“IL PERCORSO ASSISTENZIALE NELLE FRATTURE DI FEMORE NELL’ANZIANO” 20° CORSO DI AGGIORNAMENTO SIMFER G.R. EMILIA ROMAGNA Riccione, 11-14 Maggio 2009 GIOVEDÌ 14 MAGGIO 2009 “IL PERCORSO ASSISTENZIALE NELLE FRATTURE DI FEMORE NELL’ANZIANO” La valutazione multidimensionale ospedaliera Francesco Fichera - Piacenza

Valutazione multidimensionale Anziano fragile

La VMD è una valutazione con approccio globale a 360° nella quale: Sono identificati, descritti e spiegati i molteplici problemi dell’anziano Vengono definite le sue capacità funzionali Viene stabilita la necessità di servizi assistenziali Viene sviluppato un piano di trattamento e di cure, nel quale i differenti interventi siano commisurati ai bisogni ed ai problemi In accordo con le conclusioni del Consensus Statement del National Institute of Health (USA) e della Comprehensive Geriatric Assessment Position Statement dell’American Geriatrics Society (aggiornamenti disponibili on-line sul sito WEB www.americangeriatrics.org),

I MAGGIORI OBIETTIVI E FINALITA’ DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE Migliorare Accuratezza Diagnostica Ottimizzare il trattamento medico Migliorare i risultati Migliorare la funzionalità e la qualità della vita Migliorare i luoghi di residenza Ridurre l’utilizzo non necessario dei servizi Organizzare la gestione di assistenza a lungo termine Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342:1032-6. Gold S,.Bergman H. Comprehensive geriatric assessment revisited...again. Age Ageing 2000;29:387-8.

Anziano fragile ridurre il rischio di disabilità istituzionalizzazione morte recuperare autosufficienza migliorare funzione residua mantenere funzione residua piani speciali di intervento

Chi sono gli anziani fragili ? Quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico. la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale e un elevato consumo di risorse. Linee guida per la valutazione multidimensionale dell’anziano fragile Giornale di Gerontologia 2001; 49 (Suppl. 11)

LA SINDROME DELLA FRAGILITÀ Sintomi perdita di peso debolezza muscolare astenia anoressia inattività Processi involutivi soggiacenti: sarcopenia osteopenia turbe dell’equilibrio malnutrizione rallentamento della marcia Rischio elevato di: disabilità e dipendenza cadute e traumi ricovero ospedaliero eventi acuti istituzionalizzazione mortalità problemi cognitivi

una parola più spesso usata che definita sindrome alla cui base vi è l’assottigliamento della riserva funzionale e l’impossibilità al mantenimento di una condizione di omeostasi . Fragilità….. una parola più spesso usata che definita La perdita progressiva dei meccanismi compensatori fino al loro totale esaurimento è l’ipotesi più accreditata per l’insorgenza della fragilità e, in una fase successiva, della disability. “Fragilità è uno di quei termini complessi, come indipendenza, soddisfazione della vita e continuità, che creano problemi per i loro molteplici ed incerti significati” Sharon R. Kaufman “The Social Construction of Fragility”

Pertanto una persona può essere definita fragile se presenta almeno tre dei criteri seguenti: Spossatezza ( il soggetto riferisce che tutto quello che fa costituisce una fatica) almeno per tre giorni la settimana nel mese precedente la valutazione. Scarsa attività fisica (riferita dal soggetto) la valutazione di questo item è basata sulla short version del Minesota Leisure Time Activity questionnaire, calcolata come Kilocalorie per settimana e stratificata per sesso. I cut offs sono < 383 Kcal/week per l’uomo ed <270 Kcal nella donna. Scarsa velocità nel cammino: per una distanza di 4.57 metri. I cut offs sono stratificati per sesso ed altezza e sono > 7 secondi per una altezza < a 173 cm e > a 6 secondi per una altezza > a 173 cm. Poor grip strength : forza nella presa corretta per peso ed altezza, stratificata per sesso e indice di massa corporea (BMI). Diminuzione non intenzionale del peso corporeo di almeno il 5 % nell’ultimo anno. Fried LP. Frailty in older adults: evidence for a phenotype.J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(3): M146-56.

