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Un grande patto di solidarietà per un nuovo Welfare fra tutti gli attori del sistema Convegno nazionale ANASTE Roma, 17 novembre,2011 Le esperienze europee.

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1 Un grande patto di solidarietà per un nuovo Welfare fra tutti gli attori del sistema Convegno nazionale ANASTE Roma, 17 novembre,2011 Le esperienze europee e i processi di modificazione degli schemi di protezione: i fondi sanitari integrativi verso dove? Dott.ssa Grazia Labate, ricercatore in economia sanitaria York U.K.

2 La crisi economico finanziaria (1) –Incide profondamente sui sistemi di Welfare, acuisce le diseguaglianze, produce iniquità. –I paesi a maggiore indebitamento pubblico, sono messi a dura prova sul terreno della coesione sociale, tanto più necessaria per traghettare la crisi verso la crescita e dunque per la messa in sicurezza dei propri sistemi di protezione sociale e della salute.

3 La crisi ha vanificato i progressi dellUE degli ultimi 20 anni: –Il PIL europeo è sceso del 4% nel 2010; –La produzione industriale è tornata a livello degli anni 90; –23 milioni di persone pari al 9,5% della popolazione attiva, sono attualmente disoccupate; –Le finanze pubbliche hanno subito un forte deterioramento con deficit medi pari al 7% del PIL e livelli di debito superiori all80% del PIL. –La popolazione attiva dellUE, inizierà a diminuire dal 2013/2014. –Il numero di ultrasessantacinquenni aumenta ad una velocità doppia rispetto a prima del 2007 (circa 2 milioni in più, ogni anno, rispetto al milione in precedenza).

4 Il Rapporto European economic forecast previsioni dautunno La crescita economica è in stallo, il PIL per il 2012 è previsto allo 0,6% nella UE e allo 0,5% nellarea euro. Nel 2013 la crescita si dovrebbe attestare all1,5% nella UE e all1,3% nellarea euro. Nessun gruppo di Stati membri sfuggirà al previsto rallentamento, ma le differenze di crescita persisteranno e noi cresciamo meno degli altri paesi. Il rapporto Debito/PIL si prevede attestarsi per il 2012 all85% nella UE, nellarea euro, leggermente al di sopra della violazione delle previsioni del 90% nel Nel 2013 si dovrebbe tendere alla stabilizzazione intorno all85% se vanno a buon fine le misure di contenimento del debito, soprattutto di quei paesi ad alto rapporto Debito Pubblico/Pil tra cui Grecia, Italia, Spagna, Francia. La disoccupazione dovrebbe rimanere allattuale alto livello del 9,5%. Linflazione si prevede si attesti intorno al 2% nel In considerazione di una crescita debole del PIL il rischio di una recessione non è trascurabile, i principali rischi derivano dal debito sovrano, dalle tensioni del mercato finanziario, dallandamento del commercio mondiale.

5 il libro bianco: Insieme per la salute e i recenti dati OCSE Evidenzia i rischi di sostenibilità, per le finanze pubbliche, rispetto agli aumenti dei costi sanitari, nel quadro di un rallentamento della crescita delleconomia.Secondo lOCSE la quota parte di PIL, che nel 2010 è stata investita per la spesa sanitaria nei paesi europei OECD, è pari al 9,5 %. Gli stati che spendono di più nel settore sanitario: gli USA con il 17,4%. In EUROPA: lOlanda con il 12%, la Francia con l11,8%, la Germania con l11,6%, la Danimarca con l11,5%, la Svizzera con l11,4% lAustria con l11% e i paesi che più hanno risentito della crisi, come lIrlanda, il Regno unito, la Grecia, il Portogallo. LItalia al 9,5% è in media rispetto ai 34 paesi considerati, con un trend in crescita. Infatti la spesa pubblica italiana a consuntivo nel 2010 è stata di 113miliardi e 457 milioni di euro, la spesa sanitaria privata è stata pari a 29miliardi e 564 milioni di euro. Nel 2011 si attesterà su 114 miliardi e 818 milioni. Dunque una spesa totale di 143 miliardi e 021 milioni di euro pari al 9, 5% di incidenza sul PIL.* *Fonte: relazione generale della Corte dei Conti, pubblicata sulla G.U. del 4 agosto2011, su dati elaborati dallandamento dei bilanci delle Regioni italiane.

6 Spesa sanitaria nei 34 paesi OCSE in % sul PIL 2009

7 Analisi della spesa privata Si evidenziano differenziazioni marcate fra i diversi paesi, dovute in parte alle differenze tra i sistemi di finanziamento ed organizzativi, che caratterizzano i sistemi sanitari della U E, in parte alleffetto della crisi finanziaria, in parte alla pressione esercitata dalla domanda a seguito dellacuirsi di patologie croniche- degenerative, dovute allinvecchiamento della popolazione. Ecomunque in crescita, tra il 2008 e il 2009 ed incide per il 2,7% sul PIL. Se si osserva la serie storica dal 1980 al 2007 si rileva un andamento altalenante della copertura privata per la spesa sanitaria.

