UNO STUDIO CLINICO PER VALUTARE L’IMPATTO DELLA ATTIVITA’ FISICA ADATTATA SULLA MOBILITA’, FUNZIONE E QUALITA’ DI VITA IN PAZIENTI CON ICTUS: IL PROGETTO EFG-ET Besa Kopliku, Laura Dallolio* e Mariangela Taricco Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola- Malpighi di Bologna * Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Università di Bologna

 Più della metà dei soggetti colpiti da ictus presenta esiti disabilitanti con necessità di riabilitazione e costi elevati  Il 50 % ha un’ emiparesi con difficoltà nella deambulazione  Il 45% raggiunge una autonomia nel cammino e nelle Attività di Vita Quotidiana (ADL) che “potrebbe” essere mantenuta e forse migliorata nel tempo … se…  Ad 1 anno dall’ictus i pazienti riportano una bassa Qualità di Vita con livelli di insoddisfazione correlati alla presenza di menomazioni e al livello di autonomia nelle attività Dobkin BH Rehabilitation after stroke. N Engl J Med 2005, 352: Hartman-Maeir A Activities, participation and satisfaction 1 year after stroke. Disab Rehabil 2007, 29: BACKGROUND

 Il percorso riabilitativo spesso si interrompe con la dimissione dall’ospedale  Il soggetto non prosegue l’esercizio fisico perché :  Cambiamento dello stile di vita dovuto alle limitazioni fisiche  Scarsa sensibilizzazione/educazione all’importanza dell’esercizio fisico continuativo  Problemi psico-sociali (isolamento, depressione)  Investimento principale nelle strutture sanitarie  Scarsa/assente offerta di programmi accessibili sul territorio  Insorgenza più “rapida” e più ”grave” degli effetti della sedentarietà Dobkin BH Rehabilitation after stroke. N Engl J Med 2005, 352: Hartman-Maeir A Activities, participation and satisfaction 1 year after stroke Disab Rehabil 2007, 29: BACKGROUND

Riduzione movimento (menomazioni fisiche) Decondizionamento fisico Rischio cardiovascolare Rischio cadute, recidive (4 volte maggiore) Sviluppo ulteriori Menomazioni (10 v maggiore rischio fratture) Disabilità Isolamento depressione Effetto della sedentarietà nell’ictus

 Numerose evidenze scientifiche indicano che questo circolo vizioso può essere interrotto in modo efficace attraverso programmi di attività fisica regolare e continuativa.  I programmi di attività devono essere adattati ai problemi fisici e neuropsicologici delle persone con esiti cronici di ictus cerebrale.  Un modello di questa attività è quello sviluppato e implementato in regione Toscana per differenti tipi di esiti disabilitanti : AFA (Benvenuti e collaboratori). Efficacia dell’esercizio fisico nell’ictus Gordon NF et al Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors. Circulation 2004 Macko RF, Benvenuti F et al Adaptive physical activity improves mobility function and quality of life in chronic hemi paresis. Stuart M, Chard S, Roettger S Exercise for cronic stroke: a policy perspective. Journal of Rehab Research & Devel 2008 Vol 45, 2:

Obiettivi dello studio EFG-ET  Valutare l’impatto di un intervento strutturato di gruppo comprendente sessioni di esercizio fisico – Esercizio Fisico di Gruppo (EFG) associate a sedute di Educazione Terapeutica (ET) – finalizzate all’apprendimento della prevenzione e autogestione degli esiti debilitanti a lungo termine, in pazienti adulti affetti da esiti di Ictus Cerebri.  Verificare la fattibilità della rifunzionalizzazione/creazione di una rete di servizi socio-sanitari diffusi sul territorio in grado di assicurare attività EFG a lungo termine con costi complessivi sostenibili

Metodi (1)  Tipo di studio  Tipo di studio: studio sperimentale non randomizzato con gruppo di controllo (approvato dal Comitato Etico dell’Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi)  Partecipanti  Partecipanti: 300 pazienti con esiti di Stroke, che abbiano finito il percorso riabilitativo individuale (dai 3 ai 18 mesi dall’evento acuto, con emiparesi di media gravità, con capacità di deambulare per almeno 25 m, anche con ausili se necessari. 150 pazienti reclutati nel centro di BO ricevono l’intervento attivo, 150 nel gruppo di controllo, che hanno effettuato un percorso clinico-riabilitativo simile a Reggio Emilia.  Intervento  Intervento attivo: 16 sedute bi-settimanali di EFG, della durata di un ora, svolte nella palestra dell’ospedale e coordinate da un fisioterapista, più due sedute di ET. Il protocollo degli esercizi è quello utilizzato a Empoli (Benvenuti et al). Ai pazienti viene raccomandato la ripetizione degli esercizi a casa almeno una volta alla settimana durante il corso e poi bisettimanale a lungo termine.  Intervento gruppo di controllo: il gruppo di controllo riceve indicazioni standart per il mantenimento della attività fisica post riabilitazione (usual stroke care), viene valutato con la stessa tempistica del gruppo sperimentale.

