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NEURORADIOLOGIA DISCIPLINA A CARATTERE SUPERSPECIALISTICO: gran numero di affezioni del SNC nelle quali si prospetta indispensabile lo studio per immagini.

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1 NEURORADIOLOGIA DISCIPLINA A CARATTERE SUPERSPECIALISTICO: gran numero di affezioni del SNC nelle quali si prospetta indispensabile lo studio per immagini

2 TEMATICHE DINTERESSE Malformazioni cerebrali e vertebromidollari Malformazioni cerebrali e vertebromidollari Affezioni cerebrovascolari Affezioni cerebrovascolari Patologia infiammatorio-infettiva Patologia infiammatorio-infettiva Sclerosi multipla Sclerosi multipla Alterazioni dellencefalo dellanziano Alterazioni dellencefalo dellanziano Lesioni occupanti spazio Lesioni occupanti spazio Ricerca cause organiche di sindromi neurologiche (demenza, epilessia, cefalea) Ricerca cause organiche di sindromi neurologiche (demenza, epilessia, cefalea) Patologia neuroendocrina Patologia neuroendocrina Patologia discale Patologia discale Trauma cranico e vertebromidollare Trauma cranico e vertebromidollare

3 METODICHE DI STUDIO Rx Cranio e Rx colonna vetebrale Rx Cranio e Rx colonna vetebrale Ecografia (periodo neonatale) Ecografia (periodo neonatale) Eco-color Doppler: TSA Eco-color Doppler: TSA TC TC RM RM Angiografia Angiografia

4 RX CRANIO Lesioni ossee: fratture, osteolisi Lesioni ossee: fratture, osteolisi Riscontro calcificazioni anomale Riscontro calcificazioni anomale Studio calcificazioni normalmente presenti Studio calcificazioni normalmente presenti Corpi estranei radio-opachi Corpi estranei radio-opachi Raccolte aeree subaracnoidee: pneumoencefalo Raccolte aeree subaracnoidee: pneumoencefalo Studio sella turcica Studio sella turcica

5 RX RACHIDE Valutazione discopatie Valutazione discopatie Patologia artrosica Patologia artrosica Patologia malformativa Patologia malformativa Patologia tumorale Patologia tumorale Patologia infiammatoria Patologia infiammatoria

6 Eco-color-Doppler Screening patologia cerebrovascolare Valutazione B-mode: a)Studio parete vasale b)Placche (spessore > 1 mm, ecogenicità, superficie endoluminale) Studio Doppler: valutazioni flussimetriche (biforcazione: processo trasverso C4) CI: alta componente diastolica; p. postero-laterale CE: bassa componente diastolica; p. antero-mediale Valutazione % di stenosi: > 70% endoarterectomia o stent

7 TC-RM INDAGINI DI PRIMA ISTANZA ALTERNATIVE O COMPLEMENTARI TRA LORO

8 TC Fornisce rappresentazione diretta Fornisce rappresentazione diretta dellencefalo dellencefalo Preferibile in condizioni durgenza (pazienti non collaboranti, trauma cranico, ictus) Preferibile in condizioni durgenza (pazienti non collaboranti, trauma cranico, ictus) Indispensabile nellanalisi di strutture ossee e nella ricerca di piccole calcificazioni Indispensabile nellanalisi di strutture ossee e nella ricerca di piccole calcificazioni Buona risoluzione di contrasto: s. bianca, s. grigia, spazi liquorali Buona risoluzione di contrasto: s. bianca, s. grigia, spazi liquorali Indispensabile ausilio anche in traumatologia vertebro-midollare e nelle degenerazioni discali Indispensabile ausilio anche in traumatologia vertebro-midollare e nelle degenerazioni discali Limiti: valutazione FCP, ipofisi Limiti: valutazione FCP, ipofisi

