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Requisiti presenti: 52 Requisiti non presenti: 7 Requisiti esaminati: 66 Numero di requisiti minimi richiesti: 40 Attraverso opportune azioni correttive.

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1 Requisiti presenti: 52 Requisiti non presenti: 7 Requisiti esaminati: 66 Numero di requisiti minimi richiesti: 40 Attraverso opportune azioni correttive Requisiti non pertinenti: 1 Dati non disponibili: 6 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica P.O. PESCIA Dati MES disponibili a luglio

2 Requisiti presenti: 48 Requisiti non presenti: 9 Requisiti esaminati: 66 Numero di requisiti minimi richiesti: 40 Attraverso opportune azioni correttive Requisiti non pertinenti: 1 Dati non disponibili: 8 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica P.O. PISTOIA Dati MES disponibili a luglio

3 NOTE GENERALI: ATTESTAZIONE DI ACCREDITAMENTO Per ogni requisito le opzioni di risposta sono: Affermativa (SI) o Negativa (NO) Se il contenuto del requisito non è inerente alla struttura è possibile usare lopzione NON PERTINENTE; tale evenienza sarà approfondita in sede di verifica a campione. Se il dato relativo allindicatore non è reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di accreditamento è possibile usare lopzione DATO NON DISPONIBILE: lopzione vale solo per gli indicatori la cui fonte dati è esterna allorganizzazione Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere pari almeno al 70%, non si tiene conto dei requisiti dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile. Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere pari almeno al 70%, non si tiene conto dei requisiti dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile.

4 Requisito A1 Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione Indicatore: % raggiungimento degli impegni presi tramite gli strumenti di informazione Standard: 75% Requisito A2 E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con lazienda Indicatore: Orario di apertura del Front Office telefonico Standard: 40 ore settimanali Requisito A3 Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi Indicatore: Tempestività di trasmissione dei dati al sistema informativo regionale Standard: 70% Sì ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Emergenza Urgenza 85% 72,62% sì

5 Indicatori Presenza del verbale di almeno due incontri annuali, presenza del resoconto degli audit interni annui Da fare -Nel regolamento di Area Funzionale DOC.AF.03 prevedere almeno due riunioni di Area con allordine del giorno la valutazione e la discussione delle attività e dei risultati -Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale allinterno delle strutture Compiti Implementare la PA.RU.01 -Punto 6.8 Gestione clima organizzativo: coinvolgimento del personale Guida -Procedura aziendale PA.AQ.06: Gestione del riesame della direzione Requisito M1 I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento SI Standard Presenza verbali Verbalizzare le riunioni ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica Responsabilità -Direttori strutture organizzative

6 Indicatori % dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti FATTO Richiesti report al MES ATTENZIONE -STANDARD NON RAGGIUNTO Requisito M2 Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività Si Pescia… NO Pistoia Standard 35 % NOTE: -Si considerano i dipendenti che nellindagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte Totalmente daccordo e Molto daccordo. -Utilizzare lultimo dato disponibile Responsabilità superamento criticità 1.Direttori Strutture organizzative DATI -AF Chirurgica Pescia: 36,07 -AF Chirurgica Pistoia :17,43 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

7 NO Indicatori % dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante lanno Requisito M3 Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata Standard 35 % NOTE: Si considerano i dipendenti che nellindagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte Totalmente daccordo e Molto daccordo. Utilizzare lultimo dato disponibile FATTO Richiesti report al MES ATTENZIONE -STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità 1.Direttori Strutture organizzative DATI -AF Chirurgica Pescia: 22,95 -AF Chirurgica Pistoia :12,84 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

8 Indicatori % di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione Da fare 1.Definire lelenco dei fornitori esterni critici ed essenziali per lorganizzazione 2.Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc..) e ai Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione 3.Monitorare tutti i sevizi di fornitura esterni e segnalare tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le non conformità attraverso le procedure esistenti 4.Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale Responsabilità 1.Dir. di Presidio 2.Dir. di Presidio 3.Dir. UU.OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici 4.Responsabili esecutivi del contratto Requisito M4 E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni SI Standard 90% NOTE, si considerano come fornitori esterni: tutti quelli in outsourcing o comunque esterni allazienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav, trasporti, ecc… Guida -Procedura aziendale PA.AQ.03: Procedura per la Gestione delle non conformità Rendere disponibili i report (Intranet?) ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

9 Indicatori Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto Requisito M5* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative de-finite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana SI Standard Presenza Documentazione Presente -Procedura aziendale PA.GRC.01 Strutture di gestione, risorse e responsabilità nel GRC -Delibere Aziendali Essenziale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

10 Indicatori Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto Presenza di budget dedicato alla Gestione del rischio clinico Requisito M6 L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redigere una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali SI Standard Presenza Documentazione Presente -Relazioni e Piani annuali GRC -Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC allinterno delle strutture aziendali sia di LINE che di SUPPORTO ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

11 Indicatori % di dipendenti che ritengono di essere messi adeguatamente a conoscenza delle opportunità formative Requisito M7 Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace Standard 35 % NOTE: Si considerano i dipendenti che nellindagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte Totalmente daccordo e Molto daccordo. Utilizzare lultimo dato disponibile FATTO Richiesti report al MES ATTENZIONE -STANDARD NON RAGGIUNTO NO Responsabilità superamento criticità 1.Direttori Strutture organizzative DATI -AF Chirurgica Pescia: 33,43 -AF Chirurgica Pistoia :22,02 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

12 Indicatori % schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi assunti % di nuovi assunti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento % schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi inseriti % di nuovi inseriti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento Da fare 1.Compilare per ogni neo-assunto le griglie di valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E PA.RU.02) 2.Rendere disponibile la documentazione per tutti i neo-assunti Responsabilità Coord. Infermieristici: inserimento infermieri Direttori UU.OO.: inserimento medici … ecc Requisito M8 Il programma di orientamento per i nuovi assunti e di inserimento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione Sì Standard 90 % NOTA: Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente Compiti Implementare la PA.RU.02 Per ogni neo-assunto attenersi alle modalità operative previste dalla procedura aziendale Guida -Procedura aziendale PA.RU.02: Procedura aziendale per linserimento del personale Compilare le schede per i nuovi inseriti ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

