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Giulio Arcangeli e Giuseppe Sinicropi Dipartimento di Sanità Pubblica Sezione di Medicina del Lavoro La gestione dei casi anche nellottica dellinserimento.

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1 Giulio Arcangeli e Giuseppe Sinicropi Dipartimento di Sanità Pubblica Sezione di Medicina del Lavoro La gestione dei casi anche nellottica dellinserimento occupazionale e della idoneità lavorativa

2 Definizione CTD Cumulative Trauma Disorders RSI Ripetitive Strain Injuries OSS Occupational Overuse Syndrome

3 Definizione Lassociazione degli igienisti americani ACGH definisce le patologie a carico degli arti superiori muscolo scheletriche correlate con il lavoro (WMSDs: Work-related Muscolo-Skeletal Disorders)

4 Definizione O meglio (WRUEMSDs: Work- Related Upper Extremity Muscolo- Skeletal Disorders)

5 Fattori di rischio Fattori di rischio principali Fattori di rischio modificanti Forza Postura Ripetitività Vibrazioni Intensità Durata Tempi di recupero Esposizione al freddo

6 Fattori di rischio Nel 1997 il NIOSH ha definito, sulla base delle attuali conoscenze, le associazioni possibili tra malattie dellarto superiore e fattori di rischio.

7 Associazioni tra fattori di rischio e malattie dellarto superiore Forte evidenza di associazione Evidenza di associazione Insufficiente evidenza di associazione Ripetitività X Forza X Postura incongrua X Vibrazioni X

8 Spalla Forte evidenza di associazione Evidenza di associazione Insufficiente evidenza di associazione Ripetitività X Forza X Postura incongrua X Vibrazioni X

9 Gomito Forte evidenza di associazione Evidenza di associazione Insufficiente evidenza di associazione Ripetitività X Forza X Postura incongrua X Combinazione dei vari fattori X

10 Mano polso e sindrome del tunnel carpale Forte evidenza di associazione Evidenza di associazione Insufficiente evidenza di associazione Ripetitività X Forza X Postura incongrua X Vibrazioni X Combinazione dei vari fattori X

11 Mano polso e tendinite Forte evidenza di associazione Evidenza di associazione Insufficiente evidenza di associazione Ripetitività X Forza X Postura incongrua X Combinazione dei vari fattori X

12 Mano polso e sindrome da vibrazioni Forte evidenza di associazione Evidenza di associazione Insufficiente evidenza di associazione Vibrazioni X

13 Lista 1-gruppo 2 Sindromi da sovraccarico biomeccanico della spalla tendinite del sovraspinoso tendinite capo lungo bicipite tendinite calcifica borsite Sindromi da sovraccarico biomeccanico del gomito epicondilite epitrocleite borsite olecranica Sindromi da sovraccarico biomeccanico polso-mano tendinite flessori/estensori sindrome di De-Quervain dita a scatto sindrome del tunnel carpale Origine lavorativa di elevata probabilità

14 Lista 2- gruppo 2 Sindrome da intrappolamento del nervo ulnare al gomito Tendinopatia inserzione distale tricipite Sindrome del canale di Guyon Origine lavorativa di limitata probabilità

15 Lista 3-gruppo 2 Sindrome dello stretto toracico Morbo di Dupuytren Origine lavorativa possibile

16 Metodiche di valutazione del rischio metodoCaratteristiche principali RULA (Mc Atamney e Corlett 1993) Fornisce un indice di rischio ed un livello di azione di un compito lavorativo sulla base di una analisi codificata di posture statiche dinamiche, dellutilizzo della forza e della frequenza di azione STRAIN INDEX (Moore e Garg 1995) Metodo di valutazione di un compito lavorativo che considera quali determinanti del rischio: intensità della forza, durata della sforzo, sforzi eseguiti ogni minuto, postura del polso e della mano, velocità di lavoro e durata del compito per turno

