Switch proattivo per lipoatrofia: ruolo guida dell’ecografia nella misurazione del tessuto adiposo sottocutaneo M. Ortu, E. Gabrielli, C. Gervasoni Divisione Clinicizzata dell’Istituto di Malattie Infettive e Tropicali, A.O.U. Ospedale L. Sacco, Milano

Caso clinico 3

Maschio di 27 anni Marzo 2005 Divisione Clinicizzata Istituto Malatttie Infettive e Tropicali, A.O.U. Ospedale L. Sacco, Milano Positività anticorpale (Ab) per HIV-1 confermata da Western Blot

Anamnesi Precedente test per HIVAb, aprile del 2002  negativo Esame obiettivo Nella norma tranne che per il riscontro di microlinfoadenopatia laterocervicale e ascellare bilaterale Esami sierologici Determinazione della carica virale per HIV (HIV-RNA) Test genotipico di resistenza per HIV Conta delle sottopopolazioni linfocitarie Screening per HAV, HBV, HCV, T. pallidum, Toxoplasma gondii, CMV ed EBV Parametri antropometrici Peso  83 Kg Altezza  189 cm Calcolo del Body Mass Index  23,2 Kg/m 2 Circonferenza di collo, torace, addome, fianchi, glutei, coscia, polpaccio, braccio

Scansioni ecografiche a livello: Malare Branchiale Crurale per determinarne lo spessore del tessuto adiposo

Trasversale nasogeniena sinistra in corrispondenza del punto più profondo dell’osso mascellare (misura dal piano osseo alla cute): 20 mm

Trasversale brachiale destra 10 cm al di sopra del gomito destro, in corrispondenza del muscolo tricipite (misura dal piano muscolare alla cute): 16 mm

Trasversale crurale destra 15 cm al di sotto della spina iliaca antero-superiore a livello del muscolo quadricipite femorale (misura dal piano muscolare alla cute): 19 mm

Risultati degli esami eseguiti Marcata compromissione dei parametri viro-immunologici in presenza di un virus wild type  Linfociti T CD4+  219 cell/  L  HIV-RNA  cp/mL Minimo rialzo delle transaminasi  AST  69 Ul/mL  ALT  75 UI/mL Piastrinopenia  PLT /mL Leucopenia  WBC 3600/mL Colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi e glucosio nella norma Pregressa epatite A (HAV IgG positivo) e negatività sierologica per HBV e HCV, Toxoplasma, CMV e lue

Primo regime terapeutico Combivir (azidotimidina-AZT + lamivudina - 3TC) + Telzir boosterato (fosamprenavir - fAPV/ritonavir) Dopo 6 mesi dall’inizio della terapia (settembre 2005):  Normalizzazione delle transaminasi, delle piastrine e dei globuli bianchi  Ipercolesterolemia:  colesterolo totale  267 mg/dL,  LDL  179 mg/dL  Ipertrigliceridemia  457 mg/dL Miglioramento dei parametri viro-immunologici  HIV-RNA  <50 cp/mL  Linfociti T CD4+  316 cell/μL Misurazioni antropometriche e peso del paziente invariate

Risultati dell’ecografia del tessuto adiposo nei tre distretti corporei Volto  18 mm (- 2 mm rispetto al basale) Braccio  15 mm (- 1 mm rispetto al basale) Coscia  17 mm (- 2 mm rispetto al basale) Switch terapeutico preventivo della sindrome lipodistrofica Non impiego di statine Si consigliava al paziente:  dieta povera di grassi  esercizio fisico  assunzione di acidi grassi omega-3

Secondo regime terapeutico Viread (tenofovir - TDF), Epivir (3TC) e Sustiva (efavirenz) [ottobre aprile 2006] Esami Ematochimici nella norma Carica virale di HIV < 50 cp/mL Linfociti T CD4+/ aumentati → 412 cell/μL Parametri metabolici migliorati:  Colesterolo totale → 221 mg/dL  LDL → 148 mg/dL  Trigliceridemia → 280 mg/dL Peso del paziente diminuito di 1 Kg Misurazioni antropometriche → riduzione di 0,5 cm a carico della circonferenza dei glutei Risultati ecografici del tessuto adiposo:  Malare → 17mm (- 1 mm rispetto al precedente controllo)  Brachiale → 15 mm (invariato)  Crurale → 17 mm (invariato)

Terzo regime terapeutico Truvada (TDF + emtricitabina-FTC) + Reyataz boosterao (atazanavir/ritonavir) [Maggio 2006 – Maggio 2007] Esami ematochimici nella norma tranne bilirubinemia indiretta (1-2,5 mg/dL) Parametri metabolici:  Colesterolo totale nella norma → 187 mg/dL  Trigliceridemia → 236 mg/dL Parametri viro-immunologici  HIV-RNA  <50 cp/mL  Linfociti T CD4+  489 cell/μL Peso del paziente nuovamente aumentato di 1 Kg Misurazioni antropometriche invariate Risultati ecografici del tessuto adiposo migliorati a livello del:  Volto → 19 mm (- 1 mm rispetto al basale; + 2 mm rispetto ai precedenti controlli)  Braccio → 16 mm (identico al basale; + 1 mm rispetto al precedente controllo)  Coscia destra→ 18 mm (- 1 mm rispetto al basale; + 2 mm rispetto al precedente controllo)

Discussione Nonostante la sostituzione dell’analogo timidinico in corso di trattamento con efaviferz si verifica un peggioramento del quadro di lipoatrofia La sostituzione di efavirenz con atazanavir riduce la preesistente lipoatrofia. L’alta concentrazione di efavirenz all’interno degli adipociti sarebbe in grado di indurre la soppressione di alcuni geni chiave nella sintesi di proteine di crescita e maturazione degli adipociti stessi. Si sono osservati incrementi patologici di colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridi sia con fosamprenavir che con efavirenz Il terzo regime antiretrovirale (atazanavir/ritonavir), anche dopo un anno, ha garantito:  livelli normali sia di colesterolo che di trigliceridi  completo ripristino del tessuto adiposo malare, brachiale e crurale presente al basale

Conclusioni L’ultrasonografia: si è rivelata in grado di determinare minime variazioni (1-3 mm) nello spessore di tessuto adiposo (volto, braccio e coscia) prevenendo una diagnosi clinica di lipoatrofia che, come tale, sarebbe stata tardiva ha permesso di poter effettuare un switch terapeutico tempestivo e proattivo, mirato e personale, sulla base delle esigenze cliniche di trattamento e di quelle, non meno importanti, del paziente E’ possibile, utilizzando valori di cut-off al di sotto dei quali lo spessore del tessuto adiposo è considerato patologico:  eseguire le stesse misurazioni ecografiche anche a pazienti già in trattamento e, pertanto formulare una diagnosi di lipoatrofia  considerare per tempo un adeguato switch farmacologico e/o prevedere interventi di chirurgia estetica