13 Indicatori % di operatori a cui è stato diffuso il Regolamento della privacy Requisito M9 Il Regolamento della privacy (Documento Programmatico della Sicurezza) è diffuso agli operatori SI Standard 80 % Documentazione Presente -DPS presente sul sito aziendale -Effettuati corsi di formazione ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

14 Indicatori Trasmissione digitale realizzata in tempo reale alla validazione dei dati Requisito M10 Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici SI Standard presente NOTA: I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS- PACS per la radiodiagnostica). ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

15 Indicatori 1.% di buone pratiche regionali in uso auto- attestate 2. % di raccomandazioni ministeriali recepite Requisito M11* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza SI Standard 1.50% 2.70% Essenziale NOTA: Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

16 1.Aida o Lidia? Perché il paziente non è solo un nome 2.Le Mani Pulite (PA.GRC.03) 3.Antibiotico giusto al momento giusto (PA.GRC.02) 4.Audit clinico GRC (PA.GRC.04 e PA.GRC.05) 5.Gestione degli eventi sentinella (PA.GRC.05) 6.La rassegna di Mortalità e Morbilità (PA.GRC.04 e PA.GRC.05) 7.Prevenzione del Tromboembolismo Venoso (PA.GRC.06) 8.Prevenzione del rischio nutrizionale 9.Prevenzione e gestione della distocia di spalla (PA.GRC.08) 10.Prevenzione e gestione della emorragia post partum (PA.GRC.07) 11.Scheda terapeutica unica (PA.GRC.17) 12.Sistema di incident reporting (PA.GRC.04) 13.Prevenzione delle infezioni grazie utilizzo dei CVC (Procedura da fare a Pistoia) 14.Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica 15.La misura e la gestione del dolore (PA.GRC.26: pronta da approvare) 16.Qualità assistenza nel trattamento delle ulcere da pressione UdP 17.Sicurezza uso dei farmaci per pazienti e operatori in ambito oncologico CTA 18.Farmamemo scritto è meglio 19.Modified Early Warning Score MEWS 20.Prevenzione delle cadute (PA.GRC.09) Legenda: BP Autoattestabili, BP non attestabili, BP da valutare Buone Pratiche per la sicurezza del paziente

17 n° Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look-alike/sound-alike n°11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) n°10 - Settembre 2009: Prevenzione dellosteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati n°9 - Aprile 2009: Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali (PA.GRC.19 e Procedure ESTAV) n°8 - Novembre 2007: Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari (PA.GRC.18) n°7 - Marzo 2008: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (PA.GRC.16, PR.FO.01 ed procedure ed istruzioni di presidio e/o struttura) n°6 - Marzo 2008: Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (PA.GRC.15 e procedure area materno infantile) n°5 - Marzo 2008: Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 (PA.GRC.14) n. 4 - Marzo 2008: prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (PA.GRC.13 ed istruzioni di struttura) n. 3 - Marzo 2008: corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura (PA.GRC.12 e Manuale di sicurezza in sala operatoria) n. 2 - Marzo 2008: prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale allinterno del sito chirurgico (PA.GRC.11 e Manuale di sicurezza in sala operatoria) n. 1 - Marzo 2008: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio (PA.GRC.10 ed istruzioni di presidio) Legenda: Raccomandazioni recepite, Raccomandazioni in via di recepimento Raccomandazioni Ministeriali %

18 Indicatori 1.Compliance lavaggio mani operatori 2. Consumo medio giornaliero di sapone antisettico - consumo gel alcolico 3. % di pazienti che dichiarano che i medici e infermieri si lavavano o pulivano le mani o si cambiavano i guanti tra la visita ad un paziente e quella ad un altro Requisito M12 Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani SI Standard 1.40% 2.Coerenza con dati di letteratura 3.Raccolta del dato Da fare 1.Programmare le osservazioni per la valutazione della compliance (un operatore esterno al reparto, utilizzando lapposita check-list effettua nellarco di due settimane per un minimo di 1 sessione di massimo due ore, in fasce orarie predefinite losservazione di almeno 50 opportunità di lavaggio. Losservazione deve riguardare tutte le categorie professionali che lavorano nellunità operativa, ma il singolo operatore non deve essere osservato per più di 5 procedure consecutive). 2.Fornire in modo sistematico i dati sul consumo del gel alle Aree Funzionali (report semestrale?) 3.Richiedere i dati al MES 4.Analisi dei dati (report su compliance, consumo gel, indagine di soddisfazione MES) ed ev. azioni correttive Responsabilità 1. Direzione di Presidio 2. Dir. FARMACIA Ospedaliera 3. Richiesta dati: Dir. UO Progr. e Controllo di Gestione 4. Dir. AF NOTA: Indicatore 3: la fonte è il report dellindagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenza ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica INDICATORE 3: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = raccolta del dato, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

19 Indicatori 1.Report periodici sulla situazione microbiologica 2. Presenza di procedure che prevedono l'uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione per i laboratori con cui si interfaccia l'organizzazione Requisito M13 Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti Sì Standard Presenza Da fare Implementazione della BP regionale per listituzione di un sistema di sorveglianza per il monitoraggio e il contenimento delle resistenze ai farmaci antimicrobici che prevede: la formazione del personale; un archivio elettronico dei risultati microbiologici (inclusi i CQ); leffettuazione di test di sensibilità aggiuntivi; luso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione; la presenza di refertazione secondo quanto indicato dai requisiti minimi della BP; un confronto strutturato con CCIO. Responsabilità 1. Direzioni Sanitarie di Presidio e CCIO 2. Dir. UO Microbilogia 3. Dir. UU.OO e SS.AA. NOTA: BP non attestata perché non è stata ancora istituita una rete informatica, con copertura di tutto il territorio regionale. VEDI ALERT REPORT AUDIT INTERNO Guida Documento CTR Indirizzo della Commissione Terapeutica Regionale per una maggior appropriatezza duso dei chemioterapici antibatterici. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