Invecchiamento, Fragilità, e Disabilità: c’è margine per una prevenzione ? “di successo” Finestra della fragilità performance fisica Disabilità età modificato da J Endocrinol Invest 2002; 25: 10

Fattori scatenanti e predisponenti alla Frailty Syndrome.

fragilità post-operatoria Frattura di femore e fragilità post-operatoria

Il fenotipo della fragilità post-operatoria Frattura + intervento chirurgico = stressor slatentizzazione della condizione di fragilità nel soggetto anziano. il cui core è costituito dalla risposta infiammatoria, dall’anemia, dall’ insulino-resistenza, dalla malnutrizione, tutti aventi come comune denominatore lo stato di sarcopenia . Ferrucci l. et al. Acute postoperative frailty. J Am Coll Surg. 2006;203(1):134-5 Fragilità acuta post-operatoria

cascata di eventi conseguenti allo stressor chirurgico nell’ anziano ANEMIA INFLAMMATORY CYTOKINES ANABOLIC HORMONES INSULIN RESISTANCE SARCOPENIA OUTCOME CLINICO OUTCOME FUNZIONALE

principali fattori che contribuiscono alla perdita muscolare secondaria agli stati di stress acuti: inattività modificazioni endocrine in senso catabolico, quali : - l’incremento di cortisolo e catecolamine, - la riduzione di testosterone e DHEAs GH - riduzione del fattore di crescita insulino simile tipo 1 (IGF-1), incremento di citochine infiammatorie - interleuchina-6 (IL-6), tumor necrosis factor alpha (TNF-alfa), interleuchina beta (IL-1beta).

le citochine oltre che giocare un ruolo importante nel contesto della risposta immunitaria : promuovono la lipolisi, accelerano il catabolismo proteico, diminuiscono la sensibilità dei tessuti all’insulina, possono influenzare l’ematopoiesi, nonché il metabolismo muscolare e scheletrico Questi dati che fanno riferimento a condizioni di stress acuto sono ampiamente documentati in cronico nei soggetti anziani Abbatecola AM.et al. Diverse effect of inflammatory markers on insulin resistance and insulin-resistance syndrome in the elderly. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):399-404) Maggio M. et al. Interleukin-6 in aging and chronic disease: a magnificent pathway. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Jun;61(6):575-84. Review

FRAGILITÀ MENOPAUSA ANDROPAUSA ADRENOPAUSA IL-6 SOMATOPAUSA IL-1 LEPTINA IL-6 IL-1 TNF-alfa PCR Disregolazione neuro- endocrina con deficit di ormoni anabolizzanti FRAGILITÀ (sarcopenia) Disfunzione immunitaria con sovra-espressione di citochine pro-infiammatorie catabolizzanti

fragilità post-operatoria e necessità di Valutazione Multidimensionale

COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE NELL’ANZIANO Salute Fisica Elenco dei problemi medici tradizionali Indicatori di Severità di malattia Capacità funzionale generale Attività della vita quotidiana Valutazione del cammino e dell’equilibrio Capacità di performance fisica Salute psico-cognitiva Tests psicometrici di capacità cognitiva Tests psicometrici di stato affettivo Indicatori sociali e ambientali Risorse e necessità sociali Situazione ambientale

ASPETTI CRUCIALI NELL’ANAMNESI Obiettivo Ambito Malnutrizione Obesità Ac. grassi saturi Calcio Terapia poli- farmacologica Identificarne l’uso Inattività Atrofia muscolare Disabilità Nutrizione Anamnesi Farmacologica Fumo, alcool Esercizio