8 La spesa sanitaria privata serie storica dal 1980 al 2009 Il paese che ha fatto registrare il maggior incremento dellindice fra l80 e il 2009 è la Svezia dal 7,5% al 18,3%, seguita dalla Spagna, dal 20,1% al 28,2%; in Polonia si registra un balzo a cavallo del 1990 e il 2000 di oltre 20 punti %. In Portogallo, Austria, Grecia e Svizzera in controtendenza si osserva una flessione costante. LItalia con un incremento, nel periodo considerato, che va dall1,5% del 1985 al 23,5% del 2007,al 29% del 2010, si colloca fra i paesi che hanno registrato una significativa crescita. Con unalta percentuale dellout of pocket, circa il 20%.* La maggiore partecipazione delle famiglie alla spesa sanitaria privata totale si registra in Friuli,(27,2%), seguita dallEmilia Romagna,(26,2) e dal Piemonte, (26,0). Ai livelli più bassi si collocano tutte le regioni del Mezzogiorno, tra le quali spiccano Basilicata, Sicilia e Sardegna. Calcolata per famiglia, la spesa sanitaria privata è pari a 955 euro per il mezzogiorno e 1265 euro per il centro nord, confermando laspetto legato ai differenziali di reddito tra le diverse ripartizioni geografiche. * Fonte: Noi Italia, ISTAT, 20/01/2011

9 Lanomalia italiana Una elevata spesa sanitaria out of pocket, non intermediata da altri soggetti profit o non profit, che esce direttamente dalle tasche dei cittadini. Recenti studi indicano che circa l82,4% è direttamente sostenuta dai cittadini, il 13,9% è coperto da Fondi sanitari negoziali, casse e mutualità volontaria (SMS), il 3,7% da assicurazioni for profit, ramo malattia e ramo vita.* *Fonte: ns. elaborazione su dati Bankitalia, Ania, Fondi sanitari integrativi, Censis.

10 I sistemi sanitari europei: un laboratorio in progress Negli ultimi 10 anni si è assistito ad un progressivo e complesso processo di trasformazione che ha teso a ridurre le distanze tra i 2 modelli tradizionali di protezione della salute (BEVERIDGE e BISMARCK). Emergono soluzioni che rappresentano una commistione tra vecchi modelli e nuove soluzioni non ancora compiutamente realizzate. Tentare analisi comparative esaustive, rischia imprecisione, assenza di rigore scientifico e di non cogliere un cammino ancora da perfezionare sul terreno dellefficienza, dellefficacia, dellequità e dellempowerment dei cittadini. A maggior ragione, oggi, in cui lEuropa sta tutta dentro il dilemma: bassa crescita, costi crescenti, risanamento dei conti pubblici.

11 il laboratorio in progress In Europa lobiettivo di estensione universale della copertura contro il rischio malattia risulta sufficientemente realizzato allinterno di entrambi i modelli tradizionali e di tutte le varianti sperimentate a livello dei singoli stati membri, negli ultimi 10 anni. La disputa intellettuale e politica per stabilire quale dei 2 modelli istituzionali sia più adatto a garantire i valori tipici della socialità europea, alla luce delle attuali conoscenze teoriche sul piano macro e micro economico, dei determinanti di salute, delle perfomance di sistema, del grado di soddisfazione degli utenti, del costo di prestazioni e servizi, dellefficienza ed efficacia allocativa delle risorse, rischia di non comprendere che in Europa, pur in presenza di una crisi così difficile, vi è un MUTUO RICONOSCIMENTO della idoneità di entrambi i modelli e delle loro varianti a garanzia dei valori universali e solidaristici dei sistemi di protezione sociale che caratterizzano la società Europea.

12 DOVE IL PROBLEMA? Entrambi gli approcci sono di fronte ad unico dilemma: conseguire con risorse finite, in rapporto ai problemi di contenimento della spesa pubblica, obiettivi e risposte ai bisogni e alle domande dei cittadini utenti, mantenendo fede ai principi di universalità, di coesione sociale e lotta alla povertà dei sistemi di protezione sociale e di salute vigenti. Cittadini sempre più esigenti in efficienza e qualità delle cure, dentro una transizione epidemiologica, che porta con se, certo innovazione sul piano scientifico e tecnologico ma anche aumento dei costi dei fattori produttivi, cambia anche i paradigmi programmatori delle priorità di intervento, con laffermarsi di una longevità e di cure di lunga durata senza precedenti.