20 Indicatori 1.Evidenza dei programmi e delle azioni messe in atto per aumentare l'equità all'accesso Requisito M14 E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili Standard Presenza Da fare 1.Programmare azioni per ridurre le differenze 2.Implementare le azioni e gli strumenti per aumentare lequità nellaccesso Responsabilità 1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 2. Direttori Area Funzionale GUIDA -Linee guida regionali Sì ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

21 Indicatori 1.% di pazienti anziani valutati 2. Presenza di un piano di riduzione dei fattori di rischio di caduta connessi con ambienti e presidi 3. Rapporto tra le cadute segnalate con il sistema incident reporting e le cadute che esitano in un sinistro 4. Rapporto tra le cadute con danno segnalate con il sistema di incident reporting e gli audit effettuati Requisito M15 Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta Sì Standard 1.80% 2.Presenza 3.>1 4.90% Da fare 1. Vedi Report AUDIT INTERNO 2. Aumentare il numero di audit clinici sulle cadute Responsabilità 1. Resp. Gruppo di lavoro BP assistenziali 2. Vedi Report AUDIT Interno Guida PA.GRC.09 Valutazione e prevenzione del rischio di cadute in Ospedale NOTA: INDICATORE 1: Monitoraggio in corso di revisione delle cartelle cliniche ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

22 Indicatori Per ogni servizio/fornitore individuato è presente un protocollo condiviso Requisito M16 I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione...) sono regolati attraverso protocolli condivisi Sì Standard 90% Da completare e condividere 1.PR.FO.01 Procedura az. per la gestione dei farmaci 2.PR.LAB.01 Gestione esami per interni 3.PR.RAD.02 Gestione esami per interni Responsabilità 1. Dir. UO Farmaceutica Ospedaliera 2. Dir. AF Attività di laboratorio 3. Dir. UO Radiodiagnostica Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

23 Indicatori Per ogni percorso assistenziale individuato come critico (indicare elenco aziendale) è presente un protocollo condiviso con le altre macrostrutture organizzative interne interessate Requisito M17 La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina, chirurgia, lungodegenza, altro....). Sì Standard 90% Da fare e/o completare 1.PDTA sulle patologie rilevanti Responsabilità 1. Dir. PP.OO. e Dir. Aree Funzionali Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz NOTE: 1.AF Medica PO Pescia: 3 PDTA (ICTUS, EMORRAGIA DIGESTIVA, IINSUFFICIENZA RESPIRATORIA) certificati ISO AF Materno-Infantile: 2 percorsi completi (parto a basso rischio e TCe) e 3 da completare (gravidanza ad alto rischio, assistenza neonato sano e patologico) 3.AF Medica PO Pistoia: 2 percorsi da completare: TIA e Scompenso cardiaco 4.ecc.. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

24 Indicatori % di pazienti ricoverati con braccialetto con layout coerente con le indicazioni della buona pratica regionale Requisito M18 Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente Sì Pescia NO Pistoia Standard 90% Da Fare Implementazione della Buona Pratica regionale Guida Buona Pratica Regionale NOTE: 1.Presente nellAF Chirurgica del PO di Pescia. Vedi REPORT AUDIT INTERNO Responsabilità Direzioni di Presidio ATTENZIONE DS: da implementare ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica * In via di implementazione a Pistoia

25 Indicatori % pazienti che dichiarano che il loro percorso di cura compresa la fase di dimissione è stato condiviso Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M19 L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione Sì Standard Raccolta del dato NOTE: Il condividere va inteso come coinvolgere lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = raccolta del dato, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

26 Indicatori Tempi di attesa delle visite specialistiche ambulatoriali Tempi di attesa esami diagnostici Da fare 1.Analizzare i dati Responsabilità 1. Direttori Area Funzionale Requisito M20 E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni (per esterni) NO Standard 70% ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Oncologica Il requisito è da intendersi a livello aziendale Indicatore 1: % prima disponibilità delle prenotazioni delle 9 visite specialistiche entro 15 giorni Indicatori 2: % prima disponibilità delle prenotazioni di TAC e RM entro 30 giorni Fonte dati: TAT Modificato con circolare giugno 2011 Visite specialistiche% entro 15 gg Cardiologica50,71 Chirurgica gen84,44 Dermatologica67,82 Oculistica71,89 Ortopedica99,27 ORL69,51 Urologica40,30 Ginecologica97,17 Neurologica65,71 TOTALE70,76 Indagini diagnostiche% entro 30 gg RM SENZA CONTRASTO25,58 RM CON CONTRASTO22,15 ANGIO RM20,25 TC SENZA CONTRASTO83,74 TC CON CONTRASTO51,39 TOTALE53,77

27 Requisito C E' garantita una modalità omogenea e trasparente per l'accesso alle prestazioni chirurgiche sia in modalità istituzionale che in libera professione REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Inserimento registro di prenotazione Indicatore 1 I criteri di accesso al registro di prenotazione sono stabiliti, diffusi e applicati STANDARD BASE: Presenza documentazione Indicatore 2 Presenza di modulo da consegnare al paziente che indichi il numero di inserimento in lista di attesa STANDARD BASE: presenza documentazione Da fare Garantire la documentazione richiesta Sì Responsabile Direttore di presidio Direttori strutture organizzative

28 NOTA: Ind. 1 Lindicatore è da intendersi come % interventi classe di priorità A (tra cui gli oncologici) erogati entro 30 gg dalla prenotazione e il numeratore Numero di interventi classe di priorità A erogati entro 30 gg dalla prenotazione. Monitoraggio interno No Inserimento registro di prenotazione Indicatore % interventi classe di priorità A erogati entro 3 mesi dalla prenotazione e per gli oncologici entro 1 mese Requisito C2.1.2 Il tempo di attesa per gli interventi chirurgici programmati ospedalieri e ambulatoriali è contenuto entro un periodo massimo Standard 90% Numeratore Numero di interventi classe di priorità A erogati entro 3 mesi dalla prenotazione e per gli oncologici entro 1 mese Denominatore Numero di interventi classe di priorità A erogati REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA AFNum.Den.Indicatore Pescia Pistoia Modificato con circolare giugno 2011…da fonte MES a Monitoraggio interno Verificare in futuro la possibilità di monitorare questo dato….

