RIABILITAZIONE DELL'APPARATO LOCOMOTORE Ft. Benussi Filippo mail: benussi.filippo@hsacco.it

PROGRAMMA DEL CORSO Spalla Bacino Anca Ginocchio Caviglia Piede Protesi Lesioni tessuti molli

PROGRAMMA DEL CORSO Spalla: lussazioni, lesione cuffia dei rotatori, sindrome da conflitto, capsulite adesiva, slap lesion Bacino: sacroileite, pubalgia, sindrome del piriforme Anca: limiti di movimento, conflitto femoro-acetabolare Ginocchio: legamenti, menischi, disturbi femoro-rotulei Caviglia: distorsioni Protesi: spalla, anca, caviglia Lesioni tessuti molli: ematomi, stiramenti, strappi

TESTI DI RIFERIMENTO LA RIABILITAZIONE IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA, Brotzman – Wilk, ed. ELSEVIER APPARATO LOCOMOTORE, ANATOMIA E FUNZIONI, Jutta Hochschild, edi-ermes ESERCIZIO TERAPEUTICO - Fondamenti e Tecniche, Kisner – Colby, ed. PICCIN FISIOLOGIA ARTICOLARE, I. A. Kapandji, maloine monduzzi editore I MUSCOLI, funzioni e test con postura e dolore, F. P. Kendall et alii, Verduci Editore IL POMPAGE, Trattamento della Fascia, Marcel Bienfait, editore marrapese roma

NETTER atlante di anatomia umana, Franck H. Netter, M. D., edra ANATOMIA DELL'UOMO, G. Ambrosi et al., edi-ermes CLINICA ORTOPEDICA manuale-atlante, C. Morlacchi, A. Marcellini, ed. PICCIN

Dopo ogni evento patologico la struttura lesa ha un suo modo specifico di muoversi (quindi di relazionarsi con l’ambiente) Questa specificità motoria la distingue dall’originaria (pre-lesionale) ed è determinata dalle lesioni stesse (caratteristiche per sede e patologia) e dalle loro interazioni con l’individuo Le lesioni devono essere valutate ogni volta per guidare il recupero della funzione.

Pertanto ogni menomazione determina una disabilità “unica” che come tale deve essere valutata e trattata (il progetto e il programma riabilitativi sono individuali). I protocolli sono solo una traccia, una guida e un riferimento orientativo. E’ sbagliato riabilitare per protocolli...

SPALLA Anatomia della spalla Lussazioni gleno-omerale Lesione cuffia dei rotatori Sindrome da conflitto (inpingment) Capsulite adesiva Slap lesion SPALLA

SPALLA Dov'è? Da cosa è composta? tutte quelle struture anatomiche poste tra collo e arto superiore, comprendendo anche la part prossimale del dell'omero e quella superiore dello sterno ossa muscoli legamenti cercine glenoideo capsula articolare borse vasi nervi linfonodi tessuto connettivo

SCAPOLA

OMERO

CLAVICOLA

STERNO MANUBRIO 3-4 VERTEBRA

ARTICOLAZIONI E LEGAMENTI GLENO-OMERALE ARTICOLAZIONI E LEGAMENTI OMERO-CAVITA' GLENOIDEA CERCINE CARTILAGINEO 72% sull’asse lungo e del 59% sull’asse corto da sola da il 20% della stabilità LEG MED ROT EST INF IN ABD SPAZIO DI WEITHBRECHT CORACO-ACROMIALE BORSA

STERNO-CLAVEARE CARTILAGIE IALINA MUSCOLO SUCCLAVIO DEPRIME PROTEEGE PLESSO

ACROMION-CLAVEARE CAPSULA SINOVIALE SUPERIORMENTE LEG ACROMION-CLAVEARE BORSA DI PROTEZIONE

ARTICOLAZIONI “FALSE” SCAPOLO-TORACICA SOTTODELTOIDEA PARTE SUPERIORE DEL TORACE BORSA SIEROSA TRA DELTOIDE E CUFFIA BORSA SOTTO CORACOIDE PP E CAPO BREVE BORSA SOTTOSCAOLARE Più PER SCORRIMENTO

MUSCOLI Cuffia dei rotatori Muscoli della scapola Abduttori Adduttori Flessori Estensori INT GRAN PP, GRAN DENT, ELEVATORE, OMOIOIDEO SOTTOSCAP,GRANDE ROT,GRAN DORS, GRAN P DELT, CORACOB, GRAN P, CLB, GRAN DENT ROTONDI, DELT, TRAPE, GRAN DORS, ROM, TRIC

Vena succlavia Arteria succlavia Vena cefalica Arteria svrascapolare VASI E NERVI Vena succlavia Arteria succlavia Vena cefalica Arteria svrascapolare Attenzione al setto intermuscolare interno del braccio Mediano ulnare brachiale

I tronchi primari si trovano alla base del collo, passano tra il muscolo scaleno anteriore e medio, per poi passare sotto la clavicola I tronchi secondari hanno decorso più verticale e seguono il decorso dei vasi

