Allergia al latte vaccino. Qualche dubbio 1 1 1 1

In chiusura meglio i dubbi Dovrebbero essere più interessanti Quando diagnosticare una Sindrome della Enterocolite Allergica? Devo fare il prick test dopo dieta di eliminazione impropria? Devo togliere il LV nella proctocolite? In coda altri dubbi, se c’è il tempo PER ALTRI DUBBI ANCORA, A DISPOSIZIONE SEMPRE SE C’E’ TEMPO 2 2

Diagnosi e sospetto di Sindrome della Enterocolite Allergica (SEA) 3 3 3 3 3 3 3

Lo fareste? - 1 Sarà SEA quella di Sara? Conosco Sara, 16 mesi, un lunedì di fine Settembre 2016. Nel Luglio scorso, la bimba ha vomitato ripetutamente e ha presentato diarrea in coincidenza dell’ ingestione di pomodoro in generale cotto (una volta crudo), a più di 6 ore dall’ ingestione (ingerito a pranzo e vomito la notte; una volta, quando ha ingerito il pomodoro crudo, l’ ingestione è avvenuta la sera e i vomiti si sono presentati la notte, quindi intorno alle 6 ore dopo l’ ingestione). In tutto 4 episodi in un mese. Mai pallore e letargia. Dopo i vomiti Sara stava bene come se non fosse successo nulla. Sempre a Luglio aftosi ed eruzioni dentarie. In quel mese di Luglio non è accaduto che la bambina abbia ingerito il pomodoro e non abbia vomitato. 4 4

Lo fareste? - 2 Sarà SEA quella di Sara? Prima di Luglio ha assunto in precedenza il pomodoro in piccole quantità nel brodo vegetale o come pastina al pomodoro, in tutto 5-6 volte. Dopo Luglio, la madre ha quindi interrotto la somministrazione del pomodoro e i sintomi non si sono più presentati. Il prick test con pomodoro estratto e crudo è negativo Le domanda sono: Fareste un TPO diagnostico (cioè a breve, diciamo entro un mese)? Oppure ritenete che la diagnosi definitiva di SEA sia emettibile già con quello che sappiamo fino ad ora? O siete sicuri che è tutto fumo? 5 5

I criteri di diagnosi della SEA Sicherer, 1998 6 6 6 6 6 6 6

Sarà SEA quella di Rebecca? Lo fareste? - 3 Sarà SEA quella di Rebecca? Giovedì 6/10/16, San Bruno, ho conosciuto Rebecca. Il venerdì 27/5/2016 la bimba, che allora aveva 8 mesi, ha assunto a pranzo un tuorlo d’ uovo alla coque e poi è andata a dormire. Dopo circa 1 ora i genitori l’ hanno trovata cosparsa del suo vomito. Rebecca ha poi vomitato altre 3 volte, appariva pallida e letargica, ha presentato una evacuazione diarroica ed è stata condotta in pronto soccorso. Qui ha presentato un altro vomito, è stata posizionata fleboclisi reidratante e sono stati eseguiti esami ematochimici i quali hanno documentato leucocitosi neutrofila (28.990/mmc, neutrofili 65%, linfociti 22%) e piastrinosi (605.000/mmc) in riduzione il giorno dopo (globuli bianchi 10.470/mmc, piastrine 531.000/mmc), la bambina è stata ricoverata in osservazione breve intensiva (OBI). 7 7

Sarà SEA quella di Rebecca? Lo fareste? - 4 Sarà SEA quella di Rebecca? L’ esame obiettivo era normale, tempo di refill circa 2 secondi. Saturazione di ossigeno = 98%, non sono state rilevate né la pressione arteriosa né la temperatura. Non è chiaro quando la bambina sia tornata “normale”, cioè dopo quante ore, di certo non ha vomitato più dopo le 20 e la mattina dopo stava bene. 8 8

Sarà SEA quella di Rebecca? Lo fareste? - 5 Sarà SEA quella di Rebecca? La storia documenta almeno 3 precedenti e innocue assunzioni di tuorlo (e probabilmente piccoli frammenti di albume) tra i 7 e 8 mesi, cotto alla coque, in quantità progressivamente crescenti. Alla dimissione dall’ OBI è stato suggerito di risomministrare l’ uovo il mercoledì successivo e se i sintomi si fossero ripetuti i genitori avrebbero dovuto prenotare una visita allergologica. I genitori, sentita la pediatra di famiglia, non hanno risomministrato l’ uovo “assoluto”. Anche se in verità, Rebecca, che adesso ha 13 mesi, ha assunto piccole quantità di uovo attraverso biscotti (anche se ha mangiato più spesso biscotti Plasmon che non contengono uovo), gelato (in verità fiordilatte che non dovrebbe avere uovo nel suo interno), e pezzettini di frittata grandi al massimo quanto mezzo cucchiaino di caffè. E non ha presentato mai più episodi come quello del 27/5/2016. 9 9

