DIPARTIMENTO DI RIABILITAZIONE Azienda. Osp. “C. POMA”- Mantova UO Riabilitazione Specialistica Divisione di RRF e Reumatologia P.O. “Destra Secchia” Pieve di Coriano (Mantova) Direttore G. Arioli

APPROCCIO CLINICO E RIABILITATIVO NELLE PATOLOGIE DEL PIEDE REUMATICO Riccione Maggio 2009 G. Arioli

VALUTAZIONE DEL PIEDE

ESAME DEL PIEDE Esame obiettivo Valutazione funzionale Valutazione statica e dinamica Valutazione strumentale Valutazione baropodometrica elettronica statica e dinamica

Indagini strumentali per la valutazione del piede e della caviglia Indagine radiologica (nelle proiezioni A/P Indagine radiologica (nelle proiezioni A/P bifocale e laterale in carico) bifocale e laterale in carico) Baropodometria elettronica Baropodometria elettronica Ecografia Ecografia TAC TAC RMN RMN Scintigrafia Scintigrafia Termografia Termografia

Normal foot (radiograph, lateral)

RMN DELLA CAVIGLIA

INDAGINE BAROPODOMETRICA La baropodometria elettronica permette una valutazione estremamente precisa della morfologia e del carico plantare Inoltre consente un’analisi del piede sia in statica che in dinamica, permettendo di fornire informazioni utili alla confezione di ortesi plantari Rosenbaum D et al. Rheumatology 2006; 45: Shmiegel A et al. Gait & Posture 2008; 27: 110-4

BAROPODOMETRIA ELETTRONICA (dinamica)

STUDIO DINAMICO DEL PIEDE

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Patologie Reumatiche Sistemiche Artrite reumatoide Spondiloartriti sieronegative (Spondilite anchilosante Artrite psoriasica, S. di Reiter) Patologie degenerative Osteoartrosi Patologie da sovraccarico funzionale Tendiniti, tenosinoviti e borsiti

PATOLOLGIE DA SOVRACCARICO FUNZIONALE

PATOLOGIE DA MICROTRAUMATISMI DEL PIEDE Le strutture maggiormente interessate dalla patologia microtraumatica da sovraccarico cronico sono quelle periarticolari del piede: guaine tendinee e sinoviali (tenosinoviti), giunzioni osteotendinee (entesopatie) e tessuti molli periarticolari con formazione di borsiti

TENDINOPATIE Alcuni studi hanno potuto rilevare che oltre il 30% degli atleti che praticano la corsa, può presentare, in un periodo relativo a 12 mesi di attività, almeno un episodio di tendinopatia

TENOSINOVITI Le tenosinoviti sono frequenti negli sport di resistenza e si localizzano al piede ed al collo del piede (tendine del tibiale anteriore e posteriore, estensore comune delle dita, estensore proprio dell’alluce e peroneo lungo)

SINOVITE TIBIO-TALARE

ENTESOPATIE Sono le patologie da microtraumi di più frequente riscontro negli sportivi

PATOLOGIE DA SOVRACCARICO AL TALLONE

TALALGIE TALALGIE Possono essere determinate da: tendinopatie dell’achilleo tendinopatie dell’achilleo lesioni infiammatorie della fascia plantare lesioni infiammatorie della fascia plantare borsiti retrocalcaneari superficiali borsiti retrocalcaneari superficiali periostosi reattive della tuberosità calcaneare nella zona d’inserzione del tendine d’Achille e della fascia plantare periostosi reattive della tuberosità calcaneare nella zona d’inserzione del tendine d’Achille e della fascia plantare

TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO Fattori di rischio della talalgia sono rappresentati da: sollecitazioni e sovraccarichi ripetuti secondo linee di forza antifisiologiche, iperfrizioni microtraumatiche sull’inserzione calcaneare, calzature sportive inadeguate (scarpe da corsa senza tacco e con punte metalliche)

FASCITE PLANTARE L’infiammazione della fascia plantare è una delle cause più comuni di talalgia ed è legata a microtraumi che agiscono sulla fascia plantare e sulle inserzioni calcaneari e metatarsali

BORSITE DELL’ACHILLEO La borsite retrocalcaneare dell’achilleo è un altro quadro clinico frequente, ed è dovuta ad un conflitto tra una calzatura incongrua ed un’anomalia morfologica del calcagno

ENTESOPATIE La patologia da sovraccarico dell’achilleo si può complicare con fenomeni di periostosi reattiva e metaplasia ossea a livello dell’inserzione tendinea con formazione dei classici speroni calcaneari (sperone retrocalcaneare e sottocalcaneare)

