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La chirurgia Sviluppo storico n La parola cheirurghia compare per la prima volta in 2 testi attribuiti a Ippocrate databili fine V secolo e inizio IV secolo.

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1 La chirurgia Sviluppo storico n La parola cheirurghia compare per la prima volta in 2 testi attribuiti a Ippocrate databili fine V secolo e inizio IV secolo a.c. (Articolazioni – Officina del Medico). n Reperti ossei dellera preistorica documentano interventi già nellera paleolitica soprattutto a carico della scatola cranica. n Nelle varie civiltà riscontriamo svariati elementi comprovanti lutilizzo della chirurgia. n In quella ebraica, la circoncisione era una pratica in uso, che aveva lo scopo di consacrare ogni uomo al signore fin dalla nascita. n Altra pratica da ricondurre alla civiltà ebraica era quella del salasso. ( ogni 30 gg. Fino a 40 anni). Ad ogni sottrazione di sangue doveva seguire un pasto abbondante. 1

2 La chirurgia Sviluppo storico n Anche nellantica Babilonia si hanno tracce di pratiche chirurgiche, si praticavano alcuni interventi quali levacuazione delle raccolte purulente e la contenzione delle fratture n Il re Hammurabi fissa inoltre delle regole precise: ricompense in caso di cure efficaci, pene per chi provoca danno ai pazienti valevoli non per i medici ma per i «pratici chirurghi» 2

3 Sviluppo storico n Anche nell'antico Egitto si praticava la chirurgia: in particolare, medicazione di ferite e bruciature, asportazione di tumori, trattamento di fratture, circoncisione, cauterizzazione, interventi di cataratta con lutilizzo di uno strumentario chirurgico per i tempi abbastanza ricco. n Tali atti erano affidati a sacerdoti che, per il continuo studio dei visceri nella preparazione delle mummie, avevano potuto acquisire delle buone conoscenze anatomiche. 3

4 In Europa n Tra i popoli europei, sono stati i Greci i primi a praticare la chirurgia. Nel libro delliliade si legge come Agamennone vedendo Menelao ferito da una freccia manda a chiamare con un messaggero Macaone, figlio di Esculapio e guaritore eccellente, il quale appena arriva strappa la freccia a Menelao e dopo aver ispezionato il corpo, cura la ferita con unguenti e altri rimedi. n lIliade fu scritta nel VIII secolo a.c. e descrive fatti accaduti nel XIII secolo a.c. n A questa civiltà è legato il nome di Ippocrate, con lui larte della chirurgia diventa una tecnica, con una procedura ed un suo metodo. n La cura della persona non è ascrivibile solo alla potenza divina, ma si afferma sempre più larte «della cura» fatta da dietetica, ginnastica e chirurgia. n A Ippocrate anche il merito di scrivere i primi testi sulla chirurgia. n Molto diffusa era la chirurgia militare che serviva a guarire le ferite riportate in battaglia. 4

5 In Europa n La chirurgia greca si diffuse poi anche a Roma, dove vi erano vere e proprie botteghe di chirurghi, ben fornite di strumenti utili per ogni tipo di operazione. n Tra gli studiosi di scuola Romana ricordiamo Alcmeone vissuto a Crotone nel VI a.c. Egli operando gli animali (zootomia) intuì la connessione tra sensi e cervello coniò la teoria encefalocentrica cioè quella che stabilisce nel cervello il luogo dove luomo recepisce lesterno. n Il massimo trattatista romano di chirurgia fu Aulo Cornelio Celso, enciclopedista e medico romano, i cui libri contengono norme per il trattamento degli ascessi, metodiche di plastica cutanea, precetti per la sutura delle ferite profonde delladdome. n Il più famoso medico della romanità imperiale fu Claudio Galeno ( d.c.), personaggio di grande cultura, influenza e potere. n Pubblicò alcuni testi di fisiologia e anatomia. Per lui il medico ed il chirurgo non sono due figure distinte, ma compongono una figura unitaria nel quale la manualità dellanatomista si completa con lintervento sul corpo. n Tra i suoi interventi ricordiamo lasportazione di polipi nasali, di vene varicose, di chirurgia plastica per labbro leporino, e persino suture intestinali a seguito di ferite da arma da taglio. n Famoso il suo aramamentario chirurgico composto da oltre 200 arnesi