Sarà SEA quella di Rebecca? Lo fareste? - 6 Sarà SEA quella di Rebecca? I prick test con uovo crudo, estratto di albume ed estratto di tuorlo sono risultati negativi. La domanda che vi pongo è: “A vostro parere, e secondo i criteri diagnostici di Sindrome della Enterocolite Allergica (SEA) pubblicati sino ad oggi, è emettibile la diagnosi definitiva di, appunto, SEA?” Nell' improbabile evenienza che ve li foste già dimenticati suddetti criteri, ve li ripropongo 10 10

I criteri di diagnosi della SEA - 1 Sicherer, 1998 11 11 11 11 11 11 11

I criteri di diagnosi della SEA - 2 Leonard & Nowak-Wegrzyn, 2015 12 12 12 12 12 12 12

Diagnostic criteria – acute FPIES Nowak-Wegrzyn et al, JACI accepted Major criterion: Vomiting in the 1-4 hour period after ingestion of the suspect food and the absence of classic IgE-mediated allergic skin or respiratory symptoms Minor criteria: 1. A second (or more) episode of repetitive vomiting after eating the same suspect food 2. Repetitive vomiting episode 1-4 hours after eating a different food 3. Extreme lethargy with any suspected reaction 4. Marked pallor with any suspected reaction 5. Need for emergency room visit with any suspected reaction 6. Need for intravenous fluid support with any suspected reaction 7. Diarrhea in 24 hours (usually 5-10 hours) The diagnosis of FPIES requires that a patient meets the major criterion and at least 3 minor criteria. L’ azzurro riguarda Rebecca Grazie ad Alessandro Fiocchi

Diagnostic criteria – acute FPIES Nowak-Wegrzyn et al, JACI accepted, last version

Quale dei 3 criteri diagnostici scelgo? Pertanto Ovvero di quando troppo Quale dei 3 criteri diagnostici scelgo? Secondo Sicherer 1998: Sara ha la SEA, Rebecca deve fare il TPO Secondo Miceli Sopo 2013: Sara e Rebecca devono fare il TPO Secondo Nowak-Wegrzyn 2017: Sara deve fare il TPO e Rebecca ha la SEA 15 15

Lo fareste? - 7 Sarà SEA quella di Sara? Sara aveva assunto il pomodoro al nido il venerdì precedente la visita ambulatoriale (un piatto di pasta al pomodoro cotto in quantità normale per l’ età e di certo equiparabile o forse maggiore di quella assunta a Luglio) E non ha vomitato, ha presentato solamente feci di consistenza un poco ridotta il sabato La dieta di Sara è stata liberalizzata per il pomodoro, un successivo contatto ha permesso di documentare che la bambina ha successivamente assunto il pomodoro varie volte senza reazioni avverse 16 16

Sarà SEA quella di Rebecca? Lo fareste? - 8 Sarà SEA quella di Rebecca? Rebecca ha in programma un TPO con uovo crudo per il prossimo 29 Novembre Prima non c’era posto 17 17

Dieta impropria 18 18 18 18 18 18 18

Cerchi le IgE specifiche dopo una dieta di eliminazione incongrua? Sondaggio sulla mailing list della SIAIP Agosto 2016 35 risposte

Scenario clinico Bambino di 3 anni e mezzo, senza dermatite atopica nè altre stimmate di atopia, che da 2 mesi rigorosamente non assume proteine del latte vaccino sotto qualsivoglia forma. La dieta è stata decisa dalla madre che ha agito in tal modo senza interpellare figure mediche. Il motivo della dieta di eliminazione consisteva nel fatto che nei 3 mesi precedenti l' inizio della dieta il bambino aveva talvolta presentato asma il giorno dopo aver bevuto il latte vaccino. Nonostante la dieta, l' asma è persistita e così la madre si rivolge al pediatra che, fino a quel momento, era ignaro della dieta di eliminazione in atto. Il bambino non ha mai eseguito test allergometrici. La madre chiede se, visto il risultato nullo, il bambino può riprendere a bere il latte vaccino

Consenti il reinserimento a domicilio del latte vaccino sic et simpliciter?