SINDROMI DA SOVRACCARICO DELL’AVAMPIEDE Sono frequenti negli sportivi che praticano calcio, corsa e salto Il meccanismo di base è caratterizzato dall’eccessivo carico all’avampiede nelle fasi d’impatto e propulsione I fattori predisponenti sono: scarpe troppo flessibili scarpe troppo flessibili tacchetti a livello metatarsale tacchetti a livello metatarsale terreni duri terreni duri

IL PIEDE NEI REUMATISMI CRONICI INFIAMMATORI: ARTRITE REUMATOIDE

PREVALENZA DELLE ALTERAZIONI PODOLOGICHE NELL’AR Il tasso di prevalenza delle lesioni podologiche (piede e caviglia) nel paziente con AR è rispettivamente del 91% nella femmina e 85% nel maschio Le lesioni sono direttamente proporzionali alla durata della malattia (Michelson riporta il 55% dei pazienti con AR da meno di 10 anni, mentre Spiegel riporta un aumento fino al 76% nei soggetti con AR entro i 20 anni) Roger A. et al. Musc. Schel. V.22 N Michelson J. et al. Foot Ankle Int. 15: 608, 1994 Spiegel TM. et al. Foot Ankle 2:318, 1982

COMUNI ALTERAZIONI DEL PIEDE E DELLA CAVIGLIA NELL’AR Alterazioni dell’avampiede: - alluce valgo (raro il varismo) - alluce rigido - disassamento delle teste metatarsali e loro sovraccarico funzionale (metatarsalgia) Alterazioni del mesopiede e retropiede: iniziale cavismo ed in seguito piattismo, da crollo della volta plantare con pronazione e valgismo calcaneare Instabilità della tibio-tarsica Hattori T et al. Clin. Rheumat. 2008; 27: 733-7

Rheumatoid arthritis: metatarsal erosion (radiograph)

DIFFICOLTA’ NELLA DEAMBULAZIONE EVIDENZIABILI NELLA BAROPODOMETRIA ELETTRONICA E NELLA “GAIT ANALYSIS” Nel paziente reumatoide, già nelle fasi “Early”, sono rilevabili sensibili alterazioni dello schema deambulatorio dovute prevalentemente al dolore da carico; mentre in seguito saranno condizionate dalle gravi alterazioni, ormai irreversibili e strutturate, dovute all’evoluzione della malattia.

SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE

SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA) Le manifestazioni clinicamente rilevanti del piede nella SA, sono spesso sottovalutate, ma possono condizionare gravemente la qualità della vita del paziente: fascite plantare con talalgia, erosioni calcaneari (in figura), tendinopatie dell’achilleo

ARTRITE PSORIASICA Manifestazioni articolari simili all’AR si possono rilevare anche nell’Artrite psoriasica; tipiche sono la dattilite “dito a salsicciotto” ed il cosiddetto pencil-in- cup, radiologicamente evidenziabile, (Rx in figura)

Reactive arthritis: keratoderma blennorrhagica, foot

PATOLOGIE DISMETABOLICHE Radiographic changes in a patient with chronic tophaceous gout. Bony destruction of the first metatarsophalangeal joint

PATOLOGIE DEGENERATIVE

OSTEOARTROSI (OA) DEL PIEDE E CAVIGLIA L’OA del piede e caviglia sono piuttosto frequenti e comuni. Possono essere condizionate da una particolare conformazione del piede (es. alluce valgo nel piede “egizio”- OA tibio- tarsica nei soggetti con esiti di trauma e/o sovraccarico ponderale)

Idiopathic fibrosing syndrome: Dupuytren ’ s contractures and plantar fasciitis nodulosis, foot

GESTIONE RIABILITATIVA

PROGRAMMA RIABILITATIVO (Obiettivi) Ridurre il sintomo dolore Recuperare la funzione articolare Recuperare l’efficienza muscolare Recuperare la sensibilità propriocettiva Consentire al soggetto il ritorno all’attività normale e lavorativa nel più breve tempo possibile

PATOLOGIE INFIAMMATORIE ACUTE (Approccio terapeutico) Nella fase acuta è indicato il trattamento farmacologico con FANS e analgesici Il riposo articolare La fisioterapia con elettroterapia antalgica (TENS, diadinamiche, c. interferenziali), Laser IR mentre la termoterapia endogena (Radar, Onde corte ed Ultrasuoni) può essere controindicata