17 Metodiche di valutazione del rischio metodoCaratteristiche principali CTD RISK INDEX (Seth et al. 1999) Modello matematico di previsione di CTD (cumulative Trauma Disorders) basato sullanalisi di due parametri: forza-frequenza e posture. OSHA CHECK LIST 2000 Check list che considera la ripetitività, le posture, la forza e alcuni aspetti dellorganizzazione del lavoro, e fattori complementari

18 Metodiche di valutazione del rischio metodoCaratteristiche principali TLV ACGIH 2000 Metodo di valutazione del rischio per compiti singoli della durata di almeno 4 ore per turno basato sullanalisi della frequenza di azione e della forza utilizzata OCRA 1996 Metodo di valutazione che considera quali determinanti del rischio: frequenza dazione, intensità della forza, durata dello sforzo, postura di spalla, gomito, polso e mano, tempi di recupero, aspetti dellorganizzazione del lavoro, e fattori complementari.

19 Metodiche di valutazione del rischio metodoCaratteristiche principali OREGE Outil de Reperage et dEvaluation des Gestes Metodo di valutazione che abbina la quantificazione dei disturbi e del disagio lavorativo, tramite questionario, alla valutazione diretta del gesto tramite riprese filmate e successiva elaborazione

20 Esempio di utilizzo del metodo OREGE Ditta di produzione camper

21 AssemblaggioMagazzino Preparazione Ufficio Legno

22 Esempio di utilizzo del metodo OREGE Ditta di produzione camper Problemi gastrici Problemi cardiaci

23 Sorveglianza sanitaria La sorveglianza sanitaria è particolarmente suggerita quando si superano i valori di check list > 11 o OCRA Index > 3,5 in quanto è a partire da questi valori che aumentano progressivamente i casi patologici a carico degli arti superiori.

24 OCRA > 3.5 e 11 e < 14.1 (rischio lieve) visita medica preventiva, valutazione mediante questionario anamnestico e valutazione clinico-funzionale degli arti superiori. controllo periodico almeno annuale (mediante lutilizzo del solo questionario). eventuale visita medica successiva (secondo giudizio medico competente). visita su richiesta motivata del lavoratore. Attivazione sorveglianza sanitaria

25 Visita medica periodica preventiva (questionario e valutazione arti). Visita medica periodica almeno annuale, questionario e valutazione. Visita medica con periodicità diversa su richiesta del lavoratore. Il medico competente può decidere periodicità superiori nella fascia di rischio medio o più ristrette per singoli individui o gruppi di lavoratori, nella fascia di rischio alta. OCRA > 4.5, check list > 14.1 (rischio da medio ad intenso)

26 Classificazione dei disordini muscolo- scheletrici del collo e dellarto superiore TendinitiDisordini dei nerviDisordini muscolari Tendinite, peritendinite Tenosinovite, sinovite Epicondilite M. di De Quervain Dito a scatto S. Tunnel Carpale S. Tunnel Cubitale S. Canale di Guyon S. Tunnel Radiale S. Stretto Toracico S. Cervicale S. Tensiva del Collo Mialgia e miosite Disordini di tipo circolatorio/vascolari Disordini delle articolazioni Disordini delle borse S. Eminenza Ipotenar come martello S. Raynoud OsteoartritiBorsite

27 Patologie più frequentemente correlate con il lavoro Tendinite della spalla Epicondilite Tendinite mano-polso Sindrome del tunnel carpale Sindrome tensiva del collo Sindrome dello stretto toracico Dito a scatto Cisti tendinee

28 Principali caratteristiche delle patologie occupazionali dellarto superiore Eziologia multifattoriale (numero elevato di cause professionali e non) Sviluppo generalmente lungo (periodi di settimane mesi o anni) Guarigione in settimane, mesi, anni e talvolta mai completa Le patologie più frequenti coinvolgono le unità muscolo-tendinee Le sindromi da intrappolamento dei nervi periferici sono meno frequenti dei disturbi muscolo-tendinei, ma ricevono maggiore attenzione per la loro potenziale gravità e per gli elevati costi socio-economici

