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PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA MEDICINA FERRARA 16 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara.

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1 PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA MEDICINA FERRARA 16 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara

2 Lespressione responsabilità professionale è riconducibile al fatto che in quanto professionisti della salute assieme ad altre figure professionali, gli infermieri vengono ad assumere una posizione di garanzia tipica nei confronti delle persone che hanno in cura, e questa posizione obbliga a farsi carico di tutte le implicazioni rischiose che le prestazioni professionali includono, secondo quelle che sono le conoscenze scientifiche e tecniche della categoria professionale cui loperatore appartiene.

3 Linfermiere che assiste la persona deve farsi carico non di qualsiasi ipotetico, teorico, genericamente possibile rischio, ma dei rischi che sono prevedibili, valutabili e prevenibili, usando quelle cognizioni teorico-scientifiche e le capacità tecniche che appartengono alla categoria.

4 Luscita dal mercato della St. Paul Company, solo negli USA, ha lasciato senza polizza medici e 750 ospedali

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6 REGIONE EMILIA-ROMAGNA INCIDENT REPORTING: CAUSA EVENTO

7 Infermiere in medicina, geriatria, psichiatria, pediatria Mezzi di contenzione Ospedali pre legge 180 Prescrizione medica in cartella Mezzi di contenzione in età pediatrica

8 Largomento della contenzione fisica delle persone assistite è oggi molto dibattuto tra i professionisti infermieri, soprattutto in ambito geriatrico e psichiatrico. Lutilizzo di mezzi contenutivi, tuttavia, non è limitata a questi soli ambiti. Spesso viene rilevato il ricorso alla contenzione anche in unità operative ospedaliere di medicina e chirurgia, servizi di pronto soccorso, eccetera.

9 Infermiere e mezzi di contenzione Uso dei mezzi di contenzione art 34 RD 615/1909: il ricorso a mezzi coercitivi agli infermieri era possibile solo in casi eccezionali e con il permesso scritto del medico Art 60: nei manicomi debbono essere aboliti i mezzi di contenzione degli infermi e non possono essere usati se non con lautorizzazione scritta del direttore o di un medico dellistituto. I mezzi che i vecchi manuali di psichiatria riportavano con dovizia di particolari quali catene, ceppi, gabbie, sedie fornite di cinghie e camicie di forza appartengono allarcheologia del trattamento psichiatrico e non sono in alcun modo riproponibili e giustificabili

10 Infermiere e mezzi di contenzione Vi è una importante differenza tra lattuale legislazione e la legislazione manicomiale Prima della legge 180, i mezzi coercitivi potevano essere usati eccezionalmente per motivi non esclusivamente terapeutici ma anche custodialistici. Oggi è solo linteresse terapeutico a poter giustificare tale misura. Assistenza adeguata e non contenimento come surrogato di assistenza

11 Infermiere e mezzi di contenzione Il vecchio regolamento di esecuzione della normativa manicomiale, limitava a situazioni eccezionali il contenimento dei malati: leccezionalità non deve essere confusa con il concetto dello stato di necessità ex art 54 c.p.* * Castiglioni R, Flores A: sulluso dei mezzi di contenzione in ambiente psichiatrico. Considerazioni giuridiche e medico-legali

12 stato di necessità art. 54 C.P. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.

13 Linterpretazione giuridica più coerente è quella che vede lattuarsi di una contenzione fisica, in casi estremi e eccezionali, per un periodo di tempo limitato con annotazione dettagliata in cartella clinica, allo scopo di prevenire gli abusi.

14 Infermiere e mezzi di contenzione. Cester A: i percorsi della contenzione-da caos a metodo, 1997: Per mezzi di contenzione si intendono quegli strumenti o dispositivi applicati al corpo, a parti di esso o nellambiente circostante lindividuo, atti a limitare la libertà dei movimenti volontari dellintero corpo o di un suo segmento. Si distinguono 4 mezzi di contenzione.1)mezzi di contenzione x il letto; 2)mezzi di contenzione x la sedia 3)mezzi di contenzione x segmenti corporei 4)sistemi di postura utilizzati a fine di contenzione Oggi x mezzi di contenzione si intende prevalentemente luso di fascetteche servono a immobilizzare il malato al letto

15 Infermiere e mezzi di contenzione Mezzi di contenzione sono terapia: devono in quanto tali essere prescritti dal medico in cartella clinica Non devono avere una finalità punitiva, custodialistica, carceraria, assumere caratteri inumani Devono essere proporzionati rispetto al fine terapeutico ed avvenire come disposto dallart 1 della legge 180: nel rispetto della dignità della persona La prescrizione medica da annotare in cartella clinica deve essere dettagliata in bibliografia: Castiglioni R, Flores A: sulluso dei mezzi di contenzione: opportuno annotare dettagliatamente ogni particolare in cartella tra cui le circostanze che portano alluso della contenzione sia cliniche sia organizzative (presenza di più malati, carenza di infermieri, impedimenti transitori a trattare i pazienti in altro modo) Il provvedimento di contenzione dovrà avere una durata determinata e saranno necessari controlli sullandamento della contenzione e sul suo effetto sul paziente

16 Le giustificazioni cliniche per luso di questi presidi sono veramente pochissime: non servono assolutamente per controllare la confusione e lagitazione, che a volte peggiorano; non prevengono le cadute, anzi, qualora avvengano con la contenzione le conseguenze sono più gravi; rimangono specifiche situazioni eccezionali, in cui vi è reale impossibilità nella somministrazione di farmaci, o comportamenti palesemente aggressivi Attualmente, questi ultimi possono essere giustificati unicamente nel supremo interesse terapeutico del paziente. Sarebbe quindi del tutto ingiustificato non solo dal punto di vista etico e morale, ma anche legale, luso di tali mezzi per risolvere situazioni assistenziali che richiederebbero un grosso impegno professionale da parte degli operatori..

17 Infermiere e mezzi di contenzione Il problema della contenzione è oggi forse maggiormente sentito in ambito geriatrico. Negli Stati Uniti sono state definite delle Linee Guida federali x il ricorso alla contenzione degli anziani nelle nursing homes (Departm Health Human Service 1984): la contenzione è comunque considerata un atto terapeutico e quindi necessita di una preventiva prescrizione In Inghilterra invece la contenzione è considerata un atto assistenziale più che terapeutico (almeno nella procedura indicata). Le indicazioni del Royal College non parla esplicitamente di prescrizione.

