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IL CARCINOMA TIROIDEO Ruolo dellecocolor Doppler nella diagnosi del carcinoma tiroideo Saverio Pignata Responsabile Servizio Ecografia –Clinica Tricarico.

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Presentazione sul tema: "IL CARCINOMA TIROIDEO Ruolo dellecocolor Doppler nella diagnosi del carcinoma tiroideo Saverio Pignata Responsabile Servizio Ecografia –Clinica Tricarico."— Transcript della presentazione:

1 IL CARCINOMA TIROIDEO Ruolo dellecocolor Doppler nella diagnosi del carcinoma tiroideo Saverio Pignata Responsabile Servizio Ecografia –Clinica Tricarico Hotel Belvedere – 05 aprile 2008

2 Lecografia ad alta risoluzione è il metodo di scelta per la valutazione dei noduli tiroidei perché non invasiva, sicura, attendibile, economica e molto più sensibile dellesame clinico o di altre tecniche di immagine. Ha la capacità di evidenziare lesioni focali solide di 3 mm di diametro e lesioni cistiche di 1 mm.

3 Note di Epidemiologia-1 La prevalenza clinica del nodulo tiroideo nella popolazione generale è del 3-7% La prevalenza autoptica od ecografica è di circa il 50% (19-67% a seconda delle aree geografiche). Prevalenza nel sesso femminile Aumento di frequenza con letà

4 PazientiCon noduliFemmineMaschi % % % Paola18/ %11/ %7/ % Fuscaldo23/ %18/ %5/20- 25% Cetraro35/ %21/ %14/ % Bonifati18/ %10/ %8/ % SantAgata33/ %24/ %9/ % Belvedere125/ %77/ %19/ % Diamante48/ %29/ %19/ % Buonvicino25/ %15/ %10/ % Maierà22/ %14/ %8/ % Grisolia10/ %5/8 - 62%5/ % S. Maria28/ %14/ %14/ % Scalea39/ %29/ %10/ % Praia-Tortora29/ %22/ %7/ % Verbicaro15/ %11/ %4/7 - 57% S.Pignata ed altri Screening ultrasonografico del nodulo tiroideo in un'area costiera dell'Italia meridionale Giornale Italiano di Ecografia N°

5 Note di Epidemiologia-2 Il carcinoma tiroideo differenziato costituisce circa l1% dei tumori maligni umani ed è la più frequente neoplasia endocrina. Frequenza simile al mieloma, al carcinoma dellesofago della laringe e del collo dellutero, doppia rispetto al m. di Hodgkin Circa il 5% dei noduli tiroidei solidi sono maligni. Meno dell1% dei noduli cistici senza componente solida sono maligni. I noduli tiroidei sono 4 volte più frequenti nelle donne che negli uomini. Il carcinoma è 2-3 volte più frequente nelle donne La probabilità che un nodulo tiroideo sia maligno è più alta negli uomini che nelle donne

6 Ecografia - Indicazioni Pazienti ad alto rischio (familiarità per k tiroideo, MEN2, esposizione a radiazioni) Pazienti con nodulo tiroideo palpabile Pazienti con adenopatie cervicali AACE.com for Guidelines-March, 2007

7 Ecografia – Non indicata Come screening del carcinoma tiroideo nella popolazione generale Pazienti con tiroide normale alla palpazione e basso rischio di carcinoma tiroideo AACE.com for Guidelines-March, 2007

8 Ecografia – Utilità Ricerca dei noduli in pazienti ad alto rischio e con esame clinico negativo Predire quali noduli hanno alto rischio di essere maligni Ecografia come guida per il prelievo citologico

9 Ecografia – Valutazione del nodulo Le caratteristiche nodulari che vengono valutate sono: il numero, le dimensioni, la forma, l'ecogenicità, la struttura, le calcificazioni, l'alone, i margini, il flusso, le variazioni dimensionali nel tempo. Inoltre, si esaminano i vari livelli linfoghiandolari regionali.

10 CRITERI ECO COLOR DOPPLER DI SOSPETTA MALIGNITA Microcalcificazioni Margini irregolari Ipervascolarizzazione Ipoecogenicità Assenza di alone periferico Crescita più orizzontale che verticale Ecostruttura solida Nodulo singolo ? Nodulo >10 mm ? Invasione della capsula Linfonoadenomegalie loco-regionali Score 4-5 con Elastosonografia

11 Segni ecografici: MICROCALCIFICAZIONI Microcalcificazioni: Sensibilità: 30-60% Specificità: 85-95% AACE.com for Guidelines-March, 2007

12 Segni ecografici: MARGINI Margini irregolari: Sensibilità: 55-75% Specificità: 83-85% AACE.com for Guidelines-March, 2007