29 Esempi di lavorazioni e malattie degli arti superiori più frequentemente correlate LavorazioniPatologie correlate Levigatura, molatura Tenosinovite, S. stretto toracico, STC, S. De Quervain Perforatura, pressaturaTendinite polso e spalla, S. De Quervain Assemblaggio sopra la testa (imbianchini, meccanici dauto) S. stretto toracico, tendinite spalla Assemblaggio in catenaTendinite polso e spalla, S. stretto toracico, STC Dattilografia, data entry, lavoro di cassa STC, tensione cervicale

30 Altri esempi di lavorazioni e malattie degli arti superiori più frequentemente correlate LavorazioniPatologie correlate Taglio e cucitoSTC, S. De Quervain CarpenteriaSTC CostruzioniS. stretto toracico, tendinite spalla Magazzinaggio, spedizioniS. stretto toracico, tendinite spalla MacellazioneSTC, S. De Quervain

31 Segnalatori di presunta esposizione a movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori Ripetitività Ripetitività Lavori che comportano la ripetizione degli stessi movimenti degli arti ogni pochi secondi oppure la ripetizione di un ciclo di movimenti per più di 2 volte al minuto per almeno 2 ore complessive nel turno lavorativo. Uso di forza Uso di forza Lavoro con uso ripetuto (almeno 1 volta ogni 5 minuto) della forza delle mani per almeno 2 ore complessive nel turno lavorativo (afferrare e sollevare pesi di più 2,7 Kg o con presa di precisione oggetti di 900 grammi; sviluppare su attrezzi, leve, pulsanti forze pressochè massimali)

32 Segnalatori di presunta esposizione a movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori Posture incongrue Posture incongrue Lavori che comportino il raggiungimento o il mantenimento di posizioni estreme della spalla o posture particolari degli arti (sopra altezza spalla o deviazione del polso) per periodi di 1 ora continuativa o di 2 ore complessive per turno lavorativo. Impatti ripetuti Impatti ripetuti Lavoro che comportino luso delle mani come attrezzo (come un martello) per più di 10 volte allora per almeno 2 ore complessive in ogni turno lavorativo

33 Giudizio di idoneità Dalla sorveglianza sanitaria possono emergere due categorie di soggetti: Casi anamnestici per i quali si dovrà adottare un follow up personalizzato ed adozioni di misure per ridurre il rischio lavorativo. Casi con patologie conclamate per i quali si dovrà prevedere lallontanamento temporaneo o permanente, parziale o totale dai compiti lavorativi a rischio e sorveglianza sanitaria nel tempo.

34 Esempi di compiti lavorativi da escludere con patologie franche limitazione: compiti lavorativi che comportino abduzione, antepulsione, extrarotazione e intra rotazione del braccio nel caso di spalla dolorosa cronica conseguente a tendinite del capo lungo del bicipite, flogosi della cuffia dei rotatori, borsite sottoacromiale, artrosi, calcificazioni, degenerazione tendinee; limitazione: in relazione a movimenti di presa in caso di epicondilite recidivante e cronica;

35 Esempi di compiti lavorativi da escludere con patologie franche limitazione in relazione a flessione e deviazione ulnare dellavambraccio in caso di epitrocleite recidivante e cronica; limitazione ai movimenti comportanti flessione forzata e abduzione del pollice, e deviazione ulnare del polso in caso di morbo di De Quervain, limitazione della forza di pressione necessaria e dellincongruità delle posture del polso e della mano nelle forme cronicizzate di tendiniti dei flessori delle dita e del polso, cisti dei flessori del polso, sindromi canalicolari.