18 Infermiere e mezzi di contenzione Linee guida sulla contenzione negli Stati Uniti: 1.La prescrizione deve indicare le ragioni precise 2.La contenzione deve essere a termine e il pz non può essere contenuto indefinitamente 3...non può essere imposta x + di 12h, a meno che non lo richieda la condizione del pz 4.Un pz sottoposto a contenzione deve essere controllato ogni 30 min da personale addestrato… 5.La reiterazione della prescrizione deve avvenire solo dopo ulteriore verifica delle condizioni del soggetto 6.La restrizione non va usata a fini punitivi, per comodità dello staff o come un succedaneo di un attento controllo 7.La restrizione con mezzi fisici non deve produrre danno al pz e deve indurre il minimo disagio possibile 8.Si deve garantire la possibilità di movimento ed esercizio per non meno di 10 min ogni 2 h con esclusione della notte

19 Infermiere e mezzi di contenzione Linee guida sulla contenzione in Inghilterra: 1.La contenzione dovrebbe essere attuata solo in circostanze eccezionali e dovrebbe essere solo una misura temporanea 2.La contenzione dovrebbe essere adottata solo dopo unattenta valutazione delle condizioni della persona. Esaminando anche le modalità alternative 3.Il periodo di contenzione dovrebbe essere indicato prima di procedere e la contenzione dovrebbe essere continuamente riesaminata, per es ogni 15 min. 4.La decisione della contenzione dovrebbe essere adottata da uninfermiera dopo essersi consultata con un altro membro qualificato dello staff e dopo esplicita approvazione della caposala 5.I tempi della contenzione dovrebbero essere accuratamente registrati ed elaborati in statistiche mensili, comunemente accessibili, che dovrebbero evidenziare, i tempi, il tipo e la causa.. 6.Nessun paziente dovrebbe essere in contenzione con una cintura di sicurezza 7.La necessità di somministrare sedativi dovrebbe essere rivista giornalmente dai medici dello staff

20 Infermiere e mezzi di contenzione Emblematica la vicenda di cui si è dovuto occupare il tribunale di Napoli nel 1977:..rimase uccisa in un incendio una donna costretta in un letto di contenzione. Le indagini appurarono che il ricorso al letto di contenzione non era giustificato da alcun interesse terapeutico o con scopi di tutela del paziente, bensì al solo esclusivo scopo di garantire sonni tranquilli ai sanitari e alle vigilatrici Spesso questa pratica era attuata nei confronti di tutti i pazienti del manicomio durante le ore notturne. Tali trattamenti non comparivano nelle cartelle cliniche

21 Infermiere e mezzi di contenzione (4) Sentenza tribunale di Milano 4 aprile 1979: Riv It med Leg 571, 1979: Statuisce che il giudice non può prendere posizione in ordine al problema se la contenzione meccanica dei malati non sia scientificamente ammissibile in alcun caso oppure se, in alcune limitate evenienze e con tutte le dovute cautele, essa possa essere praticata come estremo rimedio e come male minore rispetto a trattamenti ancor più spersonalizzati come quelli farmacologici. Non si ritiene infatti legittimo che un organo dello stato si pronunci, in ragione esclusiva della propria autorità, su una discussione ancora aperta tra gli studiosi [….] Il Tribunale di Milano non accenna al ricorso sullo stato di necessità

22 Infermiere e mezzi di contenzione Controversa è la legittimazione delluso delle cosiddette spondine che sono da considerarsi un efficace mezzo di contenzione luso riabilitativo della sponda alzata da una sola parte ne autorizza lesistenza e il conseguente uso * Cester A: i percorsi della contenzione pg 44 Anche in ambito internazionale gli studi condotti non hanno portato risultati univoci. Scarsa giurisprudenza in materia: Tribunale di Milano sentenza 13/7/1989: sancito obbligo di maggior sorveglianza verso quei pazienti che ricoverati anche in reparti non psichiatrici, abbiano dato segni di squilibrio tali da suggerire ladozione di adeguate misure di sorveglianza

23 Infermiere e mezzi di contenzione Mezzi di contenzione in età pediatrica: Sono vietati Questo divieto è sancito dalla carta dei diritti del bambino ricoverati in ospedale del Consiglio dEuropa, in cui si precisa che la sicurezza del bambino non può essere ottenuta mediante mezzi di contenzione fisica, né la sua tranquillità può essere ottenuta mediante mezzi di contenzione fisica né la sua tranquillità può essere ottenuta mediante mezzi di contenzione chimica (psicofarmaci ecc): entrambe vanno garantite dalladeguatezza quantitativa e qualitativa del personale di assistenza*

24 Infermiere e mezzi di contenzione Uso dei mezzi di contenzione oggi Solo in casi eccezionali e giustificati da interesse terapeutico e con salvaguardia della dignità della persona dietro prescrizione medica contenente il mezzo da usare e la durata Controllo continuo e costante del z sottoposto a contenzione Da parte del personale Infermieristico e medico

25 Per quanto riguarda la responsabilità infermieristica, essendo la contenzione assimilabile a una pratica terapeutica, l'infermiere può contenere soltanto se esiste una prescrizione medica, rispondente alle seguenti regole: registrazione in cartella clinica con lindicazione della: motivazione circostanziata; durata del trattamento o della sua rivalutazione previa verifica; tipo di contenzione e modalità da utilizzare (solo polsi, polsi e caviglie, ecc.).

26 Qualora la contenzione fosse ingiustificata perché sostenuta da motivazioni di carattere punitivo o per sopperire a carenze organizzative o, ancora, per convenienza del personale sanitario, si possono configurare i reati di : maltrattamenti (art. 572 C.P.) : Chiunque, fuori dai casi indicati, maltratta una persona a lui affidata per ragioni di educazione, istruzione, cura, vigilanza e custodia, o per lesercizio di una professione o unarte, è punito con la reclusione da uno a cinque anni. lesioni personali (art 581 e 582 C.P.): Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una lesione nel corpo o nella mente è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. sequestro di persona (art. 605 C.P.): Chiunque priva taluno della libertà personale è punito con la reclusione da sei mesi a otto anni. violenza privata (art. 610 C.P.) : Chiunque, con violenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare o omettere qualche cosa è punito con la reclusione fino a quattro anni.