ESAME OBIETTIVO PA, peso Vista Udito Cavità orale Ipertensione Gestione Ambito Obiettivo Ipertensione Obesità Calo del visus Cataratta Glaucoma Degenerazione Maculare Ipoacusia sensoriale/ di conduzione Presbiacusia Carie, Neoplasie del cavo orale, edentulia Counseling non Farmacologico Terapia antipertensiva Correzione Trattamento specifico Apparecchi auricolari Trattamenti Specifici specifici PA, peso Vista Udito Cavità orale

Diagnosi di malnutrizione mediante parametri clinici semplici da ridotto apporto Malnutrizione da ipercatabolismo Malnutrizione da entrambe le cause Parametri quantitativi Peso BMI Circonferenze (braccio, polpaccio) Spessore pliche cutanee Albuminemia PCR

Comorbilità e Severità di malattia

Caratteristiche degli indici di comorbilità Valutano l’effetto di sommazione delle singole patologie Valutano l’effetto di interazione delle singole patologie Indice Geriatrico di comorbilità ( Greenfield S. 1988 ) CIRS indice di comorbilità (Parmalee PA et al 1995) Indice Geriatrico di Comorbilità (Rozzini et al, 1997)

INDICE GERIATRICO SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM) A) Cardiopatia organica: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie a tali patologie ISM 0 assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG o ECOcardio)e/o minimi reperti obiettivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana, edemi lievimoderati, controllo con il trattamento ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo B) Cardiopatia ischemica: IMA, angina pectoris e aritmie causate da ischemia ISM 1 asintomaticità, solo segni strumentali ECG o ECOcardio di ischemia (comprese le aritmie in presenza di storia di cardiopatia ischemica ISM 2 storia di IMA o EPA (> 6 mesi fa), intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo con il trattamento ISM 3 IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o da riposo, scarso ISM 4 estesa area di acinesia C) Disturbi primitivi del ritmo e della conduzione: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica ISM 1 asintomaricità, solo esegni ECG ISM 2 sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker ISM 3 sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento ISM 4 classe 5 Lown

E) Ipertensione arteriosa D) Insufficienza cardiaca congestizia da cause extracardiache: es. cuore polmonare cronico, insufficienza renale ISM 0 assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG o ECOcardio) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi ISM 2 NYHA 2 dispnea indotta da attività della vita quotidiana, edemi lievimoderati, controllo con il trattamento o storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca attualmente controllati ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie, edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo E) Ipertensione arteriosa ISM 1 ipertensione anamnestica o attuale ipertensione borderline ISM 2 ipertensione controllata dal trattamento (PA<160/90 mmHg) ISM 3 ipertensione non controllata dal trattamento (PA>160/90 mmHg) ISM 4 ipertensione maligna F) Accidenti vascolari cerebrali ISM 1 asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequenti (ravvicinati), storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 coma correlato ad accidente cerebrovascolare

G) Vasculopatie periferiche ISM 0 assenza di malattia ISM 1 vene asintomaticità, storia di tromboflebite;arterie arteriopatia documentata da doppler, pregresso by-pass su vasiperiferici (Claudicatio intermittens stadio 1); ISM 2 vene insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio diemboliapolmonare arterie dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio intermittensstadio 2), aneurisma aorta ISM 3 vene multipli episodi di embolia polmonare, ulcere varicose; arterie dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio intermittens stadio 3-4) ISM 4 gangrena, amputazione H) Diabete Mellito ISM 1 intolleranza glucidica ISM 2 diabete controllato con trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 diabete mellito non controllato (>180 mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia,nefropatia (creatinina 3-6 mg/dl); retinopatia, gangrenaetc. ISM 4 cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock H1) Malattie endocrine ISM 1 malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia che è stata corretta con trattamento medico o chirurgico ISM 2 sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento ISM 3 sintomi gravi mal controllati con il trattamento ISM 4 sintomi molto gravi non controllati con il trattamento