6 In oriente n Fra le civiltà orientali va menzionata la chirurgia indiana, per un metodo di rinoplastica con lembo cutaneo ricavato dalla regione frontale (autoplastico), alla riparazione delle deformità del padiglione auricolare n Si descrivono metodi chirurgici di eliminazione di calcoli renali calcoli biliari ed anche un metodo per intervenire sulla cataratta n In Cina esiste un manuale medico datato 2600 a.c., ciononostante il tabù di rispettare i cadaveri umani sembra avere frenato conoscenze di anatomia chirurgica. n I principali trattamenti di natura chirurgica riportati consistono nella disinfezione delle ferite, massaggi in patologie traumatologiche. 6

7 Medioevo n Durante tale periodo, la chirurgia, come la medicina, subì una involuzione per la perdita del collegamento con il sapere antico e per linterdizione del suo esercizio da parte del clero. n Il cristianesimo interpreta la guarigione come un intervento divino n In una società fatta di monaci, cavalieri e soldati cera poco spazio per la scienza medica appannaggio soprattutto delle curie signorili n Barbieri - concia ossa, cavadenti erano le persone che praticavano incisioni, applicavano unguenti, facevano salassi e clisteri, curavano le fratture, toglievano i denti al popolo. n I monaci al fine di praticare larte chirurgica cominciarono ad uscire dai monasteri e ad approfittare della ignoranza del popolo. n La tradizione medica romana comincia ad estinguersi ed emergono altre culture quali quella bizantina. n Paolo DEgina, fu medico di Bisanzio ( ) famoso non solo per i suoi interventi ma anche per le descrizioni che ci tramanda, asportazioni di masse nella parte inferiore del collo, escissione con il coltello del cancro dellutero, litotomia della pietra vescicale, cateterismo delluretra, ernia inguinale associata alla castrazione. 7

8 La chirurgia araba n Nella società araba la cura del corpo era intesa con particolare riguardo esisteva un patrimonio curativo rurale e tribale ma ricco di benefiche ricadute. n Queste conoscenze, associate ad un approfondimento culturale messo in pratica da alcuni medici esperti, fecero della medicina araba un punto di riferimento anche per loccidente. n Albucasis (Abul Qasim Al Zaharawi ( ) fu uno dei tre magi di tale medicina. n Scrisse molto e la sua più importante opera Kitàb al-Tasrìf ("La pratica" ed "Il metodo"), è un trattato di medicina in trenta libri, di cui l'ultimo, sulla chirurgia, costituisce la prima espressione della chirurgia diventata 'scienza' e fondata sulla conoscenza dell'anatomia n Visse in Spagna nel 10° secolo, ebbe un ruolo molto importante nello sviluppo della chirurgia in Europa. 8

9 Albucasis n Si occupò tra laltro di raccogliere e sintetizzare tutte le conoscenze chirurgiche del tempo. n La principale novità di quest'opera è che inaugura la chirurgia illustrata, poiché è corredata da oltre duecento immagini di strumenti, molte disegnate dallo stesso autore. n Il testo è una vera guida chirurgica dell'epoca e, tradotto in latino, è stato studiato fino al Settecento. n La sua specialità sono le cauterizzazioni con strumenti arroventati, meglio se fatte con loro che utilizza per diversi tipi di intervento ivi compreso il trattamento della «cefalea ribelle». n Fu anche il primo a riprendere la tecnica di legatura delle arterie a scopo emostatico, così come suggeriva di prevenire le malattie attraverso il salasso. n Non è il barbiere analfabeta che ha imparato a radere e pettinare come a medicare foruncoli e ferite, ma rappresenta il chirurgo colto, che si impegna in operazioni di alta chirurgia, come la trapanazione e l'amputazione. 9

