Studio della motilità ano-rettale

Presentazione sul tema: "Studio della motilità ano-rettale"— Transcript della presentazione:

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2 Studio della motilità ano-rettale
Impatto delle tecnologie sulla gestione clinica Studio della motilità ano-rettale Danilo Badiali Dip. Medicina Interna e Specialità Cliniche SAPIENZA, Università di Roma

3 Uso Clinico dello Studio della Motilità Retto-Anale
valutazione ogni-comprensiva e possibilmente misurabile dei meccanismi che partecipano alla continenza e alla defecazione valutazione degli aspetti ano-rettali nel contesto di una valutazione complessiva del pavimento pelvico, con aspetti anatomici e funzionali studio morfo-funzionale propedeutico a scelte terapeutiche conservative o invasive

4 Uso Clinico dello Studio della Motilità Retto-Anale
descrizione fisiopatologia del sintomo riconoscimento delle cause fattori prognostici in merito al trattamento Selezione pazienti candidati a: Biofeedback Neuro-Modulazione Sacrale Chirurgia STARR nella sindrome da defecazione difficoltosa sfintero-plastica nell’incontinenza anale

5 Diagnostic Tests Available
Investigation Modality Assessed Clinical Use Anorectal manometry (1) Anal sphincter function Established, limited value Traditional (2) Rectoanal reflexes (3) Rectal sensation (balloon) Established (4) Rectal compliance (5) Defecatory maneuvers (6) Saline continence test Obsolete High resolution See (1, 2, and 5 above) Research Vector volume Anal sphincter function, pressure profile Prolonged ambulatory Anorectal/rectosigmoid motility Perineometer Pelvic floor descent Perineal dynamometer Puborectalis function Barostat studies (1) Rectal sensation (2) Rectal compliance (3) Rectal tone, tension (4) Rectal capacity (5) Rectal motility

6 Diagnostic Tests Available
Investigation Modality Assessed Clinical Use Impedance planimetry Rectal biomechanical properties Research Endoanal ultrasound Two-dimensional imaging of the AS Established Three-dimensional imaging of the AS Endoanal MRI Imaging of the anal sphincters Neurophysiologic Nerve conduction Pudendal nerve terminal motor latency Established, limited value Electromyography (1) Motor unit action potentials (2) Fiber density (3) Jitter Evoked potentials (1) Motor (2) Somatosensory Other Anocutaneous reflex Strength-duration test Anorectal sensation Electrostimulation (1) Mucosal electrosensitivity Thermal stimulation (2) Mucosal thermosensitivity Rectal evacuation Balloon expulsion test Rectal evacuatory function Evacuation proctography Scintigraphic proctography Obsolete Dynamic MRI proctography Rectal evacuatory function, pelvic organ movement Colonic transit studies Radiopaque markers Global colonic transit Scintigraphy Segmental colonic transit

7 DEFECAZIONE DISSINERGICA
Soggetti con stipsi funzionale* e reperto di dissinergia pelvica incompleto svuotamento rettale insufficiente spinta addominale (*) secondo i criteri di Roma III manometria EMG defecografia defecografia BET manometria defecografia

8 High- Resolution Anorectal Manometry straining patterns at HRM and WPM
HRM demonstrates a persistent high-pressure zone that was not detected using WPM (paradoxical puborectalis contraction) M.P.Jones et al, AJG 2007 osservazioni preliminari, in assenza di studi di confronto valutazione del costo/beneficio

9 Procedimento D-iagnostico nella Sindrome da Alterata Defecazione

10 DEFECOGRAFIA Reperti Funzionali Defeco-Risonanza Reperti Anatomici
mancata o lenta apertura dell’ARA e/o del canale anale, insufficiente svuotamento del retto, pavimento disceso Reperti Anatomici Rettocele, intussuscezione intra-rettale/anale, enterocele Defeco-Risonanza no radiazioni migliore risoluzione immagini valutazione globale del PP posizione supina costo manca di standardizzazione

11 Dynamic MRI G. Gualdi

12 Associazione tra Reperti Defecografici Anatomici e Funzionali
rettocele: - 81% F asintomatiche - se >3,5cm nel 39% si associa a dissinergia intussuscezione: - 35% F asintomatiche - presente nel 30% di pazienti con dissinergia rischio di sovrastimare il ruolo delle alterazioni anatomiche la riparazione anatomica non garantisce la remissione dei sintomi Patients with puborectalis dyssynergia … frequency may do worse (O.R.16.43; p=0.002) because STARR does not address the causes of their constipation. G.Gagliardi et al 2007