29 Inserimento registro di prenotazione Indicatore % di schede compilate correttamente Requisito C La scheda con la proposta di intervento chirurgico è compilata correttamente dal chirurgo nelle sue parti, compreso il codice di priorità e l'attribuzione del setting assistenziale appropriato Standard 90% Numeratore Numero di schede compilate correttamente Denominatore Numero di pazienti con proposta di intervento Da fare Raccogliere i dati Sì * Responsabili Direzione di Presidio Direttori strutture organizzative DATO (Monitoraggio interno) 1.Coordinatore accoglienza REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA * Indagine da effettuarsi in un giorno nei primi di settembre

30 SI Pre-ospedalizzazione Indicatore Degenza media pre-operatoria per gli inteventi chirurgici programmati Requisito C E' attivata la pre-ospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati Standard 1 giorno dall'ammissione Numeratore Numero di giorni di degenza precedenti lintervento chirurgico Denominatore Numero di dimessi sottoposti a intervento chirurgico REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità NOTA: DATI UO Progr. e Controllo di Gestione (Alessia) : 0,49 …. OK AFNum.Den.Indicatore Pescia ,19 Pistoia ,68

31 Pre-ospedalizzazione Indicatore % di valutazioni GOM o altro approccio multidisciplinare (con formato ad hoc) Requisito C E' effettuata una presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento chirurgico appropriata Standard 70% Numeratore N umero di valutazioni GOM o altro approccio multidisciplinare (con formato ad hoc) Denominatore Numero di referti con diagnosi oncologica del Servizio di Anat. Pat. REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Da fare Raccogliere i dati Sì * DATO (Monitoraggio interno) Responsabili Direzione di Presidio Direttori strutture organizzative * Standard da intendersi raccolta dato in analogia allindicatore 1 requisito ONC 2.1

32 Indicatori Presenza di programmi e azioni per ridurre le differenze culturali Da fare 1.Programmare azioni per ridurre le differenze culturali 2.Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le differenze culturali Responsabilità 1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 2. Direttori Area Funzionale GUIDA -Linee guida regionali Requisito M21 Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche Sì Standard Presenza NOTA: è opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per struttura organizzativa funzionale. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

33 Indicatori Presenza di programmi e azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio psico-fisico (es. ipovedenti, sordo-muti...) Da fare 1.Programmare azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio 2.Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le differenze culturali Responsabilità 1. Direzioni di Presidio e Ass. Qualità e RP 2. Direttori Area Funzionale GUIDA -Linee guida regionali Requisito M22 E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio Sì Standard Presenza ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

34 Indicatori 1.Presenza di attività e ambienti che rispondono al requisito 2. % di pazienti che dichiarano di essere soddisfatti del comfort ambientale Requisito M23 Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza SI Standard 1.Presenza 2.Raccolta del dato Da fare 1.Programmare attività ricreative e servizi appositi 2.Implementare le attività ricreative 3.Richiedere report al MES 4.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione NOTA: 1.INDICATORE 1: i documenti aziendali possono fare riferimento allesistenza di servizi appositi, alla comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, … 2.INDICATORE 2: lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento allindagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala dattesa. Responsabilità 1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 2. Direttori Area Funzionale 3. Dir. UO Progr. e controllo di gestione 4. Direttori Area Funzionale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = raccolta del dato, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

35 Indicatori Presenza di procedura per la messa in atto del percorso Requisito M24 E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione SI Standard Presenza Garantire 1.Presenza percorsi StDop e di autocura 2.Presenza di una procedura sulla gestione delle dimissioni e dei trasferimenti integrata ospedale Territorio 3.Implementare le azioni e gli strumenti di educazione sanitaria previsti dalla procedura NOTA: PO di Pescia: PP.01 Gestione delle dimissioni e dei trasferimenti (rendere aziendale oppure farne simile anche nel PO di Pistoia) Responsabilità Direzioni di Presidio e di Zona Distretto Direttori Strutture organizzative ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

36 Indicatori % pazienti che dichiarano che durante il ricovero hanno ricevuto informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute o sui trattamenti cui sono stati sottoposti Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M25 Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva nd Standard 80% Essenziale NOTA: 1.lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

37 Indicatore % pazienti che dichiarano che durante il ricovero i colloqui sul proprio stato di salute con il personale sanitario si sono svolti nel rispetto della riservatezza Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Dato non disponibile fino a luglio Requisito M26 I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza nd Standard 85% Essenziale NOTA: 1.lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento allindagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala dattesa ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

38 Indicatori Attestazione della buona pratica regionale del Centro GRC per la gestione della comunicazione difficile Requisito M27 E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il Pz. (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza Sì Standard Presenza Da Fare 1.Predisporre la procedura aziendale di recepimento (gestione della comunicazione in caso di evento senza danno, ES, reclami post-dimissioni, denunce per lesioni personali, decessi e lesione di diritti) 2.Programmare eventi formativi sulla comunicazione diff. 3.Implementare la procedura (attivazione della procedura in tutti i casi previsti, far partecipare i medici agli eventi formativi, ecc.) 4.Programmare audit interni per la valutazione del livello di adesione agli standard reg Guida Buona Pratica Regionale NOTE: La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR. Responsabilità 1. Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. e Pz 2. Dir. UO Assicurazione Qualità e RP 3. Resp.li AF, Dir. UU.OO., Facilitatori GRC 4. Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. Pz ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

