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Pasquale Gianluca Giuri UOC Medicina Interna Ospedale S. Anna Castelnovo ne Monti Azienda USL (RE) Past President FADOI Emilia Romagna under 40.

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1 Pasquale Gianluca Giuri UOC Medicina Interna Ospedale S. Anna Castelnovo ne Monti Azienda USL (RE) Past President FADOI Emilia Romagna under 40

2 A.L., sesso femminile, Anamnesi Patologica Remota: Ipertensione arteriosa Osteoporosi Cardimiopatia ipertrofica apicale, sottoposta il 28 Luglio 2010 a intervento di anuloplastica tricuspidale e schema ablativo per FA ricorrente (S. Raffaele di Milano) Ipertensione Polmonare lieve Terapia: Warfarin, Furosemide, Ramipril/HCT, Spironolattone, Amiodarone, Ac. Folico, Calcio carbonato, Ac. Ranelico, IPP, Nitroglicerina TD

3 Anamnesi Patologica Prossima: 02 Agosto: improvviso arresto cardio-circolatorio testimoniato (dai familiari) -Rianimazione Cardiopolmonare (RCP) con Defibrillatore semiautomatico (DAE), Erogata una Direct Current-DC shock -allarrivo dellAutomedica riscontro di FA lenta con allungamento del QT - continue manovre rianimatorie fino a conversine in ritmo valido dopo 5 minuti Ricoverata in Rianimazione c/o ASMN di RE

4 IN RIANIMAZIONE A REGGIO… Sottoposta a raffreddamento per il trattamento dellencafalopatia post-anossica Esegue TC encefalo e rachide cervicale: negative Esegue esami neurofisiologici che vengono considerati favorevoli per la prognosi Il Consulente cardiologo si riserva di rivalutare la paziente per un eventuale posizionamento di Defibrillatore Cardiaco Impiantabile (ICD)

5 23 Agosto: trasferimento c/o Rianimazione di Castelnovo né Monti con diagnosi di Encefalopatia post-anossica in arresto cardio-respiratorio Vi sono le indicazioni allisolamento per presenza, di tampone nasale positivo ad ACINETOBACTER BAUMANNII Multiresistente

6 Marco Terenzio Varrone ( a. C.) Concetto del contagio Animalia quaedam minuta, quae non possunt oculi consegui, et per aera intus in corpus per os ac nares perveniunt, atque efficiunt difficiles morbus Girolamo Fracastoro ( ) Precursore della moderna Infettivologia Nel De contagione et contagiosis morbis ipotizzò che la malattia venisse causata da organismi invisibili (fomites)

7 IN RIANIMAZIONE A CASTELNOVO… 15 Settembre esegue una coltura del Broncoasiprato: positivo per A. baumannii e S. maltophilia dal 17 Settembre (PCT e indici di flogosi positivi) inizia trattamento antibiotico con Tigeciclina 50 mg in 100 cc Soluzione Fisiologica x2/die (dopo dose di carico di 100 mg)

8 24 SETTEMBRE: TRASFERIMENTO IN MEDICINA Paziente portatrice di tracheostomia, fluttuazioni dello stato di coscienza Terapia in corso: Tigeciclina 50 mg in 100 cc fis x2 (VII° giornata) Kanrenoato (1 fl in 100 cc fis/die) Omeprazolo 40 mg (1 fl in 100 cc fis/die) Fondaparinux 2,5 mg (1 fl sc/die) Doxazosina 4 mg (1cp x2/die) Amlodipina 10 mg (1 cp/die) Furosemide 25 mg (1 cp/die) Melatonina 2 mg (1cp x3/die) Clotiapina (4 gtt/die) NET mediante SNG (Jevity plus 1500 ml+1000 ml di acqua)

9 Applicazione rigorosa delle: precauzioni standard precauzioni da contatto lavaggio alcolico delle mani precauzioni da droplets Giuri P.G.; Magnani G. per CIO AUSL RE 2011

10 Stante la negatività della PCT e degli indici di flogosi unitamente allassenza di segni clinici di infezione in atto si decide di sospendere la Tigeciclina in 10° giornata 30 Settembre: (a 72 ore dal termine dellantibioticoterapia) Broncoaspirato positivo per A. baumannii, P. mirabilis e S. Maltophilia Tampone nasale positivo per A. baumannii COLONIZZANTE

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13 15 Novembre: la paziente presenta febbricola (37,4°C) e rialzo della PCT (2,33 ng/ml) (parametri vitali tutti nella norma e lobiettività clinica generale non pare significativa) 29 Ottobre: posizionamento di CVC in vena giugulare interna destra

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15 a)Iniziamo subito unantibioticoterapia in modo empirico b)Eseguiamo una preanalisi microbiologica ed intraprendiamo una terapia antibiotica empirica ragionata CHE FARE?