10 Francia n Nel 1131 il concilio di Reims vietò ai monaci ogni pratica medica fuori dai monasteri, tale impedimento favorì il rinascere della chirurgia in un contesto diverso da quello cristiano n A Parigi cera una nutrita presenza di medici ebrei, nonostante nel 1271 un decreto aveva sancito che nessun Ebreo poteva esercitare larte medica. n Da sottolineare che tra i chirurghi ebrei cominciarono a distinguersi le prime donne chirurgo, nonostante la medicina fosse vietata per legge e preclusa alle donne. n In Francia larte della chirurgia oltre che dagli ebrei veniva praticata dai barbieri anche perché lUniversità di Parigi fondata nel 1205 non prevedeva al proprio interno studi di medicina, che furono ammessi solo più tardi e a condizione che gli studenti si votassero al celibato e si astenessero da ogni altro lavoro manuale. n Nel XIII secolo la Francia conta una folta schiera di chirurghi-barbieri o cerusici che si eressero in corporazione di mestiere votandosi, come in uso allepoca ai santi Cosma e Damiano (fratelli gemelli e medici in Siria e martiri sotto limpero di Diocleziano) 10

11 Francia n A partire dal secolo XIII la categoria dei chirurghi francesi, si faceva sempre più numerosa ed aumentava la sua visibilità, mediante l'utilizzo della toga per effettuare la chirurgia maggiore. n Emergevano le figure dei chirurghi ospedalieri soprattutto di origine fiaminga, tra i più importanati ricordiamo il Maestro Jehan Yperman presso lospedale di Ypres, Thomas Scellink presso lospedale di Namur autore di un opera sulla Chirurgia dove descrive la figura del chirurgo ideale. n «Il chirurgo deve avere delle belle mani e delle dita affilate. Egli sarà di costituzione robusta e non si dovrà mai emozionare. Avrà la vista sicura, le idee costantemente lucide. Non deve conoscere solo la medicina, ma i libri della natura e della filososofia. Non adulerà se stesso, consolerà sempre il paziente, dai ricchi riceverà una ricompensa, dagli altri a seconda dei loro mezzi e curerà i poveri per amor di Dio che gliene ha dato facoltà. 11

12 Francia n AllOspedale Maggiore di Parigi esercitava un altro famoso chirurgo di origine normanna Henri de Mondeville. n Fu il primo a teorizzare che non ci poteva essere divorzio tra medicina e chirurgia e si erse a paladino dellunione tra queste due figure. n I medici diceva sono bravi a muovere la lingua e non le mani, al contrario il chirurgo che ostenta sicurezza nella manualità è un ignorante. n Spesso i chirurghi erano dei praticoni che non conoscevano larte, la scienza e lanatomia ((barbieri) e per lui non erano degni di questo nome, al contrario il chirurgo colto era il vero «Doctus et expertus» n Anche nei confronti della chiesa fu critico in quanto questa non accettava larte della chirurgia in quanto violava il corpo umano e faceva scorrere il sangue. 12

13 In Italia n Tra il 1200 e il 1300 anche in Italia le confraternite ospedaliere si dotavano di chirurghi. n Nei 25 ospedali di Milano si contavano più di 150 chirurghi che curavano i poveri e ricevevano un salario dal comune. n Tra i Maestri italiani ricordiamo Guido Lanfranchi detto Lanfranco da Milano autore nel 1296 di una «Chirurgia Magna» molto studiata a Parigi dove sia Jean Yperman che Henry de Mondeville lo riconobbero come loro maestro. n Nel XIII secolo cinque magistrali trattati valorizzano la chirurgia conferendole autorevolezza, dignità e certificandone lefficacia e sono tutti partoriti da chirurghi Italiani provenienti dalle scuole di Parma, Bologna e di Milano. 13

14 Il Rinascimento n E il periodo storico in cui si diffonde la peste e i medici compresi i chirurghi perdono pian piano la fiducia della gente, la quale preferisce affidarsi alle preghiere che non alle loro inutili cure. n Anche Francesco Petrarca rimarca tale aspetto in quanto la medicina non aveva saputo salvare la sua musa ispiratrice Laura De Sade morta di peste ad Avignone nel n In questo periodo un chirurgo degno di nota fu Guy de Chauliac n Cominciò come conciaossa, e dopo aver guarito una feudataria da una lussazione, questa lo prese sotto la sua protezione e lo fece studiare a Tolosa e a Montpellier. n Frequentò successivamente lUniversità di Bologna dove potè seguire i corsi di dissezioni anatomiche il cui maestro era Raimondino de Liuzzi 14