39 Indicatori 1.% di medici che hanno partecipato ad un corso di formazione sulla comunicazione al paziente 2. % di pazienti che dichiarano che le informazioni ricevute erano comprensibili Requisito M28 Viene promosso un linguaggio adeguato e comprensibile con il paziente ed i familiari SI Standard 1.40% 2.Raccolta del dato Da fare 1.Progr.re eventi formativi sulla comunicazione al pz 2.Far partecipare agli eventi almeno il 40% dei medici 3.Richiedere report al MES 4.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione NOTA: INDICATORE 1: è necessario che i piani formativi aziendali in corso di redazione o da redigere includano corsi sulla comunicazione al pz, TEMPO DI RIFERIMENTO (corsi realizzati e da realizzare): INDICATORE 2: lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento allindagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala dattesa Responsabilità 1. UO Assicurazione Qualità e RP 2. Direttori Strutture organizzative 3. Dir. UO Progr. e controllo di gestione 4. Direttori Area Funzionale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = raccolta del dato, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

40 Indicatore % pazienti che dichiarano di avere avuto informazioni concordanti da operatori sanitari differenti Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M29 La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento nd Standard 90% NOTA: 1.lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento allindagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala dattesa ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

41 Indicatore % di pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un medico di riferimento % pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un infermiere di riferimento Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M30 L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente nd Standard 1.30% 2.Raccolta del dato NOTA: 1.lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

42 Indicatori 1.N° medio di audit svolti per struttura in un anno 2. N° medio di M&M svolte per struttura in un anno 3. % di azioni di miglioramento realizzate in un anno 4. % di eventi sentinella segnalati entro 48 ore 5. % di segnalazioni o pre analisi inserite nel sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi Requisito M31* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente SI Standard Almeno una per ogni audit, 90% ES 4.90% 5.Raccolta del dato NOTE: Ind. 1 e ind. 2 il denominatore è Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture. Ind. 3 Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M. Essenziale Da fare 1.Realizzare per il 2011 tutti gli audit clinici pianificati 2.Rendere sistematica la pratica degli M&M Responsabilità Dir. strutture organizzative ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

43 Indicatori % di operatori formati adeguatamente rispetto al piano di formazione regionale Requisito M32 Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente SI Standard -90% per formazione CRM, facilitatori, gruppi di lavoro; -70% per formazione di base a tutti gli operatori ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

44 Indicatori Presenza report periodici sulle informazioni raccolte in coerenza con gli indirizzi regionali del Centro GRC Requisito M33 Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; lutilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri SI Standard Presenza ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

45 Indicatori % ricoveri ripetuti entro 30 giorni con stessa MDC in una qualunque struttura pubblica regionale FATTO Richiesti report al MES DATI -AF Chirurgica Pescia3,04 -AF Chirurgica Pistoia: 3,38 Requisito M34 E' garantita la qualità delle prestazioni erogate Sì Standard Raccolta del dato NOTE: sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) e i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

46 Indicatore % pazienti che dichiarano ottima o buona l'assistenza ricevuta % pazienti che raccomanderebbero ad amici e parenti il servizio per farsi curare Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Dato non disponibile fino a luglio Requisito M35 I cittadini / pazienti valutano positivamente il servizio erogato nd Standard 1.80% per Ricoveri; 2.80% per Ricoveri; NOTA: INDICATORE 1: lindagine ai pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ord. nei mesi di gen.-apr. 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

47 Indicatore % di report realizzati per gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico con utilizzo di indicatori di perfomance clinica Da fare 1.Individuare in ciascuna AF i PDTA, i protocolli terapeutici e/o assistenziali e le procedure su cui redigere un report (comprese le racc. ministeriali) 2.Verificare quanti di questi sono ricompresi nel piano annuale degli audit predisposto dalla Sez. Accreditamento e SP e dalla UO Med. Legale 3.Richiedere la programmazione eventuale di nuove verifiche su percorsi e/o procedure 4.Partecipare attivamente a tutti gli audit programmati Responsabilità Direttori strutture Organizzative N.B. I Direttori delle strutture organizzative possono contare per la verifica e revisione della qualità delle prestazioni sanitarie su un gruppo di 40 auditor del SGQ e 130 esperti tecnici che, opportunamente formati, sono in grado di pianificare e condurre gli audit clinici. Per attivare i Gruppi di verifica contattare Miria Lucchesi e/o Lorella Fedeli. Requisito M36 Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori Sì Standard 1.70%, revisione cartelle cliniche Essenziale NOTA: Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso. Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i professionisti dellorganizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte lanno. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

48 Indicatori Presenza di protocolli e procedure che indichino la periodicità dell'aggiornamento Requisito M37 I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati Sì Standard Presenza Da Fare Aggiornare le procedure in base allevolversi delle evidenze scientifiche e/o delle normative di riferimento e comunque almeno una volta ogni tre anni Guida PA.AQ.01 Procedura aziendale per la gestione della documentazione Responsabilità Referenti del documento Guida PA.AQ.01 Procedura aziendale per la gestione della documentazione ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

49 Indicatore % di schede MEWS correttamente compilate % di registrazioni in cartella clinica di eventuale ordine di non rianimare % di morti inaspettate per Arresto Cardiaco Respiratorio Da fare 1.Compilare le schede MEWS 2.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1.Dir. Strutture organizzative 2.Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda diaccreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M38 Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche NO* Standard 1.70% 2.Raccolta del dato 3.Raccolta del dato NOTE: 1.INDICATORE 1: esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. INDICATORE 2: indicatore sospeso 2.Tempi di monitoraggio: non devono essere superiori alle 8 ore per punteggi MEWS inferiori a 3 e non superiori alle 6 ore per punteggi MEWS superiori a 3 3.La scheda MEWS deve essere parte integrante della cartella clinica 4.Applicazione: in tutti gli ambiti di ricovero (ordinaria e degenza breve) in cui non sia previsto un monitoraggio strumentale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica * In via di implementazione