13 I più grandi paesi europei difronte alla crisi Germania, Francia, Inghilterra, Svezia, Danimarca, Spagna: nessuno ha ridotto le risorse previste nei loro piani triennali, quasi tutti hanno aumentato da 5 a 10 euro le forme di copayment che già dal 2006 avevano subito aumenti, Linghilterra con il suo piano di riforma prevede nel triennio un abbattimento dei costi del NHS di 20 miliardi di sterline attraverso processi di razionalizzazione e ristrutturazione del sistema costruendo i consorzi di GP con Budget di spesa da cogestire con i PCT. Investimenti di circa 30miliardi di euro in ICT e ristrutturazioni ospedaliere. La Francia lascia invariato il Budget per i prossimi 3 anni ricavando parte delle risorse dal massiccio piano di ristrutturazione ospedaliera che già da questanno ha fatto risparmiare il 2,8% sul costo totale della sanità che vale oltre 238miliardi di euro.Ha introdotto una tassa di scopo sulle bevande alcooliche con aggiunta di zucchero che andrà ad alimentare i piani di prevenzione per la lotta allobesità e contro il diabete di tipo 2. Investimenti verso gli anziani non autosufficienti ed incremento del CESU, voucher universale per i servizi alla persona.

14 I più grandi paesi europei difronte alla crisi (2) La Germania ha incrementato le risorse per le fasce meno abbienti della popolazione attraverso lopting out dal sistema, dei percettori di reddito sopra i euro, che però sono obbligati a contrarre una assicurazione per le cure. Inoltre ha aumentato le detrazioni fiscali per servizi di cura(4000 euro allanno) ed ha introdotto il minijobs im PRIVATHAUSHALT per i servizi a domicilio per agevolare il lavoro regolare di cura per le persone anziane. I paesi del Nord Europa incrementano la medicina di territorio ed introducono tasse di scopo sui cibi ad alto contenuto di grassi e sul fumo, per poter mantenere i budget di spesa previsti e poter così alimentare campagne di prevenzione sulle malattie metaboliche e sulle broncopatie croniche. La Spagna ha aumentato il prezzo delle sigarette ed ha aumentato le risorse per gli anziani non autosufficienti con reddito al di sotto di euro annui.

15 la realtà fattuale dimostra Nei sistemi legati alla tradizione di Welfare europeo, nessun paese poggia su un solo metodo di finanziamento. Nei SSN, accanto alla tassazione generale sono presenti anche contributi sociali o imposte di scopo. Ciò avviene nel Regno Unito ed in misura più sfumata in Italia. Mentre i sistemi di derivazione bismarckiana oltre che dai fondi di assicurazione sociali e privati obbligatori, sono spesso integrati da risorse derivanti dal sistema fiscale generale, proprio per la difesa dei meno abbienti.* Il NHS inglese aiuta a capire la complessità e larticolazione dei sistemi sanitari, poiché pur essendo un sistema interamente pubblico, finanziato dalla fiscalità generale è caratterizzato da un mercato interno ad elevata integrazione, alta concorrenza e ampia scelta da parte dei cittadini, con la presenza anche di enti no profit che gestiscono gran parte delle cure di lunga durata, dalle Charities a BENENDEN, che è la più grande organizzazione mutualistica, oltre iscritti, che gestisce le RSA e i servizi e le cure domiciliari, nonché alcuni grandi ospedali di provincia, con pacchetti di servizi territoriali, personalizzati per le famiglie che vanno da 8 sterline a settimana, 35 sterline mensili fino ad un massimo di 435 sterline lanno. * A questo proposito si vedano le analisi di Nicita, Smith e Goddard,2009.

16 Casse malattia, Fondi e mutualità in Europa Si sono molto sviluppati, sia dove il sistema di copertura si basa sulle assicurazioni sociali obbligatorie, e a seguito dei processi di riforma avviati ed in atto, anche in quelli a base universalistica finanziati dalla fiscalità generale, soprattutto negli ultimi 5anni, in cui sono emersi problemi di crisi della finanza pubblica e la necessità di far crescere la cultura della responsablità e della socializzazione dei rischi soprattutto in ordine ai problemi dellinvecchiamento della popolazione. Hanno dovuto fare i conti con ristrettezze economiche più marcate da parte dei sottoscrittori, con efficientizzazioni delle loro procedure economico-gestionali, con domande sempre più elevate di copertura complementare, rispetto a quei sistemi che hanno adottato consistenti politiche di razionamento della spesa e di copayment più estesi, con la richiesta di coperta per le cure di lunga durata, per la parte non coperta dai propri sistemi di protezione sociale o dai vaucher trasferiti a seconda della soglia di bisogno o di reddito percepita dai cittadini.

