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Sostanze d'abuso1 STIMOLO ESSENZIALE ALLA SOPRAVVIVENZA risposte comportamentali dirette ad avvicinare e a prolungare il contatto con lo stimolo STIMOLO.

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1 sostanze d'abuso1 STIMOLO ESSENZIALE ALLA SOPRAVVIVENZA risposte comportamentali dirette ad avvicinare e a prolungare il contatto con lo stimolo STIMOLO APPETITIVO STIMOLO AVVERSIVO risposte comportamentali dirette ad allontanare e ad evitare lo stimolo

2 sostanze d'abuso2 L'assunzione di cibo, i comportamenti sessuali e materni sono diretti verso obiettivi essenziali per la sopravvivenza dell'individuo e della specie La selezione naturale ha assicurato la sopravvivenza degli organismi che esibivano questi comportamenti associati a potenti proprietà di ricompensa

3 sostanze d'abuso3 SISTEMA MESOLIMBOCORTICALE

4 sostanze d'abuso4 CORTECCIA PREFRONTALE IPPOCAMPO (AREA CA3) NUCLEO TEGMENTALE PEDUNCOLOPONTINO NUCLEO TEGMENTALE LATERODORSALE NUCLEUS ACCUMBENS AREA TEGMENTALE VENTRALE µ (-) GABA DA ACh GLU RAFE DORSALE LTA NA 5-HT NMDA (+) N N (+)GABA A (-)GABA B (-) BASI NEUROBIOLOGICHE DEGLI EFFETTI DI RINFORZO POSITIVO DELLE SOSTANZE DABUSO AMIGDALA

5 sostanze d'abuso5 CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DIPENDENZA DA SOSTANZE (DSM-IV-TR) La dipendenza è definita come un raggruppamento di 3 o più dei seguenti sintomi: 1.Tolleranza 2.Astinenza 3.assunzione della sostanza in quantità maggiori o per un periodo più lungo di quanto inteso in origine 4.desiderio persistente di ridurre o regolare luso della sostanza, spesso con tentativi infruttuosi 5.perdita di tempo per ottenere la sostanza, per usarla o per ristabilirsi dai suoi effetti 6.riduzione o abbandono di attività sociali, lavorative e ricreative a causa delluso della sostanza 7.uso continuato della sostanza nonostante la consapevolezza che essa può arrecare danni psicologici o fisici

6 sostanze d'abuso6 USO CASUALE DELLA SOSTANZA USO INTENSIVO DELLA SOSTANZA USO COMPULSIVO DELLA SOSTANZA DIPENDENZA acquisizione mantenimento Progressiva distruzione delle gerarchie che regolano la motivazione

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8 8 DEPRESSIVI : ETANOLO % di etanolo in bevande alcoliche BIRRA : 3 – 8 VINO: 10 – 14 (Vermouth 18%, Sherry 20%) SUPERALCOLICI : 30 – 50 Circa il 95% delletanolo ingerito viene eliminato per via metabolica nel fegato, secondo una cinetica di ordine zero (concentrazione-indipendente). La quota restante viene eliminata attraverso laria espirata e lurina Velocità di metabolizzazione Nelladulto g / ora di etanolo puro, equivalenti ad un bicchiere contenente: 30 ml di whisky 120 ml di vino 360 ml di birra Relazione tra consumo quantità/ora di etanolo e alcolemia 30 – 40 ml (50 – 100 mg/100 ml) 40 – 60 ml (100 – 200 mg/100 ml) 60 – 150 ml (200 –300 mg/100 ml) 150 – 250 ml (400 – 500 mg/100 ml) Dose potenzialmente letale: 10 ml / kg / ora di etanolo puro Alcolemia pari a 50 mg/100 ml: valore limite italiano del codice della strada che definisce lintossicazione legale

9 sostanze d'abuso9 EFFETTI Inizio: minuti Picco: 60 minuti Durata dazione: 2-3 ore Relazione tra alcolemia ed effetti clinici in individui non tolleranti 50 – 100 mg/100 ml disinibizione 100 – 200 mg/100 ml indebolimento capacità critica deambulazione incerta, dislalia sonnolenza 200 – 300 mg/100 ml nausea, vomito, vertigini stato confusionale, ipotermia 300 – 500 mg/100 ml coma, acidosi metabolica insufficienza respiratoria > 500 mg/100 ml depressione respiratoria e morte

