiatria (gestione cronicità, cura della fase acuta di malattia), a servizi di psichiatria di comunità (cura sul territorio, prevenzione secondaria, riabilitazione), a servizi per la salute mentale (prevenzione primaria, promozione della salute). Da servizi di psichiatria (gestione cronicità, cura della fase acuta di malattia), a servizi di psichiatria di comunità (cura sul territorio, prevenzione secondaria, riabilitazione), a servizi per la salute mentale (prevenzione primaria, promozione della salute). Da ex-usl (alcune decine di migliaia di abitanti) ad ASL attuali (centinaia di migliaia di abitanti), a bacini di Area Vasta (oltre il milione di abitanti). Bilanciamento con le SdS. Da ex-usl (alcune decine di migliaia di abitanti) ad ASL attuali (centinaia di migliaia di abitanti), a bacini di Area Vasta (oltre il milione di abitanti). Bilanciamento con le SdS. Servizi psichiatria Servizi di salute mentale USLASL Area Vasta e Società della Salute

3 3 La necessità di controllare la spesa realizzando economie di scala favorisce scelte di accorpamento di reparti, strutture operative, territori di competenza, dilatandoli alla coerenza delle nuove dimensioni amministrative della sanità. Questo, giustificato in altri settori, non produce reali risparmi in salute mentale, ma in compenso favorisce modelli di lavoro neomanicomiali. La necessità di controllare la spesa realizzando economie di scala favorisce scelte di accorpamento di reparti, strutture operative, territori di competenza, dilatandoli alla coerenza delle nuove dimensioni amministrative della sanità. Questo, giustificato in altri settori, non produce reali risparmi in salute mentale, ma in compenso favorisce modelli di lavoro neomanicomiali.

4 4 In salute mentale Il corretto dimensionamento dei servizi operativi è elemento essenziale per lefficacia come il bisturi per il chirurgo.

5 5 + + = ? Un servizio grande equivale a più servizi piccoli?

6 6 Parametri normativi attuali 1. 1 operatore ogni abitanti 2. 5 medici fino a abitanti; un medico in più ogni abitanti; 3. 0,6 p.l. in SPDC ogni abitanti; max 15 p.l. per SPDC; 4. 1,75 infermieri per p.l. ordinario; 1 per p.l. di D.H. 5. 1,2 P.L. in Strutture Residenziali ogni abitanti; 6. ogni gruppo di lavoro operativo deve avere al suo interno medici psichiatri, psicologi, assistenti sociali, infermieri professionali, educatori, OSS, ausiliari (ed anche personale amministrativo)

7 7 Parametri di riferimento e ottimazione La L.R. 596 orienta sui massimi di popolazione riferiti ad un gruppo di lavoro: una UFSMA di oltre ab. si può subarticolare in MOM operativi. Inoltre il regolamento sui DSM, approvato dalla Regione nel dicembre del 2007, prevede la possibilità di più UFSMA in zone più popolose di abitanti. La L.R. 596 orienta sui massimi di popolazione riferiti ad un gruppo di lavoro: una UFSMA di oltre ab. si può subarticolare in MOM operativi. Inoltre il regolamento sui DSM, approvato dalla Regione nel dicembre del 2007, prevede la possibilità di più UFSMA in zone più popolose di abitanti. Studi di psicologia delle organizzazioni definiscono come ottimale il n° massimo di 8 dirigenti in un gruppo di lavoro di operatori. Studi di psicologia delle organizzazioni definiscono come ottimale il n° massimo di 8 dirigenti in un gruppo di lavoro di operatori. Da quanto precede ci si può orientare su una popolazione ottimale di riferimento che oscilla tra i e i ab. ( in aree cittadine) in grado di garantire lefficacia. Vogliamo dimostrare che ciò vale anche per lefficienza.