27 Il sequestro di persona è un reato previsto dallarticolo 605 del Codice Penale. Il reato in questione si commette privando della libertà personale un individuo; la privazione può avvenire non solo con la violenza o la minaccia, ma anche con linganno. La condotta dellautore del reato può essere sia attiva sia omissiva. La giurisprudenza ritiene anche che, affinché si realizzi il reato in questione, è necessario che la perdita della libertà si protragga per un periodo di tempo di un certo rilievo, per un tempo giuridicamente apprezzabile. In campo sanitario questo reato può essere commesso dagli infermieri nel settore psichiatrico e nel trattamento dei tossicodipendenti.

28 La violenza privata è un reato sanzionato dallarticolo 610 del Codice Penale ed è considerato reato generico e sussidiario; viene sostituito spesso da ipotesi di reato più specifiche quali possono essere, per esempio, in ambito sanitario, i reati di sequestro di persona e lesioni personali. Se viene commesso da un pubblico ufficiale (il medico nel contesto sanitario) o un incaricato di pubblico servizio (infermiere) vi è unaggravante di pena. La condotta criminosa consiste nel costringere altri a fare, tollerare od omettere qualche cosa. Allinterno della professione infermieristica, può integrare gli estremi di violenza privata labuso di contenzione fisica.

29 Larticolo 45 C.P.(Non è punibile chi ha commesso il fatto per caso fortuito o per forza maggiore) ricorda che se ricorrono gli estremi dello stato di necessità la misura di contenzione – sempre proporzionale al pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile- non solo può, ma deve essere applicata se non si vuole incorrere nel reato di abbandono di incapaci -art. 591 del C.P.

30 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA PROGETTO SORVEGLIANZA CADUTE DEI PAZIENTI IN OSPEDALE

31 Lincidenza di cadute negli ospedali e nelle strutture assistenziali è circa il triplo di quella riscontrabile a domicilio. Le cadute sono responsabili del % delle morti accidentali, e in età avanzata sono al 5° posto fra le cause di decesso (Brummel, Smith,1990). Alcuni dati relativi ad uno studio effettuato presso lAzienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara ( ): anno cadute (1,04%), anno cadute (0,98%), anno cadute (0,83%). Gli eventi caduta sono stati poi messi in relazione con i turni degli operatori ed è stato evidenziato che la percentuale maggiore di cadute avviene nel turno notturno (fascia dalle 21 alle 7 del mattino): Le motivazioni possono essere imputate ad una minor sorveglianza durante il turno notturno e che durante il sonno profondo vi è unintensa attività muscolare. Cassazione Penale, I sez., sentenza del 4 dicembre 1974

32 Ad esempio, nell'ipotesi di un infermiere che provoca delle lesioni a un paziente conseguenti alla caduta, perché non adotta i mezzi fisici/farmacologici di contenzione prescritti, quell'infermiere sarà civilmente responsabile per il risarcimento del danno che il suo comportamento ha provocato al paziente; sarà penalmente responsabile perché il suo comportamento costituisce un reato, quello di lesioni (art. 590 c.p.) e sarà sottoposto, molto probabilmente, a un procedimento disciplinare da parte del datore di lavoro perché è venuto meno ai suoi doveri di diligenza, di cura e di attenzione propri della sua attività e costituenti un obbligo nei confronti del datore di lavoro.

33 Reato di pericolo Soltanto recentemente i tribunali di merito e la Corte di Cassazione hanno riconosciuto la tutela prevista dallart. 348 del c.p. verso la professione infermieristica e sono gli atti individuabili nelle seguenti fattispecie: prelievo capillare e venoso del sangue esecuzione e somministrazione di fleboclisi cateterismo maschile e femminile. Non vi sono dubbi che gli atti tipici ed esclusivi di una professione sono da interpretarsi in modo assolutamente flessibile in relazione al progresso delle conoscenze e allevoluzione della tecnologia, pertanto la nascita di una figura di supporto dellassistenza (lOperatore Socio- Sanitario con formazione complementare) vedrà riconosciuta la sua legittimazione per atti fino a ieri erano preclusi a figure non infermieristiche.

34 reato di pericolo. E importante sottolineare che si ha reato anche in assenza di danno per il paziente, in quanto il reato previsto dallart. 348 c.p. è cosiddetto reato di pericolo. I reati di pericolo sono quei reati in cui il bene giuridico è soltanto minacciato. In caso di danno linfermiere risponderà del reato di esercizio abusivo di professione in concorso con il reato che ha causato il danno (lesioni, omicidio colposo ecc..)

35 La condotta Alcuni esempi di condotte dellinfermiere potenzialmente comportanti uno o più requisiti delle colpa possono essere : Omessa pianificazione dellassistenza Sottostima di elementi di rischio Mancata, carente o errata esecuzione delle procedure assistenziali di pertinenza Errata valutazione di segni e sintomi Omesso rilievo di segni e sintomi Omessa richiesta di intervento medico

36 Negli ultimi anni, gli infermieri sono balzati agli onori della cronaca (purtroppo nera), per errori in merito alla somministrazione di farmaci, che hanno avuto esiti mortali per i pazienti. Torino: morte di un bambino per iniezione di un antibiotico diluito con cloruro di potassio al posto di fisiologica, Terni: esecuzione di un enteroclisma a base di formaldeide al posto di sorbitolo Questi casi portano a riconsiderare l attività professionale infermieristica alla luce di responsabilità che a volte si valutano come lontane, ma che invece sono drammaticamente presenti in ogni momento della nostra giornata lavorativa

37 Levento somministrazione dei farmaci; somministrazione e detenzione di farmaci guasti o imperfetti; disciplina dei farmaci stupefacenti disciplina dei farmaci campioni responsabilità dellinfermiere per fatto dello studente durante la somministrazione di farmaci attribuzione di attività alloperatore socio- sanitario.