I) Malattie respiratorie ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaticita, solo obiettività toracica o Rx (iperinsufflazione, segni di bronchite cronica) ISM 2 tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%; ISM 3 tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti; ISM 4 insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60 mmHg, ipercapnia >50 mmHg) L) Neoplasie maligne ISM 1 diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa ISM 2 diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa ISM 3 diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 neoplasia maligna allo stadio terminale M) Malattie epato-biliari ISM 0 assenza di malattia, o pregressa epatite A ISM 1 asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi ISM 2 epatite recente (< 1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A) ISM 3 epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B) ISM 4 cirrosi in stadio terminale (Child C)

N) Malattie renali ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi, IVU asintomatica, creatinina < 1,5 mg/dl ISM 2 nefropatia non complicata (creatinina 1,5-2,5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 nefropatia complicata (creatinina > 2,5 mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 uremia terminale O) Malattie osteo-articolari ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degenerativa o infiammatoria ISM 2 dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare ma controllo col trattamento, sostituzione d’anca o di ginocchio ISM 3 dolore osteoarticolare continuo e importante limitazione della mobilità articolare, non controllabile col trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli ISM 4 immobilità articolare P) Malattie gastrointestinali ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia jatale, inguinale, crurale, ombelicale per litiasi ISM 2 esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche ISM 3 esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronica ISM 4 occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica

Q) Malnutrizione ISM 0 MNA ³ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA 17-23, Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA 16,5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA 11,5-6 Stato nutrizionale moderatamemte scadente ISM 4 MNA 5,5-0 Stato nutrzionale gravemente scadente R) Parkinsonismi ISM 0 assenza di malattia ISM 1 manifestazioni minori, non necessità di trattamento ISM 2 manifestazioni controllate dal trattamento ( tremore, ipertono, bradicinesia e movimentiinvolontari di entità moderata) ISM 3 manifestazioni non controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia e movimenti involontari di entità severa) ISM 4 immobilità S) Depressione ISM 0 assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <= 10) ISM 1 depressione lieve ( diagnosi clinica e/o GDS 11-15) o eutimico dopo trattamento ISM 2 depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-22) ISM 3 depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >22/30) ISM 4 depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) S1) Malattie mentali: comprende tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione (ISM 0 assenza di malattia ISM 1 dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo ISM 2 presenza di malattia lieve con sintomi controllati ISM 3 presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia ISM 4 presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla

T) Deterioramento mentale: ISM 0 assenza di malattia ( MMSE >=27 o SPMSQ 0-2 ): non deficit della memoria a breve e a lungo termine, ne del pensiero astratto o delle capacità di giudizio critico;normali l’attività lavorativa e sociale e le relazioni interpersonali ISM 1 deterioramento lieve (MMSE 20-26 o SPMSQ 3-5): benchè le attività lavorative e sociali siano significativamente compromesse, rimane la capacità di vita autonoma, con adeguata igiene personale e capacità critica relativamente conservata ISM 2 deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 6-7): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 8-10): le attività della vita quotidiana sono così compromesse da rendere necessaria una continua supervisione, es. paziente incapace di mantenere un minimo di igiene personale, oppure ampiamente incoerente o mutacico ISM 4 stadio terminale U) Anemia ISM 0 assenza di malattia ISM 1 anemia lieve ( Hb 11,9-10 g/dl) ISM 2 anemia moderata ( Hb 9,9- 8 g/dl) ISM 3 anemia grave ( Hb 7,9-6 g/dl) ISM 4 anemia gravissima (Hb < 6 g/dl) V) Deficit sensoriali ISM 0 assenza di deficit ISM 1 deficit lieve ( non lamenta difficoltà nell’uso della funzione pur presentando minimi reperti obiettivi e strumentali o è attualmente asintomatico grazie a un trattamento medico-chirurgico effettuato con successo es. intervento per otosclerosi o terapia otite...) ISM 2 deficit modesto ( presenta deficit corretti o correggibili con protesi ) ISM 3 deficit grave ( presenta deficit non corretti o correggibili con protesi ) ISM 4 perdita completa della funzione