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11 sostanze d'abuso11 SINDROME DA DIPENDENZA ALCOLICA Nella prima fase, quando linstaurarsi della dipendenza è recente, si manifestano i primi segni di disadattamento sociale e familiare. A sindrome conclamata sono presenti anoressia, nausea mattutina, insonnia, amenorrea, impotenza, irritabilità, ansia e compromissione della memoria. Il soggetto inoltre trascura ligiene e la cura della propria persona. Nellultima fase sono presenti insufficienza epatica, renale e pancreatica, malnutrizione e una complessa sintomatologia psichiatrica e neurologica comprendente psicosi, neuropatie periferiche e deficit cognitivi. Il soggetto ricerca letanolo solo per prevenire i sintomi dellastinenza, la sua emarginazione è totale. SINDROME DA ASTINENZA DA ALCOL Sono note tre varianti cliniche: astinenza alcolica non complicata (AANC) allucinosi alcolica (AA) delirio da astinenza alcolica (DAA) La AANC si manifesta dopo 6-8 ore dalla sospensione ed è tanto più lunga quanto maggiore è labitudine al bere (fino a 10 giorni) Sintomi: tremori e sudorazione, irritabilità, ansia e depressione dellumore, debolezza, tachicardia, ipertensione, nausea e vomito, perdita dellappetito, cefalea, secchezza della bocca La AA compare generalmente a distanza di almeno 24 ore dalla sospensione. Sintomi: oltre ai sintomi caratteristici della AANC sono presenti allucinazioni uditive, visive, tattili e olfattive La DAA (delirium tremens) si verifica con minore frequenza rispetto alle altre varianti. Può iniziare ad almeno 48 ore di distanza dalla sospensione. Sintomi: oltre ai sintomi caratteristici della AANC sono presenti profonda confusione mentale, agitazione, evidenti fenomeni allucinatori (soprattutto microzoopsie), delirio, ipertermia, tachipnea, midriasi, crisi epilettiche generalizzate

12 sostanze d'abuso12 COCAINA STIMOLANTI

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14 sostanze d'abuso14 Via di tempo di comparsa intensità somministrazione delleffetto delleffetto cocaina endovenosa secondi +++ cloridrato nasale 3-5 minuti ++ orale minuti + cocaina base libera inalatoria 5-8 secondi ++++

15 sostanze d'abuso15 TOSSICITA ACUTA Moderate dosi di cocaina (fino a 100 mg) causano: euforia aumento dellattenzione e della vigilanza aumento della capacità di concentrazione aumento dellenergia fisica e diminuzione della fatica diminuzione del sonno e della fame aumento della pressione ematica e della frequenza cardiaca tachipnea aumento della temperatura corporea midriasi Dosi più elevate provocano: tremori, vertigini confusione mentale ansia, panico allucinazioni comportamento bizzarro, violento, aggressivo Quando termina leffetto della cocaina, si può manifestare ansia, spossatezza e un profondo stato depressivo (crash) che spinge a consumare nuovamente la sostanza Il crash, pur essendo caratterizzato da sintomi simili a quelli della sindrome da astinenza, è di breve durata Le sostanze più comunemente usate in associazione con la cocaina cloridrato o il crack sono: eroina (speedball, hot rocks) marijuana (champagne, caviar) PCP (space basing, whack) Benzodiazepine Alcol etilico

16 sostanze d'abuso16 TOSSICITA CRONICA irritabilità, eccitazione psicomotoria comportamento psicotico tossicità cardiovascolare: - disturbi del ritmo - ipertensione -infarto del miocardio tossicità gastrointestinale: - nausea -dolore addominale convulsioni Luso cronico di cocaina produce tolleranza nei confronti degli effetti eccitanti La tolleranza non si sviluppa o si sviluppa molto lentamente nei confronti delleffetto convulsivante o degli effetti cardiovascolari A seconda della via di somministrazione, luso cronico di cocaina può arrecare danni alla mucosa nasale, alla mucosa del tratto gastrointestinale o allapparato respiratorio

17 sostanze d'abuso17 SINDROME DA ASTINENZA Presenta sintomi simili a quelli del crash, ma che possono durare anche per alcuni mesi La gravità e la durata della sintomatologia dipende dalla dose, dalla frequenza e dalla durata del consumo di cocaina Sintomi caratteristici - intensa ricerca compulsiva della sostanza - anedonia, anergia - perdita di motivazione, apatia - idee suicide e comportamenti autolesivi - irritabilità, ansia - insonnia o aumento del sonno - diminuzione della libido

