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Per gli ossessionati non c'è scelta: l'ossessione ha già scelto per loro, prima di loro E.M. Cioran LIDEA OSSESSIVA.

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1 Per gli ossessionati non c'è scelta: l'ossessione ha già scelto per loro, prima di loro E.M. Cioran LIDEA OSSESSIVA

2 Qualcosa è cambiato (As good as it gets) Di Di James L. Brooks Con Con Jack Nicholson e Helen Hunt Commedia, USA, 1997

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4 Nella psicopatologia funzionale i fenomeni ossessivi e quelli compulsivi vengono tradizionalmente associati tra loro Però i meccanismi funzionali e le strutture cerebrali che regolano queste due dimensioni psicopatologiche sono differenti LIDEA OSSESSIVA E LE SUE COMPONENTI

5 OSSESSIONE dal latino obsidere (assediare) è usato per indicare lo stare addosso Unidea, un pensiero, una parola, un ricordo, unimmagine che si intromette nella mente e che non si riesce ad allontanare pur riconoscendone lirragionavolezza Causa profonda ansia, disagio che il soggetto tenta di neutralizzare con pensieri o azioni LIDEA OSSESSIVA E LE SUE COMPONENTI

6 Jasper (1959): lossessione come costituita da rappresentazioni, angosce o impulsi ai quali lindividuo deve sempre pensare pur essendo consapevole della loro infondatezza, insensatezza ed impossibilità Processi Coatti dai quali lindividuo si difende ed il cui contenuto appare senza ragione, insensato ed incomprensibile LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

7 Schneider (1950): quando cè coazione (ossessione) esiste una coscienza di essere guidati, quindi non soltanto nel pensiero ma anche nella sfera della tendenza e dei sentimenti. Mai la coazione viene dal di fuori e si può parlare di pensiero coatto solo quando un pensiero intrusivo non può venire represso, pur essendo nello stesso tempo giudicato assurdo nel contenuto LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

8 Bini e Bazzi (1972): è un disturbo formale del pensiero per cui idee intrinsecamente normali permangono e si ripetono nonostante la volontà del soggetto, che ne è infastidito, capace di criticarle e desideroso di eliminarle. LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

9 Attualmente lossessione è definita come un pensiero, unidea, una parola, un ricordo, unimmagine mentale che occupa in modo ricorrente, invasivo e persistente la mente, la coscienza del soggetto contro la sua volontà Il soggetto, almeno in qualche momento, ne riconosce lirragionevolezza e lintrusività o quanto meno ne percepisce lesagerazione di tale persistenza LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

10 La natura dellidea ossessiva può essere così riassunta: 1.Estraneità/egodistonia 2.Intrusività 3.Persistenza e ripetitività LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

11 1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT Si rende conto della sua assurdità ed estraneità senza però riuscire a fare a meno di pensare a quella determinata cosa parassita Il pensiero ossessivo è definito parassita poiché lindividuo non lo riconosce come appartenente a se stesso ma come qualcosa di estraneo, lo sente molto forte e non riesce a liberarsene LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

12 1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT è un concetto classicamente riferito al contenuto dellossessione che si presenta come non adeguato rispetto al normale procedere dellesperienza dellindividuo che la esperisce non è tanto lestraneità del contenuto del pensiero a caratterizzarne la natura patologica ma il fatto che tale ideazione assuma caratteristiche di persistenza ed amplificazione così da definire unalterazione quantitativa nella forma del pensiero ESTRANEITÀ PERO

13 1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT In italiano è tradotto con convinzione o comprensione ed in psicopatologia indica il grado di consapevolezza di malattia Attualmente non è più considerato un fenomeno tutto o nulla ma come un costrutto variabile lungo un continuum che va dalla completa allassenza di consapevolezza, dalla critica del pensiero alladesione a questo INSIGHT Nella pratica clinica si possono incontrare pazienti con ideazione ossessiva nei quali la critica o laccettazione del contenuto del pensiero sono difficilmente identificabili

14 1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT INSIGHT completo Lo stesso paziente visto in periodi e fasi differenti della sua malattia può presentarsi con gradi differenti di insight parzialeridottominimoassente egodistonia egosintonia