16 NON CONOSCIAMO IL VERO SE NON CONOSCIAMO LA CAUSA ARISTOTELE a.C.

17 Urinocoltura (E. coli positiva) Emocolture (solo da accesso venoso periferico perché il prelievo da CVC non è stato possibile per tecnicismo infermieristico o…) RX torace (negativo) …QUELLO CHE ABBIAMO FATTO i parametri vitali sono tutti nella norma e lobiettività clinica generale non pare significativa

18 16 Novembre : T 38,1°C, PO2/FIO2 180 (FR 32 Atti/min), Lattati 26 Mg/dl (VN 5,7-22), FC 130 Bpm, Oliguria, PA 100/60 15 Novembre: la paziente presenta febbricola (37,4°C) e rialzo della PCT (2,33 ng/ml) (NESSUN TRATTAMENTO)

19 1)Iniziate una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro attiva su A. baumannii, dopo aver ripetuto le emocolture 2)Iniziate una terapia antibiotica monofarmacologica attiva su A. baumannii senza ripetere le emocolture CHE FARE? Paziente colonizzata da A. baumannii

20 Il 16 Novembre ripete Emocolture, stavolta sia da vena periferica sia da CVC Inizia una terapia empirica ragionata con: Rifampicina 600 mg/die + Tigeciclina 50 mg x 2/die (dopo dose di Carico di 100 mg) …QUELLO CHE ABBIAMO FATTO

21 …EMOCOLTURE DEL 15 NOVEMBRE… eseguite solo da accesso venoso periferico: positive per S. epidermidis Meticillino resistente (MRSE)

22 eseguite da accesso venoso periferico e CVC: positive per S. epidermidis Meticillino resistente (MRSE) positivizzazione precoce (2 ore prima) da CVC …EMOCOLTURE DEL 16 NOVEMBRE…

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24 SIAMO DI FRONTE CATHETER-RELATED BLOODSTREAM INFECTIONS (CRBSI) S. Epidermidis CoNS-MRSE

25 CoNS: 32-41% Stafilococco aureus MSSA o MRSA: 18-31% Gram negativi: 10-18% Lieviti ( Candida spp): 9-11% Pseudomonas spp: 4-6% Enterococchi e Streptococchi: 3-14% Altri: 8-9% EZIOLOGIA

26 Ogni anno posizionati di CVC Batteriemie CVC correlate: Incidenza media: 2-3 casi/1000 gg catetere ( CVC non tunnellizzati e PICC) CVC tunnellizzati per dialisi: 2,5-5,5 casi/1000gg/catetere Port a Cath : 0,2-1 caso /1000 gg/catetere Costo: dollari Mortalità attribuibile : 12-25% BATTERIEMIE CVC CORRELATE

27 ...ADESSO COSA FARESTE? Rimozione del CVC ? Rimozione del CVC + Antibiotico sistemico ? Mantenimento in sede del CVC + Lock Therapy + Antibiotico sistemico ?

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31 Si sostituisce la terapia antibiotica in corso con: Vancomicina 2 g/die in infusione ev continua in 24h (dopo carico di 1 g ev) + Rifampicima 600 mg/die (MIC<=0.5) Si rimuove il CVC dalla Vena giugulare interna dx (posizionato il 29 Ottobre) che viene sostituito con altro CVC posizionato in vena succlavia sn SI INVIA LA PUNTA DEL CATETERE RIMOSSO IN LABORATORIO PER LA COLTURA …QUELLO CHE ABBIAMO FATTO Il controllo a 48h della Vancocinemia: 20 mcg/ml

32 Coltura quantitativa: Sensibilità 94% Specificità 92% (A-I) Coltura qualitativa della punta: Non è Raccomandata (A-II) Coltura semiquantitativa: Sensibilità 85% Specificità 85% CATHETER-TIP CULTURE

