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Il Razionale dellUtilizzo della Plasmaferesi Selettiva nellIpoacusia Improvvisa Dott. Gianpaolo Russi, Dott. Nicola Romano U.O. di Medicina Trasfusionale.

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1 Il Razionale dellUtilizzo della Plasmaferesi Selettiva nellIpoacusia Improvvisa Dott. Gianpaolo Russi, Dott. Nicola Romano U.O. di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia (Dir. Dott. Paolo Rivasi) Az. Ospedaliera Arcispedale S.Maria Nuova di Reggio Emilia

2 Le evidenze scientifiche

3 Serie di casi: Serie di casi: Recupero delludito in 6 pz su 7 trattati con LDL-Aferesi

4 Suckfull M. Heparin-induced Extracorporeal Low Density Lipoprotein Precipitation Apheresis: A New Therapeutic Concept in the Treatment of the Sudden hearing Loss. Therapeutics Apheresis 5(5): Suckfull M. Heparin-induced Extracorporeal Low Density Lipoprotein Precipitation Apheresis: A New Therapeutic Concept in the Treatment of the Sudden hearing Loss. Therapeutics Apheresis 5(5): Studio Randomizzato Pilota: Studio Randomizzato Pilota: 20 Pazienti trattati entro 5 giorni dallinsorgenza della sintomatologia con 1 seduta di LDL-Aferesi (sistema HELP) presentavano un recupero migliore delludito rispetto a 10 pazienti trattati con prednisolone e destrani per 10 giorni

5 Studio prospettico randomizzato 2:1

6 Pure-tone thresholds: miglioramento nel gruppo trattato con LDL-Aferesi dopo 48 ore (p<0,034), e dopo 6 settimane

7 Percezione vocale: Significativo miglioramento nel sottogruppo che presentava fibrinogeno > 295 mg/dl (8,68 mml/L) (p=0,005)

8 With fibrinogen apheresis, it is possible to improve plasma viscosity and whole blood viscosity. The RheoSorb Fibrinogen Adsorber specifically lowers fibrinogen concentrations to values below 100 mg/dL. Complete hearing recovery in 16 out of 20 patients (80%) and partial recovery in the remaining 4 patients (20%) indicates that a marked improvement in hemorheology exerts a positive influence on the course of sudden hearing loss. Moreover, our approach is characterized by excellent tolerability of the procedure.

9 Il Razionale

10 Perdita improvvisa dellUdito (Sudden Sensorineural Hearing Loss) Le alterazioni vascolari del microcircolo sono tra le probabili cause della SSHL È spesso presente aumento di fibrinogeno, LDL-C con alterazione della viscosità plasmatica e dellaggregazione eritrocitaria.

11 Influence of Rheopheresis on vascular parameters The diameter of the brachial artery was 4.53 ± 0.69 mm at baseline, with a slight but non- significant decrease to 4.36 ± 0.66 mm after Rheopheresis. The absolute diameter after forearm ischemia was 4.68 ± 0.72 mm at baseline and 4.62 ± 0.70 mm after treatment. Both mean velocity at baseline and postischemic velocity were not significantly different before and after Rheopheresis. Flow associated vasodilation was disturbed (FMD < 5%) in five from six individuals before treatment. After Rheopheresis mean FMD improved significantly from 3.9 ± 3.6% to 7.2 ± 2.4% (P = 0.05).

12 In conclusion, there is a partial overlap between classical coronary risk factors and risk factors for SHL. Hypercholesterolemia and hypoalphalipoproteinemia (low HDL cholesterol levels) are apparently no major risk factors for SHL, whereas the GPIa C807T polymorphism, elevated fibrinogen levels, and smoking are associated with an increased risk for SHL. Altogether these findings suggest a vascular involvement in the pathogenesis of SHL and may have important implications for the development of therapeutic and preventive strategies.