15 2- LA DIMENSIONE DELLINTRUSIVITÀ Lestraneità dellideazione patologica consente spesso la differenziazione dallidea ossessiva da altre idee patologiche (es. delirante) Il soggetto si sente dominato contro la sua volontà e le caratteristiche soggettive dellesperienza si identificano nel senso di obbligatorietà, imposizione e coazione (intrusività) Il pensiero è percepito come inutile, immotivato ed ingiustamente dannoso poiché interferisce con il proprio mondo psichico e comportamentale LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

16 I tentativi di allontanamento dal pensiero imposto falliscono producendo un profondo stato di angoscia e conducendo alla messa in atto di strategie di controllo e di difesa (psichismo di difesa) È caratterizzato da: Rituali compulsivi agiti e/o mentali Evitamento È vista come la via di fuga più vantaggiosa dallangoscia del pensiero ossessivo LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO 2- LA DIMENSIONE DELLINTRUSIVITÀ

17 OSSESSIONI Tentativi di controllo volontario Fallimento Contenuti di coscienza: Estraneità/egodistonia Intrusività Persistenza e ripetitività Ricerca di contromisure Psichismo di difesa ANSIA E DEPRESSIONE EVITAMENTOCOMPULSIONI

18 3- LA DIMENSIONE DELLA PERSISTENZA E RIPETITIVITÀ il pensiero intrusivo viene vissuto come un pensiero o unidea illogica ed immotivata che risuona nella mente senza che la volontà abbia capacità di contrastarlo costantemente pensiero assediante Occupano costantemente la mente del soggetto riproponendosi continuamente => questo tipo di pensiero è denominato pensiero assediante ma LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO

19 Sono quegli aspetti della psicopatologia del pensiero ossessivo comprensibili alla luce delle conoscenze biologiche, dei meccanismi eziopatogenetici e degli aspetti cognitivi del disturbo ossessivo-compulsivo LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO

20 1- Risk assessment in un soggetto con ideazione ossessiva è presente dubbiosità e incapacità di distinguere il possibile dal probabile (dubbio patologico). Il pensiero probabilistico ci guida nelle azioni di vita quotidiana con elaborazioni mentali anche inconsapevoli LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO

21 2- Incapacità di apprendere dallesperienza Espressione classica di ciò è la reiterazione dei comportamenti compulsivi e di evitamento, in modo incurante rispetto alla percezione delle conseguenze negative delle proprie azioni e nellincapacità di discriminazione o nello stabilire analogie tra unesperienza e unaltra. rassicurazione Correlato clinico di ciò è la continua richiesta di rassicurazione LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO

22 3- Just right e perfezionismo Bisogno di completezza e perfezionismo che si accompagna allideazione ossessiva, da cui deriva la necessità di procrastinare, ripetere, controllare e di non concludere perdendosi nei dettagli e nei presupposti LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO

23 3- Just right e perfezionismo Caratteristiche compatibili con i modelli neurobiologici sul DOC: La disregolazione dellattività del sistema frontostriatale sembra essere sottesa allaumento del monitoraggio della risposta osservato nei pazienti che si manifesta come un segnale di errore persistente che costringe lindividuo ad agire per correggere i presunti o temuti sbagli (Gehring et al., 2002; Szechtman e Woody, 2004). LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO

24 Perché le ossessioni?

25 PERCHE LE OSSESSIONI? IPOTESI NEUROPSICOLOGICHE Ossessioni e compulsioni come espressione di un disturbo delle funzioni esecutive in rapporto con una disfunzione dei sistemi fronto-striatali >>>> lentezza patologica Ossessioni e compulsioni come prodotto di un deficit della memoria in rapporto con una disfunzione dei circuiti temporo-ippocampali >>>> dubbio patologico A- DEFICIT MEMORIA B- DEFICIT FUNZIONI ESECUTIVE

26 PERCHE LE OSSESSIONI? Fanno riferimento a quegli aspetti di ripetitività, incertezza e dubbio che caratterizzano tale pensiero, attribuendoli, come ipotesi, a deficit intellettivi e di memoria. ma deficit mnestico Dalla letteratura emerge come sia possibile escludere che alla base del pensiero ossessivo ci sia un deficit intellettivo ma viene confermata la presenza di un deficit mnestico nucleo dubitativo deficit metacognitivo Più che un vero e proprio deficit mnesico si ipotizza sia il nucleo dubitativo (dubbio patologico) a generare scarsa affidabilità nei pazienti affetti dal disturbo nei confronti della propria capacità di elaborare informazioni e di manipolare il materiale mnestico -> deficit metacognitivo (Savage, 2000) IPOTESI NEUROPSICOLOGICHE