9 RM Tecnica fondamentale nello studio della patologia Tecnica fondamentale nello studio della patologia cranio-encefalica e vertebro-midollare cranio-encefalica e vertebro-midollare Non radiazioni ionizzanti (campi magnetici Non radiazioni ionizzanti (campi magnetici radiofrequenze) radiofrequenze) Multiparametrica: elevata risoluzione di contrasto Multiparametrica: elevata risoluzione di contrasto Approccio multiplanare Approccio multiplanare Studio dei fluidi in movimento: Angio-RM Studio dei fluidi in movimento: Angio-RM Sequenze convenzionali, veloci, FLAIR Sequenze convenzionali, veloci, FLAIR RM funzionale: diffusione, perfusione, spettro-RM, RM funzionale: diffusione, perfusione, spettro-RM, BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) BOLD (Blood Oxygen Level Dependent)

10 Angiografia Corretto bilancio pre-operatorio Corretto bilancio pre-operatorio Guida a procedure interventistiche vascolari: Guida a procedure interventistiche vascolari: (angioplastica carotidea e vertebrale, (angioplastica carotidea e vertebrale, embolizzazione, chemioterapia endoarteriosa) embolizzazione, chemioterapia endoarteriosa)

11 Patologia ischemica Fase iperacuta (2-6 ore) (TC, RM seq. Convenzionali, diffusione, perfusione, spettroscopia) Fase iperacuta (2-6 ore) (TC, RM seq. Convenzionali, diffusione, perfusione, spettroscopia) Fase acuta (8-12 ore) Fase acuta (8-12 ore) Fase subacuta (3-14 giorni) Fase subacuta (3-14 giorni) Fase cronica (dopo giorni) Fase cronica (dopo giorni)

12 Fase iperacuta TC: iperdensità dellarteria occlusa (trombosi), TC: iperdensità dellarteria occlusa (trombosi), appianamento dei solchi corticali appianamento dei solchi corticali RM: Scomparsa del flow void dellarteria occlusa RM: Scomparsa del flow void dellarteria occlusa rigonfiamento giri corticali rigonfiamento giri corticali Dopo Mdc: impregnazione intravascolare Dopo Mdc: impregnazione intravascolare Diffusione: riduzione coefficiente di diffusione Diffusione: riduzione coefficiente di diffusione Perfusione: decremento curva segnale/tempo Perfusione: decremento curva segnale/tempo

13 Fase acuta TC: ipodensità dellarea ischemica TC: ipodensità dellarea ischemica T1: Rigonfiamento corticale T1: Rigonfiamento corticale DP, T2, FLAIR: iperintensità focale DP, T2, FLAIR: iperintensità focale Spettroscopia: incremento del lattato; riduzione N- acetilaspartato (deplezione neuronale) Spettroscopia: incremento del lattato; riduzione N- acetilaspartato (deplezione neuronale) Diffusione: riduzione coefficiente di diffusione Diffusione: riduzione coefficiente di diffusione Perfusione: decremento curva segnale/tempo Perfusione: decremento curva segnale/tempo

14 Fase subacuta Ipodensità sempre più marcata Ipodensità sempre più marcata T1, DP, T2 e FLAIR: alterazione di segnale ben evidenteT1, DP, T2 e FLAIR: alterazione di segnale ben evidente T1: infarcimento emorragico T1: infarcimento emorragico

15 Fase cronica TC: Segnale simil-liquorale TC: Segnale simil-liquorale RM: Segnale simil-liquorale RM: Segnale simil-liquorale Segni di atrofia focale (ampliamento spazi liquorali) Segni di atrofia focale (ampliamento spazi liquorali)

16 Patologia emorragica ematoma epidurale ematoma epidurale ematoma subdurale ematoma subdurale emorragia subaracnoidea emorragia subaracnoidea ematoma intraparenchimale spontaneo ematoma intraparenchimale spontaneo ematoma intracerebrale traumaticoematoma intracerebrale traumatico

17 TC: Patologia emorragica TC: indispensabile in acuto TC: indispensabile in acuto Sangue: raccolta iperdensa: legata al coefficiente di assorbimento della componente proteica dellemoglobina Sangue: raccolta iperdensa: legata al coefficiente di assorbimento della componente proteica dellemoglobina La densità decresce progressivamente fino a scomparire intorno alla 3-4 settimana La densità decresce progressivamente fino a scomparire intorno alla 3-4 settimana