17 Alcune tendenze allaumento in alcuni paesi U E: la ricerca employee health and benefit, condotta in 14 paesi della UE. Nel 2010, in piena crisi, i fondi sanitari negoziali, di copertura sanitaria e benefit legati alla salute, da parte dei datori di lavoro sono cresciute in Europa del 3,3%. Un balzo in avanti, che in molti paesi U E, è stato più alto rispetto agli aumenti di salari e stipendi e dellinflazione. La maggior tutela del bene salute è prevalsa su maggiori aumenti salariali, certo anche per la convenienza delle imprese sia sul terreno fiscale, sia per la fidelizzazione dei dipendenti al lavoro, sia per innalzare i troppo bassi tassi di crescita.

18 La ricerca ci dice… Che laumento maggiore è stato in Irlanda e nel Regno Unito, pari al 4,9%. I benefit legati alla salute includono piani sanitari integrativi, di sostegno al reddito, copertura medica in caso di gravi malattie, cure odontoiatriche, prestazioni oculistiche ed anche programmi di prevenzione e benessere. Lindagine infine dimostra che i piani sanitari integrativi che includono sia la parte obbligatoria prevista dai contratti collettivi di lavoro,che quella supplementare volontaria sono offerti da quasi tutte le aziende intervistate (93%) in paesi con sistemi sanitari pubblici tra cui Irlanda, Regno Unito, Portogallo, Spagna e Italia. Da noi laumento di offerte integrative è stato nel periodo di crisi, pari al 2,3%,nei rinnovi contrattuali

19 Il quadro socioeconomico italiano –Confindustria prevede crescita 0,2% per il 2012 in linea con le previsioni europee. –La disoccupazione è all8,5%. –Linflazione è al 2,7% secondo i dati Istat pubblicati ieri. –LISTAT indica nel italiano su 4, povero, (24,7% della popolazione). –Nel 2010 sono nati bambini in meno rispetto al –In Europa, lItalia scende al 20mo posto nel rapporto PIL/SPESA SOCIALE con una netta prevalenza della spesa previdenziale a scapito di politiche sociali per la famiglia, i giovani, gli anziani non autosufficienti, nonostante si sia la nazione europea con il più elevato tasso di popolazione anziana. –La maggior parte degli economisti italiani denunciano un Welfare sempre più residuale e selettivo.

20 Lo scenario macroeconomico nazionale La nota di aggiornamento presentata alle camere dal Governo, in settembre e la recente approvazione della legge di stabilità, con annesso emendamento per onorare gli impegni europei, rivedono il quadro macroeconomico per lanno in corso e per il triennio , evidenziando un trend di crescita sfavorevole delleconomia italiana, rispetto alle previsioni formulate nel documento economico e finanziario presentato ad aprile. In particolare per il 2011 il PIL italiano è stimato ad un tasso dello 0,7% rispetto all1,1% di aprile, per il 2012 allo 0,6% rispetto all1,3%,per il 2013 lo 0,9% rispetto all1,5%, per il 2014 l1,2% rispetto all1,6%. Dati molto in bilico rispetto alle previsioni previste per lItalia dalla Commissione europea e da Confindustria in queste settimane.

21 La realtà e le cifre con cui fare i conti: le politiche sociali Dal 2007 il Fondo nazionale per le politiche sociali ha avuto un trend decrescente. La parte di fondo destinata alle Regioni, (al netto della parte di finanziamento destinata ai diritti sogettivi), per le politiche sociali a livello locale, passa da 745 milioni di euro del 2007 ai 274 milioni di euro del Per il 2012: 69 milioni. Per il 2013: 44 milioni. Il Fondo per la non autosufficienza passa da 100milioni di euro del 2007 ai 300milioni di euro del 2008 ai 400 milioni di euro del 2009 e del 2010 fino ad azzerarsi nel 2011 e per gli anni successivi.* *Fonte: Nota di aggiornamento DEF 2011 e legge di stabilità novembre 2011

22 Sulle politiche sociali peseranno altri 2 aspetti 1.I tagli strutturali ai bilanci delle autonomie locali. Nel 2012 Regioni, Province e Comuni dovranno risparmiare 6 miliardi di euro. Nel 2013 e nel 2014 diventeranno 6 miliardi e 400milioni, che incideranno principalmente sul trasporto pubblico e lassistenza sociale. 2.Per effetto del Disegno di legge delega, in materia fiscale ed assistenziale N°4566 già in discussione alla Commissione Finanze della Camera dei Deputati, il Governo sarà delegato ad emanare provvedimenti tali, da determinare effetti positivi, ai fini dellindebitamento netto, non inferiori a 4 miliardi di euro per lanno 2012 e per 20 miliardi di euro a decorrere dal 2013.

