Blocchi farmacologici e radiofrequenze nel dolore lombare cronico Stefania Taddei

Definizioni Faccette articolari Articolazioni zigoapofisarie (Z-joint) dal greco “ponte” “crescere” Articolazioni intervertebrali

Background Goldwaith nel 1911 identifica nelle faccette una causa di LBP Badgley nel 1941 lo conferma sulla base di studi patomorfologici Rees nel 1972 e Shealy nel 1974 eseguono le prime “denervazioni” delle faccette Mooney e Robertson nel 1976 pubblicano il primo studio sistematico di dolore evocato in volontari eseguito in fluoroscopia Felice Casorati Nudo di schiena 1930

Anatomia funzionale Segmento posteriore lamine e processi articolari Processo articolare superiore anterolaterale e processo articolare inferiore posteromediale Articolazioni vere: Membrana sinoviale Capsula articolare Menischi rudimentali Innervazione da due livelli spinali (corrispondente e superiore): caratteristiche poco definite del dolore Nervo spinale Ramo dorsale Branca mediale

Frequenza ed Eziologia Traumatica accelerazione-decelerazione Microtraumatica Degenerativa Cervicale: dal 41% al 55% (alta % colpo di frusta) Lombare: dal 4% al 27% del LBP in studi con blocco diagnostico Lombosacrale: dal 15% al 40%

Degenerazione vertebrale Il processo degenerativo inizia a livello del nucleo polposo del disco intervertebrale Le alterazioni degenerative aumentano con l‘età Prevalgono in L4 ed L5

La cascata degenerativa Degenerazione discale Riduzione contenuto idrico e perdita di elasticità Aumento sollecitazoni sul piatto discale Degenerazione delle apofisi articolari Instabilità del segmento di moto Lassità ligamentosa disco articolare Listesi Effetti sui diametri del canale Stenosi foraminale Stenosi lombare centrale Stenosi recesso laterale

Degenerazione delle apofisi articolari RIDUZIONE IN ALTEZZA DEL DISCO TRASFERIMENTO CARICO SULLE FACCETTE ARTICOLARI AUMENTO SOLLECITAZIONI SULLE APOFISI ARTICOLARI E DEGENERAZIONE Distribuzione del carico % disco faccette Normale 90 10 Dopo degenerazione discale 30 70

Degenerazione delle apofisi articolari Le faccette articolari degenerano come risultato della degenerazione discale E’ eccezionale la degenerazione delle faccette in assenza di degenerazione del disco La degenerazione articolare segue di circa 20 anni la degenerazione discale Il grado di degenerazione è proporzionale

Fisiopatologia Erosione della cartilagine articolare Edema subcondrale (sinovite) Degenerazione grassa subcondrale Sclerosi subcondrale Lassità capsulare ipermobilità e sublussazione Ipertrofia processi articolari e osteofitosi

Fattori di rischio Carico sul rachide Scarsa attività motoria Fumo Lavoro (seduto/in piedi fisso; guida automezzi, solleva pesi) Scarsa attività motoria Fumo Pregressi interventi chirurgici rachide Pregresse fratture o traumi

Esame clinico Dolenzia a livello di una o più articolazioni intervertebrali Dolore diffuso e irradiato alle natiche, talvolta fino alla faccia posteriore delle coscie Diminuzione o appiattimento della lordosi lombare (contrattura spinale riflessa) Aumento dolore dopo prolungata stazione eretta (da carico) Aumento dolore con iperestensione della colonna vertebrale Negatività manovra di Lasegue in assenza di deficit neurologici Segni Radiologici degenerazione articolazioni intervertebrali

Diagnosi Differenziale Non ci sono reperti patognomonici Il contemporaneo dolore discale o radicolare può essere confondente (Radicolopatia S1) Il quadro radiologico può non essere diagnostico “Dissociazione” clinico-radiologica: è necessaria la conguenza di segni e sintomi

Diagnosi Radiologica Rx Rachide può dimostrare alterazioni degenerative delle articolazioni posteriori, spesso importanti e diffuse a più livelli. La Tomografia Computerizzata (TC) può evidenziare anche alterazioni iniziali delle articolazioni posteriori Solo la Risonanza Magnetica (RM) dimostra la presenza di versamento articolare e/o di edema dei tessuti molli adiacenti che consentono di focalizzare l'attenzione sulla probabile sede algogena.