18 RM: Patologia emorragica Ioni paramagnetici nei prodotti del catabolismo dellHb Ioni paramagnetici nei prodotti del catabolismo dellHb Datazione dellemorragia: ossiHb, desossiHb, metaHb intra ed extracellulare, emosiderina Datazione dellemorragia: ossiHb, desossiHb, metaHb intra ed extracellulare, emosiderina Miglior dimostrazione delle cause Miglior dimostrazione delle cause legate allemorragia

19 Ematoma epidurale Sanguinamento arterioso Sanguinamento arterioso Rima di frattura che interseca la. meningea media Rima di frattura che interseca la. meningea media sanguinam venoso: seni venosi, vasi diploici, v. meningea media sanguinam venoso: seni venosi, vasi diploici, v. meningea media Tra dura madre e periostio Tra dura madre e periostio TC: falda cerebrale iperdensa a lente biconvessa TC: falda cerebrale iperdensa a lente biconvessa Marcato effetto massa Marcato effetto massa Supera la linea mediana: non incontra barriere anatomiche (falce cerebrale) nella sua espansione Supera la linea mediana: non incontra barriere anatomiche (falce cerebrale) nella sua espansione

20 Ematoma subdurale Sanguinamento venoso Sanguinamento venoso Rottura delle vene a ponte tra corteccia e seni venosi Rottura delle vene a ponte tra corteccia e seni venosi Tra dura madre e complesso pia-aracnoide Tra dura madre e complesso pia-aracnoide TC: raccolta iperdensa a forma di falce TC: raccolta iperdensa a forma di falce Non supera la linea mediana Non supera la linea mediana Fase cronica: dopo la 3 settimana diventa ipodenso Fase cronica: dopo la 3 settimana diventa ipodenso Effetto massa minore dellepidurale Effetto massa minore dellepidurale Non supera la linea mediana Non supera la linea mediana

21 Emorragia subaracnoidea Secondaria a rottura di aneurisma cerebrale Secondaria a rottura di aneurisma cerebrale più raramente di MAV più raramente di MAV TC: diffusa iperdensità a livello degli spazi subaracnoidei TC: diffusa iperdensità a livello degli spazi subaracnoidei La sede della maggior parte del versamento è di ausilio nel predire la localizzazione dellaneurisma: sanguinamento interemisferico: aneurisma com. ant. La sede della maggior parte del versamento è di ausilio nel predire la localizzazione dellaneurisma: sanguinamento interemisferico: aneurisma com. ant. Aneurismi: 90% nella porzione anteriore del circolo di Willis Aneurismi: 90% nella porzione anteriore del circolo di Willis com. ant (30-35%), ci-com post. (30-35%), bif. Cer. Media (20%), basilare (5%), distale al Willis (1-3%) com. ant (30-35%), ci-com post. (30-35%), bif. Cer. Media (20%), basilare (5%), distale al Willis (1-3%) Angio-RM: dimostrazione aneurismi e malformazioni vascolari Angio-RM: dimostrazione aneurismi e malformazioni vascolari

22 Ematoma spontaneo Sede tipica: nuclei della base Sede tipica: nuclei della base Sede atipica: SB emisferica e sottocorticali Sede atipica: SB emisferica e sottocorticali E. profondi: causa ipertensione E. profondi: causa ipertensione E. superficiali: rottura di malformazioni vascolari E. superficiali: rottura di malformazioni vascolari TC: area iperdensa con orletto ipodenso dovuto alla retrazione del coagulo TC: area iperdensa con orletto ipodenso dovuto alla retrazione del coagulo

23 Sclerosi multipla Eziopatogenesi: probabile reazione autoimmune scatenata da agenti virali; >> FF: aa Eziopatogenesi: probabile reazione autoimmune scatenata da agenti virali; >> FF: aa Neuropatologia: Neuropatologia: Placche acute: edema, infiammazione Placche croniche: gliosi, perdita assonale

24 Sclerosi multipla Semeiotica RM: Semeiotica RM: Lesioni multiple, isolate o confluenti, nella sostanza bianca dellencefalo, del midollo spinale e nei nn ottici: Encefalo: distribuzione perivenulare, morfologia e topografia peculiari T2 dip e FLAIR: lesioni iperintense T1 dip: lesioni iso o ipointense (black holes) Dopo Mdc: impregnazione nodulare (p. acute) o ad anello (p. croniche riattivate)