13 . Evidence-Based Utility of Aorectal Diagnostic Tests in Functional Constipation
clinical utility evidence grade strength weakness Defecography identify dyssynergia, rectocele, prolapse, excessive descent, megarectum, Hirschsprung disease radiation exposure, embarrassment, interobserver bias, inconsistent methodology Fair B3 Anorectal ultrasound Vvisualization of the anal sphincters nterobserver bias, availability Poor C MRI simultaneously evaluate global pelvic floor anatomy, sphincter morphology, and dynamic motion expensive, lack of standardization, availability Anorectal manometry identify dyssynergic defecation, rectal hyposensitivity and hypersensitivity, impaired compliance lack of standardization Good B2 Balloon expulsion test bedside assessment of dyssynergic defecation lack of standardization

14 Incontinenza Fecale la presentazione clinica è insufficiente a riconoscere i meccanismi fisiopatologici responsabili: 11% vs 55% SD Wexner 1995 il sintomo frequente è dovuto non a uno, ma a più meccanismi alterati: 20% vs 80% SS Rao, 1999 il riconoscimento delle cause può influenzare le scelte terapeutiche manometria retto-anale ecografia tran-anale 360° test neurofisiologici efficienza sfinteri sensibilità e compliance rettale integrità strutturale innervazione

15 High- Resolution Anorectal Manometry
AE Bharucha & JG Fletcher , Gastroenterol 2007 M.P.Jones et al, AJG 2007 HRM measurements were higher than WPM ones the difference was statistically significant for resting and squeezing pressures pressure correlations did not reach statistical significance for relaxation pressure

16 Integrità degli Sfinteri
Topografia tridimensionale con HRM Eco e RMN endo-anali 360° danno ostetrico: 35% di lesioni occulte nelle primipare; ~85% di interruzioni sfinteriali in caso di lacerazioni di III grado (AH Sultan et al 1994) il ruolo di danni strutturali sfinterialisono tutt’ora oggetto di discussione in merito al valore prognostico per il BFB e la NMS (S.Boselli et al 2010; C.Ratto et al 2010) interruzioni dello SAE >120° o plurime sono considerate prognosticamente negative per un trattamento conservativo (MK Chan et al 2008)

17 Neuropatia del Pudendo e Studio del Tempo di Latenza del Pudendo
Efficacia della sfinteroplastica anale NO 80 % SI 11 % (S.Laurberg et al 1988) 2 revisioni della letteratura hanno confermato tale dato (AL Olsen & SS Rao 2001; NA Rothholtz & SD Wexner 2001) lo studio del Tempo di Latenza del Pudendo: valuta la porzione terminale scarsa correlazione con i sintomi L’AGA nel 1999 ha escluso il test da quelli indicati nella valutazione dell’incontinenza fecale

18 Esame Neuro-Fisiologico
EMG con ago-elettrodo Denervazione: attività di fibrillazione, durata prolungata o pilfasica dei potenziali. non specifico per il n.pudendo. Potenziali Motori L-S Denervazione: insorgenza ritardata e ampiezza ridotta. Valuta l’intera via nervosa spino-anorettale

19 SNM is Effective Treatment for F. I
SNM is Effective Treatment for F.I. in the Presence of Sphincter Defect or Pudendal Neuropathy Sacral nerve neuromodulation results in a significant improvement in fecal incontinence and Fecal Incontinence Quality of Life scores after mediumterm follow-up, even when there is a sphincter defect or pudendal neuropathy. (R. Brouwer G.Duthie, 2010).

20 Algorithmic for Management of Fecal Incontinence

21 Sacral Nerve Stimulation Induces pan-Colonic Propagating Pressure Waves
SNS at S3 level, significantly increases the frequency of HAPSs and the frequency of PSs which propagate more than 30 cm along the bowel, both of which are characteristics associated with luminal propulsion and defecation in health SNS may affect rectal sensibility inducing a motor reflex (PG Dinning et al, 2006)

22 Sacral Nerve Stimulation for Intractable Constipation M. A
Sacral Nerve Stimulation for Intractable Constipation M.A.Kamm et al, Gut 2010 Conclusioni 70% impianto stabile con transito normale/alterato efficacia mantenuta a 28 mesi: sintomi e/o funzione studio non controllato non criteri di Roma uso di lassativi (~1v/sett) perdita di efficacia (~5%) dislocazione dell’elettrodo infezione dell’impianto

23 Uso Clinico dello Studio della Motilità Retto-Anale
Conclusioni la manometria retto-anale rimane l’esame chiave per la valutazione della funzione motoria e percettiva dell’ano-retto esami di imaging ad alta risoluzione e/o con ricostruzione tridimensionali permettono una migliore valutazione delle alterazioni anatomiche, ma il loro vantaggio deve essere ancora definito tests di neurofisiologia, alternativi alla PNTML, necessitano di maggiore approfondimento e sono difficili da reperire sul territorio

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