13 Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE 5 caratteristiche vascolari: assenza di vascolarizzazione; flusso esclusivamente perinodulare; flusso perinodulare flusso centrale; flusso centrale > flusso periferico; flusso esclusivamente centrale. Vascolarizzazione solo o prevalentemente intranodulare predittiva di malignità LRI è sensibilmente più elevato nei noduli maligni rispetto agli altri noduli Chammas MC Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005

14 Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE Nodulo non vascolarizzato

15 Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE Esclusivamente perinodularePrevalentemente perinodulare

16 Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE flusso centrale > flusso periferico Esclusivamente centrale

17 Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE Vascolarizzazione intranodulare caotica - K papillifero

18 Segni ecografici: VASCOLARIZZAZIONE Nodulo caldo benigno

19 Segni ecografici: ECOGENICITA I noduli ipoecogeni hanno maggiore probabilità di essere maligni rispetto ai noduli isoecogeni od iperecogeni NoduleCancer Hypoechoic7% Isoechoic2,8% Hyperechoic0,4% Total (6135)4,6% Cappelli ed altri - Q J Med 2007

20 Segni ecografici: ALONE Lassenza di alone ipoecogeno periferico è predittivo di malignità Alone assente Alone assente/ Microcalcificazioni 20/30-67% CA 17/72-24% NB Eur J Endocrinol Rago T. ed altri, Un. Pisa 8/30-27% CA 5/72-7% NB Eur J Endocrinol Rago T. ed altri, Un. Pisa

21 Segni ecografici: ALONE Con alone benigno Senza alone benigno Senza alone maligno

22 Segni ecografici: MORFOLOGIA Forma sferica del nodulo è predittiva di malignità Esame citologico su 993 noduli solidi: 18% di carcinomi in noduli di forma sferica 5% in noduli di forma ovoidale L/C>2,5: 100% predittivo di benignità ___________________________________________________ Rapporto diametro anteroposteriore/diametro trasverso 1 è predittivo di malignità Esame citologico su 7455 noduli: Nel 76% dei noduli maligni e 40% dei noduli benigni A/T 1 (p<0,001) Alexander EK ed altri Thyroid nodule shape and prediction of malignancy Thyroid Nov;14 Carlo Cappelli ed altri Thyroid nodule shape suggests malignancy Eur J Endocrinol. 2006; 155(1):27-31

23 Segni ecografici: MORFOLOGIA

24 Segni ecografici: ECOSTRUTTURA I noduli solidi hanno maggiore probabilità di essere maligni rispetto ai noduli a prevalente componente fluida 85% dei carcinomi sono solidi 12% ecostruttura mista 3% cistici Lin JD, Huang BY. Comparison of the results of diagnosis and treatment between solid and cystic well-differentiated thyroid carcinomas. Thyroid. 1998;8:

25 Segni ecografici: NODULO SINGOLO Il nodulo singolo ha una maggiore probabilità di essere maligno rispetto a un nodulo in GMN? Il numero di noduli non ha valore predittivo: la diffusa convinzione che la presenza di noduli multipli riduca la probabilità di neoplasia è stata contraddetta dalla recente letteratura Kunreuther E, Orcutt J, Benson CB, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in the uninodular and multinodular goiter. Presented at the 76th Annual Meeting of the American Thyroid Association, Vancouver, British Columbia, Canada, September 29 October 3,2004

26 Segni ecografici: DIMENSIONI 1 I noduli < 1 cm hanno minore probabilità di essere maligni? Nodule size is not predictive of malignancy Appetecchia M, Solivetti FM The association of colour flow Doppler sonography and conventional ultrasonography improves the diagnosis of thyroid carcinoma. Regina Elena-Roma - Horm Res Horm Res Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf) Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in non-palpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002

27 Segni ecografici: DIMENSIONI Carcinoma papillare

28 Segni ecografici: DIMENSIONI 2 I noduli > 4 cm hanno maggiore probabilità di essere maligni? Nei noduli tiroidei con diametro 4 cm lincidenza del carcinoma è alta con alto tasso di falsi negativi allesame citologico. I noduli tiroidei con diametro 4 cm dovrebbero essere considerati per una lobectomia diagnostica indipendentemente dai risultati della FNAB McCoy KL, Jabbour N, Ogilvie JB, Ohori NP, Carty SE, Yim JH. The incidence of cancer and rate of false-negative cytology in thyroid nodules greater than or equal to 4 cm in size. Surgery. 2007

29 Segni ecografici: INVASIONE Lestensione di una lesione ipoecogena irregolare oltre la capsula tiroidea, linvasione dei muscoli pretiroidei, la crescita extracapsulare posteriore e linfiltrazione del nervo ricorrente sono segni che richiedono immediato esame citologico AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006

