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La psichiatria: dallInternamento in OPG alle alternative territoriali della Salute Mentale Paolo F. Peloso DSM ASL 3 Genovese Firenze, 23 giugno 2011.

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1 La psichiatria: dallInternamento in OPG alle alternative territoriali della Salute Mentale Paolo F. Peloso DSM ASL 3 Genovese Firenze, 23 giugno 2011

2 : gli spettri ritornano Come gli spettri temuti ed attesi dai nomadi del deserto, les revenants, i malati di mente autori di reato e le istituzioni del loro contenimento ritornano, al termine di una lunga serie di esperienze e di proposte, sotto forma di scomodi ospiti e talora di incubi, a disturbare assetti, consuetudini ed equilibri, sui quali i servizi psichiatrici della Legge 180 si sono in questi anni adeguati (Ferrannini e Peloso, 2003)

3 Il paradosso e lalibi dellOPG: i pazienti spesso più gravi e i problemi più delicati sono fuori dal territorio e dallorizzonte di responsabilità del sistema di cura. Poteva andare avanti così?

4 1.Un percorso inevitabile ma complesso: alcuni problemi sul tappeto

5 Malattia mentale e comportamenti violenti: lineludibile nodo del controllo Prevalenza: 10% vs 2% nella popolazione. Il trattamento dei fattori di rischio specifici e aspecifici riduce la probabilità di atti violenti nei pazienti psichiatrici Alcool, censo, età, genere e istruzione sono più strettamente associati al comportamento violento rispetto ai disturbi psichiatrici.

6 Carcere, OPG e DSM: alcuni problemi sul tappeto La funzione superdisciplinare della psichiatria nel carcere. Gli internati in OPG: revenents senza residenza? Le obiezioni etiche al curare nella pena… (il dibattito in Francia…) La pericolosità: da giudizio statico a giudizio modulato… (il DSM entra in ballo) Il guadagno secondario della diagnosi psichiatrica. E il problema della qualità delle perizie (De Rosa, 2011)

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8 In quale contesto ragioniamo? Un percorso in controtendenza… Sviluppo in Europa dei sistemi penitenziari e dei sistemi psichiatrico- forensi Reinvestimento nelle istituzioni di pubblica sicurezza e più in generale di re-instituzionalizzazione Spinte verso una revisione delle procedure e delle garanzie in tema di trattamenti senza consenso Sviluppo di unità psichiatriche specialistiche per autori di reato in Gran Bretagna e in Francia sicurezza individuale e collettiva come risposta alla insicurezza diffusa? sicurezza individuale e collettiva come risposta alla insicurezza diffusa?

9 In quale contesto ragioniamo? La situazione attuale dei servizi Effetti della crisi economica sui DSM; insufficiente realizzazioni in molte regioni del P.O Problemi finanziari, gestionali e culturali nelluso della residenzialità psichiatrica Les revenents: la rimozione della questione follia dallorizzonte dei servizi Problemi culturali nel rapporto tra istituzioni della cura e istituzioni del controllo

10 Disturbi di personalità: un problema in più… Sentenza n Cassazione ud. 25/1/05 - dep. 8/3/05 Anche i disturbi di personalità, come quelli da nevrosi e psicopatie, possono costituire causa idonea a escludere o grandemente scemare, in via autonoma e specifica, la capacità di intendere e di volere del soggetto agente ai fini degli art. 88 e 89, sempre che siano di consistenza, intensità, rilevanza e gravità tali da concretamente incidere sulla stessa (…); è inoltre necessario che tra il disturbo mentale e il fatto di reato sussista un nesso eziologico, che consenta di ritenere il secondo causalmente determinato dal primo. (Franco Roberti, magistrato)

11 Alternative allOPG: la CT, ma non solo! a. La gestione sul territorio come alternativa allOPG b. La comunità terapeutica come alternativa allOPG c. La comunità terapeutica dopo lOPG o il carcere d. La gestione sul territorio dopo lOPG, (la comunità terapeutica) e il carcere

12 2. Il lavoro sul campo: apprendere dallesperienza

13 Un esempio: levoluzione nel nostro CSM pazienti in OPG vs pazienti in CT nel nostro CSM: 20% nel % nel 2011 pazienti Autori di Reato in CT nel nostro CSM: 15% nel % nel 2011

14 Prevenire linvio…. 1.Il caso di Andrea: 20 aa, schizofrenia, nuovo paziente, reato strambo e afinalistico, contratto con famiglia e centro diurno come alternativa allOPG 2. Il caso di Bruno: 20 aa, disturbo narcisistico di personalità, nuovo paziente, reato di spaccio e percosse in famiglia, la comunità terapeutica come alternativa allOPG 3. Il caso di Rocco, 40 aa, schizofrenia, reato di esibizionismo, paziente in carico, lSPDC e poi il contratto col CSM come alternativa allOPG 4. Il caso di Giulio, 85 aa, depressione, nuovo paziente, reato di omicidio, la RSA psichiatrica come alternativa allOPG

15 Il confronto tra la storia di Andrea e quella di Bruno 1. Queste vicende, e altre cui avremmo potuto far riferimento, ci pare che dimostrino come la PIC territoriale può spesso rappresentare unalternativa sufficiente allOPG 2. La vicenda di Andrea, ed altre analoghe che abbiamo affrontato in questi anni, ci sembrano dimostrare che il passaggio istituzionale per una comunità terapeutica non è in tutti i casi indispensabile perché la PIC territoriale possa rappresentare una valida alternativa allOPG. 3. La diagnosi di psicosi, e lesistenza di una stretta relazione tra sintomo e reato, sembrano rendere più facile la gestione extraistituzionale del problema rispetto ad altre diagnosi, come quella di disturbo di personalità.