23 La realtà e le cifre con cui fare i conti: la Sanità Dal 2007 la spesa sanitaria pubblica è passata da 103 miliardi e 736 milioni di euro a 113 miliardi e 457 milioni di euro a consuntivo nel 2010, con forti variabilità regionali. Da un minimo di euro procapite della Sicilia ad un massimo di euro per Bolzano, ai della Val DAosta, fino a euro di Trento, Liguria e Molise. Nel 2011 si attesterà su 114 miliardi e 818 milioni di euro, con una incidenza sul PIL pari al 7,3%. La spesa sanitaria privata delle famiglie è passata da 26 miliardi e 248 milioni di euro del 2007 a 29 miliardi e 564 milioni di euro nel 2010, e si attesterà a circa 30 milardi di euro nel 2011 con una incidenza sul PIL del 2,2%. *Fonte: Relazione generale della Corte dei Conti sui Bilanci della Pubblica amministrazione G.U. del 5 agosto 2011.

24 Le manovre prodotte questestate (luglio ed agosto ) Introduzione di tickets sulla specialistica per complessivi 814milioni di euro, che vanno ad aggiungersi a quelli gia esistenti su farmaci, specialistica, analisi di laboratorio, ricoveri impropri di pronto soccorso (codici bianchi e verdi). Tagli al Fondo sanitario nazionale per 2,5 miliardi nel 2012 e 5,45 miliardi nel 2013.Taglio di 1 miliardo di euro per il 2012 sugli investimenti ex art, 20 legge 67/88. Il prolungamento a 5 anni del blocco dei contratti di lavoro e delle convenzioni, con conseguente perdita del potere dacquisto di cica il 20%.Ulteriore precarizzazione dei rapporti di lavoro. Proroga della facoltà delle amministrazioni di pensionamento coatto, a prescindere dalla età anagrafica, spesso inferiore a 60 anni. Il mondo medico e sanitario è penalizzato.

25 Le famiglie italiane si impoveriscono La crisi economico finanziaria esplosa nel 2007, vede le famiglie italiane impoverirsi a causa del sostenimento di spese sanitarie e sociali, soprattutto legate alla non autosufficienza. Circa il 6% delle famiglie italiane si impoverisce, di cui il 4,1% sostiene le cosiddette spese catastrofiche, cioè quelle che superano il 40% della capacity to pay. Specialistica, cure odontoiatriche, disabilità, farmaci, non autosufficienza sono le voci di maggior spesa.* La paura dellinvecchiamento e delle malattie cronico degenerative terrorizza il 63% degli italiani over 65 anni, secondo la ricerca ASTRA presentata al Senato il 18 ottobre, su come evitare i disagi della quarta età, gli italiani rispondono al 28% che si affiderebbero a parenti o a badanti, il 34% si affiderebbe al sistema di Welfare, il 41% si affiderebbe a soluzioni di fondi integrativi o ad assicurazioni. * Fonte: Rapporto CEIS,2009, Censis, indagine sul nuovo Welfare *Ricerca ASTRA per ASSIDAI presentata al Senato il 18/10/2011

26 Il de profundis del federalismo Le manovre a tagli lineari, la mancata crescita, il ritardo e la mancata VISION con cui il precedente Governo ha stentato ad emanare i provvedimenti per la crescita del paese; il patto per la salute concordato con le Regioni, reso nullo da tagli e tickets aggiuntivi, la protezione sociale falcidiata dalla delega sulla riforma fiscale e dellassistenza; i LIVEAS mai costruiti, regioni virtuose e quelle con piani di rientro, messe sotto scacco dalle manovre, rendono evidente il vanificarsi dun sol colpo del federalismo, quello fiscale, la perequazione di un paese a 2 velocità, la sussidiarietà orizzontale e verticale,che rischiano di diventare uno scaricabarile delle responsabilità costituzionali e dellordinamento vigente. Costi standards e LEP, che ormai risultano vaniloqui teorici di un neocentralismo da sopravvivenza.

27 Che fare? La crisi rimanda ad antichi nodi irrisolti, ma può essere occasione per costruire una moderna Riforma del Welfare, capace di rispondere allevoluzione dellodierna domanda sociale, fuori da ogni logica assistenzialistica, rompendo i corporativismi egoistici, dentro lidea di un comune impegno ed esercizio di responsabilità condivise, tra tutti gli attori di un nuovo patto sociale. Istituzioni, mercato sociale, terzo settore, privato profit e non profit,Associazioni dei cittadini sul territorio. Si possono integrare diritti e responsabilità, su inderogabili progetti di assistenza e salute, volti a raggiungere obiettivi comuni, di tutela dei beni primari e delle necessità di cura nel tempo complesso in cui viviamo.