PATOLOGIE CRONICHE- DEGENERATIVE ( Approccio terapeutico) Terapia farmacologica con FANS e analgesici Esercizi terapeutici secondo un programma di lavoro finalizzato al raggiungimento di obiettivi prestabiliti Fisioterapia a scopo antalgico con ultrasuoni, laser IR, Onde d’urto

TERAPIA CON ONDE D’URTO La terapia con Onde d’urto è indicata: nelle tendinopatie calcifiche nelle forme di fascite plantare (con o senza sperone calcaneare) nelle patologie da sovraccarico funzionale al tendine di Achille

TRATTAMENTO ORTESICO PLANTARE

ORTESI PLANTARI

PLANTARI MODELLATI L’obiettivo è quello di ottenere un riequilibrio dei sovraccarichi pressori plantari I materiali sono diversi (PPT+ Evaform, Evalastick+fibra+Podoair ecc.) Con caratteristiche peculiari: dermocompatibili, termodeformabili, morbidezza, effetto memoria, automodellanti Possono essere: protettivi finiti, semilavorati o su misura

Caratteristiche delle ortesi per il piede reumatico Clark H et al. Rheumatology 2006; 45:

Foot orthotics decrease pain but not improve gait in rheumatoid arthritis patients Mejjad O et al. Joint Bone Spine 71 (2004) Conclusions: wearing foot orthotics improves pain, but not sufficiently to improve gait in rheumatoid arthritis patients with metatarsalgia. Foot orthotics improved comfort levels because of a decrease in pain, but was not sufficient to correct gait Risultati positivi sul sensibile miglioramento della sintomatologia dolorosa, ma dubbi sulla possibilità che le ortesi possano migliorare il cammino….

A critical review of foot orthoses in the rheumatoid arthritic foot Clark H et al. Rheumatology 2006; 45: There is limited evidence pertaining to cost- effectivness. The results indicated a need for further investigation into the most clinically and cost-effective foot orthoses to prescribe in the management of the rheumatoid arthritic foot

Plantar sesitivity, foot loading and walking pain in rheumatoid arthritis Rosenbaum D et al. Rheumatology 2006; 45: In patients with RA, no direct relationship between pain intensity and plantar foot loading was found. The decreased tactile sensitivity may be indicative of a disturbed sensation for high plantar pressure. Therefore, pedography can be useful as an additional tool in the detection of excessive forefoot loading before complications are manifested.

A clinical trial of specialist footwear for patients with rheumatoid arthritis Williams AE et al. Rheumatology 2007; 46: Specialist footwear can impact on foot health. Patient acceptance of footwear is necessary to achieve clinical benefits. Patient involvement in footwear design improves usage and foot health.

Exercise Therapy and Orthotic Devices in Rheumatoid Arthritis: Evidence Based Review Vicki Oldfield, David Felson Curr. Opin. Rheumatol. 2008; 20(3): Physical function and pain were significantly improved with the use of specialised fot orthoses (Williams AE 2007). The non randomised repeated-measures analysis supported the results of the randomised, controlled phase of this study, demonstrated significant improvement in physical function, walk pain, strair pain, and pain-free walk time (Franzen M 1997) Conclusion: …the available evidence suggests that foot orthoses and wrist splints produce substantial improvements in patients-reported pain and physical function and that the long-term use of customised foot orthoses may lead to stability in the ankle joint complex.

Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain (Review) Hawke F et al.The Cochrane Library 2009 Authors’ conclusions: there is limited evidence on which to base clinical decisions regarding the prescription of custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain. Currently, there is gold level evidence for painful pes cavus and silver level evidence for foot pain in JIA, rheumatoid arthritis, plantar fascitis and hallux valgus.

ORTESI PER IL PIEDE PIATTO

Nel piede piatto asintomatico può essere utile un plantare con un sostegno in ipocorrezione al mesopiede (emicupola interna), quando invece il dolore diventa importante, è necessario un sostegno della volta longitudinale ed un cuneo supinatore che stabilizzi il tallone Nel paziente con AR, tuttavia, occorre limitare e modulare il sostegno della volta longitudinale

PIEDE PIATTO SINTOMATICO SENZA ARTROPATIA DEGENERATIVA Plantare con sostegno della volta longitudinale Plantare con sostegno della volta longitudinale Correzione in supinazione posteriore e cuneo pronatore anteriore Correzione in supinazione posteriore e cuneo pronatore anteriore