30 Segni ecografici: INVASIONE

31 Segni ecografici: LINFONODI La presenza di linfonodi cervicali ingranditi è un elemento di alto sospetto di malignità di un nodulo tiroideo Un linfonodo ingrandito può essere il solo segno di Carcinoma tiroideo Carcinoma papillare: 36% ML su 8029 adulti Carcinoma follicolare: 17% ML su 1540 Practice Guidelines NCCN in Oncology – v

32 Segni ecografici: LINFONODI Nodulo Linfonodo

33 Segni ecografici: ASSOCIAZIONE Lipoecogenicità + uno dei primi 3 caratteri sospetti (microcalcificazioni, margini irregolari, ipervascolarizzazione intranodulare caotica) indicano che un nodulo è ad alto rischio di essere un carcinoma. La presenza di almeno 2 criteri US sospetti identificano molte lesioni neoplastiche della tiroide (87-93% dei casi) AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006

34 Segni ecografici: ASSOCIAZIONE

35 Segni ecografici predittivi di malignità ELASTOGRAFIA Lelastografia è una nuova tecnica che impiega gli ultrasuoni per misurare la rigidità dei tessuti ed è stata applicata per differenziare i noduli benigni da quelli maligni

36 Segni ecografici predittivi di malignità ELASTOGRAFIA Totale 92 ScoreBN 61 CA 31 P SensibilitàSpecificità < %100% T. Rago, F. Santini M. Scutari, A. Pinchera, P. Vitti. Elastography: New developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J Clin Endocrin Metab. June 5, 2007

37 In 17/19 (89%) pazienti affetti da CM: Ipoecogeno Con microcalcificazioni Senza alone ipoecogeno periferico (I tre segni erano presenti solo nel 6% dei controlli) Flusso intranodulare nel 79% Flusso perinodulare nel 50% ECO COLOR DOPPLER E CARCINOMA MIDOLLARE Saller B ed altri Exp Clin Endocrinol Diabetes

38 Lagoaspirato con ago sottile è lunica indagine in grado di fornire una diagnosi di natura pre-operatoria con elevato grado di accuratezza Sensibilità: 65-99% Specificità: % Falsi negativi: <2% Accuratezza: fino al 95% Agoaspirato-FNA

39 Dopo avere disinfettato la cute del collo, si inserisce, sotto controllo ecografico, un ago di tipo spinale sottile (25G). Con l'ecografo si segue il percorso dell'ago e si controlla che la punta abbia raggiunto la parte del nodulo che si vuole analizzare. Si toglie il mandrino, si esegue un movimento di su e giù con lago e si detrae (tecnica per capillarità). Il contenuto viene spruzzato su dei vetrini, quindi strisciato e fissato. I vetrini asciutti vengono poi inviati al Citopatologo. Noi eseguiamo la tecnica con aspirazione solo se con la tecnica per capillarità non si ottiene materiale sufficiente Numero di prelievi variabile da 2 a 4. Agoaspirato-FNA: TECNICA

40 Agoaspirato-FNA: INDICAZIONI Tutti i noduli in pazienti con storia di irradiazione del collo o storia familiare di CMT o MEN2 Tutti i noduli ipoecogeni > 10 mm con margini irregolari, o spots vascolari intranodulari caotici, o diametro antero- posteriore > del diametro trasverso, o con microcalcificazioni Crescita extracapsulare del nodulo o linfonodi cervicali anormali indipendentemente dalle dimensioni del nodulo Noduli ad ecostruttura complessa (FNAB su parte solida dopo drenaggio della componente fluida) AACE.com for Guidelines-March, 2007

41 Agoaspirato-FNA: GMN Si esegue US-FNA solo nei noduli con caratteri ecografici sospetti Se nessun nodulo ha caratteri sospetti si aspira solo il nodulo prevalente Se TSH basso si esegue Scintigrafia e FNA solo su noduli freddi con caratteri sospetti Cooper DS et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid -2006

42 Νo US-FNA I micronoduli (<1 cm) comportano un rischio molto basso di morbilità anche se maligni e dovrebbero essere sottoposti a FNAC solo in presenza di segni US sospetti o storia personale di rischio. CONSENSUS STATEMENT European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium European Journal of Endocrinology, 2006

43 Society of the European Journal of Endocrinology 2006

44 AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006;12(No. 1)

45 AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006;12(No. 1)

46 FNA: DUBBI E indicato lagoaspirato in noduli di 1-4 cm di diametro senza caratteri eco color Doppler predittivi di malignità in pazienti non a rischio clinico ????

47

48 Sveglia! Chi ha dormito, ma è comunque interessato allargomento, può trovare questa relazione nel sito sotto indicato A chi è rimasto sveglio: GRAZIE PER LATTENZIONE!


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