38 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA INCIDENT REPORTING: ERRORI DI TERAPIA

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40 La nozione di farmaco accettata in giurisprudenza[1], è quella della Comunità Europea, recepita dalla normativa italiana[2] in cui si cita che per sostanza medicinale si intende: ogni sostanza o composizione presentata come avente proprietà curative o profilattiche delle malattie umane o animali, nonché ogni sostanza o composizione da somministrare alluomo o allanimale allo scopo di stabilire una diagnosi medica o di ripristinare, correggere o modificare funzioni organiche delluomo o dellanimale.[1][2] [1] Corte di Cassazione, I sez., sentenza 7 agosto 1996, n [1] [2] D. Lgs. 29 maggio 1991, n. 178 recepimento delle direttive della Comunità Economica Europea in materia di specialità medicinali.[2]

41 Somministrazione dei farmaci. Linfermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche così cita il comma 3 articolo 1 del D.M. 739/94 che, rispetto al decaduto mansionario[1], non elenca più passo per passo ciò che linfermiere è autorizzato a fare, ma indica in linea generale le competenze proprie a tale figura professionale, fermo restando che lelemento base è la prescrizione medica senza la quale si incorre nel reato di abuso di professione.[1] [1] DPR 225/74, titoli 1 Mansioni dellinfermiere professionale, abrogato con L. n. 42/99 [1]

42 Linfermiere è responsabile della corretta somministrazione della terapia, per adempiere a tale funzione si avvale della letteratura internazionale. Ed è proprio in tali fonti da tempo viene documentata la regola delle 6 G adottata nella pratica quotidiana.

43 Dal punto di vista giuridico latto della somministrazione può venire scomposto in due parti, prescrizione e somministrazione, se così è la responsabilità dellinfermiere si concreta nella somministrazione, mentre la prescrizione è competenza perciò responsabilità medica. La responsabilità infermieristica è correlata ovviamente al tipo di errore e alle conseguenze dello stesso, scambio di pazienti, errori nel dosaggio, che si configurano nella colpa professionale[1], negligenza, imperizia e imprudenza[2], come del resto gli errori relativi alla trascrizione della terapia dalla cartella medica a quella infermieristica.[1][2]

44 Per ciò che concerne quindi la somministrazione dei farmaci, le indicazioni traggono forza da manuali infermieristici e da normative medico legali che hanno identificato le caratteristiche tipo di una prescrizione medica: TIPO DI FARMACO, ovvero nome commerciale, DOSAGGIO, espresso in unità di misura coerenti con la forma; TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE, che constano di: orario; tempo di durata dellinfusione; data di scadenza della prescrizione; VIA DI SOMMINISTRAZIONE; FORMA FARMACEUTICA FIRMA DEL MEDICO e DATA.

45 Responsabilità per la somministrazione di farmaci: Gli elementi costitutivi della prescrizione medica dei farmaci è costituita: 1.Tipo di farmaco: nome commerciale dello stesso 2.Dosaggio: gr, mg, 3.Tempi di somministrazione: orario, min, h, die 4.la via di somministrazione: im, ev, sc 5.Forma farmaceutica: fiale, compresse, supposte 6.Sottoscrizione del medico: data e firma

46 si riporta una tabella dove sono indicati i diversi modi di possibile errore nel garantire una corretta applicazione di una procedura terapeutica (gestione della terapia farmacologica). ME1 Errata identificazione del paziente ME2 Errori di monitoraggio del paziente a seguito della somministrazione ME3 Sovra-dosaggio o sotto-dosaggio ME4 Errata forma di somministrazione ME5 Errata frequenza di somministrazione ME6 Errata preparazione del farmaco ME7 Malinterpretazione degli ordini ME8 Somministrazione non autorizzata ME9 Preparazione o somministrazione di un farmaco diverso da quello prescritto ME10 Omissione della somministrazione ME11 Errato momento di somministrazione ME12 Extra dose ME13 Mancato controllo dello stato di conservazione del farmaco ME14 Somministrazione di un farmaco avente interazioni con altri farmaci o manifestante reazioni allergiche nel paziente ME15 Errata via di somministrazione ME16 Errata tecnica di somministrazione ME17 Velocità non corretta di iniezione o di afflusso del medicinale (somministrazione per via parenterale) Tabella 1 – Modi di errore nel processo di gestione delle terapie farmacologiche – Fonte: Pagano A. – Vittadini G., pag.298.

47 Infermiere in medicina, geriatria, psichiatria, pediatria, terapia intensiva Responsabilità per la somministrazione di farmaci: a)Competenza b)Errore di prescrizione c)Errore di trascrizione d)Errore di interpretazione e)Errore di preparazione f)Errore di distribuzione g)Errore di somministrazione

48 Noi continuiamo a muoverci fra trappole pronte a facilitare i nostri errori Da un lato il pericolo dei tranelli esistenti e trascurati, Cloruro di Potassio Soluzione fisiologica Bicarbonato di sodio Carbocaina Atropina Dallaltro la maggiore facilità di errore quando eseguiamo operazioni più complesse Serrare viti su condotte idrauliche 1 errore su operazioni giuste Leggere un manometro o strumenti di misura 1 errore su 200 operazioni giuste Lidocaina cloridrato Calcio gluconato

49 Errori da scarsa attenzione ai nostri problemi

50 La maggior parte degli errori consiste nell'errore della prescrizione, nello scambio di pazienti, nell'errore di dosaggio o di diluizione, nell'errore di via di somministrazione, errori cioè che si sostanziano nella colpa professionale e nei suoi caratteri tipici della negligenza e dell'imperizia.

51 Facendo riferimento a prassi professionalmente scorrette, quali per esempio la somministrazione di farmaci precedentemente preparati da altri operatori, spesso a distanza di tempo inaccettabile, c'è da precisare che entrambi gli operatori assumono la responsabilità dell'operato. Il principio dell'unitarietà dell'azione riconosce delle eccezioni. Esse sono tassative e sono date dalle situazioni di emergenza, dallattività di insegnamento agli studenti e dalle soluzioni con farmaci in infusione continua.

52 la somministrazione della terapia è un atto unitario sequenziale e cronologico, in altri termini deve essere svolto interamente da ununica persona che si occuperà di preparare e somministrare il farmaco come da prescrizione. Implicazioni ulteriori anche se non ben specificate, né a livello normativo né a livello disciplinare, riconoscono allinfermiere un ruolo che va oltre la semplice somministrazione, ma che lo coinvolge nellaccertamento dellassunzione del farmaco e sulla sorveglianza dei suoi effetti. Mentre in Francia e in Inghilterra esistono a tal riguardo documenti ufficiali, nella realtà italiana come suddetto queste funzioni sono implicite con valore deontologico.