33 …DOPO 24 ORE (18 NOVEMBRE) LA PAZIENTE SFEBBRA… La paziente si mantiene apiretica con la terapia antibiotica in corso… 20 Novembre: coltura punta CVC: POSITIVA (S. epidermidis)

34 DOPO 6 GIORNI (24 NOVEMBRE) …LA FEBBRE RITORNA (38.5°C) Paziente agitata, SaO2 86% con O2 a 3 Lt/min, FC 115 AR, PA 110/70, ricompare leucocitosi neutrofila e incremento della PCT e PCR (in precedenza rientrati nei limiti di normalità) diuresi valida, reperto umido al torace con secrezioni tracheo-bronchiali

35 Continuate lantibioticoterapia in atto ? Modificate lantibioticoterapia in corso ? Eseguite una preanalisi radiologica e microbiologica e sostituite la terapia antibiotica ? CHE FARE?

36 24 Novembre (eseguiamo): RX Torace a letto (positivo per Addensamento Polmonare) Emocolture (2 set) da CVC e da accesso venoso periferico (negative) Tampone nasale e coltura del broncoaspirato Si sospende la Vancomicina ed il giorno a seguire…

37 A 24h viene isolato un G+ (S. aureus: coagulasi test+) Analisi critica a posteriori per valutare linefficacia della Vancomicina sui G+ (S. aureus)

38 15/11: v periferica 16/11: v periferica e CVC

39 Nel polmone la Vancomicina passa in ragione di 1/10 della concentrazione sierica, quindi se si ha un dosaggio di 20 mcg/ml, vuol dire che a livello alveolare ne hai 2 mcg/ml Avere uno Stafilococco con MIC di 2 mcg/ml o 1 mcg/ml è importante poiché nel primo caso è difficile che si abbia azione terapeutica a livello polmonare VANCOMICINA NEL PLASME E NELLELF/POLMONE

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41 TAMPONE NASALE E BRONCOASPIRATO

42 SIAMO DI FRONTE METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS NOSOCOMIAL PNEUMONIAE

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46 Si intraprende terapia con Linezolid 600 mg due volte al giorno ev (infusione di 120)

47 Sfebbra stabilmente dopo circa 4 giorni dallinizio del trattamento (riduzione di PCT e PCR) e il Linezolid viene sospeso il 6 Dicembre (dopo circa 14 giorni di terapia) …INTANTO LA NOSTRA PAZIENTE… Ecocardiografia: atrio sx ingrandito 50x50 mm, mitrale con lieve prolasso sistolico del lembo posteriore; ventricolo sx leggermente ingrandito, cinetica globale conservata. Sezioni dx nei limiti con esiti di valvuloplastica della tricuspide. Insufficienza mitralica lieve-moderata, aortica lieve, tricuspidale residua lieve. PAPs 35 mmHg.

48 IPPOCRATE: TEORIA DEGLI UMORI Attribuisce la causa di malattia ad una causa naturale, sostiene che insorga quando nellorganismo si verifica una rottura dellequilibrio esistente tra quattro fondamentali umori: La natura interviene nel tentativo di ristabilire lequilibrio tramite lespulsione degli umori in eccesso per mezzo dellurina, del sudore, del pus, dellespettorato e della diarrea SE LA MALATTIA RISULTA PIÙ FORTE, IL PAZIENTE MUORE a.C Fegato Muco Cuore Cervello

49 …il 19 Dicembre, dopo 13 giorni di relativo benessere clinico, la paziente viene trovata priva di vita dal personale infermieristico… I congiunti hanno preferito non eseguire il riscontro autoptico

50 DE-ESCALATION MEETING IN CATALUÑA DR CATALANO-ESPERTO IN MEDICINA RAGIONATA Curare presto e bene è meglio che curare tardi e male Una giusta scelta dei farmaci per la terapia empirica dà più soddisfazioni di una scelta sbagliata E meglio essere curati da un dottore bravo ma è ancor meglio se il dottore è anche fortunato Curando con impegno pazienti poco malati quasi tutti i dottori hanno la possibilità di fare bella figura Pazienti veramente gravi hanno unalta probabilità di morire anche se gli darete lantibiotico giusto

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