ORTESI PER IL PIEDE CAVO L’ortesi per il piede cavo dovrebbe prevedere una barra retrocapitata che permetta di scaricare l’avampiede. La barra dovrebbe presentare un rigonfiamento mediano, alette laterali ed alloggiamenti per accogliere la 1° e la 5° testa metatarsale; inoltre dovrebbe essere presente un cuneo pronatore al tallone per correggere il varismo plantare

ORTESI NELLE TALALGIE Plantare con scarico antero-interno del tallone (soluzione particolarmente utile nella spina calcaneare) Plantare ammortizzante al retropiede in silicone o altro materiale con uno scarico selettivo del punto dolente

Rheumatoid arthritis: protruding metatarsal heads

ORTESI NELLE METATARSALGIE Plantare con uno scarico selettivo delle teste metatarsali interessate dall’ipercarico, scegliendo ortesi di correzione, compensazione e/o sostegno Magalhaes EP et al. Rheumatology 2006; 45:

ORTESI DI CORREZIONE ORTESI DI CORREZIONE Sono utili nel riequilibrare l’appoggio sulle teste metatarsali, quando l’alterazione che condiziona l’ipercarico dell’avampiede appare ben riducibileSono utili nel riequilibrare l’appoggio sulle teste metatarsali, quando l’alterazione che condiziona l’ipercarico dell’avampiede appare ben riducibile

ORTESI DI COMPENSAZIONE ORTESI DI COMPENSAZIONE Vengono prescritte quando le deformazioni plantari non sono più reversibiliVengono prescritte quando le deformazioni plantari non sono più reversibili Sono costituite da opportuni alloggiamenti nella soletta plantare che permettono di migliorare la ripartizione dei carichi a livello delle teste metatarsali dolentiSono costituite da opportuni alloggiamenti nella soletta plantare che permettono di migliorare la ripartizione dei carichi a livello delle teste metatarsali dolenti Williams AE et al. Rheumatology 2007; 46: Williams AE et al. Rheumatology 2007; 46: 302-7

ORTESI DI CONFORTO ORTESI DI CONFORTO Consentono di alleviare il dolore plantare mantenendo invariato l’assetto dell’avampiede Consentono di alleviare il dolore plantare mantenendo invariato l’assetto dell’avampiede

The effect of foot orthoses in rheumatoid arthritis Magalhaes E de P et al. Rheumatology 2006; 45: Conclusion: Foot orthoses were effective as an adjuvant in the management of rheumatoid foot. They significantly reduced pain, disability and activity limitation, as measured by the FFI (foot function index), with minor adverse effects.

ORTESI PER LA CAVIGLIA Le ortesi per la caviglia vengono consigliate quando si richiede una stabilizzazione dell’articolazione della tibiotarsica gravemente alterata da una patologia importante come ad esempio l’Artrite Reumatoide Generalmente, vengono prescritte in attesa di un intervento ORT per correggere l’instabilità articolare (artrodesi) Juha I. et al. Foot&Ankle International 2004

ORTESI INTERDIGITALI Mentre le ortesi interdigitali possono essere utili per correggere alterazioni che possono condizionare dolore durante la deambulazione, oppure ridurre ipersollecitazioni e microtraumatismi delle dita del piede

LA CALZATURA PER IL PIEDE REUMATICO Caratteristiche: Tomaia in materiale morbido, elastico “automodellante” Allacciatura in velcro o comunque di facile gestione Forti sufficientemente rigidi, ma non traumatizzanti Suola in gomma Predisposta per l’inserimento di un plantare Tacco non superiore ai 3/4 cm (Setaform-Podartis Cod. N.T )

CONCLUSIONI (1) Sono numerose le alterazioni del piede di pertinenza reumatologica E’ necessaria un’attenta valutazione clinica e strumentale per giungere ad una corretta diagnosi differenziale fra patologie determinate da alterazioni funzionali da ipersollecitazione meccanica e forme che derivano da una patologia articolare infiammatoria sistemica (AR e SA) La terapia deve essere multidisciplinare e deve essere impostata in base alla patologia ed alle specifiche esigenze funzionali del soggetto

CONCLUSIONI (2) Nella prescrizione di una calzatura e di un’eventuale ortesi plantare nel paziente affetto da una patologia reumatica occorre valutare: la tipologia dell’attività quotidiana, con l’obiettivo di prevenire alterazioni da sovraccarico funzionale del piede Biscontini D et al. Reumatismo, 2009; 61(1): le opportune soluzioni tecniche che tengano conto delle alterazioni determinate dalla patologia la morfologia del piede e l’impronta plantare, con una precisa ed attenta analisi radiologica e baropodometrica, che consenta di personalizzare l’ortesi

GRAZIE