18 sostanze d'abuso18 ALLUCINOGENI L acido lisergico è prodotto dal fungo Claviceps purpurea, che infetta il grano e la segale (segale cornuta) La LSD, di origine semisintetica, è la dietilamide dellacido lisergico La via di somministrazione di gran lunga più usata è quella orale Alcune gocce di soluzione alcolica di LSD possono essere usate per impregnare: - fogli variopinti di carta assorbente, poi tagliata in piccoli quadrati (blotter) - cubetti di zucchero - barrette e forme geometriche solide di gelatina - la sostanza in polvere può essere utilizzata anche per produrre compresse LSD

19 sostanze d'abuso19 Slang: acido, blotter, barrels, sunshine, illusion, window panes EFFETTI Inizio: 20 minuti Picco: 60 minuti Plateau: 2-5 ore Effetti postumi: 3-6 ore DOSI Dose soglia: 20 g 30 – 50 g : effetto stimolante, blandi effetti allucinogeni 50 – 150 g: dose usuale 150 – 400 g: dose elevata, potenti effetti allucinogeni Dosi molto basse ( 40 g), pari alla quantità presente in un quadratino di blotter, possono già produrre uno stato di leggera euforia e distorsioni della percezione del tempo e dello spazio Tolleranza crociata può svilupparsi anche nei confronti di mescalina e psilocibina

20 sostanze d'abuso20 La somministrazione acuta di LSD causa alterazioni neurologiche e neurovegetative: - midriasi - aumento della salivazione e della produzione di muco - moderato aumento della temperatura corporea - moderato aumento della frequenza cardiaca - tachipnea e profonde alterazioni psichiche e sensoriali: - cambiamenti repentini dello stato emotivo (felicità, rabbia, paura, irritabilità, ansia, appagamento) - aumento della creatività e della capacità introspettiva - comparsa di pensieri e di espressioni verbali non comuni - distorsioni della percezione dello spazio e del tempo - crossover sensoriale (sinestesia) - comparsa di allucinazioni, illusioni e deliri - aumento della suscettibilità agli stimoli sensoriali - depersonalizzazione L LSD può essere considerata una sostanza relativamente poco tossica in quanto le dosi attive sono 100 volte inferiori alla DL50 Sono state descritte tuttavia reazioni psicotiche e gravi stati depressivi correlabili alluso cronico di LSD Reazioni ansiose acute (cattivi viaggi o bad trips) Durante leffetto del LSD si possono verificare talvolta esperienze estremamente sgradevoli che provocano nel soggetto profonda ansia e crisi di panico, paura di morire o di non poter ritornare ad un normale stato di coscienza Durante un cattivo viaggio il soggetto può essere spinto a commettere azioni pericolose nei confronti della propria persona o di persone estranee

21 sostanze d'abuso21 ECSTASY

22 sostanze d'abuso22 EFFETTI (via orale) Inizio: minuti Picco: 90 minuti Durata dazione: 4 ore - aumenta la lucidità e la capacità di concentrazione - intensifica le percezioni sensoriali - aumenta la sensibilità verso gli aspetti estetici dellambiente - aumenta la capacità di vivere intensamente le proprie ed altrui emozioni - diminuisce lansia difensiva e facilita la comunicazione interpersonale - produce un senso di pace interiore e di sintonia con lambiente - aumenta la libido - aumenta la resistenza alla fatica - riduce lappetito e il bisogno di sonno Slang: X, XTC, E, M, adam, bean, roll Dosaggio: mg

23 sostanze d'abuso23 Effetti postumi Hangover (a 24 ore): spossatezza, senso di stordimento, perdita di motivazione Transitorio stato depressivo (2°-7° giorno) caratterizzato da: - perdita di motivazione - irritabilità - tristezza profonda, crisi improvvise di pianto - disturbi della memoria e dellattenzione - difficoltà di concentrazione - talvolta dispercezioni visive Crash Si può verificare con una certa frequenza e in modo del tutto imprevedibile al termine delleffetto massimo della sostanza, quando inizia il lento ritorno al normale stato di umore e di coscienza. Per alcuni consumatori il termine degli effetti euforizzanti prodotti dal MDMA può risultare inaccettabile e il crash si manifesta con panico, tristezza insopportabile, pianto disperato, burn out. Altri effetti - ipertermia - aumento della frequenza cardiaca - sudorazione Lintensa attività motoria effettuata in luoghi caldi e affollati associata allipertermia può portare a disidratazione e a collasso cardiocircolatorio. Per combattere la disidratazione è necessario bere molto, ma non solo acqua, bensì soluzioni saline, per evitare linstaurarsi di una condizione di iponatremia, potenzialmente molto pericolosa

