Federalismo fra sanità e fiscalità: opportunità e questioni critiche

Disomogeneità territoriali nel sistema central-regionalista

Il sistema “central-regionalista” è riuscito a “superare gli squilibri territoriali”? art.2/833 - Obiettivi - Il servizio sanitario nazionale nell'ambito delle sue competenze persegue:… a) il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio-sanitarie del paese;… art.4/833 - Uniformità delle condizioni di salute sul territorio nazionale - Con legge dello Stato sono dettate norme dirette ad assicurare condizioni e garanzie di salute uniformi per tutto il territorio nazionale

Il sistema “central-regionalista” è riuscito a “superare gli squilibri territoriali”? … forse no, anzi! …

Dimensione ottimale dei livelli di gestione e di governo

Decentramento ed informazione, (Hayek, 1945) “Se il problema economico di una società è quello di adattarsi velocemente ai mutamenti di date circostanze nel tempo e nello spazio, ne dovrebbe conseguire che le decisioni finali siano lasciate alle persone che hanno più familiarità con queste circostanze, che conoscano direttamente i cambiamenti e le risorse per risolverli immediatamente” … “non ci si può aspettare che questo problema sia risolto comunicando tutta l’informazione a un organo centrale il quale, dopo averla elaborata, impartisca gli ordini”

Teoria dei Beni di Club (Buchanan,1965) In questa teoria si pensa alla popolazione come ad un gruppo di individui accomunati da preferenze analoghe, come se fossero appunto membri di un club, ed arriva alla conclusione che per definire la dimensione ottimale di un ente locale ( quanti individui deve servire) occorre determinare simultaneamente il numero dei cittadini e la quantità del servizio offerto realizzando un compromesso tra essi. La teoria dei club offre una misura della dimensione del decentramento, ovvero fino a quale livello di dimensionamento è opportuno creare centri di governo.

Teorema del decentramento di Oates (1972) a) L’offerta centralizzata del bene pubblico provoca una perdita di benessere,somma delle perdite di benessere registrare nei singoli enti sub-centrali. B) Maggiore è l’eterogeneità delle preferenze tra enti locali, maggiore la perdita di benessere derivante da un’offerta centralizzata uniforme. C) Maggiore è l’eterogeneità delle preferenze all’interno di un ente locale, rispetto all’eterogeneità nazionale, maggiore è la probabilità che, in quell’ente locale, una soluzione centralizzata produca una minore perdita di benessere

Modello di Tiebout (1956) del “voto con i piedi” Il Modello introduce il concetto di “bene pubblico locale”, ossia di un bene pubblico che gli enti locali sono in grado di offrire, e i cui benefici non si diffondono sull’intera area nazionale, ma rimangono confinati entro aree geografiche delimitate. E’ evidente che c’è un’applicazione concreta del principio secondo il quale le decisioni allocative dovrebbero essere effettuate dal livello di governo più prossimo alla distribuzione spaziale dei benefici dei beni pubblici.

In altre parole … Alla discussione ideologica su centralismo – federalismo sarebbe proficuo sostituire un dibattito scientifico sull’ampiezza ottimale dell’area cui corrisponde il governo dei servizi! E’ “a-scientifico” etichettare il federalismo come di sinistra (Cattaneo, Ferrari, Proudhon, Salvemini, ecc.) o di destra (Spinelli, Rossi, Miglio, ecc.). Come quasi tutte le “formule” può essere riempito di contenuti di destra o di sinistra e può essere realizzato in mille modi differenti alcuni pessimi ed altri ottimi; è di questi che bisogna parlare … C. Cattaneo, Scritti economici, a cura di A. Bertolino, Firenze, 1956 G. Ferrari, La Federazione Repubblicana, Capolago, 1851 P. J. Proudhon, Garibaldi et l'unité italienne, 1862 S. Lucchese, Federalismo, socialismo e questione meridionale in Gaetano Salvemini, 2004 A.Spinelli, E.Rossi, Manifesto di Ventotene, 1941 G. Miglio, Le contraddizioni dello Stato unitario, 1969

Decentramento e federalismo

L’insostenibile lotta continua odierna tra le tendenze centrifughe regionali e le tendenze centripete del governo centrale ed in particolare del Ministero dell’economia … dove porterà?