53 Responsabilità per la somministrazione di farmaci: In pediatria: Problemi legati al dosaggio maggiore o minore, al calcolo/Kg, alla diluizione dei parmaci, sbaglio di paziente, fiale sbagliate (es potassio anziché fisiologica) In geriatria: Problemi legati alla pluralità di patologie concomitanti, variazioni farmacocinetiche dovute età e/o a patologie concomitanti

54 Alcune eccezioni: Lunitarietà dellatto può essere spezzata anche durante lattività di insegnamento e per soluzioni con farmaci in infusione continua; Il confine tra la prescrizione e la somministrazione dei farmaci, nonché le rispettive responsabilità mediche e infermieristiche viene a mancare ancora una volta in condizioni critiche sia cliniche che circostanziali, in tali situazioni infatti, linfermiere, agisce potendo somministrare farmaci senza prescrizione medica, non essendo punibile ai sensi dellarticolo 54 c.p. che regola lo stato di necessità. Essendo tuttavia questo difficilmente dimostrabile alla pari dei francesi è in via di discussione al Ministero della Sanità una regolamentazione che in caso di necessità prevede da parte dellinfermiere la messa in atto di una serie di protocolli prescritti dal medico responsabile. Anche in caso di emergenza extraospedaliera è legittima la somministrazione di farmaci in assenza del medico e in presenza di protocolli (DPR 27 marzo 1992)[1].[1] [1] DPR 27 marzo 1992 "Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza"; [1]

55 prescrizioni condizionate Per quanto concerne le prescrizioni condizionate, ovvero quelle caratterizzate da condizioni quali, al bisogno, se occorre, etc..., esse possono essere divise sulla base del riconoscimento del segno o del sintomo. Nel primo caso essendo il segno oggettivo il problema non si pone, riconosciuto e misurato il segno si procede alla somministrazione se sussistono le condizioni. Sono quindi da considerare accettabili dizioni del tipo: · somministrare una fiala dell'antipiretico x se la temperatura corporea supera la temperatura tot; · somministrare una fiala del diuretico x se la pressione arteriosa supera i valori tot e similari.

56 Nel secondo caso invece essendo il sintomo soggettivo, perciò non quantificabile, si rende necessaria da parte dellinfermiere la formulazione di una diagnosi che rende la prassi illegittima. Il sintomo è infatti riferito dal paziente e non è quindi rilevabile oggettivamente dall'infermiere. Esempio tipico riscontrato nella prassi: somministrare 1 fiala di morfina all'insorgere del dolore. Compete in questo caso all'infermiere fare diagnosi di dolore, con tutto ciò che comporta in caso di errore. L'infermiere che accetta di somministrare in presenza di questa prassi si sottopone alle stesse responsabilità del medico sui possibili errori di diagnosi e di terapia.

57 In caso di dubbi sul dosaggio prescritto dal medico, l'infermiere ha l'obbligo di attivarsi al precipuo scopo di ottenere una precisazione per iscritto [...] non già per sindacare l'efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamarne l'attenzione (Cassazione Penale, IV sezione, sentenza 1878 del 25 ottobre 2000).

58 Corte di Cassazione N. 1878/2000 A seguito del decesso di una paziente per una prescrizione sostitutiva di un farmaco non corretta (sia perché verbale sia perché errata nel dosaggio, essendo questo diverso da quello del farmaco sostituito), stabilito che, oltre ai precisi obblighi di garanzia del medico rispetto al paziente, l'infermiere è tenuto a chiedere chiarimenti al medico, essendo esigibile da parte dell'infermiere che l'attività di preparazione del flacone non sia prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico, non già per sindacare l'efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamare l'attenzione sui dubbi avanzati a proposito del dosaggio in presenza di variazione del farmaco. L'infermiere coinvolto nel caso era pertanto tenuto ad attivarsi al precipuo scopo di ottenere una prescrizione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e ad indurlo ad un'eventuale rivisitazione della precedente indicazione. In altre parole, laddove esistano dubbi o incertezze, l'infermiere deve intervenire contattando il medico e non eseguire passivamente la prescrizione.

59 La più recente giurisprudenza della Corte di Cassazione ha avuto modo di statuire che compete all'infermiere, nel caso in cui sorgano dubbi sul dosaggio prescritto dal medico, la segnalazione al medico stesso della prescrizione dubbia al fine di indurre il medico a un'eventuale revisione dell'indicazione terapeutica e di ottenerne una precisazione scritta. Questo, precisa la suprema Corte, in quanto l'attività di preparazione di un farmaco non sia prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico, non già per sindacare l'efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamare l'attenzione sui dubbi avanzati a proposito del dosaggio in presenza di variazione del farmaco, conseguendo proprio dal dovere dell'infermiere professionale, quindi, l'obbligo di attivarsi in tal senso. Sempre la Cassazione ha escluso la responsabilità concorrente dellinfermiere coordinatore (ex caposala) sul mancato controllo della prescrizione in quanto tale attività è demandata, specificamente all'infermiere professionale. [1] Sentenza Corte di Cassazione n. 1878/2000[1]

60 Da quanto fino ad ora esposto risulta chiaro che lattività di somministrazione dei farmaci deve essere eseguita dallinfermiere non in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico. In caso di dubbi su quanto prescritto, a tutela dellassistito e al fine di prevenire errori nella somministrazione, linfermiere si deve attivare, per richiedere chiarimenti, non per sindacare lefficacia terapeutica del farmaco prescritto, ma bensì per richiamare lattenzione e richiederne la rinnovazione in forma scritta. Il medico risponde per la posizione di garanzia rispetto ai malati. Non compete alla caposala il controllo tra la corrispondenza del farmaco prescritto in quanto tale attività è demandata specificatamente allinfermiere[1].[1] Linfermiere non è un mero esecutore ma secondo il profilo professionale DM 739/94 è colui che deve garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche, tale attività è un procedimento complesso e, in caso di dubbi, linfermiere deve intervenire contattando il medico e non eseguendo passivamente la prescrizione. [1] Sentenza Corte di cassazione n. 1878/2000 [1]

61 la prescrizione di farmaci sulla base di una prescrizione orale può essere accettata solo in casi di emergenza; le istruzioni telefoniche ad un infermiere, date per una somministrazione di farmaci, anche in una situazione di emergenza, non sono accettabili. Questa pratica coinvolge l'infermiere in una procedura potenzialmente pericolosa per il paziente. In situazioni di emergenza oltre ad essere legittima la prescrizione orale, può venir meno quella che è stata definita lunitarietà dellatto;

62 Permane linaccettabilità delle prescrizioni telefoniche in ogni caso, in quanto implicano lassenza del medico al letto del paziente, risulta accettabile sono in caso di emergenza la prescrizione orale.