27 NUCLEO DUBITATIVO DEFICIT MENSICO SENSAZIONE DINAFFIDABILITA A MANIPOLARE MATERIALE MNESICO 1 IPOTESI: il nucleo dubitativo ossessivo sarebbe lespressione diretta di un deficit mnesico NUCLEO DUBITATIVO DEFICIT METACOGNITIVO DI MEMORIA 2 IPOTESI: il nucleo dubitativo genererebbe una scarsa affidabilità a manipolare le informazioni in genere, ed il materiale mensico in particolare, definibile come deficit metacognitivo PERCHE LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

28 DEFICIT RICHIAMO DEL MATERIALE MNESICO DEFICIT MENSICO PROCESSI ORGANIZZATIVI DI IMMAGAZZINAMENTO DEL MATERIALE MNESICO MODELLO DIRETTO Il deficit mnesico, evidenziato dallo scadimento a prove di memoria verbale e non-verbale, sarebbe lespressione diretta di un deficit nel richiamo del materiale mnesico DEFCIT MNESICO DEFICIT RICHIAMO DEL MATERIALE MNESICO MODELLO MEDIATO IIl deficit mnesico, evidenziato dallo scadimento a prove di memoria verbale e non-verbale, sarebbe espresso indirettamente attraverso linfluenza dei processi organizzativi di immagazzinamento del materiale mnesico PERCHE LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

29 Integrazione visuo-spaziale: aree parietali Memoria non-verbale: circuiti temporo-ippocampali Memoria verbale e non-verbale: circuiti temporo-ippocampali Le abilità indagate da questi test comprendono: PERCHE LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria Test temporo-ippocampali Wechsler Memory Scale Wechsler Adult Intelligence Scale-R NI Rey-Osterrieth Complex Figure Test Benton Visual Retention Test Luria s Neuropsychological Investigation

30 Deficit della memoria visuo-spaziale (Cox, 1989; Christensen, 1992) Deficit della memoria verbale (Otto, 1992) Nessun deficit della memoria (Abbruzzese, 1993) disfunzione delle aree parietali (per il ruolo che queste svolgono nellintegrazione della percezione spaziale) e temporo-limbiche (per quello che concerne più specificatamente la memoria dellemisfero di destra) centralità dei circuiti limbici collegati alle regioni anteriori prefrontali o ai circuiti posteriori temporo-ippocampali PERCHE LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

31 AutoriCampioneTest utilizzatiCorrelazione con i sintomi o-c Cox (1989) 42 DOC; 35 CTR adolescenti Rey-Osterrieth Complex Figure nessuna Martinot (1990) 16 DOC; 17 CTR 10 in trattamento Rey-Osterrieth Complex Figure non studiata Boone (1991) 20 DOC; 16 CTR drug-free Rey-Osterrieth Complex Figure Wechsler Memory Scale positiva con il punteggio delle compulsioni Christensen (1992) 18 DOC; 18 CTR drug-free Wechsler Memory Scale non studiata PERCHE LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

32 problemi interpretativi etrogenità neuropsicologica possibilità di un deficit metacognitivo di memoria interferenza delle funzioni esecutive sullefficienza dei sistemi mnesici (deficit cognitivo primitivo della funzione esecutiva) PERCHE LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

33 Identificazione di deficit nella processazione e organizzazione delle informazioni nella memoria (Segalas et al., 2009, Segalas et al., 2010, Rao et al., 2009). PERCHE LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

34 identificazione della lentezza patologica come risultato di una disfunzione specifica dei circuiti neuronali fronto-sottocorticali e non solo come variabile di confondimento aspecifica iperattività del circuito che include la corteccia frontale (in particolare orbitofrontale) e cingolata ed i nuclei della base (Brain Imaging) PERCHE LE OSSESSIONI? Il deficit delle funzioni esecutive