Consenti il reinserimento a domicilio del latte vaccino solamente se un prick con latte vaccino dovesse risultare negativo?

Suggerisci una prima reintroduzione in ambito ospedaliero (Test di Provocazione Orale) se il prick con latte vaccino dovesse risultare positivo?

o ciò che vi è di più vicino in merito Le Linee Guida o ciò che vi è di più vicino in merito Inclusion criteria (ndr: per il TPO in ospedale): If a patient is on an improper elimination diet – without history of adverse food reaction –, the food has to be reintroduced and there are reasons for suspecting that an adverse reaction is possible. (EAACI 2004) Sono candidati ad eseguire un TPO i bambini di ogni età: … Con storia clinica poco suggestiva o assenza di una riferita reazione avversa ad un alimento, ma se il bambino è a dieta da tempo e si tema quindi una possibile reazione in considerazione della presenza di IgE specifiche per l’alimento in questione (SIAIP 2009) In general, if a patient has a negative skin test, undetectable serum food specific IgE level, and no history of convincing symptoms of immediate food allergy (eg, symptoms limited to behavioral changes or delayed/chronic gastrointestinal symptoms), gradual home introduction of the food in question may be attempted. (AAAAI 2009) 24 24

Indicazioni al TPO in alcune situazioni cliniche Calvani et al, RIAP 2009 25 25 25

E dunque, se non so come sono le IgE specifiche … Devo fare il prick test dopo dieta di eliminazione impropria? Io dico di sì 26 26

Proctocolite allergica 27 27 27 27 27 27 27

La vera storia di Naima, 13 mesi Allattata al seno materno dalla nascita, dall’ età di 2 mesi ha iniziato a presentare ematochezia mista a muco La madre ha iniziato su suggerimento del pediatra curante una dieta priva di proteine del latte vaccino quando la bambina aveva 3 mesi e, in seguito, ha eliminato dalla sua dieta anche le proteine dell’ uovo e quelle della carne rossa Sempre quando la bambina aveva 3 mesi è stata effettuata una endoscopia che ha evidenziato proctocolite eosinofila ed iperplasia nodulare linfoide. A distanza di circa due mesi dall’ inizio della dieta priva di proteine del latte vaccino, e quindi all’ età di 5 mesi circa, la bambina non ha più presentato ematochezia La madre ha continuato sino ad oggi la dieta di eliminazione e la bambina non ha mai assunto proteine del latte vaccino, dell’ uovo e delle carni rosse. Effettua questa visita per ottenere un suggerimento circa il proseguimento o meno della dieta 28 28

1^ domanda

2^ domanda

3^ domanda Sì, ma solamente se suggerisco una dieta di eliminazione. Infatti, è ben documentato che se si elimina dalla dieta un alimento verso cui l' individuo produce IgE specifiche poi alla reintroduzione si può assistere ad una reazione grave di tipo IgE-mediato Sì, ma solamente se suggerisco una dieta di eliminazione. Infatti, anche se non è ben documentato, magari è vero che se si elimina dalla dieta un alimento verso cui l' individuo produce IgE specifiche poi alla reintroduzione si può assistere ad una reazione grave di tipo IgE-mediato

4^ domanda

Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 1 Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 FPIAP is a benign transient condition, which typically starts in the first few months of life with blood-streaked stools in well-appearing infants Approximately 60% of cases occur in breastfed infants, where the immune response results from maternal ingestion of the food allergen, usually CM, which is passed in immunologically recognizable form into the breast CM. In formula-fed infants, the reaction is associated with CM or, less commonly, soy. The disorder has rarely been described in infants fed hypoallergenic, extensively hydrolyzed formulas (4%-10%). The exact prevalence of FPIAP is unknown; the estimated prevalence ranges from 18% to 64% of the infants with rectal bleeding. Eczema is present in approximately 22% of the breastfed infants. Positive family history of atopy is present in up to 25% of infants with FPIAP. 33 33

Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 2 Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 Clinical Features FPIAP in formula-fed infants is typically caused by CM and soy proteins; FPIAP in breastfed infants is usually caused by CM, soy, egg, and corn proteins. Infants usually present in the first six months of life, usually at one to four weeks of age with intermittent blood-streaked normal to moderately loose stools. Breastfed infants are often older at the time of initial presentation and have less severe histologic findings. The bleeding is often attributed to perirectal fissures. However, bleeding associated with fissures tends to present with streaks of blood on hard, formed stool, whereas FPIAP presents with blood mixed in frothy, mucousy stool. Rarely, colic or increased frequency of bowel movements may be reported, but failure to thrive is absent. 34 34