X) Piaghe da decubito ISM 0 cute integra ISM 1 eritema persistente ISM 2 perdita parziale di spessore della cute che coinvolge l’epidermide e/o il derma ISM 3 perdita completa di spessore della cute che comporta danno e necrosi del tessuto sottocutaneo senza superare le fasce sottostanti ISM 4 Perdita completa di spessore della cute con distruzione estesa, necrosi tissutale o danno muscolare, osseo Z) Altro ISM 0 normale ISM 1 presenza di malattia all’anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica da ....anni ISM 2 presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM 3 presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati ISM 4 presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

Indice Geriatrico di Comorbilita’ ( Greenfield S. 1988 ) Classe 1 nessuna patologia con ISM > 2 Classe 2 una sola patologia con ISM = 3 le altre con ISM non > 1 Classe 3 una sola patologia con ISM = 3 le altre con ISM non > 2 Classe 4 due o piu’ patologie con ISM = 3 o una sola con ISM = 4

Indice Geriatrico di Comorbilità (Rozzini et al, 1997) Classe 1 soggetti con 1 o più patologie asintomatiche Classe 2 soggetti con 1 o più patologie sintomatiche adeguatamente trattate Classe 3 soggetti con 1 sola patologia non controllata dalla terapia Classe 4 soggetti con 2 o più patologie non controllate dalla terapia o con una o più patologie al massimo della lora gravità

INDICE DI COMORBILITÀ CIRS (Cumulative Illness Rating scale) (Parmalee PA, 1995) 1) Patologie cardiache (solo cuore) 1 2 3 4 5 2) Ipertensione si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente 3) Patologie vascolari sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico 4) Patologie respiratorie polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe 5) O.O.N.G.L. occhio, orecchio, naso, gola, laringe 6) Apparato GI superiore esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas 7) Apparato GI inferiore intestino, ernie 8) Patologie epatiche solo fegato 9) Patologie renali solo rene 10) Altre patologie genito-urinarie ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali 11) Sistema muscolo-scheletro-cute muscoli, scheletro, tegumenti 12) Patologie sistema nervoso sistema nervoso centrale e periferico; non include la demenza 13) Patologie endocrine-metaboliche include diabete, infezioni, sepsi, stati tossici 14) Patologie psichiatriche-comportamentali include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi 1: assente; 2: lieve; 3: moderato; 4: grave; 5: molto grave Indice di severità: max 5 Indice di comorbidità: max 13

INDICE DI COMORBIDITÀ (CIRS) Il CIRS è uno strumento standardizzato per ottenere una misura della salute somatica dell'anziano. Questo strumento richiede che il medico definisca la severità clinica e funzionale di 14 categorie di patologie. Il medico, sulla base della storia clinica, dell'esame obiettivo e della sintomatologia presentata definisce il livello di gravità per ognuna delle categorie: 1 assente: nessuna compromissione d'organo/sistema 2 lieve: la compromissione d'organo/sistema non interferisce con la normale attività; il trattamento può essere richiesto oppure no; la prognosi è eccellente (esempi possono essere abrasioni cutanee, ernie, emorroidi). 3 moderato: la compromissione d'organo/sistema interferisce con la normale attività; il trattamento è necessario; la prognosi è buona (esempi possono essere colelitiasi, diabete o fratture). 4 grave: la compromissione d'organo/sistema produce disabilità; il trattamento è indilazionabile; la prognosi può non essere buona (esempi possono essere carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco) 5 molto grave: la compromissione d'organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza; il trattamento è urgente; la prognosi è grave (esempi possono essere infarto del miocardio; stroke; sanguinamenti gastro-intestinali; embolia). Si ottengono due indici: l'Indice di severità, che risulta dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali); L'Indice di comorbidità, che rappresenta il numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3 (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali).

