LA CALCOLOSI PEDIATRICA: COSA STA CAMBIANDO? Lorenzo Masieri Università degli Studi di Firenze AOU Meyer

(negli ultimi 25 anni aumento del 6-10% ogni anno) EPIDEMIOLOGIA L’incidenza dell’urolitiasi in età pediatrica è in aumento (negli ultimi 25 anni aumento del 6-10% ogni anno) Maggior necessità di cure durante la vita Maggiore spesa sanitaria Necessità di competenze specifiche per il trattamento 19% RECIDIVE (Follow-up 25 anni) 50:100.000 adolescenti presentano almeno un episodio di calcolosi Sas DJ J Paediatr 2010

EPIDEMIOLOGIA L’incidenza della calcolosi urinaria in età pediatrica è circa il 10% di quella dell’adulto In Italia l’ incidenza è 3.000 casi/1.000.000 abitanti/anno Una significativa percentuale di pz. rimane non diagnosticato o erroneamente diagnosticato: riscontro occasionale nel 15-40% dei casi! Può essere presente in bambini di tutte le fasce di età (++maschi nei primi 10 anni di età, ++ femmine 10-18aa) In totale la prevalenza è> nel sesso femminile contrariamente a quanto avviene nell’adulto

LA CALCOLOSI È UNA PATOLOGIA MULTIFATTORIALE : Fattori genetici, metabolici e ambientali. Prerenali : Fattori genetici Errori congeniti del metabolismo Abitudini alimentari Fattori climatici e geografici Disidratazione cronica Ipercalcemia Renali : Squilibrio fra cristalloidi e colloidi Acidosi tubulare renale Post-renali : Ostruzioni del tratto urinario Infezioni vie urinarie ( germi ureasi produttori) pH urinario Deficit di inibitori della cristallizzazione Ipercalciuria

e/o fattori ambientali EZIOLOGIA Nel paziente pediatrico spesso la calcolosi è legata a patologie metaboliche >70% dei bambini con calcolosi presenta alterazioni metaboliche rilevabile con esami ematici o delle urine e/o fattori ambientali la calcolosi è endemica nei paesi in via di sviluppo (calcoli vescicali primitivi da acido urico) Nei paesi Europei: i calcoli di calcio sono i più frequenti e quelli di struvite (magnesio-fosfato di ammonio) sono spesso associati a infezioni e anomalie anatomiche delle vie urinarie

Spesso associata a calcolosi renale Nefrocalcinosi Deposizione di calcio nel tessuto renale Spesso associata a calcolosi renale Cause più frequenti: Impiego di furosemide (nel neonato prematuro) Acidosi tubulare renale distale Iperparatiroidismo Rene a spugna della midollare Iperossaluria Rachitismo ipofosfatemico Sarcoidosi Immobilizzazione prolungata

I calcoli contenenti calcio sono i più frequenti in età pediatrica Frequentemente espressione di una sottostante anomalia metabolica (++ se è presente nefrocalcinosi ) Due tipi principali : Ossalato di calcio : 45 % - 65% Fosfato di calcio : 14% - 30% Calcoli duri, radiopachi Cause: elevata escrezione urinaria di calcio, ossalato e acido urico bassa escrezione di citrato basso volume urinario pH urinario alto (calcoli di fosfato di calcio)

L’anomalia metabolica più frequente è l’ipercalciuria. LITIASI CALCICA L’anomalia metabolica più frequente è l’ipercalciuria. (30 – 60% dei bambini con calcolosi calcica) L’ipercalciuria può essere un’anomalia isolata o essere in associazione con altri fattori favorenti la formazione di calcoli: Iperossaluria Iperuricosuria Ipocitraturia Ipomagnesiuria Acidosi tubulare renale Iperparatiroidismo Cistinuria eterozigote Calciuria : v. n. < 4 mg/kg nelle urine 24 ore Calcio/ creatinina urine : singola minzione ( 2° del mattino) 0 -6 mesi : < 2,24 mmol/mmol < 0,8 mg/mg 7-12 mesi : < 1,68 mmol/mmol < 0,6 mg/mg > 12 mesi : < 0,56 mmol/mmol < 0,2 mg/mg

Fattori di rischio per la calcolosi di calcio

FATTORI AMBIENTALI ABITUDINI ALIMENTARI ED IDRATAZIONE I bambini >3 anni consumano una quantità di acqua molto inferiore rispetto a quella raccomandata Kant AK, American Journal J Clin Nutr 2010 Aumento del consumo di bibite/bevande zuccherate Fruttosio aumento escrezione di calcio ed ossalato Sale aumento calciuria La maggior parte tuttavia è di origine metabolica

SINDROMI GENETICHE ASSOCIATE A CALCOLOSI DA IPERCALCIURIA Autosomal dominant hypocalcemic hypercalciuria Familial hypomagnesemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis (FHHNC) Dent’s disease (Dent 1) Lowe syndrome (Dent 2) Bartter’s syndrome type 1 Bartter’s syndrome type 2 Infantile Bartter’s syndrome with sensorineural deafness Williams-Beuren syndrome Nephrolitiasis and osteoporosis associated with hypophosphatemia due to mutation in the type 2 sodium phosphate co-transporter

Confermare la diagnosi Individuare la causa sottostante VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Confermare la diagnosi Individuare la causa sottostante Indirizzare la terapia Individuare i fattori di rischio Prevenire la formazione di nuovi calcoli

Valutazione iniziale Anamnesi: Dieta Assunzione di liquidi Farmaci/Supplementi vitaminici Malattie croniche Sindromi da malassorbimento Immobilizzazione IVU ricorrenti 20-50% dei casi familiarità