8 8 Il nodo del SPDC decisione della Regione di abbassare il parametro nazionale che definisce il numero dei p.l. ospedalieri per abitanti da 1 a 0,6 decisione della Regione di abbassare il parametro nazionale che definisce il numero dei p.l. ospedalieri per abitanti da 1 a 0,6 decisione di mantenere unica lequipe curante senza separazioni tra ospedale e territorio decisione di mantenere unica lequipe curante senza separazioni tra ospedale e territorio

9 9 Conseguenze positive negative forte motivazione dei servizi a limitare lutilizzo del ricovero ospedaliero forte motivazione dei servizi a limitare lutilizzo del ricovero ospedaliero possibilità di mantenere una continuità terapeutica ed una responsabilità unica del progetto di cura durante tutte le fasi del percorso possibilità di mantenere una continuità terapeutica ed una responsabilità unica del progetto di cura durante tutte le fasi del percorso basso numero di TSO basso numero di TSO bacino massimo di popolazione afferente ad ogni SPDC di ben abitanti bacino massimo di popolazione afferente ad ogni SPDC di ben abitanti difficoltà di dimensionamento dei gruppi operativi difficoltà di dimensionamento dei gruppi operativi maggiore difficoltà a garantire la continuità terapeutica, maggiore difficoltà a garantire la continuità terapeutica,

10 10 spesso gli SPDC sono vissuti come lanello debole dei servizi spesso gli SPDC sono vissuti come lanello debole dei servizi proposte del forum per la salute mentale: ulteriore marginalizzazione di questa struttura a vantaggio del potenziamento del CSM proposte del forum per la salute mentale: ulteriore marginalizzazione di questa struttura a vantaggio del potenziamento del CSM

11 11 Cosa succede oggi? 1. le Aziende devono ridurre i costi 2. la Regione vuole perseguire modelli che siano spendibili come avversi alle proposte di controriforma della 180 presenti in parlamento 3. le Associazioni di familiari e di utenti da un lato, il Forum per la salute mentale dallaltro, individuano lucidamente gli aspetti di criticità del modello e spesso il SPDC è il punto più dolente.

12 12 Il SPDC E vissuto dagli utenti e dai familiari come luogo negativo E vissuto dagli utenti e dai familiari come luogo negativo È pensato dalla politica come la moderna espressione del manicomio È pensato dalla politica come la moderna espressione del manicomio Può essere, per le ASL, limitato ulteriormente nelle dimensioni complessive per comprimere i costi Può essere, per le ASL, limitato ulteriormente nelle dimensioni complessive per comprimere i costi

13 13 Legge 180 limportanza fondamentale dellistituzione degli SPDC negli ospedali generali sta nella possibilità di costruire, anche per pazienti con problemi psichici in fase acuta, percorsi di assistenza assolutamente sovrapponibili a quelli di altri pazienti in fase acuta

14 14 Buone pratiche nel SPDC: cosa le favorisce? Porte aperte Porte aperte No contenzione meccanica No contenzione meccanica No violenza No violenza Gli aspetti strutturali favorenti sono: piccolo reparto con clima familiare, basso numero di persone che vi ruotano (medici compresi), facilità maggiore nella costruzione della relazione, ecc. Gli aspetti strutturali favorenti sono: piccolo reparto con clima familiare, basso numero di persone che vi ruotano (medici compresi), facilità maggiore nella costruzione della relazione, ecc.

15 15 Normativa regionale (0,6 P.L. per abitanti) possibilità di realizzare una popolazione di riferimento per il SPDC di ben abitanti possibilità di realizzare una popolazione di riferimento per il SPDC di ben abitanti deroga al principio della responsabilità unica di un gruppo di lavoro su un dato territorio: la condivisione con altri gruppi del SPDC. Fattore di scardinamento del sistema deroga al principio della responsabilità unica di un gruppo di lavoro su un dato territorio: la condivisione con altri gruppi del SPDC. Fattore di scardinamento del sistema Difficile la continuità terapeutica e lefficacia, ma anche lefficienza

16 Risorse e risparmi negli SPDC Parametri nazionali – Parametri regionali Popolazione toscana al = P.l. in SPDC teorici = 364 Personale dedicato teorico = 637 unità infermieristiche Secondo Progres- Acuti (corretta) 220 p.l. ordinari e 28 p.l. di DH (+ 2 trasformati a Figline) Personale dedicato = 418 unità infermieristiche