16 4. Indispensabile, in entrambi i casi, la presenza della famiglia, in un caso presente come partner di un percorso evolutivo di cura, nellaltro, con modalità più regressive, come pagatore in grado di integrare il Servizio pubblico quando questo non può ancora intervenire 5. Nel caso di Andrea, la minaccia dellOPG sullo sfondo rappresenta il contenitore allinterno del quale diventa possibile un contratto lineare, che prevede tra laltro ladesione a una cura che avrebbe dovuto comunque avere luogo. 6. In quello di Bruno, invece, almeno in una fase iniziale un pieno contratto non è possibile, ladesione al programma appare molto labile, e la cura farmacologica diventa, sollevando problemi etici che non possono essere trascurati, un sostituto chimico delle sbarre.

17 2. Costruire percorsi di uscita…. a.La storia di Carlo: 55 aa, paranoico, paziente in carico, reato di omicidio, lOPG, poi la CT, poi lautonomia b. La storia di Ettore: 55 aa, paranoico, tossicodipendente, paziente in carico al SERT e poi al CSM, lOPG e poi la CT. c. La storia di Diego: 45 aa, bipolare, paziente in carico, percosse in famiglia, in OPG nonostante disponibilità a seguirlo del CSM, poi in CT d. La storia di Boris: 20 aa, schizofrenia, nuovo paziente, piccolo furto, OPG, progetto di CT

18 Fattori favorevoli alla gestione del caso in ambiente extraistituzionale (né OPG, né CT) 1. Levoluzione del quadro clinico e la disponibilità a curarsi 2. Il rapporto più stretto malattia / reato 3. La gravità del reato 4. Latteggiamento critico rispetto al reato 5. La storia personale rispetto al reato: fatto occasionale e non abitudine. 6. Lesistenza chiara di una questione di malattia da curare 7. Lintroiezione dellautorità e delle regole, anche nella forma della paura di… 8. Il contesto: la famiglia e la sua tenuta. 9. Il rapporto col CSM, lessere stato o meno già in carico 10. Ma anche le caratteristiche del CSM (continuità assistenziale, «forza», caratteristiche organizzative) e la disponibilità del percorso adeguato

19 Problemi inattesi che vanno emergendo… La non corrispondenza tra «criterio giuridico» e «criterio clinico» di malattia Piccole patologie e grandi reati; grandi patologie e piccoli reati I pazienti difficili: una minoranza, ma esistente Il nodo degli anziani: non solo Comunità Terapeutica… I giovani: tutto purché non sia il carcere (questo carcere)….. Garantire percorsi di uscita e contestualmente arginare gli accessi

20 Alcune questioni clinico/organizzative. 1. Il Magistrato, il perito e il servizio: un rapporto da ripensare alla luce di misure di sicurezza modulate e personalizzate? -Non sappia la mano destra quel che fa la sinistra? -Lintegrazione Magistrato / servizi: a partire da quando, fino a che punto e con quale relazione tra loro? -Il perito è il servizio: le esperienze positive, ma anche il rischio di una commistione di ruoli. 2. Lalternativa carcere/OPG in Italia: cosa dice delle caratteristiche cliniche del soggetto? La contraddizione dei semiinfermi…. 3. Dove inizia e dove finisce la salute mentale? La questione dei DdP e il senso per loro delle lungopermanenze in CT generaliste. 4. Dopo lOPG la CT. E poi? Criteri di dimissione. 5. Una questione meramente amministrativa: come pesa il fattore libertà nel budget residenziale del DSM? Quanto è destinato a rinforzare la tendenza alla re-istituzionalizzazione?

21 Un progetto per la Liguria 1. Struttura specializzata ad alta intensità di cura a doppio recinto per internati in OPG molto delinquenti, e detenuti in carcere con gravi problemi di salute mentale: 20 posti. 2. Struttura specializzata ad alta intensità di cura sul territorio: 20 posti. 3. Progetti personalizzati nei normali circuiti della presa in carico.

22 Il superamento dellOPG: implicazioni su tre versanti -ripensare il modo in cui il circuito psichiatrico affronta il problema del paziente autore di reato -ripensare il modo in cui il mondo giudiziario e peritale affrontano il problema del reo malato -ripensare il rapporto tra circuito della cura e circuito del controllo -mettere il circuito sanitario penitenziario in grado di curare detenuti affetti da malattia mentale - regionalizzare lOPG attraverso soluzioni graduate


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