25 Sclerosi multipla Topografia delle placche: - S. bianca periventricolare - corpo calloso - s. bianca pontina, periacqueduttale, cerebellare - giunzione cortico-midollare degli emisferi cerebrali Morfologia: ovale o allungata, perpendicolare allasse maggiore dei ventricoli laterali (a denti di pettine), parallela allasse maggiore del midollo spinale. Confluenza delle lesioni in p. croniche Impregnazione: nodulare (p. acute) o ad anello (p. croniche riattivate) di durata: 2-6 settimane: parallela alla durata della riesacerbazione clinica correlata a infiammazione perivascolare e rottura BEE

26 TUMORI ENDOCRANICI SOPRATENTORIALI SOPRATENTORIALI SOTTOTENTORIALI SOTTOTENTORIALI INTRA-ASSIALI INTRA-ASSIALI EXTRA-ASSIALI EXTRA-ASSIALI

27 TUMORI ENDOCRANICI I TUMORI EXTRASSIALI ENDOCRANICI, A DIFFERENZA DI QUELLI INTRAASSIALI SONO GENERALMENTE DI NATURA BENIGNA E PER LA LORO SEDE SONO MOLTO SPESSO SUSCETTIBILI DI TERAPIA CHIRURGICA RADICALE. PERTANTO PERTANTO DI UNA NEOPLASIA ENDOCRANICA E FONDAMENTALE STABILIRE: SEDE INTRA O EXTRA ASSIALE SEDE INTRA O EXTRA ASSIALE RAPPORTI CON LE STRUTTURE NERVOSE E VASCOLARI ADIACENTI RAPPORTI CON LE STRUTTURE NERVOSE E VASCOLARI ADIACENTI DIAGNOSI PRESUNTIVA DI NATURA DIAGNOSI PRESUNTIVA DI NATURA

28 TUMORI SOPRATENTORIALI Tumori astrocitari: pilocitico, astrocitoma, a. anaplastico, glioblastoma multiforme Tumori astrocitari: pilocitico, astrocitoma, a. anaplastico, glioblastoma multiforme Oligodendrogliali: oligodendroglioma Oligodendrogliali: oligodendroglioma T. ependimali e pl. coriodei: ependimoma, papilloma dei plessi, carcinoma dei plessi T. ependimali e pl. coriodei: ependimoma, papilloma dei plessi, carcinoma dei plessi T. pineali T. pineali T. neuronali: gangliocitoma T. neuronali: gangliocitoma T. scarsam. differenziati- embrionari:gliomatosi,medulloblastoma T. scarsam. differenziati- embrionari:gliomatosi,medulloblastoma Linfoma primitivo Linfoma primitivo T. vascolari: emangioblastoma T. vascolari: emangioblastoma T. a cellule germinali: teratoma T. a cellule germinali: teratoma Metastasi Metastasi

29 MENINGIOMI prototipo tumori extra-assiali prototipo tumori extra-assiali 15-20% TUMORI ENDOCRANICI PRIMITIVI15-20% TUMORI ENDOCRANICI PRIMITIVI V-VI DECADE V-VI DECADE SEDI: convessità emisferica (50%), FCA (40%), FCP (8%), intraventricolari (1%), intradiploici (1%) SEDI: convessità emisferica (50%), FCA (40%), FCP (8%), intraventricolari (1%), intradiploici (1%) RM: T1: ipo-isointensi, T2 iso-iperintensi. Mdc: impregnazione omogenea e precoce, aspetto a sole nascente, segno della coda durale RM: T1: ipo-isointensi, T2 iso-iperintensi. Mdc: impregnazione omogenea e precoce, aspetto a sole nascente, segno della coda durale AngioRM: rapporti con arterie e vene AngioRM: rapporti con arterie e vene Calcificazioni (25%); rara degenerazione adiposa, degenerazione cistica Calcificazioni (25%); rara degenerazione adiposa, degenerazione cistica

30 TUMORI SOTTOTENTORIALI NELLADULTO SONO PIU RARI (25- 30%) DEI TUMORI ENDOCRANICI, RISPETTO ALLETA PEDIATRICA (50%) NELLADULTO SONO PIU RARI (25- 30%) DEI TUMORI ENDOCRANICI, RISPETTO ALLETA PEDIATRICA (50%) I TUMORI ASSIALI PIU COMUNI SONO METASTASI, MOLTO PIU RARE LE ALTRE FORME I TUMORI ASSIALI PIU COMUNI SONO METASTASI, MOLTO PIU RARE LE ALTRE FORME