Misure di Outcome Le valutazioni vengono effettuate a: baseline, 4 mesi e 1 anno (medico e fisioterapista)  Velocità del cammino (6-Minute Walking Test)  Equilibrio (Berg Balance Scale)  Menomazione e Disabilità (Motricity Index, Short Physical Performance Battery)  Autonomia nelle ADL (Modified Barthel Index)  Qualità della vita (SF12, Geriatric Depression Scale, Caregivers Strain Index)  Eventi avversi e indicatori di uso delle risorse sanitarie Metodi (2)

Programma di esercizi (Benvenuti et al) Aumento della capacità aerobica e della aerobica e della resistenza alla fatica resistenza alla fatica 1. CAMMINO

2. TRASFERIMENTI DI CARICO ANTERO-POSTERIORE LATERALE  miglioramento dell’equilibrio  aumento del trofismo arti inferiori

3. MEZZO SQUAT  miglioramento della distribuzione del carico tra gli arti inferiori del carico tra gli arti inferiori  aumento dell’equilibrio in stazione eretta eretta  mobilizzazione del cingolo pelvico  miglioramento elasticità e tonicità muscoli erettori del rachide muscoli erettori del rachide  aumento dell’equilibrio in stazione eretta eretta CIRCONDUZIONE DEL 4. CIRCONDUZIONE DEL BACINO A GINOCCHIA BACINO A GINOCCHIA SEMIFLESSE SEMIFLESSE CIRCONDUZIONE DEL 4. CIRCONDUZIONE DEL BACINO A GINOCCHIA BACINO A GINOCCHIA SEMIFLESSE SEMIFLESSE

5. ABDUZIONE, EXTRA-ROTAZIONE, FLESSO-ESTENSIONE DELL’ANCA  allungamento muscoli ischio-crurali e tricipite surale  miglioramento escursione articolare dell’anca

6. FLESSIONE ANCA-GINOCCHIO 7. ALLUNGAMENTO PARAVERTEBRALI 7. ALLUNGAMENTO PARAVERTEBRALI  mobilizzazione delle articolazioni dell’arto inferiore dell’arto inferiore  miglioramento coordinazione del gesto del gesto  rinforzo della muscolatura AA.II.  allungamento muscoli paravertebrali paravertebrali  miglioramento del controllo motorio del tronco motorio del tronco

8. PASSAGGIO DALLA POSIZIONE SEDUTA ALLA POSIZIONE ERETTA IN SEQUENZA  miglioramento della coordinazione del gesto motorio  aumento della forza degli arti inferiori

9. ANTEPULSIONE-RETROPULSIONE, ELEVAZIONE-DEPRESSIONE DELLE SPALLE 10. ROTAZIONI CINGOLO SCAPOLARE 10. ROTAZIONI CINGOLO SCAPOLARE miglioramento del range di escursione  miglioramento del range di escursione articolare degli arti superiori articolare degli arti superiori  miglioramento del trofismo muscolare degli arti superiori degli arti superiori miglioramento del range di  miglioramento del range di escursione articolare del escursione articolare del cingolo scapolare e del cingolo scapolare e del rachide rachide

15. CAMMINO IN PERCORSO VARIABILE 14. GIOCO CON LA PALLA 14. GIOCO CON LA PALLA  miglioramento dell’equilibrio dinamico durante la dinamico durante la deambulazione deambulazione  capacità di concentrazione  destrezza manuale  divertimento

SEDUTE DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Risultati preliminari Bologna (gruppo attivo) 97 pazienti Reggio Emilia (gruppo di controllo) 53 pazienti Età (media) Uomini (percentuale)64,9%42.9% Tipologia di ictus BolognaReggio Emilia Ictus emorragico17,53%18,87% Ictus ischemico81,44%81,13% Altro1,03%-

Risultati preliminari : gruppo attivo (BO) OUTCOMES T1 (91) T2 (63) P value 6-minutes Walking Test Short Physical Performance Battery Berg Balance Scale < Motricity Index: affected lower limb Motricity Index: affected upper limb Modified Barthel Index

Risultati preliminari : gruppo di controllo (RE) OUTCOMES T1 (52) T2 (39) P value 6-minutes Walking Test n.s Short Physical Performance Battery n.s Berg Balance Scale n.s Motricity Index: affected lower limb n.s Motricity Index: affected upper limb n.s Modified Barthel Index n.s.

Legenda: 6MTW= Six Minutes Walking test BBS= Berg Balance Scale SPPB= Short Physical Performace Battery PCS= Physical Component Summary-SF12 Media delle differenze dei punteggi dal baseline al 4° mese

Partecipazione alle sedute di EFG (tutte le 16 sessioni) 95,5% Sedute di Educazione Terapeutica (almeno 1 sessione) 77,3% Scheda esercizi da fare a casa (compilata per almeno 80%) 81,8% Eventi avversi durante le sedute di EFG Eventi avversi a casa 0101 Risultati preliminari : gruppo attivo (BO)

Discussione  I risultati sono parziali in quanto lo studio è ancora in corso...  In base ai dati fin’ora ottenuti si evidenzia un miglioramente significativo di tutte le misure di outcome prese in esame, soprattutto della velocità del cammino, equilibrio e coordinazione sia tra T1 e T2 nel gruppo sperimentale sia rispetto al gruppo di controllo.  L’aderenza all’attività è davvero alta, e questo ci deve fare rifllettere sul rapporto fabbisogno/offerta, una volta esaurito il percorso riabilitativo individuale.  In accordo con la ASL di BO, stiamo implementando una prima classe di AFA ictus a livello territoriale.  Riteniamo importante implementare anche programmi di EFG e soprattutto di ET durante l’ultima fase del percorso riabilitativo.