28 Gli attori sociali del nuovo patto (1) Le istituzioni locali in primo luogo: soggetti rappresentativi e mediatori dei bisogni sociali, dellinclusività nei propri territori, garanti dellequa redistribuzione delle risorse e dei trasferimenti propri e da parte dello stato. Codecidere sulla base del rapporto risorse-bisogni reali della popolazione,dentro una visione certo di razionalizzione ed ottimizzazione dellesistente frammentato sistema di protezione sociale, ma anche definendo un progetto incrementale di sviluppo di medio lungo periodo per costruire una massa critica di partenza, sulla quale parametrare una nuova modalità di erogazione delle prestazioni e dei servizi. Il pubblico, garante di standard, modelli operativi, qualità e controllo degli obiettivi e insieme capace di sviluppare un mercato sociale, in cui imprese sociali, cooperazione, mutualità di territorio e negoziale, associazionismo, privato sociale e accreditato, accettino regole del gioco nuove, sia per concorrere nella definizione degli obiettivi, sia per cogestire gli obiettivi da raggiungere, sottoponendosi a verifica, per convogliare la platea di una domanda sociale vasta, che non può più essere lasciata alla solitudine delle famiglie o al massimo alla caccia della badante a basso costo.

29 Il terzo settore, come soggetto fondativo del nuovo welfare, fuori da ogni logica istituzionale di supplenza a basso costo o di mercato protetto, ma dentro una concezione delle responsabilità pubbliche, ampia, dellagire sociale per lesigibilità dei diritti e dei doveri di cittadinanza. Promozione e sviluppo di Caregiver di qualità, modulati sulle esigenze della famiglia di oggi, della non autosufficienza con il suo carico di cronicità, del bisogno di socialità della prima infanzia che non può vedere il baby seatting volante, come forma di conciliazione tra maternità e lavoro o il nonno parking come rimedio fino ai tre anni. Auditing sociale, strutturata e riconosciuta, come soggetto di valutazione e controllo del grado di soddisfacimento della domanda sociale a garanzia dellempowerment dei cittadini nei percorsi di accesso e fruizione dei servizi dedicati e per la crescita collettiva dei diritti e delle responsabilità verso il bene comune. Gli attori sociali del nuovo patto (2)

30 Non riflettere allingente massa di danaro che costituisce lout of pocket da parte dei cittadini, intermediata solo per il 13,7/% in campo sanitario dai Fondi integrativi, senza mettere in campo strumenti di riorientamento di quello che cè e di sviluppo verso forme collettive di socializzazione del rischio, attraverso la mutualita aperta di territorio, mi appare quanto meno un esercizio di non ottimizzazione delle risorse disponibili, lasciate, nel campo dei servizi alla persona, alle più svariate soluzioni fai da te, non sempre foriere di legalità, trasparenza e soprattutto qualità. Gli attori sociali del nuovo patto (3): LA MUTUALITA

31 The Role of Mutual Societies in the 21st century, rapporto della DG politiche economiche e sociali della commissione europea, luglio 2011 Fornisce un quadro del ruolo e dello sviluppo della mutualità nel vecchio continente a 27, al fine di poter conseguire lo STATUTO della MUTUALITA EUROPEA, visto lenorme ruolo che essa gioca nella politica di coesione sociale. Sono forme efficienti, che reggono sul piano finanziario, nonostante la crisi, data loro finalità in assenza di lucro, per rispondere alla complessità di una domanda sociale, che i regimi di protezione sociale e sanitaria dei diversi paesi, pur nella loro diversità di origine bismarkiana o beveridgeriana, non riescono pienamente a soddisfare. A livello europeo le mutue offrono servizi sociali e sanitari a 230.milioni di cittadini, rappresentano 180 miliardi di euro di quote associative con cui o direttamente o acquistando sul mercato offrono servizi e prestazioni ai propri soci e alle loro famiglie, dando lavoro a persone.

32 La mutualità in Europa (1) In Europa sono diffuse 2 principali tipologie di mutue: le società di mutuo soccorso, mutual benefit, e le mutue assicuratrici, mutual insurance. Mentre queste ultime si occupano del servizio assicurativo, gestito secondo i criteri della mutualità e possono coprire tutti i rischi, dalla proprietà alla vita, le prime forniscono coperture di Welfare complementare, supplementare o integrativo del sistema di protezione sociale vigente nei diversi paesi. In alcuni casi gestiscono proprie strutture(ospedali, farmacie, case di cura per anziani, servizi di homecare, pacchetti servizi per le famiglie con anziani non autosufficienti a settimana, al mese o annuali a seconda delle necessità di cura, (il postacuzie, o riabilitativa o di media o lunga durata).