31 ASTROCITOMA PIU FREQUENTE DEI NEUROGLIALI PIU FREQUENTE DEI NEUROGLIALI PIU FREQUENTE IN ETA PEDIATRICA PIU FREQUENTE IN ETA PEDIATRICA SEDI: TRONCO ENCEFALICO (> FREQUENZA), POI EMISFERI CEREBELLARI E VERMESEDI: TRONCO ENCEFALICO (> FREQUENZA), POI EMISFERI CEREBELLARI E VERME RARO NELLADULTO RARO NELLADULTO PER LO PIU PILOCITICO, FORME FIBRILLARI E ANAPLASTICHE IN NEUROFIBROMATOSI PER LO PIU PILOCITICO, FORME FIBRILLARI E ANAPLASTICHE IN NEUROFIBROMATOSI RM: LESIONI SOLIDE DISOMOGENEE RM: LESIONI SOLIDE DISOMOGENEE MDC: SI IMPREGNANO REGOLARMENTE MDC: SI IMPREGNANO REGOLARMENTE

32 TUMORI E PSEUDOTUMORI DELLAPC SCHWANNOMI (85-90%) SCHWANNOMI (85-90%) MENINGIOMI (3-7%) MENINGIOMI (3-7%) EPIDERMOIDI E DERMOIDI (2-6%) EPIDERMOIDI E DERMOIDI (2-6%) EPENDIMOMA IV VENTRICOLO (1- 2%) EPENDIMOMA IV VENTRICOLO (1- 2%) GRANULOMA COLESTERINICO (1%) GRANULOMA COLESTERINICO (1%) CISTI ARACNOIDEE E LIPOMI (< 1%) CISTI ARACNOIDEE E LIPOMI (< 1%) PARAGANGLIOMA (< 1%) PARAGANGLIOMA (< 1%) METASTASI EXTRAASSIALI METASTASI EXTRAASSIALI

33 NEURINOMI 7-8% tumori endocranici primitivi 7-8% tumori endocranici primitivi 3-6 decade di vita 3-6 decade di vita SEDI: nervo acustico (92%), n. trigemino (3%), facciale (1%), nn misti (3%), altri (1%) SEDI: nervo acustico (92%), n. trigemino (3%), facciale (1%), nn misti (3%), altri (1%) RM: SE T1: disomogeneamente ipointense RM: SE T1: disomogeneamente ipointense T2: disomogeneamente iper Dopo mdc: impregnazione intensa lenta disomogenea se cistici Calcificazioni: rare Cisti: frequenti intra e iuxtatumorali

34 METASTASI INTRA-ASSIALI METASTASI INTRA-ASSIALI frequenti nelladulto (37% tumori endocranici) frequenti nelladulto (37% tumori endocranici) per lo più secondarie a: t polmonari, n mammarie, urogenitali e da melanoma per lo più secondarie a: t polmonari, n mammarie, urogenitali e da melanoma nel 60-80% sono multiple nel 60-80% sono multiple nel 70-80% sono sopratentoriali nel 70-80% sono sopratentoriali RM: noduli in genere multipli, di varie dimensioni, omogenei e/o necrotici, di segnale variabile, circondati da edema, spesso esagerato rispetto alle dimensioni della lesione RM: noduli in genere multipli, di varie dimensioni, omogenei e/o necrotici, di segnale variabile, circondati da edema, spesso esagerato rispetto alle dimensioni della lesione Mdc: impregnazione costante ma di intensità variabile Mdc: impregnazione costante ma di intensità variabile Nello screening delle metastasi si consiglia dose doppia o tripla e scansioni ritardate. Nello screening delle metastasi si consiglia dose doppia o tripla e scansioni ritardate.

35 METASTASI INTRA-ASSIALI METASTASI INTRA-ASSIALI Immagine FLAIR rivela la massa cerebellare emisferica sinistra con c.e. marcato dopo mdc. Idrocefalo da alterato riassorbimento liquorale. RM-diffusione: massa con alto segnale che riflette il basso indice di diffusione della neoplasia legato allalto rapporto nucleo-citoplasmatico della lesione.