Valutazione dell’autonomia Barthel index IADL Istrumental Activities of Day Living ADL Activities of Day Living

Activities of Day Living (Katz Index of Indipendence) Lavarsi Vestirsi Toilette Alimentarsi Spostarsi Controllo continenza gradi di limitazione: 1- Indipendente 2- Supervisione 3- Limitazione solo al trasporto 4- Parziale aiuto per lavarsi 5- Totale dipendenza

IADL Istrumental Activities of Day Living ( M.P. Lawton & E.M. Brody) Gestire il denaro Fare acquisti Assunzione di farmaci Uso di mezzi di trasporto Capacita’ di usare il telefono Preparare i pasti

Valutazione delle funzioni cognitive e dello stato affettivo Orientamento nel tempo Orientamento nello spazio Memoria Capacità di calcolo Altro MMSE ( Mini Mental State Examinatiom ) 30 items SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire ) GDS (Geriatric Depression Scale) 30 items < 24 deficit cognitivo Cut-off normale = 0-9 Depressione lieve = 10 - 19 Depressione Grave = 20 - 30

SPMSQ (Short portable mental status questionnaire ) Composto da una lista di dieci domande che indagano alcuni aspetti delle capacita’ cognitive : 7 item sono focalizzati sull’orientamento (spazio-temporale, personale e circostante ) 2 item valutano la memoria a lungo termine ( numero di telefono /indirizzo e cognome della madre) 1 item valuta la capacita’ di concentrazione (sottrazione seriale) il numero di errori corrispondera’ al decadimento cognitivo: 0-2 assente 3-5 lieve 6-7 moderato 8-10 grave

Valutazione della situazione sociale Stato socio-economico Condizioni ambientali Rete sociale Supporto sociale

Quale setting riabilitativo ? There is insufficient evidence to compare the effects of care home environments versus hospital environments or own home environments on older persons rehabilitation outcomes Ward D, Drahota A, Gal D, Severs M, Dean TP. Care home versus hospital and own home environments for rehabilitation of older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003164. DOI: 10.1002 /14651858. CD003164.pub2.

Prevention and management of hip fracture in older people Prevention and management of hip fracture in older people. SIGN Publications No. 56 2002 ( update 2005) Entro 48 h dal ricovero dovrebbe essere documentata un’anamnesi che rilevi: • Stato funzionale e mobilità pre-frattura di femore • Disponibilità di supporto sociale/familiare • Patologie concomitanti rilevanti • Stato di salute mentale FORZA B I pazienti con patologie concomitanti, scarso livello di abilità funzionale, deterioramento cognitivo, dovrebbero essere sottoposti ad un programma riabilitativo all’interno di una unità di riabilitazione geriatrico-ortopedica (GORU22) Un approccio multidisciplinare, con la costituzione di un gruppo di lavoro, facilita il processo di riabilitazione Per i pazienti con frattura di femore dovrebbe essere prevista una strategia di dimissione che preveda un supporto, per garantire una riduzione dell’ospedalizzazione e la sicurezza della dimissione L’integrazione della dieta con preparati ipercalorici e integratori a base di proteine, sali minerali e vitamine dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti in fase riabilitativa dopo frattura di femore FORZA A

Trattamento e riabilitazione dopo FF Trattamento e riabilitazione dopo FF. Raccomandazioni del New Zealand Guidelines Group (2003): “Acute management and immediate rehabilitation after hip fracture amongst people aged 65 years and over” Per la popolazione di età superiore ai 65 anni con FF dovrebbero essere previsti percorsi per il trattamento: in particolare il team dovrebbe effettuare una precoce valutazione multidisciplinare e multidimensionale Forza A Un programma di dimissione ospedaliera precoce riduce la degenza media e determina un incremento del tasso di rientro alla propria residenza abituale