36 Misure di prevenzione Uso di metodi di lavoro ingegneristici - studio del tempo, analisi del movimento - per eliminare movimenti e sforzi non necessari: Uso di presidi meccanici per eliminare o ridurre gli sforzi richiesti nel manipolare un attrezzo e nel lavorare oggetti. Selezione o progettazione di attrezzi che riducano la richiesta di forza, il tempo di manipolazione, e migliorino le posture. Provvedere a postazioni di lavoro adattabili al singolo utente, che riducano il raggio dazione e migliorino la postura Completamento del controllo di qualità e dei programmi di mantenimento che riducano le forze non necessarie e gli sforzi, specialmente associati ad attività aggiunte non valutabili. Esistono diversi controlli tecnici per eliminare o ridurre i fattori di rischio della mansione lavorativa:

37 Misure di prevenzione Appropriati controlli tecnici ed amministrativi varieranno da azienda ad azienda e da società a società. I disordini muscolo-scheletrici lavoro-dipendenti richiedono periodi che vanno dalle settimane ai mesi di guarigione. Le misure di controllo dovrebbero essere calcolate in conformità alla loro efficacia. A causa della complessa natura dei disordini muscolo-scheletrici non cè un approccio univoco per ridurre lincidenza e la gravità dei casi:

38 Esame obiettivo apparato osteoarticolare Soggetto mancino Altezza: cm Peso: Kg

39 Spalle Flessione integra dolorosa ridotta integra dolorosa ridotta Estensione Scroscio articolare ISPEZIONE PALPAZIONE dxsx dxsx Spalle (ispezione, palpazione, valutazione motilità) MOTILITA dxsx integra dolorosa ridotta

40 Test di Jobe funzionalità del muscolo sovraspinoso Lesaminatore davanti al pz in piedi con braccia in abduzione di 90° e antesposte di 30° e intraruotate-pollici verso il basso- dovrà provare ad abbassare gli arti contro resistenza. Test positivo se il paziente avverte dolore e/o indebolimento di forza.

41 Test di Neer presenza di conflitta sub acromiale Lesaminatore dietro al paziente con una mano blocca la scapola e con laltra solleva in avanti il braccio esteso. Test positivo se il paziente avverte dolore e rigidità.

42 Test della caduta del braccio rottura della cuffia Il paziente è in grado di mantenere labduzione a 90°, ma un lieve spostamento verso il basso causa la caduta dellarto = test positivo

43 Arco doloroso Sollevare gli arti fino allaltezza delle spalle, poi ruotare il palmo della mano verso lalto e congiungere le mani al di sopra della testa. Insorgenza del dolore durante lesecuzione della manovra tra 60° e 120° di abduzione

44 Elevazione attiva dellarto Portare la mano dietro al capo e toccare con la punta delle dita la parte superiore della scapola contro laterale. Insorgenza del dolore durante o alla fine dellesecuzione della manovra

45 Palm test funzionalità del tendine del capo lungo del bicipite Il paziente alza il braccio anteriormente a 90° con arto in estensione e palmo rivolto verso lalto contro resistenza dellesaminatore. Test positivo se il paziente avverte dolore lungo il decorso del capo lungo

46 Gomiti ISPEZIONE MOTILITA PALPAZIONE Flessione integra ridotta dolorosa integra ridotta Scroscio articolare negativa edema deformazioni negativa dolente Gomiti (ispezione, palpazione, valutazione motilità) dx sx dxsx

47 Test dellepicondilite funzionalità muscoli estensori Flessione passiva massima del polso a gomito esteso. Test positivo se il paziente avverte dolore all epicondilo laterale.

48 Test del canale cubitale compressione del n. ulnare Flessione passiva massima del gomito. Test positivo se il paziente avverte parestesie nel territorio dellulnare.

49 Polso ISPEZIONE MOTILITA PALPAZIONE Polso (ispezione, palpazione, valutazione motilità) dxsx dxsx dxsx Scroscio articolari Flessione Estensione Dev. radiale Dev. ulnare negativa dolente negativa edema deformazioni integra dolorosa ridotta integra dolorosa ridotta

50 test di Tinel compressione del n. mediano al t.c. Compressione/percussione volare al polso in estensione per 30 sec. Test positivo se il paziente avverte dolore e/o parestesie nel territorio mediano.