15 Il Rinascimento n Bologna era lUniversità dove per la prima volta nel 1315 de Liuzzi aveva fatto portare un aula un cadavere umano di una donna segnando la nascita dellanatomia moderna. n De Liuzzi non fu il primo a tagliare i corpi umani, fu il primo a farlo pubblicamente, contro ogni bolla papale, pregiudizio e impedimenti di vario genere. n Guy de Chauliac dopo aver imparato a Bologna ad esercitare la chirurgia anatomica si trasferì in Francia ad Avignone e divenne larchiatra del papa Clemente VI. n Durante la pestilenza non fuggì come tanti altri (il precetto Galenico diceva « fuggi, presto, va lontano, torna più tardi che puoi) così contrasse anchegli la malattia da cui per fortuna riuscì a guarire. n Scrisse «Chirurgia magna» ed altre opere, subì anchegli gli attacchi di Francesco Petracca che lo definisce «Mecanico» ossia manovale, massimo dileggio per un chirurgo intellettuale. 15

16 Inghilterra n La guerra dei Cento anni e la guerra delle due rose aumentò la richiesta di chirurghi in Inghilterra, e i chirurghi militari Inglesi furono i primi a riunirsi in corporazione e lo fecero nel 1369 quando viene fondato l'Ordine dei chirurghi di Londra, nel tentativo di separare i barbieri dai medici specializzati in trattamenti chirurgici n Nel campo invece della chirurgia minore (drenaggio di ascessi, estirpazioni di verruche), inizia una disputa sull'attribuzione professionale che durerà molti anni. n John Arderne è considerato linnovatore della chirurgia in Inghilterra egli pubblicò un trattato sulla fistola anale, sulle emorroidi e sui clisteri 16

17 Italia n Tra il XIV e il XV secolo la chirurgia in Italia ritrovò un ruolo di prestigio con le sue scuole di Bologna e Padova dove tra i chirurghi più preparati si ricorda Giovanni da Vigo. n Egli fu larchiatra del papa Giulio II e pubblicò un trattato nel 1514 sul «mal franzese», descrivendone lepidemiologia, la sintomatologia e proponendo anche una serie di cure a base unguenti e polveri da lui composte. n Nel trattato egli parla anche della gangrena secca indicando nellamputazione estremo rimedio da adottare. n Se necessario bisogna amputare con un tagliente affilato, bruciare con un ferro rovente i vasi sanguigni troncati e, per lenire i dolori, somministrare trementina mista a miele e olio di rose. 17

18 Antonio Benivieni n Chirurgo italiano della seconda metà del secolo XV, annota tutte le sue scoperte ed autopsie che realizza successivamente sui pazienti che erano sopravvissuti. n Queste note furono pubblicate nel 1507 col titolo: (Sulle cause occulte delle infermità), con un immaginabile interesse in tutto il corpo medico. Dove sono presenti le prime descrizioni documentate di cancro dello stomaco e dell'intestino, così come delle estese e dettagliate descrizioni dei vari tipi di ernie allora conosciute. n E questo un periodo storico dove lanatomia chirurgica si sviluppa notevolmente grazie anche ad un altro giovane medico di origine fiamminga di nome Andrea van Wesel il cui nome è passato alla storia come Andrea Vesalio. 18

19 Andrea Vesalio n Giovanissimo a soli 23 anni ha il titolo accademico di –fisico filosofo-. n Nel 1537 riceve lincarico da parte delluniversità di Padova di leggere lanatomia e praticare dissezioni. n E un grande studioso e pubblica parecchie opere tra cui «De humani corporis fabrica» opera di 663 pagina corredata da oltre 300 illustrazioni. n Nel 1547 Vesalio va via da Padova e dallItalia e diventa il chirurgo consulente dellarchiatra di Carlo V nonché chirurgo militare 19

