Cinzia Lotta Centro cura ferite difficili- AUSL Ravenna c/o Centro Iperbarico FERITE DIFFICILI: LINEE GUIDA ALL’OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA SIAARTI (Soc Ital Anestesia, Analgesia, Rianimazione, Ter Intensiva SIMSI (Soc Ital Medicina Subacquea ed Iperbarica) ANCIP (Associazione Nazionale Camere Iperbariche Private)

CENTRO CURA FERITE DIFFICILI piede diabetico ulcere vascolari ulcere traumatiche piaghe da decubito; lembi o innesti compromessi vasculiti CHI E COSA VOGLIO CURARE ?

FERITE DIFFICILI E’ GIA’ “DIFFICILE “ DARNE UNA DEFINIZIONE ( CRITERI CCFD RAVENNA ) non guariscono dopo almeno 6 settimane di cure convenzionali presentano una granulazione minore del 50% hanno una essudazione che necessita di cambio delle garze almeno tre volte per settimana necessitano di un approccio interdisciplinare

0IIIIII A epitelizzatasuperficialetendine, capsulaossa, artic. B epitelizzata + infezione superficiale + infezione tendine, capsula + infezione ossa, artic + infezione C epitelizzata + ischemia superficiale + ischemiatendine, capsula + ischemia ossa, artic + ischemia D epitelizzata + ischemia + infezione superficiale + ischemia + infezione tendine, capsula + ischemia + infezione ossa, artic + ischemia + infezione

TRATTAMENTO il trattamento di una lesione cronica cutanea e’ multidisciplinare e richiede la collaborazione di numerosi specialisti, del personale infermieristico, del paziente e/o del nucleo familiare

RUOLI prevenzioneprevenzione patologie intercorrentipatologie intercorrenti riequilibrio nutrizionaleriequilibrio nutrizionale corr. anemiacorr. anemia corr. dismetabolismicorr. dismetabolismi infermiere, rianimatore internista, rianimatore dietologo, dietologo, internista, ematologo internista, ematologo, diabetologo, gastroenterologo internista, diabetologo, gastroenterologo

RUOLI pulizia chir.pulizia chir. medicazionemedicazione ch. plasticach. plastica Riabilitazione e valutaz. ausiliRiabilitazione e valutaz. ausili terapia con agenti fisiciterapia con agenti fisici chirurgo medico, infermiere chirurgo plastico fisiatra fisiatra, medico iperbarico

Ossigenoterapia Iperbarica (OTI) Somministrazione incruenta di Ossigeno puro, che avviene all’interno di speciali ambienti, le Camere Iperbariche, che vengono portati ad una pressione superiore a quella atmosferica. Il paziente, all’interno, respira Ossigeno puro, in circuito chiuso, attraverso maschere, caschi o tubi endotracheali.

L’esposizione a pressioni elevate di Ossigeno comporta l’aumento della quota di Ossigeno trasportata in soluzione nel plasma e disponibile per la respirazione tessutale A pressioni tra le 2 e 3 Atmosfere Assolute (ATA) la quantità di ossigeno trasportato ai tessuti può anche essere di 15 volte superiore al normale fino a soddisfare interamente la necessità delle cellule

L’ossigeno iperbarico Esplica un’azione antibatterica diretta e indiretta Ha un’azione vasocostrittiva con riduzione dell’edema post-traumatico e post-chirurgico Protegge i tessuti dai danni del fenomeno di ischemia/riperfusione inibendo la produzione di beta2-integrine che favoriscono l’adesività dei leucociti sulla parete capillare, con conseguente danno endoteliale

L’ossigeno iperbarico Promuove i processi riparativi con l’aumento del metabolismo cellulare, la riattivazione dei fibroblasti, degli osteoblasti, della collagenosintesi Incrementa la sintesi di matrice extracellulare Ha un effetto di stimolo sulla neoformazione vascolare

capillare danneggiato tessuto ischemico tessuto ischemico flusso sangue

capillare danneggiato tessuto ossigenato tessuto ossigenato flusso sangue

OTI E CICATRIZZAZIONE

collagene VEGF angiogenesi glucosioglicolisipiruvato HIF1  acetoacetato O2O2 LATTATO ipossia infiammazione diabete ferita neoplasia 5-20 mM/l nelle ferite (v.n. < 1), indipendente dalla ppO 2

NOS O 2 + argininaNO + citrullina 100% O 2 a 2,8 bar L-NAME (inibitore NOS) THOM, 2006

INDICAZIONI APPROPRIATE OTI approvato Consiglio Superiore di Sanità 2008 Malattia da decompressione Embolia gassosa arteriosa Gangrena gassosa da clostridi Infezione acuta e cronica dei tessuti molli Gangrena e ulcere cutanee nel paziente diabetico Intossicazione da monossido di carbonio Lesioni da schiacciamento e sindrome compartimentale Fratture a rischio Innesti cutanei e lembi a rischio Osteomielite cronica refrattaria Ischemia traumatica acuta Sindrome compartimentale Ostemielite refrattaria cronica Radiolesioni Lembi cutanei ed innesti compromessi

INDICAZIONI APPROPRIATE OTI Ulcere cutanee da insufficienza arteriosa, venosa, post-traumatica Lesioni tessutali post-attiniche Ipoacusia improvvisa

INDICAZIONI APPROPRIATE OTI Retinopatia pigmentosa Sindrome di Meniere Sindrome Algodistrofica Paradontopatia

da amputare?

P PERFUSIONE E ESTENSIONE D PROFONDITA’ I INFEZIONE S SENSIBILITA’ piede diabetico

The need to be evidence-based Wide variations in practice Continued use of ineffective treatments Excess use of inappropriate treatments Poor uptake of effective practice Increasing consumerism Increasing demand on resources Exponential growth in research evidence FOOT AND LEG ULCERS ETIOLOGIC CLASSIFICATION

STUDI CLINICI PIEDE DIABETICO L’uso combinato dell’OTI comporta una significativa riduzione dell’82 % del rischio di amputazione maggiore ( odds ratio 0,18; IC 95% 0,006-0,55; p = 0,0033) L’OTI non riduce significativamente il totale delle amputazioni maggiori e minori (odds ratio 0,88; IC 95% 0,38-2,04) l’OTI riduce il livello di amputazione rispetto a quello previsto all’inizio del trattamento (ma IC troppo ampio induce ad una cautela di interpretazione) Grilli R., Liberati A. - Centro Cochrane Italiano, Istituto Mario Negri, 2005 LA CURA E’ EFFICACE ?