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Impatto delle tecnologie sulla gestione clinica Studio della motilità ano-rettale Danilo Badiali Dip. Medicina Interna e Specialità Cliniche S APIENZA,

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Presentazione sul tema: "Impatto delle tecnologie sulla gestione clinica Studio della motilità ano-rettale Danilo Badiali Dip. Medicina Interna e Specialità Cliniche S APIENZA,"— Transcript della presentazione:

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2 Impatto delle tecnologie sulla gestione clinica Studio della motilità ano-rettale Danilo Badiali Dip. Medicina Interna e Specialità Cliniche S APIENZA, Università di Roma

3 Uso Clinico dello Studio della Motilità Retto-Anale valutazione ogni-comprensiva e possibilmente misurabile dei meccanismi che partecipano alla continenza e alla defecazione valutazione degli aspetti ano-rettali nel contesto di una valutazione complessiva del pavimento pelvico, con aspetti anatomici e funzionali studio morfo-funzionale propedeutico a scelte terapeutiche conservative o invasive

4 Uso Clinico dello Studio della Motilità Retto-Anale descrizione fisiopatologia del sintomo riconoscimento delle cause fattori prognostici in merito al trattamento Selezione pazienti candidati a: Biofeedback Neuro-Modulazione Sacrale Chirurgia STARR nella sindrome da defecazione difficoltosa sfintero-plastica nellincontinenza anale

5 InvestigationModality AssessedClinical Use Anorectal manometry(1) Anal sphincter functionEstablished, limited value Traditional(2) Rectoanal reflexesEstablished, limited value (3) Rectal sensation (balloon)Established (4) Rectal complianceEstablished, limited value (5) Defecatory maneuversEstablished (6) Saline continence testObsolete High resolutionSee (1, 2, and 5 above)Research Vector volumeAnal sphincter function, pressure profileObsolete Prolonged ambulatoryAnorectal/rectosigmoid motilityResearch PerineometerPelvic floor descentObsolete Perineal dynamometerPuborectalis functionResearch Barostat studies(1) Rectal sensationEstablished (2) Rectal complianceEstablished (3) Rectal tone, tensionResearch (4) Rectal capacityResearch (5) Rectal motilityResearch Diagnostic Tests Available

6 InvestigationModality AssessedClinical Use Impedance planimetryRectal biomechanical propertiesResearch Endoanal ultrasoundTwo-dimensional imaging of the ASEstablished Three-dimensional imaging of the ASResearch Endoanal MRIImaging of the anal sphinctersResearch Neurophysiologic Nerve conductionPudendal nerve terminal motor latencyEstablished, limited value Electromyography(1) Motor unit action potentialsEstablished, limited value (2) Fiber densityEstablished, limited value (3) JitterResearch Evoked potentials(1) MotorResearch (2) SomatosensoryResearch OtherAnocutaneous reflexEstablished, limited value Strength-duration testResearch Anorectal sensation Electrostimulation(1) Mucosal electrosensitivityEstablished, limited value Thermal stimulation(2) Mucosal thermosensitivityResearch Rectal evacuation Balloon expulsion testRectal evacuatory functionEstablished Evacuation proctographyRectal evacuatory functionEstablished Scintigraphic proctographyRectal evacuatory functionObsolete Dynamic MRI proctography Rectal evacuatory function, pelvic organ movement Research Colonic transit studies Radiopaque markersGlobal colonic transitEstablished ScintigraphySegmental colonic transitEstablished, limited value Diagnostic Tests Available

7 DEFECAZIONE DISSINERGICA e Soggetti con stipsi funzionale * e dissinergia pelvica reperto di dissinergia pelvica incompleto svuotamento rettale insufficiente spinta addominale (*) secondo i criteri di Roma III manometria EMG defecografia BET manometria defecografia

8 High- Resolution Anorectal Manometry straining patterns at HRM and WPM HRM demonstrates a persistent high-pressure zone that was not detected using WPM (paradoxical puborectalis contraction) M.P.Jones et al, AJG 2007 osservazioni preliminari, in assenza di studi di confronto osservazioni preliminari, in assenza di studi di confronto valutazione del costo/beneficio valutazione del costo/beneficio

9 Procedimento D-iagnostico nella Sindrome da Alterata Defecazione NO

10 DEFECOGRAFIA Reperti Funzionali –mancata o lenta apertura dellARA e/o del canale anale, insufficiente svuotamento del retto, pavimento disceso Reperti Anatomici –Rettocele, intussuscezione intra-rettale/anale, enterocele Defeco-Risonanza no radiazioni migliore risoluzione immagini valutazione globale del PP posizione supina costo manca di standardizzazione

11 Dynamic MRI G. Gualdi

12 Associazione tra Reperti Defecografici Anatomici e Funzionali rettocele: - 81% F asintomatiche - se >3,5cm nel 39% si associa a dissinergia intussuscezione: - 35% F asintomatiche - presente nel 30% di pazienti con dissinergia rischio di sovrastimare il ruolo delle alterazioni anatomiche la riparazione anatomica non garantisce la remissione dei sintomi Patients with puborectalis dyssynergia … frequency may do worse (O.R.16.43; p=0.002) because STARR does not address the causes of their constipation. G.Gagliardi et al 2007