13 LDL-Aferesi: Effetti Pleiotropici Modificazione di dimensioni e densità (J Lipid Res 41:727, 2000) e dellossidabilità delle LDL (Atherosclerosis 126: 305, 1996). Aumento della vasodilatazione endotelio-dipendente (Circulation 95: 76, 1997). Riduzione della viscosità e dellaggregabilità eritrocitaria (Ther Apher 5:372, 2001). Riduzione delle molecole di adesione (VCAM, ICAM) (J Clin Apher 17: 38, 2002). Riduzione della PCR e dei fattori proinfiammatori (Atherosclerosis 158:495, 2001). Riduzione del tissue factor e dei fattori procoagulativi (Atherosclerosis 175:145, 2004).

14 Effects of a single LDL apheresis on vascular homeostasis Lipid metabolism Coagulation Hemorheology –52%–56%–14% Total cholesterol –52% Fibrinogen –56% Plasma viscosity –14% –56%–55%–60% LDL cholesterol –56% Thrombin –55% Erythrocyte aggregability –60% -57%–66% Factor V -57% Thrombocyte aggregability –66% –52%-35%+43% VLDL cholesterol –52% Factor VII -35% Peripheral muscle oxygenation +43% –52%–56%+14% Lp(a) –52% vWF –56% Coronary flow reserve +14% –50%–25%+14% Triglycerides –50% AT III –25% Cerebral CO 2 reactivity +14% Modified from B. R. Jaeger, Therapeutic Apheresis 2001.

15

16 Riduzione di: C-LDL (62%), oxLDL (47%), Lp(a) (56%), fattore Willebrand (57%), fibrinogeno (58%), PCR (65%) Rimozione di molecole di adesione: ICAM (15.5%), VCAM (29.1%), P-selectin (26.0%), E-selectin (24.0%) Riduzione della viscosità plasmatica: 19% Riduzione dellaggregazione eritrocitaria: 60% HELP-aferesi Effetti diretti ed indiretti sull endotelio e sulla microcircolazione 1. BR Jaeger et al. Ther Apher Dial, 2003; 7(4): KP Mellwig et al. Ther Apher Dial, 2003; 7(3):

17 Emoreologia ed endotelio Matrice extracellulare Endotelio attivato VCAM-1 ICAM-1 ADESIONE MONOCITI INTIMA E-selectina DIAPEDESI

18 Copyright restrictions may apply. Galley, H. F. et al. Br. J. Anaesth : ; doi: /bja/aeh163 Endothelial cells have both metabolic and synthetic functions

19 One of the first signs of an endothelial dysfunction is increased expression of the molecules mediating adhesion of the leukocytes to the endothelial cells and triggering the atherogenic process. In particular, E-Selectin together with P-Selectin favor delayed leukocyte circulation and rolling on the endothelial surface. As activated endothelial cells increase the expression of ICAM-1 and VCAM-1, the monocytes remain strongly adherent to the activated endothelial cells, inducing an altered hemorheology status.

20 Incrementi di markers infiammatori come la PCR sono stati associati ad un aumento del rischio cardiovascolare. Presso il Lipid Center di Kansas City sono stati trattati con H.E.L.P.-aferesi 4 pazienti ipercolesterolemici con CHD documentata ed elevati valori di PCR (follow-up 6 mesi). Effetto dellH.E.L.P.-aferesi sulla PCR a breve e lungo termine Parametri (mg/dL) prepostVar.% Var.% a 6 mesi LDL-C Fibrinogeno PCR PM Moriarty et al. Atherosclerosis, 2001; 158:

21 Quale razionale per la plasmaferesi selettiva? Microcircolo LDL-C Ripristina lautoregolazione e le capacita vasomotorie del microcircolo influenzando la sintesi di NO endoteliale Lp(a) abbassa il rischio tromboembolico Fibrinogeno Diminuisce la viscosità plasmatica e laggregazione eritrocitaria migliorando lemorelogia e abbassando il rischio tromboembolico Molecole Adesione Evita lattivazione endoteliale con alterazione dellemoreologia Emoreologia Funzione Endoteliale

22 H. Bosch: Trittico delle delizie, 1503


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