63 la Suprema Corte sentenza n /2000 ha stabilito la catena di responsabilità che ricadono sul personale sanitario in occasione della somministrazione di un farmaco letale per il paziente. La decisione è giunta al termine della valutazione di un caso relativo a due pazienti ricoverati in ospedale, deceduti per avvelenamento da potassio, derivante dalla somministrazione di fleboclisi contenente una quantità di potassio cinque o addirittura otto volte superiore a quella necessaria all'organismo umano. Ad originare il fatale errore era stata la sostituzione del normale farmaco utilizzato nel reparto con una nuova soluzione ad elevata concentrazione di potassio. La novità farmacologica era stata prescritta dal medico aiuto ed era stata introdotta in reparto dal medico assistente. La responsabilità è stata fatta ricadere sull'infermiere incaricato di preparare la fleboclisi e sui due medici per non avere adeguatamente informato il personale infermieristico sulla composizione e quindi sull'esatto impiego del nuovo farmaco. È stato assolto linfermiere coordinatore (ex caposala), al quale spetta lorganizzazione del servizio infermieristico, la custodia e l'approvvigionamento dei farmaci, per cui il suo ruolo di controllo è solo sul rispetto degli obblighi correlati al servizio che dirige e non anche sul rispetto delle specifiche attività di dosaggio, che sono necessarie per preparare ogni singolo flacone, in conformità alle prescrizioni del medico.

64 prescrizione secondo protocollo. Una prassi molto in uso in questi ultimi anni è la prescrizione secondo protocollo. Il protocollo a cui fare riferimento è un protocollo terapeutico che viene approntato sempre più frequentemente soprattutto per quanto riguarda la terapia infusiva. Può essere sufficiente una prescrizione in cartella clinica del tipo terapia secondo il protocollo n. 1? La risposta può essere affermativa a una condizione: il protocollo deve essere inserito all'interno della cartella clinica, diventandone così parte integrante e deve essere sottoscritto dal medico richiedente. È doveroso ricordare che anche il protocollo deve essere costituito con tutti gli elementi di una prescrizione di terapia con particolare riguardo alla quantità di farmaci e/o di liquidi da somministrare, al tempo di somministrazione, alla via ecc.

65 trascrizione Una frequente fonte di responsabilità è data dall'errore di trascrizione dalla cartella clinica alla cartella infermieristica o al quaderno della terapia. Laddove la copiatura della terapia correttamente prescritta in cartella clinica risulti errata, l'infermiere professionale risponderà per negligenza. Altri errori frequenti sono dovuti alla somministrazione di terapia al paziente sbagliato o per una via diversa da quella prescritta, per un dosaggio maggiore o minore di quello prescritto.

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67 La responsabilità dell'infermiere per errata trascrizione della terapia: una sentenza del tribunale di Bolzano La responsabilità dell'errore della trascrizione stessa ricade per intero sull'infermiere, quando questi ritenga opportuno, per prassi, trascrivere tale terapia. Il Tribunale di Bolzano ha ritenuto invece che la responsabilità ricadesse anche sul medico in quanto aveva omesso ogni necessaria forma di controllo sulla successiva esattezza della trascrizione della prescrizione. Ove si accogliesse una simile interpretazione si arriverebbe al paradosso che il medico diventerebbe sempre responsabile degli atti compiuti dal personale infermieristico. Come è stato acutamente notato non si comprende per quale motivo il medico debba essere chiamato a rispondere degli errori compiuti dall'infermiere in seno ai compiti che la legge assegna all'infermiere stesso.

68 La responsabilità per la somministrazione delle infusioni per nutrizione parenterale totale (TPN) In seguito a eventi mortali verificatisi durante la somministrazione delle infusioni per nutrizione parenterale totale l'autorevole organo di controllo statunitense, la Food and Drug Administration, ha emanato un safety alert - un allarme di sicurezza - relativo alle modalità e ai controlli da effettuare durante la somministrazione. Il Ministero della Sanità ha emanato in data 28 luglio 1994 una circolare prot. n /AG.27/33718

69 La responsabilità per la somministrazione delle infusioni per nutrizione parenterale totale (TPN) Alcune regole riguardano direttamente il personale infermieristico. Si possono sinteticamente elencare: a) prima di procedere alla somministrazione l'infermiere deve controllare attentamente l'eventuale presenza di precipitati. I controlli devono essere ripetuti durante l'infusione; b) l'infermiere deve utilizzare un filtro per bloccare i precipitati; c) la sacca di somministrazione ha un preciso tempo di conservazione dal momento in cui arriva in reparto. Deve essere somministrata entro 24 ore se conservata a temperatura ambiente; deve invece essere somministrata entro 24 ore dal riscaldamento se conservata in frigorifero. Il non rispetto di tali regole precauzionali espone l'infermiere a responsabilità colposa per inosservanza di regolamenti (colpa specifica), con conseguenze assai gravi. Infatti se si verificano i fatti riferiti dalla FDA l'imputazione non può che essere di omicidio colposo ai sensi dell'art. 589 C.p.

70 La responsabilità per la somministrazione delle infusioni per nutrizione parenterale totale (TPN) Per quanto riguarda l'uso del filtro esso è obbligatorio. L'obbligatorietà deve essere intesa nel senso che essa è condizione senza la quale non è possibile procedere alla somministrazione. L'infermiere non può procedere alla somministrazione in assenza del filtro, neppure dietro ordine del medico. Trova infatti applicazione in questo caso l'art. 17 terzo comma del D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3 che specifica che l'impiegato non deve comunque eseguire l'ordine del superiore quando l'atto sia vietato dalla legge penale. In questo caso, infatti, l'omissione di una regola precauzionale di condotta può causare addirittura la morte del paziente e si stabilisce, di conseguenza, quel rapporto di causalità previsto dall'art. 40 del C.p. secondo cui sussiste tale rapporto quando un evento, dannoso o pericoloso, è conseguenza dell'azione o dell'omissione di un determinato soggetto.

71 Farmaci … I seguenti sono i controlli che caposala e infermieri devono mettere in atto : Controllo scadenza farmaco; Controllo integrità della confezione; Rispetto delle norme previste per la conservazione. I farmaci scaduti devono essere separati dagli altri, non è sufficiente in altro scomparto è necessario un altro armadio chiuso a chiave per escludere il reato.