35 Studi di neuropsicologia deficit nei DOC in molteplici domini cognitivi: decision-making, memoria, perseverazione, set-shifting, attenzione (Cavedini et al., 2002; Kuelz et al., 2004). compromissioni nelle abilità di processazione e organizzazione delle informazioni nella memoria non verbale e nel task-switching (Segalas et al., 2010; Shin et al., 2010). prestazioni deficitarie in tali domini cognitivi anche nei familiari di primo grado dei pazienti con DOC (Viswanath et al., 2009; Cavedini et al., 2010). Deficit sovrapponibili a quelli evidenziati da pazienti con disturbi neurologici a carico della corteccia frontale e dei gangli della base

36 Test utilizzato Studi positivi Wisconsing Card Sorting TestHarvey, 1987; Malcoy, 1987 Object Alternation Test Abbruzzese, 1994; Goss Isseroff, 1996 Abbruzzese, 1987; Cavedini, 1998 Trail Making Test A e BHollander, 1995 Verbal Fluenct TestHead, 1989; Mataix-Cols, 1999 Torre di HanoiVeale, 1996; Cavedini, 2001 Self Ordered Pointing TestGalderisi, 1995 Stroop TestMartinot, 1990; Unoki, 1999 PERCHE LE OSSESSIONI? Il deficit delle funzioni esecutive

37 Sebbene la patofisiologia del DOC è ancora lontana dallessere definitivamente identificata lesistenza delle basi biologiche di questo disturboi, e dei disturbi del suo spettro, sono chiaramente stabilite PSICOPATOLOGIA NEUROBIOLOGIA

38 Presenza sintomi ossessivo-compulsivi in disturbi neurologici caratterizzati da alterazioni della corteccia frontale e gangli della base Corea di Huntington (Rappoport, 1989) Disturbo di Tourette (Worbe et al., 2010) Corea di Sydenham (Cummings and Cunningham, 1992) Morbo di Parkinson (Jellife, 1992) Lesioni focali prefrontali (Eslingher and Damasio, 1985) Elevata comorbidità linkage familiare tra Disturbo di Tourette o altri Disturbi da TIC (Pauls, 1986) Comparsa di sintomi ossessivo-compulsivi conseguente alla stimolazione della corteccia del cingolo in pazienti epilettici (Talairach, 1973) Osservazione clinica

39 Studi di genetica Studi gemellari: maggiore concordanza per il disturbo nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti, stimando al 50% lereditabilità del DOC. Identificazione di possibili geni candidati per il DOC: il gene trasportatore della serotonina (SLC6A4) nel cromosoma 17 con il suo polimorfismo nella regione promoter 5HTTLPR. Più recentemente è stato identificato come gene candidato per il DOC anche il trasportatore del glutammato SLC1A1 (Katehrberg et al., 2009)

40 Anomalie dei potenziali evocati visivi durante compiti di risposta discriminativa Go-No Go (Malloy, 1989; Di Russo, 2000) Anomalie dei movimenti lenti e rapidi di inseguimento degli occhi (Gambini, 1993; Pallanti, 1996) Anomalie nella soppressione di risposte oculomotorie (Rosenberg, 1997) Studi di neurofisiologia

41 Pazienti DOC refrattari alla terapia farmacologica: miglioramento clinico dopo trattamento neurochirurgico (capsulotomia, cingulotomia, tractotomia nella porzione del subcaudato e lesioni a livello delle proiezioni dal talamo verso la corteccia frontale) (Bingley, 1977; Kelly, 1980; Jenike, 1991) Interventi di neurochirurgia

42 loop cortico-striato-talamo-corticale nel DOC Studi di Tomografia Computerizzata (TAC) 10 DOC maschi vs. 10 CTR Incremento volume del Nucleo caudato inferiore; nessuna differenza tra nuclei lenticolari, terzo ventricolo e ventricolo laterale (Luxenberg, 1988) Studi di Risonanza Magnetica (RMN) 32 DOC vs 14 CTR anomalie non specifiche (Garber, 1989) 20 DOC vs 16 CTR significativo incremento del volume della testa del nucleo caudato di dx (Scarone, 1992) Studi di imaging strutturale

43 Aumento del metabolismo della corteccia del cingolo del pallido del putamen e del talamo (Perani, 1995) più elevate attività metaboliche negli emisferi cerebrali, nel nucleo caudato e nel giro orbitale nei pazienti con DOC rispetto ai controlli; differenze nei DOC rispetto ai controlli nella attività metabolica nella sola corteccia frontale (Saxena, 2004). Studi di imaging funzionale