50 Indicatori 1.Presenza nella documentazione sanitaria delle corrette registrazioni della valutazione del dolore al giorno e del trattamento effettuato quando la soglia stabilita è superata 2.% di personale a cui è stato diffuso il protocollo aderente a quanto indicato dalla buona pratica regionale 3. % di strumenti informativi aderenti a quanto indicato dalla buona pratica regionale nelle aree di degenza e negli spazi comuni 4. % di personale che ha partecipato ad almeno un'iniziativa sul dolore 5. % pazienti che dichiarano che è stato fatto il possibile per il controllo del dolore Requisito M39 Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso sì Standard 1.Almeno 3 registrazioni e compliance 80% per le registrazioni e 100% per i trattamenti 2.80% 3.80% 4.70% 5.90% e 70% per il PS NOTE: Ind. 1 revisione delle cartelle cliniche ( per i Pz in PS che permangono meno di 12 ore si consideri come standard base 2 registrazioni). Ind. 5 Lindagine ai Pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento allindagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso Da fare 1.Corretta gestione degli strumenti della BP (Compilare la CC con la registrazione di almeno 3 valutazioni al giorno; registrare in CC il trattamento del dolore quando viene superata la soglia stabilita; Adozione di protocolli sul trattamento del dolore che prevedano lintervento automatico dell infermiere nella somministrazione dei farmaci analgesici, utilizzare scale validate (VAS). 2.Diffusione e condivisione delle procedure 3.Diffusione strumenti informativi (Presenza di cartelloni informativi e brochure sulla misura del dolore destinati agli utenti) 4.Eventi formativi (corrette modalità di misurazione, ecc..) 5.Revisione delle CC per rilevazioni dati 6.Richiesta dati MES Responsabilità 1. e 2 Dir. strutture organizzative 3. Dir. di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 4. Direzioni infermieristiche 5. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP 6. Dir. UO Progr. e controllo do gestione ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio.

51 Indicatore % di ricoveri in cui è stata effettuata la valutazione multidimensionale Da fare 1.Compilare gli strumenti di valutazione (schede ASGO,ecc..) sul grado di autosufficienza del pz 2.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1. Coordinatori inf. 2. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Se. Accred. e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M40 Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc Sì Standard 1.70% Essenziale NOTE: 1.è necessario che la scheda di valutazione multidimensionale sia considerata parte integrante della cartella clinica ; 2.misurazione indicatore numero di schede di valutazione multidimensionale su numero di cartelle revisionate ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

52 Indicatore % di pazienti che dichiarano che gli sono stati spiegati gli effetti (rischi e benefici) sulla salute dei trattamenti (terapie, interventi, medicazioni, …) a cui sono stati sottoposti Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M41 Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura Sì Standard 1.Raccolta del dato NOTA: 1.lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = raccolta del dato, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

53 Indicatore 1. Evidenza della diffusione del report 2. % diffusione delle infezioni correlate all'assistenza (urinarie, ventilazione assistita polmonare, sito chirurgico, sepsi, cateterismo) Da fare 1.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione le possibili infezioni contratte dal pz durante il ricovero 2.Predisporre report e rapporti periodici e loro diffusione alle strutture organizzative Responsabilità 1.Direzioni PP.OO. 2.Dir. PO e CCIO N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M42 L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici Sì Standard 1.Presenza 2.% segnalata coerente con la letteratura internazionale Essenziale Indicazioni 1.Considerando lalta possibilità di under reporting delle infezioni, cercare di identificare anche i potenziali episodi di infezione. 2.Includere qui le infezioni sul clostridium difficile e fare riferimento alle indicazioni di letteratura internazionale fornite dal National Nosocomial InfectionsSurveillance (NNIS)del CDC 3.Dove non già esistente, istituire un registro per le infezioni ospedaliere 4.Misurazione indicatore numero infezioni identificate su numero di cartelle revisionate ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

54 Indicatore 1, per ogni CVC posizionato: esiste una scheda specica per la gestione e il monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella clinica (medica e infermieristica); esiste una procedura condivisa con gli operatori (medici e infermieri) e periodicamente rivalutata e aggiornata (ogni anno) per lapplicazione delle principali raccomandazioni scheda e procedura sono coerenti con la BP regionale Indicatore 2 Tasso di infezioni da CVC per giornate pz con CVC Requisito M43 L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC SI Standard 1.presenza 2.coerente con dati di letteratura internazionale Da fare 1.Corretta gestione degli strumenti della BP 2.Condividere la procedura* 3.Monitorare internamente il Tasso di Infezioni da CVC Responsabilità 1. Dir. strutture organizzative Guida PA.GRC.22 Procedura aziendale per la gestione del CVC * è presente una procedura aziendale di recepimento della BP e una Procedura applicativa del PO di Pescia. Predisporre anche una procedura applicativa nel PO di Pistoia o condividere e rendere aziendale quella di Pescia. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

55 Indicatori 1.Lorganizzazione ha adottato un modello organizzativo per la gestione della TAO coerente con quanto previsto dalla buona pratica regionale 2. % di pazienti che dichiarano che l'organizzazione ha attuato le misure preventive per garantire la sicurezza nell'uso dei farmaci per TAO Requisito M44 Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) sì Standard 1.Documento aziendale 2.50% Da fare 1.Regolamento su prescrizione TAO 2.Corsi formazione su gestione TAO ai medici curanti 3.Procedura scritta per la valutazione dellimpatto sulla continuità delle cure (indicatori e standard clinici) 4.Opuscoli informativi e tesserini personali 5.Poster informativi 6.Procedura per gestione esami per test INR 7.Richiesta dati al MES 8.Analisi dati e compilazione liste Responsabilità 1.Resp. Az. progetto Farmacomemo: D. Rafanelli 2.G. Panigada e R. Torselli 3.D. Rafanelli, G. Pettinà e G. Panigada 4.S. Cantini 5.Direttori Macrolivelli 6.Dir. Macrolivelllo e Dir. Laboratorio analisi 7.Dir. UO Program. E controllo di gestione 8.Direttori AF Guida All. A delibera GRT n.48/2008 NOTE: 1.mettere in atto le azioni concordate nel corso della riunione del 6 luglio 2010 (verbale Prot. 447/AQRP/ACC) 2.lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