Handoll HHG, Sherrington C, Parker MJ Cochrane Review “Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults”: sintesi dei risultati (2004) Trattamento riabilitativo intensivo vs trattamento NON intensivo Potenza mm adduttore a 9 sett. (media pesata delle differenze) 1,26 totale (-0,79 – 3,19) Pur non evidenziandosi significative differenze alivello diend-point si evince una tendenza a favore dei controlli Complicazioni ortopediche (uscita trial) 1,5 totale (0,45– 4,95) Si evince una tendenza a favore dei controlli Durata degenza (media pesata delle differenze) -2,76 totale (-11,92 – 6,4) Pur non evidenziandosi significative differenze, si osserva una minor degenza a favore del trattamento intensivo Il supporto nutrizionale dopo Frattura Femore viene confermato (Avenel A. Cochrane 2005 e SIGN 2005)

Al momento attuale non sembra possibile identificare consistenti prove di efficacia circa il tipo di trattamento riabilitativo da proporre al paziente con Frattura di Femore Non sono conclusive le evidenze che consentano di dimostrare un miglior recupero della funzione fisica e della qualità della vita nei pazienti inseriti in programmi di dimissione precoce.

DEFINIZIONE DI UN SETTING DI POST- ACUZIE APPROPRIATO: Indice Geriatrico di Severita’ di Malattia ( ISM) CIRS Classi di comorbilita’ Nursing geriatrico-sanitario SPMSQ ADL e IADL ( anche anamnestici) rete assistenziale, barriere architettoniche al domicilio o se istituzionalizzato

intensità dei bisogni clinico-assistenziali I criteri di eleggibilita’ alle post-acuzie ospedaliere dei pz. ricoverati nelle UU.OO. per acuti si potrebbero sintetizzare per categorie:

A) Pz.in fase di pst-acuzie non stabilizzati che a seguito del trattamento della patologia responsabile del ricovero, presentano pluripatologie e/o instabilità clinica: I.S.M.(indice di severità di malattia) 3-4 clinicamente instabili, e con punteggio di nursing sanitario maggiore di 51 Classi di comorbilità 3-4 con necessità di stabilizzazione clinica e nursing a valenza riabilitativa P.A.R.E

B) Pz. in fase di post-acuzie stabilizzati I.S.M.(indice di severità di malattia) 3-4 clinicamente stabili, e con punteggio di nursing sanitario maggiore di 51 Classi di comorbilità 3-4 con necessità di migliorare le proprie condizioni cliniche e nursing riabilitativo P.A.R.E.

C) pz. con buon compenso clinico nei quali persistono condizioni di non autosufficienza tali da necessitare di un periodo di degenza riabilitativa in genere pz. con: I.S.M. (indice di severità di malattia) 2-3 clinicamente stabili, e con punteggio di nursing sanitario max. di 50 Classi di comorbilità 2-3 SPMSQ max 6-7 (moderato) P.A.R.E. R. INTENSIVA ?

cure erogabili extra ospedale ? intervento riabilitativo minimale categorie B e C cure erogabili extra ospedale ? intervento riabilitativo minimale o procrastinabile ? DIMISSIONE PROTETTA

PERCORSO RIABILITATIVO DOMICILIARE Se: disabilità transitorie e bassi Indici di severità di malattia (max 2) nessuna altra patologia con ISM > a 1 Nursing sanitario : minimale proposta alternativa percorso riabilitativo domiciliare più semplice e diretto (non ADI) PERCORSO RIABILITATIVO DOMICILIARE

VALUTAZIONE FISIATRICA V.M.D RICHIESTA DI VALUTAZIONE FISIATRICA V.M.D PER PROGRAMMA POST ACUZIE RIABILITATIVA DA REPARTO ACUTI FISIATRA VISITA FISIATRICA IN REPARTO V.M.D. CINVOLGIMENTO ALTRE FIGURE PROFESSIONALI APPLICAZIONE DEI CRITERI DI VALUTAZIONE APPROPRIATI REPARTO PER ACUTI INDIVIDUAZIONE DEL SETTING POST ACUZIE NON RIABILITATIVO RIABILITAZIONE DOMICILIARE P.A.R.E R.INTENS RIABILITAZ: IN DIMISSIONE PROTETTA. RIABILITAZIONE AMBULATORIALE

grazie