FPIAP in Breastfed Infants Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 3 Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 FPIAP in Breastfed Infants Breastfed infants react to the food proteins consumed by the mother. Elimination of offending food from the mother’s diet usually results in gradual resolution of symptoms in the infants and permits the continuation of breastfeeding. Rarely, a casein hydrolysate formula, or an amino acid-based formula, may be necessary for resolution of bleeding, typically within 48–72 hours. Breastfed infants occasionally continue to have bleeding despite maternal avoidance of food(s). The persistence of rectal bleeding despite maternal dietary restrictions may be explained by inability to remove all sources of allergen from the diet or by an allergen that has not been identified. Alternatively, the baby might react to the human breast protein 35 35

Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 4 Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 Diagnosis Diagnosis relies on history of rectal bleeding, exclusion of infections and other causes of rectal bleeding, and response to an elimination diet, which typically leads to a clinical resolution of gross bleeding within 72–96 hours. Occult blood may persist for longer. Tests for IgE-mediated food hypersensitivity are negative or inconsistent and usually not useful for the diagnosis of FPIAP Exclusion of causes of rectal bleeding, such as infection, necrotizing enterocolitis, intussusception, or anal fissure, is important 36 36

Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 5 Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 Management Treatment relies on dietary restriction. Most infants respond well to casein hydrolysate, and only a few require amino acid based formulas. Breastfeeding mothers must strictly avoid the offending food protein in their diet. Rechallenge within the first six months usually induces recurrence of bleeding within 72 hours. With negative skin-prick tests and serum food-specific IgE antibody levels, food introduction typically takes place at home, with gradual increase from 1 oz/day to full feedings over two week 37 37

Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - 6 Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 Natural history Infants with proctocolitis become tolerant to the offending food by one to three years of age and the majority achieves clinical tolerance by one year. Up to 20% of breastfed infants have spontaneous resolution of bleeding without changes in the maternal diet. The long-term prognosis is excellent, there are no reports of the inflammatory bowel disease in infants with FPIAP followed for more than 10 years. 38 38

Biopsy findings in FPIAP Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) - A Anna Nowak-Wegrzyn, Allergy Asthma Proc 2015 Biopsy findings in FPIAP FPIAP predominantly affects the rectosigmoid. Endoscopy reveals focal erythema with lymphoid nodular hyperplasia. Prominent eosinophilic infiltrates in the rectal mucosa. Eosinophil mediators induce mast cell degranulation, dysfunction of vagal muscarinic M2 receptors, smooth muscle constriction, and stimulation of chloride secretion from colonic epithelium. Degranulation of the eosinophils near nerves may contribute to gastric dysmotility. 39 39

Proctocolite allergica - 1 Arvola et al, Pediatrics 2006 The study involved 40 consecutive infants (mean age: 2.7 months) with visible rectal bleeding. Most of the infants (68%) were fully breastfed. At enrollment the infants were randomly allocated to receive a cow’s milk– elimination diet (n = 19) or continue their previous diet (n = 21) for 1 month The follow-up visits were scheduled 1 month later and at the age of 1 year. When evaluated in whole groups, a cow’s milk–elimination diet did not affect the duration or severity of rectal bleeding during follow-up. The mean (range) number of days with rectal bleeding during follow-up was 5.6 (0–22) in infants who were randomly assigned to a cow’s milk–elimination diet and 5.5 (0–20) in those randomly assigned to continue their normal diet (p = 0.94). Also, the mean number of bloody stools per day during follow-up and the time to the last occurrence of rectal bleeding were comparable in both groups. However, in patients who were later diagnosed to have cow’s milk allergy, random assignment to a cow’s milk–elimination diet tended to shorten the duration of rectal bleeding as compared with those who were randomly assigned to continue their normal diet. 40 40

Proctocolite allergica - 2 Arvola et al, Pediatrics 2006 Cow’s milk allergy was confirmed by the reappearance of rectal bleeding and atopic eczema after reintroduction of cow’s milk to the diet of the infant in 1 case and to the lactating mother in another after a 1-month elimination period 2/19 = 10.5%. Cow’s milk challenge is thus essential in infants who become symptom- free during a cow’s milk–free diet to reduce the number of false-positive cow’s milk–allergy diagnoses 41 41