44 Anomalie nelle regioni orbitofrontostratali nei soggetti con DOC e anomalie funzionali anche nella corteccia frontale laterale e cingolata anteriore, e ancora in quella occipitale e parietale (Menzies et al., 2008) Tecniche di brain imaging funzionale (fMRI) mediante paradigmi di provocazione di sintomi: confermano limplicazione delle disfunzioni a livello del loop orbitofrontostriatale e delle strutture limbiche ad esso connesse (gingolato anteriore e amigdala) nella patogenesi del DOC (Mataix- Cols, 2004). Studi di imaging funzionale

45 Stimolazione magnetica transcranica (TMS) Una singola sessione di una stimolazione a livello della corteccia prefrontale destra produce una significativa diminuzione della urgenza da parte del soggetto ad attuare compulsioni, che si mantiene per 8 ore (Greenberg et al., 1997) Miglioramenti transitori solo nel tono dellumore, non risultano evidenze significative per cambiamenti nei livelli di ansia o nella sintomatologia OC (Rodriguez-Martin et al., 2009)

46 Deep brain stimulation (DBS) Interventi neurochirurgici e la DBS sono praticati a livello del limbo interiore della capsula interna, del cingolato anteriore e della regione subcaudata, con benefici per i soggetti con DOC grave, non responder ad altre strategie di intervento (Greenberg et al., 2010)

47 Studi di farmacologia clinica Efficacia antiossessiva con lintroduzione degli SSRI che inibiscono in modo selettivo il reuptake della serotonina (Greist, 1995) Studi su marker periferici: Aumento della concentrazione di acido 5- idrossindolacetico (5-HIAA) nel liquido cefalorachidiano lombare (Insel, 1985) Studi di provocazione Esacerbazione dei sintomi O-C dopo somministrazione di dose orale di mCPP, metabolita ad azione proserotoninergica del trazodone (Zohar, 1987; Hollander, 1992; Erzegovesi, 2001) Ipotesi neurochimica: serotonina

48 Osservazioni Cliniche Comportamenti ripetitivi e/o ritualizzati possono essere osservati in pazienti che assumono stimolanti e levodopa (Ellinwood, 1969) Efficacia clinica della combinazione di SSRI e di basse dosi di antagonisti della dopamina in pazienti DOC che non rispondono ai soli SSRI (McDougle, 1994) Studi di modelli animali La somministrazione in acuto di sostanze prodopaminergiche provoca comportamenti ripetitivi (Eliam, 1989) Ipotesi neurochimica: dopamina

49 lipotesi neurochimica del DOC: ruolo interattivo dei sistemi serotoninergico e dopaminergico trattamento con clomipramina riduce lattivazione metabolica del glucosio nella corteccia orbito frontale e nel nucleo caudato e sembrerebbe invece aumentare quella nei gangli della base. La normalizzazione del funzionamento cerebrale nella area orbitofrontale attraverso questo farmaco è stata ulteriormente confermata da altri studi di PET. Risposte ai trattamenti

50 Diminuzione del metabolismo del glucosio nella corteccia orbitofrontale destra nei soggetti trattati per 12 settimane con la paroxetina; la presenza prima del trattamento con SSRIs (fluvoxamina o paroxetina) di una ridotta attività metabolica nella corteccia orbito frontale sinistra e destra risulterebbe essere predittore di una maggiore risposta al trattamento Studio di indagine dei cambiamenti di rCBF (regional cerebral blood flow) durante un trattamento positivo di CBT: riduzione di rCBF nel nucleo caudato destro correlata al miglioramento clinico della sintomatologia OC (Chamberlain et al., 2005). Risposte ai trattamenti

51 NeurochimicaNeurochimica NeuroanatomiaNeuroanatomia Patofisiologia del DOC Lipotesi neuroanatomica che indica la corteccia orbitofrontale e le sue connessioni con i gangli della base come possibile sede del meccanismo patofisiologico del DOC si integra pienamente con lipotesi neurochimica che suggerisce un ruolo interattivo del sistema serotoninergico e dopaminergico

52 CORTECCIA FRONTALE GLOBO PALLIDO SOSTANZA NIGRA STRIATO I circuiti fronto-sottocorticali TALAMO

53 Modello patofisiologico del DOC Circuiti neuroanatomici paralleli di collegamento tra la corteccia frontale e i gangli della base attraverso il talamo costituiti da 2 vie: direttaindiretta Il modello patofisiologico del DOC individua uno sbilanciamento tra i due circuiti per iperfunzionamento della via diretta, con aumento dellattività del circuito COME?