Meccanismi di generazione del dolore Diretto da processo infiammatorio intraarticolare Indiretto da “overgrowth” dell’articolazione (ipertrofia, cisti) e compressione delle strutture adiacenti

Parte di un workup per la diagnosi di Blocchi diagnostici Tecnica intra-articolare Con e senza guida fluoroscopica Tecnica del ramo mediale Parte di un workup per la diagnosi di neck e low back pain

Tecnica intraarticolare L’iniezione di AL e/o steroidi IA è diagnostica e potenzialmente terapeutica E’ indicata nelle forme degenerative, nel dolore post-laminectomia in assenza di radicolopatia Cisti sinoviali Obiettivi principali: Diagnosi Facilitare il trattamento riabilitativo fisioterapico

Intraarticolare senza guida fluoroscopica Paziente in posizione prona con cuscino sotto il torace L1-L4: al di sotto a 3.5 cm lateralmente al processo spinoso Si inserisce l’ago da spinale 25G (con o senza introduttore) e lo si posiziona con direzione cefalica e ventrale (angolo tra cute e ago circa 35°) intercettando l’osso Si ritira leggermente l’ago e lo si riposizione più in alto fino a scivolare nella faccetta articolare. Si aspira e si inietta AL + Steroide Faccetta articolare Articolazione Lombo-sacrale Sacro Da Waldman Atlante di Anestesia Loco-regionale e Terapia del dolore

Intraarticolare con guida fluoroscopica Scottish Terrier Scottie dog Proiezione antero-posteriore e laterale con mezzo di contrasto

Fattori correlati al pain relief dopo intraarticolare Età avanzata Storia di LBP Normale postura Massimo dolore in iperstensione Non dolore agli arti Non contrattura muscolare Manovra di Valsalva negativa Jackson et al Spine 1988

Cosa ci aspettiamo? Gli RCT Cochrane score 9/10 danno esito negativo a breve (6 sett) e lungo termine (3 mesi). 46% pts nel gruppo trattato migliorati rispetto al 15% dei pts in gruppo placebo a 6 mesi (pain relief<50%) Gli studi osservazionali danno risultati in generale migliori Blocchi lombari più efficaci di quelli cervicali

Tecnica del ramo mediale Il blocco con AL ± steroidi è diagnostico e potenzialmente terapeutico E’ indicato nelle forme degenerative e traumatiche Obiettivi principali: Diagnosi Test per eventuale neurolisi con RF

Tecnica ramo mediale senza guida fluoroscopica Paziente in posizione prona con cuscino sotto il torace L1-L4: al di sotto a 5 cm lateralmente al processo spinoso Si inserisce l’ago da spinale 25G (con o senza introduttore) e lo si posiziona con direzione caudale e mediale intercettando la giunzione tra processo trasverso e corpo vertebrale Si aspira e si inietta AL + Steroide Da Waldman Atlante di Anestesia Loco-regionale e Terapia del dolore

Ramo mediale in fluoroscopia Target: parte supero-mediale del punto di giunzione tra processo trasverso e corpo vertebrale

Cosa ci aspettiamo?

Blocco terapeutico: neurolisi con radiofrequenza TC guidata Posizione corretta dell’ago confermata con test di stimolazione

Materiale dedicato

Pubblicato il 21 gennaio 2009

Studi prospettici non randomizzati e osservazionali retrospettivi:Pain relief 60% nell’80% pts a 1 anno

Complicanze Legate agli steroidi e agli anestetici locali Tecniche Puntura durale Puntura vascolare Danno radicolare Dolore da deafferentazione?

Conclusioni Il blocco intraarticolare ha un ruolo prevalentemente diagnostico Il blocco della branca mediale è l’approccio diagnostico di elezione, nel valutare il programma di neurolisi con radiofrequenza (non singolo) La RF ha una forte evidenza di efficacia a breve termine e una moderata evidenza a lungo termine.

Grazie per l'attenzione