72 2. Somministrazione e detenzione di farmaci guasti o imperfetti Per farmaci guasti si intendono quelli che si sono alterati per qualsiasi causa, normale deperimento, vetustà, fermentazione. Per imperfetti si intendono quei farmaci che non sono conformi alla tecnica farmaceutica comprende quindi ogni vizio non legato alla adulterazione o contraffazione, rientrano nella categoria i farmaci che non sono dosati nella misura prescritta o che hanno composizione diversa da quella dichiarata nella confezione.

73 In alcune sentenze infatti la presenza di farmaci scaduti nellarmadio terapia, di cui è responsabile il caposala, è stata ritenuta reato con conseguente condanna sulla base dellassimilazione della detenzione per il commercio con la detenzione per la somministrazione, in altri casi analoghi la sentenza ha dichiarato la non sussistenza del fatto in quanto la detenzione per il commercio non è stata assimilata alla detenzione per la somministrazione.

74 Assimilabilità della detenzione per il commercio con la detenzione per la somministrazione. La Corte di Cassazione in una sentenza ha confermato la sentenza del Tribunale di Roma che dichiarava lequivalenza della detenzione per il commercio con quella per la somministrazione, dichiarando a sua volta..le due non costituiscono situazioni differenti ma entrambe sono funzionali e dirette alluso effettivo del farmaco[1].[1] Tale orientamento è stato confermato da unaltra sentenza secondo la quale …dato che sia luna che laltra rendono probabile o quanto meno possibile, lutilizzazione concreta del medicinale guasto o imperfetto a scopo terapeutico[2][2] Il nuovo orientamento, non assimilabilità della detenzione per il commercio con la detenzione per la somministrazione.. [1] Corte di Cassazione, IV sez., n. 1772/1987 [1] [2] Corte di Cassazione, I sez., n. 577/1994[2]

75 Secondo la sentenza 190 del 14 aprile 95 la Corte di Cassazione ha affermato che pur avendo in passato sostenuto che non aveva alcun fondamento la distinzione della detenzione per il commercio con la detenzione per la somministrazione, ora questo indirizzo non può essere confermato, in quanto la norma incriminatrice, punendo chi detiene per il commercio, pone in commercio o somministra, vincola linterprete ad un insuperabile dato ermeneutico di ordine testuale, che, nella sua specifica e univoca portata, segna la determinatezza della fattispecie penale e ne delimita i confini precisi… e continua lassimilazione delle due ipotesi deve considerarsi preclusa dai principi di legalità e tassatività della norma penale, con conseguenti problemi di legittimità costituzionale. Non esiste tuttavia chiarezza al riguardo dove si scontrano le diverse interpretazioni, mentre risulta chiara la sussistenza del reato in caso di somministrazione del farmaco scaduto.

76 3. Disciplina dei farmaci stupefacenti Tutta la materia relativa agli stupefacenti e alle sostanza psicotrope è regolamentata dal DPR 9 ottobre 1990, n. 309[1], e dalla L. 8 febbraio 2001 n. 12[2]. Allinterno delle strutture sanitarie la vigilanza e il controllo sul movimento delle sostanze stupefacenti e psicotrope, si esplica con limpiego di una modulistica specifica costituita da:[1][2] - un registro di carico e scarico (entrata ed uscita); - moduli per lapprovvigionamento dei reparti; - moduli per la restituzione dei medicinali alla farmacia interna. [1] DPR n. 309/1990 Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza [1] [2] L. n. 12/2001 norme per agevolare limpiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore[2]

77 L'autosomministrazione di farmaci da parte del paziente I medicinali di automedicazione sono destinati al trattamento (prevalentemente di tipo sintomatico) dei disturbi lievi e transitori facilmente riconoscibili e risolvibili senza ricorrere all'aiuto del medico mentre, solo in casi eccezionali, i medicinali di automedicazione sono utilizzati per la prevenzione. Ministero della Sanità. I medicinali di automedicazione, quindi, sono tutti quelli che non necessitano di prescrizione medica, in quanto sono destinati a curare disturbi facilmente riconoscibili e risolvibili senza ricorrere all'aiuto di un medico. Tra le vie di somministrazione è esclusa la via di somministrazione parenterale e tutte quelle che richiedono l'intervento di un sanitario.

78 Le indicazioni all'automedicazione trovano la loro maggiore utilizzazione all'interno dellassistenza domiciliare, delle RSA e in generale in tutte quelle strutture non ospedalizzate. Per altro la pratica dellautosomministrazione risulta spesso all'interno di un più vasto piano di cura. Questo non significa che l'infermiere in queste strutture può completamente delegare l'atto al paziente; significa invece che è suo compito assistere il paziente nell'atto, mantenendo il controllo e la responsabilità sull'atto stesso, che rimane un atto squisitamente professionale.

79 6. Attribuzione di attività alloperatore socio-sanitario Loperatore socio sanitario, nasce come operatore di supporto allassistenza sanitaria e sociale più che come operatore dellassistenza infermieristica, ma il suo impiego negli anni futuri sarà prevalentemente rivolto al supporto infermieristico. Da un punto di vista generale la responsabilità dellassistenza è dellinfermiere, il DM 739/94 allart. 1 cita... linfermiere è responsabile della assistenza generale infermieristica ….. identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi…..per lespletamento delle funzioni linfermiere si avvale, ove necessario, dellopera di personale di supporto….. Per quanto concerne largomento specifico di questa trattazione, cioè la somministrazione della terapia, la normativa di riferimento dellOSS[1][1]

80 cita: … aiuta per la corretta assunzione dei farmaci per os prescritti, si parla di assunzione e non di somministrazione. Per aiuto nella assunzione si intende unattività singola rivolta verso il paziente da effettuarsi quando egli non è in grado di provvedervi da solo (es.: persona allettata), sulla base delle indicazioni dellinfermiere. Per somministrazione in base a quanto sin qui scritto si intende un atto complesso e continuativo, composto da più tappe (regola delle 6G). In caso di errore (di dosaggio, di orario, di indicazione ecc.) la responsabilità ricade interamente sullinfermiere, alloperatore rimane la responsabilità dellesecutore, limitata alla corretta esecuzione delle prestazione nellambito delle istruzioni ricevute. [1] Provvedimento della Conferenza Stato Regioni 22 febbraio Accordo tra il ministro della Sanità, in ministro per la solidarietà sociale e le regioni e province autonome di Trento e Bolzano, per la individuazione della figura e del relativo profilo professionale delloperatore socio-sanitario e per la definizione dellordinamento didattico dei corsi di formazione. Pubblicato nella Gazzetta ufficiale del 19 aprile 2001, n. 91. [1]

81 Lomissione di soccorso è prevista dallart.593 del c.p.: Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un minore di anni dieci,o una persona incapace di provvedere a se stessa ed omette di darne immediato avviso allautorità, è punito con la reclusione fino a tre mesi o con una multa.La stessa pena è inflitta a colui che, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato,ferito o in pericolo, omette di prestare lassistenza occorrente o di darne immediato avviso allautorità.