54 Orbitofrontal cortex Cingulate cortex Ventromedial caudate and nucleus accumbens + Globus pallidus interna substantia nigra pars reticulata - Indirect basal ganglia control system (globus pallidus externa, subthalamic nucleus) Medial dorsal thalamus DIRECT PATHWAY INDIRECT PATHWAY

55 Orbitofrontal cortex Cingulate cortex Ventromedial caudate and nucleus accumbens Medial dorsal thalamus Indirect basal ganglia control system (globus pallidus externa, subthalamic nucleus) Globus pallidus interna substantia nigra pars reticulata BALANCE PATHWAY

56 Orbitofrontal cortex Cingulate cortex Ventromedial caudate and nucleus accumbens Medial dorsal thalamus Indirect basal ganglia control system (globus pallidus externa, subthalamic nucleus) Globus pallidus interna substantia nigra pars reticulata INBALANCE PATHWAY IN OCD - -

57 IPERATTIVAZIONE LOOP CORTICO-STRIATO-TALAMO-CORTICALE Primaria attivazione della corteccia orbitofrontale nella quale le rappresentazioni emozionali salienti sono eccessivamente mantenute online: vengono prodotti e mantenuti stimoli in eccesso rispetto alla capacità dei nuclei caudati di poterli filtrare ed eliminare (da Modell, 1989) Liperfunzionamento della corteccia orbitofrontale sarebbe indiretta e secondaria al controllo di una primaria disfunzione dei nuclei caudati, non in grado di provvedere allinibizione automatica di pensieri e comportamenti (da Baxter, 1990 ) Modello patofisiologico del DOC

58 semeiotica (dal termine greco σημε ον semeion, che significa "segno" e tékhné, "arte") è la disciplina che studia i segni oggetto di studio sono i sintomi soggettivi e i segni di malattia e di come entrambi debbano essere integrati per giungere alla diagnosi SEMEIOTICA DEL PENSIERO OSSESSIVO

59 La valutazione clinica dellidea ossessiva ha due scopi: 1- identificazione e descrizione dei contenuti del pensiero ossessivo nelle sue caratteristiche di estraneità, incoercibilità e ripetitività 2- valutazione della gravità del pensiero ossessivo sia nella contemporaneità sia nella sua evoluzione temporale in relazione alla durata e frequenza delle ossessioni, della capacità di resistenza e di controllo del soggetto SEMEIOTICA DEL PENSIERO OSSESSIVI

60 È difficile fornire un elenco di ossessioni in quanto queste possono riguardare diverse ed innumerevoli tematiche, associarsi tra loro cambiare durante levoluzione del disturbo e variare da soggetto a a soggetto Nella pratica clinica sono stati rilevati con maggiore frequenza i seguenti contenuti (Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA et al. 1989): SEMEIOTICA DELLOSSESSIONE: I CONTENUTI

61 CONTAMINAZIONE (35-50%) Preoccupazione per lo sporco e/o i germi Preoccupazione per detersivi o solventi AGGRESSIVE (9-31%) Paura di fare del male a se stessi o agli altri Paura di pronunciare insulti o oscenità o fare qualcosa di imbarazzante SESSUALI (27-42%) Paura di essere omosessuale RELIGIOSE Preoccupazione per il sacrilegio o la bestemmia Preoccupazione per bene/male e moralità SEMEIOTICA DELLOSSESSIONE: I CONTENUTI

62 SIMMETRIA E PRECISIONE Bisogno di mettere tutti gli oggetti allineati e in un ordine preciso SOMATICHE Preoccupazione per malesseri o malattie Preoccupazione per alcune parti del corpo o laspetto esteriore ACCUMULO ALTRE OSSESSIONI Bisogno di sapere o ricordare Paura di non dire la cosa giusta SEMEIOTICA DELLOSSESSIONE: I CONTENUTI