51 Mano Mano (ispezione, palpazione, valutazione motilità) Motilità gen. Prensilità integra dolorosa ridotta integra ridotta dolorosa ISPEZIONE PALPAZIONE MOTILITA negativa edema deformazione dx sx dxsx dxsx negativa dolente

52 Test di Finkeslstein funzionalità dellestensore breve e abduttore lungo del pollice Deviazione ulnare del polso con mano chiusa a pugno e pollice flesso allinterno. Test positivo se il paziente avverte dolore alla tabaccheria anatomica

53 Accertamenti clinico-strumentali Visita neurologica Visita ortopedica Esame elettromiografico Esame Ecografico Esame Rx Esame Tc Esame RMN

54 Caso clinico-1 Soggetto di sesso femmnile Età 60 anni Professione parrucchiera Ex fumatrice (20 sig/die dal 1964 al 2002) Non ha mai praticato attività sportiva agonistica né attività del tempo libero comportanti sovraccarico biomeccanico degli arti superiori Destrimane

55 Caso clinico-1 Anamnesi lavorativa: Dal 1963 al 2005 parrucchiera in proprio. Fino al 2000 effettuava lavaggio dei capelli, applicazioni di tinte, permanenti e taglio con piega con uso di diverse attrezzature (spazzole, forbici e phon). La piega impegnava la metà del turno lavorativo e richiedeva il mantenimento protratto degli arti superiori in posizione sollevata al di sopra della linea delle spalle con effettuazione ripetuta di movimenti di flessione anteriore, abduzione ed intra ed extra rotazione delle braccia. Dal 2003 non si occupa più di piega.

56 Caso clinico-1 Anamnesi patologica: nel 2002 insorgenza, progressivamente ingravescente, di algia spalla destra ai movimenti attivi di abduzione e flessione anteriore a grandi estremi del braccio destro. Non ricorda trauma scatenante. Lecografia prima e la RMN, poi, fanno diagnosi di tendinosi della cuffia dei rotatori associata a parziale lesione del tendine del sovraspinato della spalla destra. Un ecografia di controllo a distanza di 2 anni evidenzia una tendinosi del tendine sovraspinoso

57 Caso clinico-1 Esame obiettivo: Non dolenti i movimenti di flesso- estensione, inclinazione e rotazione del rachide cervicale, non dolente la digitopressione delle apofisi spinose. Motilità globale delle articolazioni scapolo- omerali, di ambo i lati, dolente, associata a deficit di forza durante la contrazione contrastata dei muscoli della cuffia dei rotatori. Lasegue e Wasserman negativi bilateralmente. Normoevocabili i riflessi osteo-tendinei.

58 Caso clinico-1 Considerazioni: La lavoratrice è parrucchiera da 42 anni ed ha sempre svolto tutte le mansioni che tale attività comporta, compiendo movimenti ripetitivi di extra e intrarotazione, abduzione e flessione anteriore delle braccia, con gli arti mantenuti in posizione statica protratta, sollevata al di sopra della linea delle spalle, con maggiore sollecitazione della spalla destra essendo destrimane Alcuni studi hanno evidenziato laumentato rischio di disturbi a carico delle spalle in attività comportanti movimenti ripetitivi degli arti sup. con uso di strumenti impugnati a mano, è stato documentato, nei parrucchieri *, una maggiore frequenza di patologie a carico degli arti superiori inclusa la spalla°. *Leclerc et al 2004, ° English et al

59 Caso clinico-2 Soggetto di sesso maschile Età 50 anni Professione operaio specializzato Non fumatore Non ha mai praticato attività sportiva agonistica né attività del tempo libero comportanti sovraccarico biomeccanico degli arti superiori

60 Caso clinico-2 Anamnesi lavorativa: dal 70 al 74 addetto alla mola ed al tornio manuale come metalmeccanico; dal 70 al 74 trattorista e bracciante agricolo; dal 76 muratore in ditte costruttrici di abitazione ad uso civile, fino al 96 addetto alla finitura dinterni: la mansione prevedeva posa dintonaco e soffiatura con attrezzi manuali a varie altezze da terra, spesso al di sopra della linea delle spalle e con impiego di forza; dal 97 effettua anche demolizioni con utilizzo di martello pneumatico per almeno 2 ore/die e attrezzi manuali (martello,scalpello) e realizza costruzioni in muratura movimentando carichi con larto sin e, contemporaneamente, posando il cemento con larto dx, anche al di sopra delle spalle.