33 La mutualità in Europa (2) In Francia, Harmonie mutuelle è la più grande SMS con di iscritti e fornisce essenzialmente copertura complementare alle assicurazioni obbligatorie per la salute, nonché servizi soprattutto per la terza età. In Germania le Sparkassen, antiche mutue dei lavoratori, hanno un ruolo integrativo del sistema obbligatorio assicurativo sociale e sanitario, nonché dellassicurazione obbligatoria di long term care, che recentemente ha elevato il contributo a carico del lavoratore e dellimpresa dall1,7% all1,9%. La Germania ha il tasso di crescita più elevato in Europa. In Svezia la mutualità è molto diffusa a livello delle contee e gestisce servizi in proprio che vengono acquistati in nome e per conto dei soci iscritti attraverso società di Purchaising. E molto consolidato listituto della cessione della nuda proprietà a favore delle case protette o delle RSA per anziani, che utilizzano tecniche di domotica intelligente, collegate con servizi di telemedicina e telesoccorso, con i pronto soccorso, i geriatri di distretto e gli ospedali deccellenza. Recentemente vanno diffondendosi anche esperienze di cash for care, che rendono meno appariscente il solco tra assistenza informale e formale, Sono schemi di assistenza informale retribuita, che per esempio in Olanda e Svezia sono stati introdotti accanto agli schemi tradizionali esistenti, al fine di rafforzare la libertà di scelta e lempowerment del cittadino.

34 La mutualità in Italia (1) FIMIV è lorganizzazione italiana che rappresenta a livello nazionale la mutualità volontaria società di mutuo soccorso in tutta Italia con prevalenza nel centro nord del paese.Tradizione ultracentocinquantenaria nel paese, svolgono la loro attività in campo sociale, sanitario, culturale. Sviluppando la loro capacità di adesione e le modalità di gestione diretta o indiretta di offrire servizi e prestazioni. 9 Mutue Sanitarie, di grandi dimensioni, sono impegnate nel Consorzio nazionale MUSA e garantiscono a circa soci, il rimborso di una vasta gamma di prestazioni sanitarie e sociali, avvalendosi di un network nazionale di convenzioni con centri specialistici, laboratori danalisi, case di cura, mettendo a disposizione di tutti gli associati e delle loro famiglie un nomenclatore di servizi e prestazioni di tutto rispetto, con una quota di partecipazione media che va dai 150 ai 280 euro annui.

35 La mutualità in Italia (1) FIMIV è lorganizzazione italiana che rappresenta a livello nazionale la mutualità volontaria società di mutuo soccorso in tutta Italia con prevalenza nel centro nord del paese.Tradizione ultracentocinquantenaria nel paese, svolgono la loro attività in campo sociale, sanitario, culturale. Sviluppando la loro capacità di adesione e le modalità di gestione diretta o indiretta di offrire servizi e prestazioni. 9 mutue sanitarie di grandi dimensioni sono impegnate nel Consorzio nazionale MUSA e garantiscono a circa soci, il rimborso di una vasta gamma di prestazioni sanitarie, avvalendosi di un network nazionale di convenzioni con centri specialistici, laboratori danalisi, case di cura, mettendo a disposizione di tutti gli associati e delle loro famiglie un nomenclatore di servizi e prestazioni di tutto rispetto con una quota di partecipazione media che va dai 150 ai 280 euro annui.

36 La mutualità volontaria in italia, le novità 2010/2011 (2) Nuove esperienze di mutualità si sono recentemente affermate: la nascita di MUTUA NUOVA SANITA con soci e 61 sezioni sul territorio, che opera con le strutture sanitarie e socioassistenziali di territorio, di cui gli associati usufruiscono attraverso la libera scelta di quelli più consoni alle loro esigenze. Una mutualità attiva che collabora con il sistema sanitario per offrire un qualificato servizio integrativo a lavoratori dipendenti, autonomi e pensionati, coprendo anche i costi di compartecipazione previsti dal SSN. Per lassistenza agli anziani non autosufficienti, Mutua NuovaSanità ha recentemente costituito assieme ad un gruppo di cooperative sociali la Fondazione Easy Care, che opera già in alcune Regioni del paese per lassistenza domiciliare integrata, assicurando qualità umana e tecnica delle prestazioni in collaborazione con lANCOM che è una cooperativa nazionale di medici di medicina generale e di specialisti nonché di geriatri con forti motivazioni professionali verso le cure domiciliari. Infine la più recente esperienza di mutualità, PRONTO SERENITA, è un modello di erogazione di servizi, condotto, monitorato e sovrinteso dalla Fondazione Easy Care, che lo ha validato e concretizzato con la collaborazione del CERGAS della Bocconi di Milano, Coopselios, cooperativa sociale leader in Italia nellerogazione dei servizi alla persona, che offre soluzioni alle famiglie, ai soggetti fragili, agli anziani, sia di sostegno che di assistenza e cura.