63 difesa Secondo Freud (Freud, 1909), i sintomi ossessivi hanno un senso inaccessibile al paziente, risultante da processi psichici inconsci che costituiscono una difesa rispetto a quegli impulsi che sfuggono alla rimozione e arrivano alla coscienza SEMEIOTICA DELLOSSESSIONE: I CONTENUTI MODELLO PSICODINAMICO Benché oggi sia stata dimostrata la debolezza dellipotesi psicoanalitica, rimangono ancora attuali i concetti introdotti da Freud riguardanti la difesa dai contenuti mentali inaccettabili, il pensiero magico e il timore di arrecare danno agli altri

64 teorici dellapprendimento Secondo il modello dei teorici dellapprendimento, le ossessioni sono stimoli condizionati. Uno stimolo relativamente neutro si associa alla paura o allansia attraverso un processo di condizionamento, essendo associato ad eventi per natura nocivi; in tal modo oggetti e pensieri precedentemente neutri diventano stimoli condizionati SEMEIOTICA DELLOSSESSIONE: I CONTENUTI MODELLO COMPORTAMENTALE

65 nevrotico compulsivo Trae le sue origini dal pensiero di Carr (1979), fondato sulla valutazione anomala del rischio. Il nevrotico compulsivo presenta una stima soggettiva elevata della probabilità che si verifichi lesito sfavorevole, cosicché ogni situazione con potenziale esito dannoso, per quanto minimo, genera un alto grado di minaccia con conseguente ansia. Come già detto precedentemente, anche secondo questo punto di vista, leccessiva stima del rischio è presentata come nucleo fondamentale nel DOC (Rasmussen e Eisen, 1991) SEMEIOTICA DELLOSSESSIONE: I CONTENUTI MODELLO COGNITIVO

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67 Studio di risonanza magnetica funzionale attraverso lutilizzo di un paradigma di provocazione degli stimoli condotto su un campione di 16 pazienti DOC SCOPO: esaminare, in ciascun soggetto, i correlati neurali delle dimensioni di washing, checking e hoarding.

68 La prevalenza dei tre contenuti clinici (Washing, Checking e Hoarding) in ogni singolo soggetto è stata valutata mediante la somministrazione di due scale: la Padua Inventory-Revised (PI-R; Van Oppen et al, 1995) e la Saving Inventory-Revised (SI-R; Coles et al., 2003) Per ogni individuo è stata rilevata lattivazione corticale durante losservazione di immagini emotive (correlate cioè a contenuto di lavaggio- contaminazione, di accumulo, di controllo o normalmente disturbante) e di figure neutre

69 Sintomi di contaminazione/lavaggio Sintomi di controllo Sintomi di accumulo Aree prefrontali ventromediali Aree corticali dorsolaterali Corteccia orbitofrontale destra

70 Washing Experiment Checking Experiment Hoarding Experiment Aversive control Eperiment

71 Conferma della mediazione di sistemi neurali discreti sullespressione di sintomi differenti, coesistenti spesso in uno stesso paziente con DOC, probabilmente proprio a causa della prossimità neuroanatomica di questi circuiti nel loop fronto-striato-talamico. Il DOC potrebbe essere definito non come unentità unitaria, ma come uno spettro di sindromi multiple potenzialmente sovrapponibili, in cui ogni dimensione sintomatica rifletterebbe la disregolazione di sistemi neurali altamente complessi atti a cogliere, valutare e quindi rispondere a potenziali pericoli.

72 Tale valutazione può essere effettuata attraverso: scale autosomministrate 1- scale autosomministrate: es. Leyton Obsessional Inventory (SHOI Cooper, 1970) scale eterosomministrate 2- scale eterosomministrate: es. Yale-Brown ossessive compulsive scale (Y-BOCS Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Delgado, P., Heninger, G.R., Charney, D.S., 1989a) LA VALUTAZIONE

73 PRINCIPALI SCALE DI VALUTAZIONE PER IL DOC SCALAAUTORETIPO Leyton Obsessional Inventory (SHOI) Cooper, 1970Autosomministrato Maudsley Obsessive- Compulsive Inventory (MOCI) Hodgson e Rachman, 1977Autosomministrato Padua Inventory (PI)Sanavio, 1988Autosomministrata Obsessive Compulsive Rating Scale (OCRS) Jenike et all, 1986Eterosomministrata Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Goodman et all, 1989Etrosomministrata Dymensional Brown Obsessive Compulsive Scale (DY-BOCS) Goodman, 2000Eterosomministrata Yale Family- Genetic Study Self Report Questionnaire Pauls et all, 1996Autosomministrata