Nausea, vomito o febbre anche in assenza di dolore VALUTAZIONE CLINICA Nel bambino la sintomatologia è più sfumata e varia in base all’età d’insorgenza Nausea, vomito o febbre anche in assenza di dolore La macro ematuria asintomatica è frequente

DIAGNOSI Urine Esame urine : Densità Osmolalità pH Glucosio Proteine Sangue Sedimento : Ematuria glomerulare/non glomerulare Conta leucociti Presenza di cristalli Urinocoltura

Imaging TC Ecografia addome L’89% dei calcoli che necessitano di trattamento è visualizzato all’ecografia (Johnson EK, Urology 2011 ) Il 26% dei calcoli presenti alla TC non erano visibili all’eco, ma il 2% era di diametro >5mm (Passerotti J Urol 2009) Rischio oncologico: molto basso per 1 esame solo (0,2-0,3%), ma aumenta in pazienti sottoposti ad indagini ripetute >1/3 dei bambini necessita di almeno 2 esami TC in media per singolo episodio (Routh J Urol 2010) TC Ecografia addome

DIAGNOSI Esami ematici: Calcio,fosforo,fosfatasi alcalina Magnesio Acido urico Elettroliti serici Creatinina Emogas analisi (venosa) Successivi esami più specifici: PTH,metaboliti vit.D, vitamina A (pz. con ipercalciuria) Livelli serici vit.B6 e ossalato plasmatico (pz. con iperossaluria primaria) Test di genetica molecolare

Valutazione metabolica Urine ( spot test) Calcio/creatinina (mg/mg) DIAGNOSI Valutazione metabolica Urine ( spot test) Calcio/creatinina (mg/mg) Ratio creatinina urinaria vs Acido urico Ossalati Magnesio Citrato Spot test per la cistinuria (test di Brand) Urine 24 ore : Calciuria Fosfaturia Ossaluria Uricuria Aminoaciduria Citraturia Magnesiuria Proteinuria

Analisi del calcolo Spettroscopia a infrarossi Diffrazione RX Chimico-fisica

Opzioni terapeutiche ACTIVE REMOVAL ESWL URS/RIRS in ordine di crescente invasivita’ ed efficacia URS/RIRS Nefrolitotomia percutanea (PCNL) Pielolitotomia laparoscopica o robotica Chirurgia delle eventuali malformazioni associate

Micro-Perc Nefrolitotrissia Micropercutanea calcoli renali di dimensioni massime di 2 cm con una "puntura" del rene attraverso un ago di piccolo calibro con un canale operativo di 4,8 Fr Il calcolo viene frammentato mediante una microfibra laser introdotta nel canale operativo insieme a una microcamera

PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA O ROBOTICA Calcolosi in SGPU Calcolosi in rene pelvico – rene a FDC Calcolosi in pelvi extrasinusali Calcoli in diverticoli caliceali non pungibili per via percutanea Nefrectomia in caso di rene escluso Anomalie anatomiche Fallimento delle altre metodiche Recommendations LE GR Laparoscopic or open surgical stone removal may be considered in rare cases where SWL, URS, and percutaneous URS fail or are unlikely to be successful. 3 C When expertise is available, laparoscopic surgery should be the preferred option before proceeding to open surgery. An exception is complex renal stone burden and/or stone location. For ureterolithotomy, laparoscopy is recommended for large impact stones or when endoscopic lithotripsy or SWL have failed. 2

EAU Guidelines on Urolithiasis in children 2016 Interventional stone removal in children In paediatric patients, ESWL and endourologic procedures are effective for stone removal. Endourological procedures The improvement of intracorporeal lithotripsy devices and the development of smaller instruments facilitate PNL and URS in children.

ESWL litotrissia extracorporea ad onde d'urto è indicata in casi selezionati che presentano calcoli singoli ≥ 1 cm i bambini sono generalmente sottoposti ad anestesia generale, eccezione per i più grandi tasso di successo, complicanze e sicurezza procedurale, simile a quelli descritti nell’adulto Controindicazioni: infezioni, disturbi della coagulazione, monorene Complicanze: ematuria, lesioni apparato urinario Successo 80%

URS e RIRS ureterorenoscopia e litotrissia renale retrograda per via ureterorenoscopica Indicata per la calcolosi ureterale lombare e pielica con calcoli di dimensioni ≤ 2 cm ed età > 2-3 anni L’evoluzione e il miglioramento nella miniaturizzazione degli equipaggiamenti endoscopici, insieme all’impiego del laser ad Olmio, hanno incrementato sicurezza ed efficacia Posizionamento di stent ureterale da rimuovere poi in anestesia Controindicazioni: infezioni e coagulopatia Complicanze: ematuria, infezioni delle vie urinarie, perforazioni e stenosi ureterali Successo 100%

Problemi nei pazienti pediatrici Dimensione dell’uretere Manovre in sicurezza Recidiva della calcolosi Drenaggio della via escretrice

Adapt the instrument to the ureter 8.5 Fr 7.0 Fr 4.5 Fr

NEVER FORCE

Drenaggio tramite stent ureterale Rimozione in anestesia MAGNETIC STENT

CONSIDERAZIONI FINALI Una valutazione diagnostica corretta e tempestiva deve essere eseguita in ogni lattante o bambino con un primo episodio di calcolo renale o con nefrocalcinosi prevenire la RECIDIVA della calcolosi o la progressione della nelle forme più gravi ( es. iperossaluria primaria ) prevenire l’insorgenza di una insufficienza renale terminale precoce

CENTRO INTERAZIENDALE PER LO SVILUPPO E L’INNOVAZIONE IN UROLOGIA PEDIATRICA 10% Bambino Adulto

GRAZIE