36 METASTASI LEPTOMENINGEE frequenza: in aumento frequenza: in aumento età pediatrica, V-VII decade età pediatrica, V-VII decade Neoplasie dorigine: T del SNC: medulloblastomi, ependimomi, gliali di alto grado; T extra SNC: leucemie fatali, mammella, melanoma Neoplasie dorigine: T del SNC: medulloblastomi, ependimomi, gliali di alto grado; T extra SNC: leucemie fatali, mammella, melanoma RM: T1: isointense o lievemente iperintense rispetto al liquor; molto ipointense se da melanoma o neoplasie mucinose (sost. paramagnetiche); calcificazioni: assenti RM: T1: isointense o lievemente iperintense rispetto al liquor; molto ipointense se da melanoma o neoplasie mucinose (sost. paramagnetiche); calcificazioni: assenti Mdc: impregnazione intensa, omogenea e rapida Mdc: impregnazione intensa, omogenea e rapida

37 METASTASI LEPTOMENINGEE Lesione espansiva extrassiale sulla superficie anteriore del bulbo Metastasi leptomeningee ed ependimali: diffusione per via liquorale (da astrocitoma anaplastico lobo temporale sin operato). Si osservano focolai nodulari multipli di impregnazione localizzati negli spazi subaracnoidei della base e della convessità ed uno più grande a livello ependimale, nel IV ventricolo.

38 IPOFISI: adenomi ipofisari 10-15% tumori endocranici 10-15% tumori endocranici iperproduzione di ormoni adenoipofisari (PRL, GH), compressione della ghiandola ipofisaria, del peduncolo e delle strutture ottico- chiasmatiche iperproduzione di ormoni adenoipofisari (PRL, GH), compressione della ghiandola ipofisaria, del peduncolo e delle strutture ottico- chiasmatiche microadenomi < 10mm microadenomi < 10mm macroadenomi > 10mm macroadenomi > 10mm

39 IPOFISI: microadenomi ipofisari Focolaio ipointenso in T1, variabile in T2 Focolaio ipointenso in T1, variabile in T2 Dopo mdc: focolaio ipointenso rispetto allipofisi (acquisizioni precoci): ritardo di impregnazione rispetto al tessuto normale Dopo mdc: focolaio ipointenso rispetto allipofisi (acquisizioni precoci): ritardo di impregnazione rispetto al tessuto normale Segni indiretti: Segni indiretti: -dislocazione peduncolo ipofisario - prominenza focale profilo ghiandolare superiore o inferiore - avvallamento del pavimento sellare

40 IPOFISI: macroadenomi ipofisari Focolaio ipointenso in T1, variabile in T2, disomogeneità di segnale per focolai necrotici emorragici e degenerazione cistica Focolaio ipointenso in T1, variabile in T2, disomogeneità di segnale per focolai necrotici emorragici e degenerazione cistica Dopo mdc:Impregnazione intensa, spesso disomogenea Dopo mdc:Impregnazione intensa, spesso disomogenea

41 RACHIDE Patologia traumatica Patologia traumatica Patologia infettiva extradurale Patologia infettiva extradurale Patologia degenerativa extradurale Patologia degenerativa extradurale Patologia neoplastica: intra ed extradurale Patologia neoplastica: intra ed extradurale Patologia non neoplastica intradurale Patologia non neoplastica intradurale

42 NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICAVASCOLARE EMBOLIZZAZIONI EMBOLIZZAZIONI FIBRINOLISI FIBRINOLISI ANGIOPLASTICA TRANSLUMINALE ANGIOPLASTICA TRANSLUMINALE STENTINGSTENTING CHEMIOTERAPIA INTRA-ARTERIOSA CHEMIOTERAPIA INTRA-ARTERIOSA

43 NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA NON VASCOLARE LISI PERCUTANEA DISCHI INTERVEBRALI LISI PERCUTANEA DISCHI INTERVEBRALI LISI PERCUTANEA STRUTTURE NERVOSE LISI PERCUTANEA STRUTTURE NERVOSE


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