Il problema dei modelli incompiuti e pasticciati …

Solidarietà e titolarità fiscale

L’effetto della territorializzazione delle imposte

La territorializzazione delle imposte per il finanziamento della sanità si trasforma necessariamente in una diversificazione di aliquote: i poveri devono proporzionalmente pagare di più. Se la sanità viene finanziata da imposte su base territoriale …

L’iniquità delle sovra tassazioni dovute all’assorbimento dei disavanzi altrui creati da inefficienze “colpevoli” Se lo stato copre i disavanzi …

L’iniquità delle sovra tassazioni dovute all’assorbimento dei disavanzi altrui creati da inefficienze “colpevoli” La mancanza di responsabilità economica di ciascun regione ha la stessa iniquità dell’assenza della solidarietà: scaricare sulle altre regioni le proprie inefficienze, le proprie in appropriatezze, le proprie illegalità, significa appropriarsi in modo illegittimo di risorse che sono risorse di tutta la comunità.

La territorializzazione delle imposte a copertura dei disavanzi dovuti ad inefficienze Se lo stato non copre i disavanzi …

La territorializzazione delle imposte a copertura dei disavanzi dovuti ad inefficienze Le comunità locali devono pagare le inefficienze o attraverso l’introduzione di un prezzo per ottenere i servizi (chiamato ticket dovuto anche dagli esenti …) o attraverso imposte locali. In tutti i casi è indispensabile che cresca notevolmente la trasparenza delle responsabilità degli amministratori e la possibilità della popolazione di intervenire per sfiduciarli.

Se lo stato sotto finanzia la sanità … La territorializzazione “strisciante” delle imposte dovuta a sotto finanziamento (piani di rientro generalizzati … )

Se lo stato sotto finanzia la sanità … La territorializzazione “strisciante” delle imposte dovuta a sotto finanziamento (piani di rientro generalizzati … ) Un modo “strisciante” per introdurre la territorializzazione delle imposte per la sanità è quella di un sotto finanziamento generale. Tutte le regioni avrebbero importanti disavanzi e sarebbero costrette a ripianarli imponendo prelievi locali: le regioni più povere, anche se non inefficienti, dovrebbero alzare maggiormente le aliquote per colmafre il fabbisogno.

Le aziende che fanno troppi debiti falliscono; gli enti locali non possono fallire, ma bisogna assolutamente cercare di trovare delle modalità di “fallimento politico”. Sarebbe assolutamente sbagliato sotto- finanziare una Regione perché inefficiente; ma altrettanto sbagliato sarebbe sovra- finanziarla per coprire appunto le sue inefficienze. Ed allora come fare? Gli strumenti per realizzare una procedura di questo tipo oggi non ci sono e sarà difficile predisporli, ma non si intravvedono delle alternative se non si vuole considerare inattuabile un vero assetto federalistico.

Equità proporzionale del finanziamento

Il problema è come stima il fabbisogno di risorse in sanità; e questo problema diventerà ancora più acuto se le Regioni saranno sempre più “responsabili” dei loro disavanzi. Infatti il disavanzo di bilancio è tale non in sé ma solo come differenza tra spesa e finanziamento, e quindi può essere determinato sia da una spesa eccessiva ma anche da un finanziamento sottostimato. Se la popolazione della Regione sarà chiamata a coprire tutto il disavanzo, si dovrà convincerla che il finanziamento assegnato corrispondeva effettivamente a dei criteri equi di riparto.

La determinazione del fabbisogno: età e deprivazione

Da molti anni il finanziamento della sanità non segue più il criterio della spesa storica. Per determinare il fabbisogno è necessario stimare quali siano le prestazioni sanitarie necessarie alla popolazione e quale ne sia l’onere economico relativo. Si dimostra abbastanza agevolmente che il rischio è funzione della prevalenza degli stati patologici, principalmente di quelli cronici e poi di quelli acuti, di cui però non si hanno statistiche affidabili. La soluzione oggi praticata è allora quella di analizzare quali sono le variabili di stato delle persone che sono più associate alla prevalenza di stati patologici e quindi anche ai consumi di prestazioni.