56 Indicatore % di pazienti a rischio valutati per ulcere da decubito Da fare 1.Compilare gli strumenti di valutazione 2.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1. Coordinatori inf. 2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.Accred.e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M45 Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione Sì Standard 1.80% Indicazioni 1.Valutare i pazienti a rischio di ulcere da pressione utilizzando una scheda di screening 2.Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione e trattamento delle ulcere con una scheda ad hoc 3.Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica 4.Seguire i requisiti definiti nella buona pratica 5.Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

57 Indicatore % di pazienti valutati per rischio nutrizionale (gli strumenti adottati devono avere i requisiti coerenti con quelli indicati dalla buona pratica regionale) Da fare 1.Valutare lopportunità o meno di implementare la BP 2.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1. Direzioni di Presdio 2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.accred.e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M46 Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale No Standard 1.80% Indicazioni 1.Valutare i pazienti a rischio nutrizionale utilizzando una scheda di screening 2.Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione del rischio nutrizionale con una scheda ad hoc 3.Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica 4.Seguire i requisiti definiti nella buona pratica 5.Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

58 DATI MES SI Pistoia No Pescia Standard raggiunto Pistoia AFNum.Den.Indicatore Pescia ,79 Pistoia ,38 Preparazione allintervento Indicatore DRG LEA Chirurgici: % standard raggiunti per % DS Requisito C La prestazione sanitaria è erogata nell'appropriato setting assistenziale Standard 50% Numeratore Somma delle percentuali di raggiungimento degli standard dei DRG Chirurgici LEA Denominatore Numero di DRG LEA Chirurgici erogati REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Standard NON RAGGIUNTO Pescia Responsabili risoluzione criticità Direzione di Presidio Direttori strutture organizzative

59 DATI MES NO Pistoia Sì Pescia Standard NON RAGGIUNTO Pistoia AFNum.Den.Indicatore Pescia ,71 Pistoia ,04 Preparazione allintervento REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Standard raggiunto Pescia Responsabili risoluzione criticità Direzione di Presidio Direttori strutture organizzative Indicatore 1 Casi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare per dimessi con DRG chirurgico. NUMERATORE: Numero di dimessi con trombosi venosa profonda o embolia polmonare in diagnosi secondaria DENOMINATORE: Numero dimessi con DRG chirurgico. STANDARD BASE: <2 Requisito C L'organizzazione si dota di un sistema per la prevenzione della TVP appropriato

60 Preparazione allintervento REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Indicatore 2 % embolie rilevate da SDO rispetto alla cartella clinica NUMERATORE: Numero di embolie rilevate da SDO DENOMINATORE: Numero di embolie rilevate in cartella clinica STANDARD BASE: raccolta del dato (baseline) Requisito C L'organizzazione si dota di un sistema per la prevenzione della TVP appropriato Da fare Raccogliere i dati. Revisione cartelle cliniche NO Pistoia Sì Pescia DATO (Monitoraggio interno) 1.Da rilevare Responsabili Direzione di Presidio Direttori strutture organizzative NOTA: FONTE DATI: revisione cartelle cliniche 27 maggio

61 Requisito C3.2.1 Il registro di sala operatoria è informatizzato REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Realizzazione dellintervento Indicatore 1 Informatizzazione della registrazione dei dati di sala operatoria secondo requisiti definiti a livello regionale (assicurarsi che ci sia come campo obbligatorio la data e ore magari con rilevazione automatica) STANDARD BASE: Presenza documentazione No* Responsabile Direttore di presidio Direttori strutture organizzative * Richiesto in ESTAV da un anno, la richiesta non è stata ancora evasa

62 Da fare Raccogliere i dati Sì Responsabile Direzioni di Presidio Dir. Medicina Legale Direttori strutture organizzative DATI (Monitoraggio interno) Indicatore 1 % di procedure effettuate con l'adozione della check list di sala operatoria coerenti con raccomandazioni ministeriali e BP regionale NUMERATORE: Numero di procedure effettuate con l'adozione della check list di sala operatoria coerenti con raccomandazioni ministeriali e BP regionale DENOMINATORE: Numero di procedure effettuate STANDARD BASE: 90% Requisito: C3.2.2 L'organizzazione si dota di un sistema adeguato di gestione della sicurezza in sala operatoria Indicatore 2 % di procedure effettuate con contrassegno del sito-lato coerenti con raccomandazioni ministeriali e BP regionale NUMERATORE: Numero di procedure effettuate con contrassegno del sito-lato coerenti con raccomandazioni ministeriali e BP regionale DENOMINATORE: Numero procedure effettuate che necessitano distinzione sito-lato STANDARD BASE: 90% REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Realizzazione dellintervento IMPORTANTE….. Mettere in atto tutte le azioni necessarie a soddisfare i requisiti richiesti

63 Da fare Raccogliere i dati Sì Responsabile Direzioni di Presidio Dir. Medicina Legale Direttori strutture organizzative DATI (Monitoraggio interno) Indicatore 3 % di procedure effettuate con supporto strumento strutturato per conteggio garze e strumentario e tracciabilità del materiale per procedure di sterilizzazione e dei dispositivi impiantati NUMERATORE: Numero di procedure effettuate con supporto strumento strutturato per conteggio garze e strumentario e tracciabilità del materiale per procedure di sterilizzazione e dei dispositivi impiantati DENOMINATORE: Numero di procedure effettuate STANDARD BASE: 90% Requisito: C3.2.2 L'organizzazione si dota di un sistema adeguato di gestione della sicurezza in sala operatoria Indicatore 4 Esiste una procedura aziendale per gestire l'accesso alle prestazioni chirurgiche dei pazienti allergici al lattice STANDARD BASE: Presenza procedura REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Realizzazione dellintervento IMPORTANTE….. Mettere in atto tutte le azioni necessarie a soddisfare i requisiti richiesti