Proctocolite allergica - 3 Arvola et al, Pediatrics 2006 Only 1 patient exhibited extensive blood loss and developed anemia that required iron supplementation on admission. Blood transfusion with succeeding iron supplementation was given at the age of 8 months (6 months after admission) to 1 infant who developed iron- deficiency anemia, the cause of which remained unexplained despite extensive examinations including gastroscopy and colonoscopy. 42 42

Proposta Gestionale - 1 Fuori dalle linee guida ma non dalle evidenze scientifiche Il Buon Senso non è in causa Se il bambino sta bene (salvo che per l’ ematochezia), non propongo nessun intervento e attendo la risoluzione spontanea Se il bambino presenta segni clinici compatibili con il sospetto di anemia e/o l’ ematochezia è abbondante o si protrae da molto tempo (2 mesi), effettuo un emocromo e, se il sospetto di anemia è confermato, elimino le proteine del latte vaccino dalla dieta della madre nutrice e/o del lattante per una settimana (oltre a prendere provvedimenti gestionali per l’ eventuale anemia) Se dopo una settimana l’ ematochezia non si è risolta, significa che l’ ematochezia non è di origine allergica e quindi reintroduco le proteine del latte vaccino nella dieta della madre nutrice e/o del lattante e attendo la risoluzione spontanea 43 43

Proposta Gestionale - 2 Fuori dalle linee guida ma non dalle evidenze scientifiche Il Buon Senso non è in causa Se dopo una settimana l’ ematochezia si è risolta, per provare definitivamente che l’ ematochezia è di origine allergica reintroduco le proteine del latte vaccino nella dieta della madre nutrice e/o del lattante Se l’ ematochezia non si ripresenta entro una settimana, allora non era di origine allergica, il problema si è in ogni caso risolto e si chiude qui Se l’ ematochezia si ripresenta, la relazione causale con l’ APLV è stabilita, e protraggo la dieta di eliminazione per 2 mesi. Al termine dei 2 mesi, effettuo un prick test con latte vaccino per verificare la presenza o meno di IgE specifiche nei confronti delle proteine del latte vaccino. Se il prick è negativo, la reintroduzione può essere effettuata a domicilio. Se il prick è positivo, la reintroduzione va effettuata in ambito ospedaliero 44 44

GRASSITTE GRASSITTE

SMAC 46 46 46 46 46 46 46

Storie Multiple Allergia Certa (?) Lo fareste – 9 (S.M.A.C.) Storie Multiple Allergia Certa (?) Leggete la storia di Diego, che ho conosciuto alla sua età di 7 anni. "Nel giugno del 2013 episodio di angioedema labiale isolato e fugace, insorto mentre stava mangiando insalata novella e feta (confezionati). Sono stati effettuati patch test per coloranti e additivi risultati negativi. Nell’ Agosto 2014 ha mangiato a casa di una zia un piccolo pezzetto di formaggio (che con molta probabilità conteneva proteine di latte di pecora) e ha subito lamentato fastidio al cavo orale e poi ha vomitato. Nel 2015 ha assunto pecorino alle 21 e a mezzanotte e mezza ha presentato tosse, prurito generalizzato e vomito. Le suddette tre sono state le uniche occasioni in cui Diego ha mangiato proteine del latte di pecora. Prick test per alimenti vari negativi nel 30/8/2014. ISAC positivo per sieroalbumina bovina, LTP della noce, Mal d 1 della mela, Pru p 1 e Pru p 3 della pesca, Api g 1 del sedano (3 PR-10) e vari aeroallergeni. Assume regolarmente latte vaccino, ha assunto senza problemi mela, pesca sempre sbucciate. Affetto da dermatite atopica dai primi mesi di vita." Il prick by prick con latte di pecora è risultato positivo. La domanda che vi pongo è se ritenete necessario effettuare il TPO con latte di pecora per emettere una diagnosi definitiva di allergia al latte ovino oppure no. 47 47

DOPA SI’, DOPA NO? 48 48 48 48 48 48 48

La vera Storia di Francesco Near fatal Francesco aveva interrotto una prima DOPA nel 2012, non ne voleva sapere Poi nel 2014 aveva deciso di riprendere, soprattutto i genitori avevano deciso In alcuni mesi era riuscito ad arrivare, con frequenti reazioni avverse, ad arrivare a 6 ml Li prendeva già da due settimane, quando accadde il fattaccio, 1 ora dopo l’ assunzione sempre degli stessi 6 ml Unica motivazione ipotizzabile: aveva litigato tutto il giorno con la madre 49 49