82 Lomissione di soccorso si concretizza in: la mancata prestazione del soccorso, diretto o indiretto; prestazione del soccorso insufficiente in rapporto ai bisogni del pericolante e delle concrete possibilità soccorritrici; il ritardo nel soccorso in rapporto alle effettive possibilità di un intervento tempestivo.

83 Di quali reati risponderà quindi linfermiere professionale che ometta il soccorso durgenza Si distingue tra i seguenti casi: un infermiere che si imbatte in una persona in pericolo (es.incidente stradale) risponderà, come ogni comune cittadino, di omissione di soccorso; linfermiere che opera nelle aziende del SSN che abbandona il reparto o il malato, risponderà del reato di abbandono di persone incapaci; linfermiere che sia chiamato a soccorrere proprio perché infermiere, e non vi si rechi, non risponderà di alcun reato in quanto, per commettere reato, bisogna imbattersi nella situazione di pericolo e anche perché il codice precisa che spetta al soccorritore prestare lassistenza occorrente e dare immediato avviso alle autorità.

84 Se però sussiste un particolare dovere di assistenza(es.un infermiere del 118 in servizio attivo) si cade nellart.328 che prevede lomissione o il rifiuto di atti dufficio(punito in modo più grave).

85 Il rifiuto di atti dufficio è un reato previsto dallart.328 del c.p.: il pubblico ufficiale o lincaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.

86 Il reato consiste nellindebito rifiuto di un atto urgente che deve essere compiuto per ragioni di sanità. Il rifiuto a differenza dellomissione presuppone sempre una richiesta. Commette rifiuto datti dufficio, ad esempio, linfermiere di un reparto di degenza che si rifiuti, senza validi motivi, di accompagnare un paziente in ambulanza in un altro ospedale per eseguire esami diagnostici urgenti o lanestesista che in servizio nel turno di guardia si rifiuti o ritardi la richiesta di intervento e assistenza medica.

87 Compie inoltre reato di rifiuto datti dufficio loperatore che è vincolato contrattualmente da un obbligo di intervento come ad esempio la pronta disponibilità o reperibilità, caratterizzata dallobbligo delloperatore di raggiungere il suo posto di lavoro nel più breve tempo possibile.Se rifiuta, benché chiamato, dovrà rispondere di rifiuto datti dufficio, indipendentemente dal danno eventualmente provocato al paziente. Laddove il mancato intervento ne causi una lesione o la morte loperatore risponderà anche dei reati di lesioni personali o di omicidio colposo.

88 L'infermiere (...) pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico [e] garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico- terapeutiche (art. 1, 3° co., lett. c) e d), d.m , n. 739). Se si prosegue nella lettura della norma, si incontra poi la seguente prescrizione: L'infermiere (...) per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario dell'opera del personale di supporto (art. 1, 3° co., lett. f), d.m , n Ebbene, a nostro giudizio, il combinato disposto di queste prescrizioni, costituisce la fonte del dovere di controllo dell'infermiere sull'operato del personale di supporto.

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92 Infermiere e trasfusione Esecuzione dellemotrasfusione: IV sentenza n 7601 del 15/7/1991 (c.c del 16/11/1990) Corte di cassazione IV sez penale sentenza 171/1982 Il medico e linfermiere a giudizio atti del I convegno nazionale sulle responsabilità condivise medico-infermiere, Siena aprile Lauri ed Milano 1998.

93 Infermiere e infermiere (studente) Art 2048 c.c Sentenza tribunale di Firenze n 713 del 23 marzo 1981 Corte di cassazione sentenza n 1318 del 16 luglio 1997

94 Infermiere nellassistenza domiciliare Normativa DPR 28 luglio 2000 n 270 regolamento di esecuzione dellaccordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale art 32: stabilisce che il medico di medicina generale è tenuto allassistenza programmata al domicilio dellassistito, anche in forma integrata con lassistenza specialistica, infermieristica e riabilitativa Art 39: suddivide lassistenza domiciliare programmata in 3 tipologie: a)Assistenza domiciliare integrata (ADI) b)Assistenza domiciliare programmata nei confronti dei pz non ambulatoriali (ADP) c)Assistenza domiciliare nei confronti di pz ospiti in residenze protette e collettività (ADR)

95 Infermiere nellassistenza domiciliare La recente definizione dei livelli di assistenza (LEA)* non aiuta infatti nella definizione delle competenze visto che allinterno dellassistenza programmata a domicilio nella quale rientra lassistenza infermieristico distrettuale le fonti di riferimento per le attività dei medici di medicina generale sono contenute allinterno dellaccordo collettivo di lavoro, mentre non si rinviene una specifica fonte per lassistenza infermieristica distrettuale *Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001: definizione dei livelli essenziali di assistenza.

96 Incidenti derivanti da insostenibili responsabilità a noi delegate

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98 Errore delle Istituzioni e delle Società nel non sapere fornirsi di controlli adeguati e nel non sapere gestire la dinamica dei media

99 Risk management : danno professionale Responsabilità 1.Assistenziale 2.Relativa alle funzioni organizzative

100 Ascoltare e Comunicare … molte volte la disponibilità di tempo e lattitudine allascolto ed alla comunicazione partecipative delloperatore sanitario hanno giocato un ruolo determinante nellevitare una denuncia. molte volte la disponibilità di tempo e lattitudine allascolto ed alla comunicazione partecipative delloperatore sanitario hanno giocato un ruolo determinante nellevitare una denuncia.

101 Esempio di chiarezza e di obbedienza alla legge che impone ai commercianti di dichiarare la provenienza dei prodotti Sicuramente la Società ci chiede di dare informazioni precise ed esaurienti precise ed esaurienti Scene di vita a Napoli

102 (forse) DOMANI APERTO (forse) Cartello esposto su una saracinesca a Napoli Comunicazione incerta Si affitta labitazione del terzo piano, la signora del secondo la fa vedere a tutti Inserzione in una strada di Napoli Comunicazione equivoca


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