20 Ambroise Parè (1510 – 1590) n Francese (barbiere chirurgo) che dopo un esperienza allHotel Dieu viene assunto come chirurgo militare, dove mette in pratica diverse tecniche di trattamento delle lesioni, testando anche la capacità delle cipolle di guarire le ferite e le scottature, alcune avvolgendole, altre lasciandole scoperte e altre ancora trattandole con rimedi tradizionali fino a scoprire che la cipolla aveva ottime proprietà di guarigione. n Pubblicò un libro sul «Metodo di trattamento delle ferite» ed un «Compendio di anatomia» nel n Fece una grande scoperta, ad un cavaliere amputato di gamba, non cauterizzò il moncone, limitandosi a legare i vasi sanguigni, il malato anziché morire sopravvisse, introducendo quindi un nuovo metodo, nella chirurgia delle amputazioni. n Godè di ottima fama anche alla corte di Carlo IX, il quale nella famosa notte di san Bartolomeo, ordinò di uccidere tutti gli ugonotti ad eccezione di Parè 20

21 n Nel 17° sec. si ha un accenno di ripresa con un miglioramento della tecnica e i primi tentativi di nuovi interventi quali: n la legatura delle arterie nei monconi di amputazione (Parè) n il perfezionamento dei metodi di plastica, della rinoplastica in particolare n la protezione delle ferite, n la cura operatoria dellascesso epatico n trapanazione del cranio nellepilessia post-traumatica. n Le nuove conoscenze in ambito anatomico permettono il decollo definitivo di discipline come la chirurgia o l'anatomia patologica. n Il sogno della longevità passa attraverso un nuovo strumento «la trasfusione» n Nel 1666 vi fu il primo tentativo sperimentale di trasfusione tra cane a cane, e nel 1667 Jean Baptiste Denis fu il primo a praticare la trasfusione di sangue alluomo trasfondendo 3 once di sangue di agnello a un giovane demente. 21 Letà moderna

22 18° secolo n Il progresso divenne metodico e sistematico, n La chirurgia trovò nellanatomia normale e nellanatomia patologica una guida scientifica alle sue realizzazioni n Risalgono a questepoca interventi di amputazione e di disarticolazione degli arti, eseguiti con tecniche esemplari. 22

23 Letà contemporanea 19° secolo n Avviene l'integrazione tra la chirurgia e la medicina nel medesimo corpo di conoscenza ed insegnamento, che comporta il riconoscimento definitivo delle specialità chirurgiche, con l'incorporazione della traumatologia aggiunta al suo campo d'azione. n La chirurgia comincia a richiedere una preparazione universitaria sempre più specifica e approfondita, avvalendosi dei progressi dell'anatomia, delle nuove tecniche operatorie e dell'uso di strumenti sempre più perfezionati. n Determinanti per la chirurgia furono due vittorie dell'Ottocento: contro il dolore (anestesia) consentendo lesecuzione di interventi particolarmente lunghi e contro linfezione, con le irrorazioni antisettiche del campo operatorio. n La prima avvalendosi di farmaci, la seconda grazie alluso di sostanze chimiche e del calore che hanno consentito la sterilizzazione dello strumentario chirurgico e la disinfezione del campo operatorio. 23

24 24 Ignac Fulop Semmelweis ( ) 1. Giovane medico ungherese in servizio nella clinica ostetrica dellUniversità di Vienna capì subito che la febbre puerperale non era attribuibile ad una epidemia, in quanto in 2 reparti diversi dello stesso ospedale vi era una significativa differenza di morti puerperale. 2. Osservò inoltre che le donne che partorivano per strada in genere non contraevano linfezione. n Dopo lunghi studi e osservazioni scoprì che la causa di febbre puerperale colpiva le gestanti che partorivano con lassistenza medica. n I medici visitavano le puerpere spesso dopo lautopsia a un cadavere infetto trasmettendo inconsapevolmente la malattia mortale. n Decise così che i medici prima di entrare in sala parto si dovevano lavare le mani con molta cura utilizzando i disinfettanti del tempo (chlorina liquida). n Grazie a questo accorgimento il numero di morti per febbre puerperali calò dal 11% al 5% e successivamente all1%. n Per tale motivo Semmelweis fu conosciuto come il «salvatore delle madri» n Aveva un carattere rigido che lo portò a scontrarsi con il direttore della clinica, inoltre non disponeva di una prova indiscutibile della sua teoria ( fu Pasteur a scoprire più tardi che la causa della malattia era dovuta ad un batterio). n Fu interdetto per pazzia internato in un ospedale psichiatrico dove morì di sepsi a seguito di una ferita infetta ancor prima della scoperta di Pasteur