37 Per troppi anni non si è affrontato nel ns, paese il disegno di dar vita a ciò che la Riforma ter della sanità del 1999 aveva previsto allart, 9 e che la legge 328 di riforma dellassistenza aveva previsto allart. 26. La necessità di attivare un secondo pilastro di finanziamento della Sanità, attraverso i Fondi sanitari integrativi e la mutualità volontaria. Solo nel marzo 2008 e poi nel novembre 2009 si è dato corso con il Ministro Turco prima e con il Ministro Sacconi dopo, al decreto attuativo dei fondi, agli ambiti di operatività, alla costruzione dellAnagrafe nazionale dei fondi, alla quale iscriversi obbligatoriamente se si vuole godere del beneficio fiscale di 3615,20 euro di deduzione fiscale, che la finanziaria 2007 aveva armonizzato sia per i fondi negoziali che per la mutualità. Lidea che ci ha guidato non è stata solo quella di dar corso alle leggi attuative, ma di riorientare da un lato i fondi esistenti verso lobbligo di legge di fornire almeno il 20% di prestazioni in odontoiatria e non autosufficienza, e per prestazioni sociali e sanitarie, il cui non assolvimento, non da luogo al beneficio fiscale; di Monitorare attraverso lanagrafe alla quale i fondi e le mutue sono obbligati ad iscriversi, bilanci preventivi e consuntivi, nomenclatori tariffari, numero degli aderenti e beneficiari, per verificare i trend di crescità delle modalità integrative. Un nuovo welfare, con una rinnovata capacità di governo della Domanda (1)

38 Un nuovo welfare, con una rinnovata capacità di governo della Domanda (2) Ad oggi si sono iscritti allanagrafe circa trecento fondi e 55 società di mutuo soccorso con una platea di iscritti, che dalla mia banca dati, compresi gli ultimi rinnovi contrattuali, dovrebbero ammontare a circa 5milioni e 700mila e a circa 11milioni di beneficiari, Quasi tutti i fondi iscritti hanno convogliato più del 20% delle prestazioni verso cure socio-sanitarie e riabilitative post acuzie, odontoiatria e servizi legati alla non autosufficienza. Molti si aprono al prolungamento del fondo alla quiscenza. Le operazioni di verifica sono ancora in corso e nel 2012 insieme alla Agenzia delle Entrate, il ministero della salute certificherà gli aventi diritto al beneficio fiscale. La cosa sorprendente è che tra il 2009 ed 2010 in piena crisi 50 rinnovi contrattuali hanno previsto listituzione di nuovi fondi sanitari integrativi,e per la prima volta la Cassa COLF iscritti e la cassa per gli artigiani e le piccole e medie imprese, CASA,circa iscritti, rinunciando a pochi euro di aumento salariale lordo, in favore della costituzione dei fondi per se e per i propri familiari. Convogliare quote di risparmio contrattuale verso i bisogni sanitari e sociali delle famiglie si può, cosi come si può riorientare la massa enorme di risorse private verso forme di mutualità collettiva, capace di socializzare rischi presenti e futuri, derivanti da nuovi bisogni e dalla lunga fase di transizione epidemiologica che stiamo attraversando.

39 Le esperienze più innovative 16 settembre 2011 è nato in Trentino Alto Adige, il primo fondo sanitario integrativo regionale gestito dalle parti sociali, lavoratori e imprese, società di mutuo soccorso, per integrare i LEA, soprattutto nel campo della non autosufficienza e dellodontoiatria. Attraverso una Fondazione il fondo eviterà il costo della cessione in gestione a compagnie di assicurazioni private e potrà gestire sul territorio prestazioni e servizi richiesti dalle famiglie.

40 Aprire con forza un dibattito pubblico sul Welfare che vogliamo Dalla delega fiscale ed assistenziale devono essere stralciate le norme in materia assistenziale, per andare verso una cornice riformatrice del nuovo Welfare di cui abbiamo bisogno. Non mancano proposte, idee riformatrici, che non smarriscono luniversalità del sistema, ma che si sforzano di coniugare secondo una cerniera di coerenza, il ruolo delle istituzioni pubbliche, la sussidiarietà orizzontale e verticale, un vero federalismo e decentramento dei diritti di cittadinanza costituzionalmente protetti, il pilastro della fiscalita generale con pilastri collettivi di socializzazione dei rischi, per allargare lesigibilità dei diritti e renderli aderenti alla domanda di un moderno welfare, in cui nascere ed invecchiare deve poter essere un binomio accompagnato da una migliore qualità della vita per tutti.


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