61 Caso clinico-2 Anamnesi patologica: dal 2000 riferisce dolore trafattivo, anche a riposo, a livello del muscolo trapezio e delle spalle, soprattutto a dx; dal dic lamenta dolore al gomito sx ai movimenti e durante la presa di oggetti associato ad ipostenia. Rx del gomito sx: reperti osteo-articolari nei limiti Eco spalla dx: tendinopatia degenerativa della cuffia dei rotatori Eco gomito sx: epicondilite del gomito

62 Caso clinico-2 Esame obiettivo: Dolore alla presso-palpazione della muscolatura paravertebrale cervicale e del muscolo trapezio bilateralmente. Limitati per dolore i movimenti di inclinazione bilaterale del rachide cervicale. Limitati per dolore i movimenti di flesso-estensione, di massima abduzione, di intra ed extra rotazione dellarticolazione scapolo-omerale bilateralmente. Dolore alla palpazione dellepicondilo e dei muscoli epicondiloidei a sx. Durante la flessione passiva del polso a gomito esteso comparsa di dolore in regione laterale dellavambraccio. Test di Thinel e Phalen negativi.

63 Caso clinico-2 Considerazioni: il lavoratore, da circa 30 anni, svolge lattività lavorativa di operaio edile con mansioni che comportano movimenti ripetitivi degli arti superiori anche al di sopra della linea delle spalle, con sviluppo di forza e mantenimento protratto di posture incongrue. la letteratura, come detto, evidenzia unassociazione significativa tra linsorgenza di tendiniti della spalla e lesecuzione di lavori che richiedano movimenti ripetitivi degli a.sup., soprattutto se svolti al di sopra della linea delle spalle, con spalle in posizione di flessione anteriore e abduzione, con sviluppo di forza e inadeguati tempi di recupero

64 Caso clinico-2 Considerazioni: alcuni autori hanno riscontrato, mediante EMG diretta e valutazione posturale durante lattività lavorativa, un rilevante sovraccarico biomeccanico a carico della cuffia dei rotatori in lavoratori edili lepicondilite nella pop. Ha una prevalenza del 1-5% ed è causata da microtraumatismi in conseguenza di movimenti ripetitivi. Inoltre è ampiamente documentata lassociazione tra lavori che richiedono lapplicazione di forza da parte degli a. sup. e lo sviluppo di epicondiliti

65 Caso clinico-3 Soggetto di sesso maschile Età 29 anni Professione calciatore Non fumatore? Ha sempre praticato attività sportiva agonistica ed attività del tempo libero comportanti sovraccarico biomeccanico degli arti superiori. Destrimane Anamnesi patologica: Tendinite dellestensore del primo dito della mano sinistra.

66 Caso clinico-3 Calciatore. Accanito giocatore di Playstation e di invio di SMS. Intervento per rottura del legamento estensore del 1° dito della mano dx

67 Conclusioni (1) La gestione dei casi di WRUEMSDs non è appannaggio del solo medico competente La presenza di casi deve essere vista anche nellottica di evento sentinella

68 Conclusioni (2) Caso Clinico Gestione del singolo caso Rivalutazione generale del rischio

69 Conclusioni (3) Questo impone la valutazione della problematica in tutto lambito aziendale Nella valutazione vanno coinvolte varie professionalità (Elemento basilare del concetto di intervento ergonomico )

70 Conclusioni (4) Le metodologie di intervento e valutazione possono essere molteplici ma non possono prescindere dallanalisi della valutazione del rischio specifico e dalla valutazione della prevalenza del problema in azienda da effettuarsi perlopiù tramite specifici questionari

71 Conclusioni (5) Il metodo OREGE ( Outil de Reperage et dEvaluation des Gestes), seppur di non semplicissima gestione, pare offrire un approccio completo alla gestione di tali problematiche


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