Il sistema attuale di riparto non è poi così male, certo molti lo criticano ma forse senza neppure conoscerlo … L’età la fa da gigante, ma questo avviene in tutti i sistemi sanitari che utilizzano sistemi di riparto tra sub-aree … L’unico correttivo che dovrebbe oggi essere introdotto è quello relativo alle caratteristiche socio economiche della popolazione che sono per rilevanza il secondo determinante, dopo l’età, della prevalenza di stati patologici, e quindi del fabbisogno finanziario per dare una risposta sanitaria.

Il livello globale del finanziamento

I “costi standard” stanno diventando, nei documenti governativi, delle “spese standard”. La virtuosità di una Regione sarebbe determinata dal rispetto del livello di finanziamento ricevuto nell’entità della spesa. Ciò può essere affermato solo ipotizzando che il sistema di finanziamento sia “giusto”. Ma allora usare i criteri che hanno finanziato le Regioni virtuose, non è altro che usare i criteri attuali … e questo nient’altro è che riproporre la spesa storica!

Il “livello giusto” del finanziamento di tutto il sistema non sarà mai possibile determinarlo analiticamente dalla rilevazione dei bisogni standard, dei costi di produzione standard, delle quantita di erogazione standard, ecc. QUESTA E’ UNA UTOPIA CHE COPRE LA DIFFICOLTA’ AD ASSUMERE UNA DECISONE POLITICA! Il “livello giusto” non può che derivare dalla compatibilità con quota del PIL assegnato alla spesa pubblica e con il tentativo di rendere omogenee le utilità marginali dei finanziamenti ai diversi settori dell’amministrazione.

Inefficienze, inappropriatezze ed illegalità

Se SpH = Cu * tH cioè la spesa ospedaliera dipende dal prodotto del tasso di ospedalizzazione per il costo medio unitario di un ricovero … … nella realtà odierna si verifica che SpH è vincolato e Cu e tH sono tra di loro dipendenti Cioè i costi di produzione sono maggiori dove è basso il tasso e viceversa dove è alto il tasso sono bassi i costi … cioè il prodotto tra efficienza tecnica ed appropriatezza clinica è costante! Dove intervenire?

Due elementi sono chiari e devono essere vincolanti: 1° - Non si deve far pagare alle altre Regioni le inefficienze e le inappropriatezze“colpevoli” (cioè evitabili con un buon governo) e le illegalità di una Regione. E quindi non si deve “dar di più” rispetto al “giusto” ad una Regione perché è stata inefficiente. 2° - E’ assurdo pensare però di togliere dal “giusto finanziamento” una quota corrispondente ad eventuali inefficienze, inappropriatezze, illegalità!

Come gestire i disavanzi

L’idea del “fallimento politico” può essere considerata una ipotesi su cui riflettere … Perché però sia realizzabile però occorre: 1° - che il riparto tra le Regioni sia realmente “giusto” 2° - che si provveda ad investire con risorse economiche e culturali nelle Regioni in difficoltà per “retaggi storici” 3° - che il governo e la gestione della sanità sia assolutamente trasparente 4° - che gli elettori siano in grado di attribuire le responsabilità ai veri responsabili

Per gestire i disavanzi, comunque, di sicuro non si deve: - né ridurre le risorse disponibili per le Regioni che garantiscono legalità ed efficienza - né ridurre il finanziamento “giusto” delle Regioni con illegalità ed inefficienze - né gravare sui soggetti più deboli con tickets che sarebbero “progressivi” alla malattia e non al reddito - né ovviamento riducendo i LEA - rimane un solo genere di soluzione: la contribuzione di tutti i cittadini “elettori” dei governi regionali responsabili dei disavanzi che però devono poter contestualmente poter intervenire per cambiarlo o se a loro va bene per confermarlo.