13 Test clinical utility evidence grade strengthweakness Defecography identify dyssynergia, rectocele, prolapse, excessive descent, megarectum, Hirschsprung disease radiation exposure, embarrassment, interobserver bias, inconsistent methodology FairB3 Anorectal ultrasound Vvisualization of the anal sphincters nterobserver bias, availability PoorC MRI simultaneously evaluate global pelvic floor anatomy, sphincter morphology, and dynamic motion expensive, lack of standardization, availability FairB3 Anorectal manometry identify dyssynergic defecation, rectal hyposensitivity and hypersensitivity, impaired compliance lack of standardization GoodB2 Balloon expulsion test bedside assessment of dyssynergic defecation lack of standardizationGoodB2. Evidence-Based Utility of Aorectal Diagnostic Tests in Functional Constipation

14 Incontinenza Fecale manometria retto-anale ecografia tran-anale 360° test neurofisiologici efficienza sfinteri sensibilità e compliance rettale integrità strutturale innervazione 11% vs 55% la presentazione clinica è insufficiente a riconoscere i meccanismi fisiopatologici responsabili: 11% vs 55% SD Wexner % vs 80% il sintomo frequente è dovuto non a uno, ma a più meccanismi alterati: 20% vs 80% SS Rao, 1999 influenzare il riconoscimento delle cause può influenzare le scelte terapeutiche

15 High- Resolution Anorectal Manometry M.P.Jones et al, AJG 2007 AE Bharucha & JG Fletcher, Gastroenterol 2007 HRM measurements were higher than WPM ones the difference was statistically significant for resting and squeezing pressures pressure correlations did not reach statistical significance for relaxation pressure

16 Integrità degli Sfinteri Topografia tridimensionale con HRMEco e RMN endo-anali 360° danno ostetrico: 35% di lesioni occulte nelle primipare; ~85% di interruzioni sfinteriali in caso di lacerazioni di III grado (AH Sultan et al 1994) il ruolo di danni strutturali sfinterialisono tuttora oggetto di discussione in merito al valore prognostico per il BFB e la NMS (S.Boselli et al 2010; C.Ratto et al 2010) interruzioni dello SAE >120° o plurime sono considerate prognosticamente negative per un trattamento conservativo (MK Chan et al 2008)

17 Neuropatia del Pudendo e Studio del Tempo di Latenza del Pudendo 2 revisioni della letteratura hanno confermato tale dato (AL Olsen & SS Rao 2001; NA Rothholtz & SD Wexner 2001) lo studio del Tempo di Latenza del Pudendo: valuta la porzione terminale scarsa correlazione con i sintomi LAGA nel 1999 ha escluso il test da quelli indicati nella valutazione dellincontinenza fecale neuropatia Efficacia della sfinteroplastica anale NO 80 % SI 11 % (S.Laurberg et al 1988)

18 Esame Neuro-Fisiologico EMG con ago-elettrodo Denervazione: attività di fibrillazione, durata prolungata o pilfasica dei potenziali. non specifico per il n.pudendo. Potenziali Motori L-S Denervazione: insorgenza ritardata e ampiezza ridotta. Valuta lintera via nervosa spino-anorettale

19 SNM is Effective Treatment for F.I. in the Presence of Sphincter Defect or Pudendal Neuropathy Sacral nerve neuromodulation results in a significant improvement in fecal incontinence and Fecal Incontinence Quality of Life scores after mediumterm follow-up, even when there is a sphincter defect or pudendal neuropathy. (R. Brouwer G.Duthie, 2010).

20 Algorithmic for Management of Fecal Incontinence manometry + endosonography + PNTML weak sphincter/defect + normal PNTML biofeedback SNM surgery weak sphincter/defect + abnormal PNTML biofeedback or colostomy SNM Impaired sensation biofeedback

21 Sacral Nerve Stimulation Induces pan-Colonic Propagating Pressure Waves S3 levelSNS at S3 level, significantly increases the frequency of HAPSs and the frequency of PSs which propagate more than 30 cm along the bowel, both of which are characteristics associated with luminal propulsion and defecation in health SNS may affect rectal sensibility inducing a motor reflex (PG Dinning et al, 2006)

22 Sacral Nerve Stimulation for Intractable Constipation M.A.Kamm et al, Gut 2010 Conclusioni 70% impianto stabile con transito normale/alterato efficacia mantenuta a 28 mesi: sintomi e/o funzione studio non controllato non criteri di Roma uso di lassativi (~1v/sett) perdita di efficacia (~5%) dislocazione dellelettrodo infezione dellimpianto

23 Uso Clinico dello Studio della Motilità Retto-Anale Conclusioni la manometria retto-anale rimane lesame chiave per la valutazione della funzione motoria e percettiva dellano-retto imaging esami di imaging ad alta risoluzione e/o con ricostruzione tridimensionali permettono una migliore valutazione delle alterazioni anatomiche, ma il loro vantaggio deve essere ancora definito tests di neurofisiologia, alternativi alla PNTML, necessitano di maggiore approfondimento e sono difficili da reperire sul territorio

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