24 sostanze d'abuso24 Tossicità cronica - ansia, panico - psicosi - depressione - disturbi permanenti della memoria e delle funzioni cognitive - neurotossicità irreversibile E stato dimostrato sia nel piccolo roditore, sia nei primati superiori non umani, sia nelluomo, che luso continuo e prolungato di elevate dosi di MDMA porta ad una degenerazione progressiva ed irreversibile dei neuroni serotoninergici in differenti aree del sistema nervoso centrale

25 sostanze d'abuso25 OPPIO

26 sostanze d'abuso26 Dalle capsule seminifere immature del Papaver Somniferum si ricava un latice biancastro che, al contatto con laria, assume un colorito bruno Il latice contiene alcaloidi a struttura fenantrenica come la morfina, la codeina e la tebaina e composti a struttura benzilisochinolinica come la papaverina e la noscapina Leroina o diacetilmorfina è un derivato semisintetico della morfina Leroina è più liposolubile della morfina e raggiunge con maggiore facilità il sistema nervoso centrale MORFINA EROINA

27 sostanze d'abuso27 Nellorganismo leroina viene rapidamente metabolizzata a 6-MAM (6-monoacetilmorfina) e quindi idrolizzata a morfina EFFETTI CENTRALI - altera la capacità di percezione del dolore - altera la reazione emotiva allo stimolo dolorifico - attiva i neuroni dopaminergici dellarea tegmentale ventrale - riduce lattività dei neuroni noradrenergici nel locus coeruleus (attenua lansia e la paura) - diminuisce lemotività, provoca disinteresse affettivo e apatia - provoca depressione del centro respiratorio - provoca depressione dei centri della tosse - stimola la chemoreceptor trigger zone nellarea postrema - nellipotalamo diminuisce la liberazione di GnRH e CRH e aumenta la liberazione di prolattina EFFETTI PERIFERICI - provoca miosi per contrazione del muscolo costrittore della pupilla - inibisce il riflesso di svuotamento della vescica - provoca vasodilatazione periferica ed ipotensione ortostatica in quanto facilita la liberazione di istamina - riduce le secrezioni intestinali, la secrezione biliare e pancreatica - riduce la secrezione acida gastrica - riduce le contrazioni propulsive nellintestino tenue - diminuisce le onde peristaltiche propulsive e aumenta il tono della muscolatura liscia nellintestino crasso

28 sostanze d'abuso28 Trattamento dellintossicazione acuta - respirazione assistita - naloxone 0,4 – 0,8 mg iv lenta (se il soggetto è dipendente può scatenare la sindrome da astinenza) - digitalici e -agonisti

29 sostanze d'abuso29 Sindrome da astinenza E caratterizzata da: - irritabilità, ansia, insonnia, disforia - aumentata sensibilità al dolore - nausea, vomito - midriasi - sudorazione, piloerezione - tachicardia, aumento della pressione ematica - febbre Inizia 6-12 ore dopo lultima somministrazione Dura 5-10 giorni

30 sostanze d'abuso30 DIPENDENZA PATOLOGICA DA SOSTANZE: POSSIBILI INTERVENTI FARMACOLOGICI 1 - per ridurre gli effetti acuti della sostanza dabuso 2 - per ridurre i sintomi dellastinenza 3 - per prevenire le ricadute 1 2 3

31 sostanze d'abuso31 FARMACOTERAPIA DELLA DIPENDENZA DA EROINA Agonisti del recettore µ Metadone (efficacia >50%) LAAM (L-α-acetilmetadolo) (abbandonato) Agonisti parziali del recettore µ Buprenorfina (più naloxone) (efficacia >50%) µ-antagonisti Naltrexone (efficacia <15%) α2- agonisti Clonidina, lofexidina

32 sostanze d'abuso32 FARMACOTERAPIA DELLA DIPENDENZA DA ETANOLO SSRI NALTREXONE DISULFIRAM ACAMPROSATE In un soggetto precedentemente trattato con disulfiram, il consumo di alcol provoca un aumento dei livelli ematici di acetaldeide 5-10 volte superiore alla norma La sindrome da acetaldeide (durata: da 30 min ad alcune ore) è caratterizzata da: calore ed arrossamento del viso e del collo, sudorazione, cefalea pulsante, difficoltà respiratoria, sincope ortostatica, ipotensione, debolezza, vertigini Il paziente deve essere avvertito che, dopo la somministrazione del farmaco, non può consumare alcol per almeno 3 – 4 giorni NMDA antagonista Attenua i sintomi dellastinenza da etanolo provocati dalleccessiva stimolazione del sistema glutamatergico Antagonista dei recettori µ degli oppioidi Riduce il craving per letanolo Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Attenuano lansia e i sintomi depressivi caratteristici dellastinenza


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