64 Da fare Raccogliere i dati Sì Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative DATI (Monitoraggio interno) Indicatore 1 Numero di interventi di tipo X 1 maggiore di N 2 NUMERATORE: Numero di interventi di tipo X realizzati DENOMINATORE: Numero di interventi di tipo X attesi STANDARD BASE: raccolta del dato Requisito: C3.2.3 Si garantiscono volumi di attività e impiego di procedure chirurgiche coerenti con gli standard di qualità definiti a livello internazionale REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Realizzazione dellintervento Indicatore 2 % di interventi di tipo X realizzati in laparoscopia NUMERATORE: Num. interventi " di tipo X" in laparoscopia DENOMINATORE: Totale interventi "di tipo X" STANDARD BASE: raccolta del dato 1 Per ciascuna specialità i tipi di intervento sono definiti in base ai dati della letteratura internazionale 2 Per ciascuna specialità il volume di interventi per ciascuna tipologia è definito in base ai dati di letteratura internazionale Mettere in atto tutte le azioni necessarie a DOCUMENTARE IL REQUISITO

65 Indicatore Presenza di una procedura coerente con gli indirizzi nazionali e regionali del Centro GRC per la gestione del rischio correlato ai dispositivi medici e agli impiantabili % di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale Presenza di un registro per tracciare l'utilizzo degli impiantabili Da fare 1.Rendere disponibili le procedure e il registro 2.Corretta compilazione della STU 3.Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità 1.Direzioni di Presidio e Dir. Strutture Organizzative 2.Direttori strutture organizzative e Coordinatori inf. 3.Direzioni PP.OO N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M47 Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili Sì Standard 1.Presenza procedura 2.80%, revisione cartelle cliniche 3.Presenza registro Essenziale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

66 Indicatore 1 % morti encefaliche eleggibili individuate NUMERATORE: Numero morti encefaliche eleggibili DENOMINATORE: N.decessi con lesioni cerebrali nelle UTI STANDARD BASE: > 50% Requisito: C3.4.1 L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione degli organi REQUISITI SPECIFICI AREA CHIRURGICA Decesso Indicatore 2 % donatori effettivi di organi NUMERATORE: Numero donatori effettivi DENOMINATORE: Numero morti encefaliche eleggibili STANDARD BASE: >49% np Ind. : Fonte: dati OTT e MES NOTA: DATI UO Progr. e Controllo di Gestione (Alessia) : ind. 1 37,14 - ind. 2 46,15 …. OK

67 Indicatore % pazienti che dichiarano che le informazioni relative alla dimissione le hanno avute dal medico e/o infermiere di riferimento Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M48 Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento Sì Standard 1.Raccolta del dato NOTA: 1.lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica INDICATORE: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = raccolta del dato, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

68 Indicatori 1. Esistenza di protocollo condiviso per i pazienti con bisogni complessi 2. % ricoveri maggiori di 30 giorni 3. Tasso di dimissioni con attivazione di assistenza domiciliare integrata per abitanti FATTO 1.Presenza dei Protocolli (procedure StDop) 2.Richiesti report al MES DATI INDICATORE 2 -AF Chirurgica Pescia: 0,62 -AF Chirurgica Pistoia: 1,43 Requisito M49 La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina genera-le, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.) Sì* Standard 1.Presenza 2.< 1,5% 3.Raccolta del dato NOTA: Ind. 3 Lindicatore è da interpretarsi come segue: % di dimissioni con attivazione ADI, il numeratore N. di dimissioni con attivazione ADI e il denominatore N. dimissioni. E necessario indicare in cartella lattivazione di Assistenza domiciliare integrata come modalità di dimissione. Essenziale DATI INDICATORE 3 -AF Medica Pescia: - -AF Medica Pistoia: - ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica * Indic. 3 dato disponibile dai report delle strutture territoriali di ADI ma non da flusso SDO poiché al momento non viene compilato lo spazio apposito; sono già in atto azioni correttive per ovviare a tale non conformità

69 Indicatore % pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli sono state date per iscritto informazioni chiare sulle medicine da prendere a casa % pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli e' stato spiegato cosa tenere sotto controllo una volta rientrati a domicilio Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -DATO NON DISPONIBILE FINO A LUGLIO Requisito M50 Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare nd Standard 1.90% 2.90% NOTA: 1.lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

70 Indicatore % di lettere di dimissioni compilate correttamente Da fare Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità Direzioni PP.OO., Med.Legale, Sez. Accred. e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico Requisito M51 Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi ( es. PUA) e le informa-zioni base contenute nella lettera di dimissioni Sì Standard 70% Essenziale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica

71 Indicatore % di pazienti che dichiarano di aver avuto prescrizione/fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione % di pazienti che avevano bisogno di un presidio che dichiarano che questo gli è stato consegnato alla dimissione Da fare 1.Richiedere report al MES 2.Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità 1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione 2. Direttori Area Funzionale ATTENZIONE -Potenziale criticità Requisito M52 La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione Sì Standard 1.Raccolta del dato 2.Raccolta del dato NOTE: 1.lindagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze 2.Ind. 1 Il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale dei pazienti ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Chirurgica INDICATORI: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = raccolta del dato, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.


Scaricare ppt "Requisiti presenti: 52 Requisiti non presenti: 7 Requisiti esaminati: 66 Numero di requisiti minimi richiesti: 40 Attraverso opportune azioni correttive."

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