25 Edoardo Porro ( n Clinico ostetrico prima Pavia e poi a Milano, ha dato inizio allera del taglio cesareo che prima si faceva solo su donna morta per estrarre il feto, in quanto le complicanze setticemiche uccidevano sempre la madre. n Fece seguire al taglio cesareo lasportazione utero-ovarica, eliminando quindi una componente dellinfezione e riducendo la mortalità materna al 24% dei casi n Il successore di Porro, Luigi Mangiagalli perfezionò la tecnica, conservando lutero e mettendo a punto tecniche di asepsi e antisepsi utili ad evitare setticemie 25

26 XX° Secolo n La protezione delloperato dallanemizazione n Grazie alle tecniche di emostasi e poi del ricorso alle emotrasfusioni dirette e la messa a punto di tecniche per la conservazione e il recupero del sangue, e della pratica trasfusionale. n In parallelo si sono sviluppati sia metodi di assistenza delle funzioni fisiologiche fondamentali durante lintervento, tecniche di protezione dallo shock operatorio e dai danni specifici che le alterate condizioni di irrorazione indurrebbero 26

27 XX° Secolo n Es. significativo è lipotermia controllata, o ibernazione, che riduce, per tutta la durata della sua applicazione, il bisogno di O2 dei singoli tessuti. n Tecniche di circolazione extracorporea e da quelle di emodialisi. n Straordinari progresso si sono avuti nei settori della NCH, Ch. Vascolare, Cardio chirurgia, e trapiantologia, grazie allimpiego di apparecchiature tecnologicamente avanzate ( microscopio chirurgico) 27

28 21° Secolo n La chirurgia mininvasiva ha permesso di diminuire i tempi di recupero e le complicanze post-chirurgiche n La telemedicina e la robotica hanno dotato di nuovi mezzi i chirurghi, permettendogli di intervenire a distanza o con un livello di precisione non possibile per l'occhio umano. n La cyberknife attraverso un sistema radio chirurgico, è in grado di prendere di mira attraverso un sofisticato sistema di bio immagini, piccoli tumori difficilmente accessibili, aggredendoli con precisione, senza danneggiare i tessuti sani circostanti. n Lo sviluppo di tecniche di diagnostica per immagini, quali ad esempio l'Ecografia, l'Endoscopia, la RMN o la PET hanno permesso lo sviluppo di interventi più selettivi, molto meno aggressivi e più sicuri. 28

29 Gli esami diagnostico-strumentali n La tomografia a emissione di positroni (o PET, dall'inglese Positron Emission Tomography) è una tecnica di medicina nucleare e di diagnostica medica utilizzato per la produzione di bio immagini (immagini del corpo). n La PET fornisce informazioni di tipo fisiologico, a differenza di TAC e RMN che invece forniscono informazioni di tipo morfologico del distretto anatomico esaminato. n Con l'esame PET si ottengono mappe dei processi funzionali all'interno del corpo 29

30 Le specializzazioni n La complessità della moderna chirurgia ha portato allo sviluppo di molte specialità n All'interno di ognuna di queste specialità si sono create ulteriori specializzazioni n I risultati della chirurgia sono strettamente dipendenti dai perfezionamenti della tecnica, dalla ricerca e dalle sempre migliori capacità dei chirurghi. n Ma l'intervento ha un esito tanto migliore quanto più tempestiva e corretta è stata la diagnosi della malattia. 30


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