74 non diagnostica Scala non diagnostica di valutazione clinica che permette di individuare le caratteristiche e la gravità della sintomatologia ossessivo-compulsiva. Y-BOCS Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman et al. 1989a, 1989b) 1- Target Symptom List qualitativa permette unindagine qualitativa dei sintomi attuali e passati e delle condotte di evitamento. I contenuti clinici sono classificati secondo 15 tipologie, 8 per le Ossessioni (Aggressive, Contaminazione, Sessuali, Accumulo, Religiose, Ordine, Somatiche, Altre Ossessioni), 7 per le Compulsioni (Lavaggio, Controllo, Rituali ripetitivi, Conteggio, Riordino, Accumulo, Altre Compulsioni) La Y-BOCS è suddivisa in due parti:

75 2- Check List quantitativamente misura quantitativamente la severità clinica della malattia tramite 16 items, il cui punteggio può variare da 0 (nessun sintomo) a 4 (gravità estrema). core items 40 La Check List è composta a sua volta da 10 items principali (core items), 5 per le ossessioni e 5 per le compulsioni, atti a misurare il tempo occupato dai sintomi, linterferenza con il normale funzionamento, la comparsa dansia e la capacità di resistenza nei confronti dei sintomi, per un punteggio totale massimo di 40. non-core-items non I restanti 6 items (non-core-items) sono deputati a misurare il grado di insight, di evitamento, dindecisione, il senso di responsabilità patologica, la lentezza pervasiva e il dubbio patologico, e non vengono inclusi nel punteggio totale della Y- BOCS. Y-BOCS Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman et al. 1989a, 1989b)

76 MAILIEVEMODERATOGRAVEESTREMO 1. TEMPO OCCUPATO DA PENSIERI OSSESSIVI b INTERVALLO LIBERO DA OSSESSIONI (non sommare) No sintomi 0 Lungo 1 Moderatamente lungo 2 Breve 3 Estremamente breve 4 2. INTERFERENZA DOVUTA AI PENSIERI OSSESSIVI ANGOSCIA ASSOCIATA AI PENSIERI OSSESSIVI RESISTENZA ALLE OSSESSIONI Resiste sempre 0 123Si arrende completamente 4 5. GRADO DI CONTROLLO SUI PENSIERI OSSESSIVI Controllo completo 0 Grande controllo 1 Controllo moderato 2 Scarso controllo 3 Nessun controllo 4 Subtotale per le ossessioni(sommare le voci 1-5) Y-BOCS Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman et al. 1989a, 1989b) core items

77 MAILIEVEMODERATOGRAVEESTREMO 6. TEMPO OCCUPATO DA COMPULSIONI b INTERVALLO LIBERO DA COMPULSIONI (non sommare) No sintomi 0 Lungo 1 Moderatamente lungo 2 Breve 3 Estremamente breve 4 7. INTERFERENZA DOVUTA ALLE COMPULSIONI ANGOSCIA ASSOCIATA ALLE COMPULSIONI RESISTENZA ALLE COMPULSIONI Resiste sempre 0 123Si arrende completamente GRADO DI CONTROLLO SULLE COMPULSIONI Controllo completo 0 Grande controllo 1 Controllo moderato 2 Scarso controllo 3 Nessun controllo 4 Subtotale per le compulsioni (sommare le voci 6-10) Y-BOCS Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman et al. 1989a, 1989b) core items

78 ECCELLENTEASSENTE 11. INSIGHT NEI SINTOMI OSSESIVO COMPULSIVI MAILIEVEMODERATOGRAVEESTREMO 12. EVITAMENTO GRADO DI INDECISIONE SENSO PATOLOGICO DI RESPONSABILITà LENTEZZA PERVASIVA DUBBIO PATOLOGICO GRAVITà GLOBALE MIGLIORAMENTO GLOBALE ATTENDIBILITAECCELENTE = 0 BUONO = 1 DISCRETO = 2 SCARSO = 3 Y-BOCS Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (Goodman et al. 1989a, 1989b) non-core-items


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