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19 19 SPDC con 15 P.L. + DH necessari 5 operatori per turno (30 infermieri + un caposala) necessari 5 operatori per turno (30 infermieri + un caposala) medici presenti di guardia sulle 24 ore + presenza aggiuntiva di coordinatori (1 per ogni gruppo di lavoro afferente al SPDC, per circa 45 ore alla settimana) medici presenti di guardia sulle 24 ore + presenza aggiuntiva di coordinatori (1 per ogni gruppo di lavoro afferente al SPDC, per circa 45 ore alla settimana) su un organico complessivo di 24 medici oltre il 30% del tempo disponibile viene investito nel SPDC (30 ore settimanali tempo di riferimento per ogni medico) su un organico complessivo di 24 medici oltre il 30% del tempo disponibile viene investito nel SPDC (30 ore settimanali tempo di riferimento per ogni medico)

20 20 SPDC con 5 P.L. ordinari + 2 DH 2 operatori per turno (12 infermieri); il caposala può essere il medesimo del territorio 2 operatori per turno (12 infermieri); il caposala può essere il medesimo del territorio presenza medica effettiva limitabile a 30 ore settimanali (turno di presenza la mattina di circa 5 ore per 6 giorni la settimana, il pomeriggio intervento di un medico presente sul territorio in caso di necessità anche per la risposta al DEA, il resto in regime di reperibilità) presenza medica effettiva limitabile a 30 ore settimanali (turno di presenza la mattina di circa 5 ore per 6 giorni la settimana, il pomeriggio intervento di un medico presente sul territorio in caso di necessità anche per la risposta al DEA, il resto in regime di reperibilità) Circolo virtuoso, punto integrato del servizio, ecc. Efficacia intuitiva, per lefficienza confrontiamo

21 21 3 piccoli SPDC versus 1 grande: verifica dellefficienza 90 ore di tempo medico (12,5% del totale) 36 infermieri Caposala unico con il territorio (3 caposala) 213 ore minimo di tempo medico (30% del totale) 30 infermieri Caposala dedicato al SPDC (4 caposala)

22 22 Ottimazione dei parametri popolazione di riferimento tra e abitanti (max ) popolazione di riferimento tra e abitanti (max ) da 6 a 9 medici (lieve sotto organico?) da 6 a 9 medici (lieve sotto organico?) da 40 a 66 operatori da 40 a 66 operatori SPDC proprio (oltre a CSM e CD) SPDC proprio (oltre a CSM e CD) Strutture Residenziali: una per ogni gruppo operativo– tra 7 e 12 P.L. – con personale sulle 12 o sulle 24 ore Strutture Residenziali: una per ogni gruppo operativo– tra 7 e 12 P.L. – con personale sulle 12 o sulle 24 ore

23 23 Conclusioni Il modello illustrato è applicabile in tutta la regione (40 ospedali sede di PS o DEA) Il modello illustrato è applicabile in tutta la regione (40 ospedali sede di PS o DEA) Eccezioni per zone poco o troppo popolose devono prevedere prima di tutto la salvaguardia della continuità terapeutica (efficacia) piuttosto che lapparente maggiore efficienza del sistema Eccezioni per zone poco o troppo popolose devono prevedere prima di tutto la salvaguardia della continuità terapeutica (efficacia) piuttosto che lapparente maggiore efficienza del sistema Quindi, se zone poco popolose, stesso sistema con sacrificio di efficienza rispetto al personale del SPDC. Se zone troppo popolose (e decisione di condivisione del SPDC) necessario incremento risorse mediche. Quindi, se zone poco popolose, stesso sistema con sacrificio di efficienza rispetto al personale del SPDC. Se zone troppo popolose (e decisione di condivisione del SPDC) necessario incremento risorse mediche. Per contro, se si vuole risparmiare, bisogna sapere che si riduce lefficacia e cioè la qualità dei servizi offerti ai cittadini. Daltra parte questo avrà ricadute negative in un sistema isorisorse. Per contro, se si vuole risparmiare, bisogna sapere che si riduce lefficacia e cioè la qualità dei servizi offerti ai cittadini. Daltra parte questo avrà ricadute negative in un sistema isorisorse.

24 24 Utilizzo delle risorse GESTIONE CRONICITA GESTIONE CRONICITA GESTIONE FASE ACUTA DI MALATTIA GESTIONE FASE ACUTA DI MALATTIA ATTIVITA SANITARIE DI COMUNITA ATTIVITA SANITARIE DI COMUNITA RIABILITAZIONE, PREVENZIONE, PROMOZIONE DELLA SALUTE RIABILITAZIONE, PREVENZIONE, PROMOZIONE DELLA SALUTE


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