Non è per tutti? Marta Vazquez-Ortiz et al, CEA 2013 Thirty-two per cent of reactions during IP coincided with dose increases, and 12% of reactions occurred in the setting of cofactors, affecting 47 children (58%) Cofactors identified (and number of children affected) were post-intake lying down (12) exercise (12) infection (11) emotional stress (8) asthma exacerbation (6) fasting (6) tiredness (5) using straw (1) and NSAID intake (1) Fifty-five patients (67.9%) had had NSAIDs 6 hours before or after CM dose without incidences Pertanto, il 56% delle reazioni non sono prevenibili 50 50

Improving the safety of oral immunotherapy for food allergy Vazquez-Ortiz et al, PAI 2015 Current knowledge gaps which need to be evaluated for their impact on safety of OIT 51 51

Ondansetron nella SEA acuta 52 52 52 52 52 52 52

Il trattamento della SEA Stefania Leonard et al, Curr Opin Pediatr 2012 53 53 53 53 53 53 53

L’ uovo di Terry Holbrook et al, JACI 2013 No randomized trials have been carried out that support the actual efficacy of this management protocol (ndr: ci si riferisce al trattamento “classico” esposto nella tabella di Leonard 2012) However, intravenous fluids and steroids should be administered in acute and severe episodes consisting of repetitive and profuse vomiting, severe and bloody diarrhea, pallor, lethargy, hypotonia, and hypotension In an interesting study, Terry Holbrook et al. (JACI 2013) report using ondansetron hydrochloride, a serotonin 5-HT3 receptor antagonist used mainly as an antiemetic Five patients above 3 years of age with FPIES, who had an adverse reaction during the OFC, received intravenous ondansetron (0.2 mg/kg/dose); their symptoms resolved within 10–15 min The drug was reported to be effective not only on vomiting, but also on all other symptoms, including lethargy 54 54 54 54 54 54 54

Sono arrivato 2 Miceli Sopo et al, IAAI 2014 We report on the experience at our institution using ondansetron during oral food challenge in 5 children affected by FPIES In all 5 cases, the use of intramuscular ondansetron led to a complete and rapid resolution of symptoms within 15 min Intramuscular administration, without the need for intravenous access for an infusion or steroid administration, enables this therapy to be easily performed, even at home (i.e. out of a hospital setting) We consider ondansetron to be very useful in the management of acute FPIES. Further study is required to confirm its efficacy 55 55 55 55 55 55 55

Further study Miceli Sopo et al, Allergy 2016 Parametri Ondansetron Steroide Significatività statistica N° bambini 37 14   N° di vomiti pre-terapia: media (DS, range) 2.3 (1.8, 1-10) 4.5 (1.8, 1-8) p < 0.05 N° bambini con pallore pre-terapia (%) 14 (38%) 8 (57%) - N° bambini con letargia pre-terapia (%) 11 (30%) 6 (43%) N° bambini con diarrea pre-terapia (%) 2 (5%) 2 (14%) N° bambini con vomito post-terapia (%) 7 (19%) 13 (93%) N° di vomiti post-terapia in chi ha vomitato: media (DS, range) 2.7 (1.9, 1-6) 4.1 (2.6, 1-10) N° di vomiti post-terapia complessivi: media (DS, range) 0.5 (1.4, 0-6) 3.8 (2.7, 0-10) N° bambini con pallore post-terapia (%) 4 (11%) 11 (78%) N° bambini con letargia post-terapia (%) N° bambini con diarrea post-terapia (%) 5 (13%) 3 (21%) N° bambini ricoverati post-TPO (%) 93/19 (beneficio relativo) è uguale a quasi 5, valore che supera il bias della randomizzazione 56 56 56 56 56

Special Caution FDA Warning, 29/6/2012 32 mg single intravenous dose of ondansetron (Zofran, ondansetron hydrochloride, and generics) may affect the electrical activity of the heart (QT interval prolongation), which could predispose patients to develop an abnormal and potentially fatal heart rhythm known as Torsades de Pointes RACCOMANDATIONS No single intravenous dose of ondansetron should exceed 16 mg due to the risk of QT prolongation Patients who may be at particular risk for QT prolongation with ondansetron are those with congenital long QT syndrome, congestive heart failure, bradyarrhythmias, or patients taking concomitant medications that prolong the QT interval Electrolyte abnormalities (e.g., hypokalemia or hypomagnesemia) should be corrected prior to the infusion of ondansetron The new information does not change any of the recommended oral dosing regimens for ondansetron, including the single oral dose of 24 mg for chemotherapy induced nausea and vomiting Fare un ECG prima del TPO?