Clavicola Corpi vertebrali Scaleni

PUNTI DI REPERE Acromion Articolazione acromion-claveare Articolazione sterno-claveare Processo coracoideo Piccola tuberosità Solco bicipitale Grande tuberosità Spina e margini della scapola

Mobilità, forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla L'alterazione di una di queste porta alla manifesazione della patologia La diminuzione di una porta ad un compenso delle altre due

Movimento di circonduzione Descrive un cono di circonduzione Aperto in avanti per avere le mani sotto controllo OCCHI

Forza muscolare Valutazione quantitativa: es. scala MRC (MRC, Memorandum n. 45, Londra, 1976) Valutazione qualitativa Semplice Affdabile Universale Attivazione muscolare compensi

Stabilità Passiva: congruenza superfici articolari e formazioni capsulo-legamentose, cercine Attiva: muscoli, cuffia dei rotatori in tutte le posizioni di rotazione solo il 25- 30% della testa prende contatto con la glena

Cercine glenoideo e legamenti Stabilità passiva Cercine glenoideo e legamenti Congruenza articolare aiuta la stabilità In abduzione massima tesione dei leg GO med e inf e massima superficie di contatto => massima stabilità

Capsula articolare Si tende con i movimenti Sacche post lussazione

Stabilità attiva + capo lungo del bicipite

“Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta” “La riabilitazione in ortopedia”, Brotzman S. B., Wilk K. W. IL MEDICO FORMULA DIAGNOSI NOI VALUTIAMO IL PZ LO INQUADRIAMO

COME? Anamnesi Osservazione, postura e movimenti Palpazione Test ortopedici Trattamento ETA' STORIA CLINICA INTERVENTI DOLORE anche e ginocchia, un limite può portare a compensare ABITUDINI LAVORO DORMIRE ESAMI STRUMENTALI ATTENZIONE ALLA PALPAZIONE POSSIBILE REAZIONE +++ DONNE CON IL TOCCO CREIAMO CAMBIAMENTI

LUSSAZIONE GLENO-OMERALE SUBLUSSAZIONE = perdita parziale dei rapporti articolari LUSSAZIONE = perdita completa dei rapporti articolari Movimento oltre i limiti anatomici Composizione di movimenti DIVERSA DA LASSITA'

SI DEVE CONSIDERARE IL MOVIMENTO CHE HA PORTATO ALLA LUSSAZIONE E QUINDI EVITARLO SI CERCHERA' INOLTRE DI RINFORZARE LE STRUTTURE MUSCOLARI CE COMPIONO IL MOVIMENTO OPPOSTO TRAUMA IN ROTAZIONE EST EVITO ROT EST E RINFORZO ROT INT

Le lussazioni si classificano in: ANTERIORI POSTERIORI POSSIBILI COMPLICANZE LESIONI NERVOSE FRATTURE LESIONI LEGAMENTOSE

CHI: 18/35 anni COME: abduzione + extrarotazione LUSSAZIONI ANTERIORI CHI: 18/35 anni COME: abduzione + extrarotazione Alta recidiva gesto del lancio

Lussazioni abituali Quando si apre la strada

VALUTAZIONE - Anamnesi, patologica prossima e remota, tipo di dolore, meccanismo lesionale - Diagnostica per immagini, RX lesione frattura Hill Sachs, RMN lesione legamenti +++ GO superiore e medio, TAC lesione Bankart e sacca nella capsula articolare - Osservazione, asimmetrie posturali, movimento attivo (compensi), movimento passivo (limiti rispetto al controlaterale) - Palpazione, tono e squilibrio muscolare MAI STABILI COME MADRE NATURA!!!

Test ortopedici - Cassetto - Jerk test apprensione - Relocation - Sulcus - Cassetto - Jerk test apprensione - Relocation - Test neurologici +++ascellare per le lussazioni anteriori

CONSERVATIVO CHIRURGICO (artroscopico o a cielo aperto) TRATTAMENTO CONSERVATIVO CHIRURGICO (artroscopico o a cielo aperto)

Trattamento conservativo Immobilizzazione Il razionale del trattamento riabilitativo è recuperare la massima stabilizzazione senza manovre di provocazione ma con rinforzo della componente muscolare in assenza di quella legamentosa Alta recidiva 70% nei giovani

ESTENSIONE PERCHE' STIRA LA CAPSULA ANTERIORE OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-4 SETTIMANE Diminuire il dolore e l'infiammazione Gradualmente aumentare la gamma di movimento passivo (ROM) permettere una ottimale riparazione della capsula evitare movimenti lussanti mantenere tutore anche di notte, rimuoverlo solo per gli esercizi evitare estensione evitare stretching crioterapia, fans e antidolorifici mobilità passiva e attiva del gomito e della mano reclutamento degli stabilizzatori di scapola esercizi pendolari mobilizzazione passiva, attiva assistita e attiva in flessione (140°) e in rotazione est (40°) CKC cuffia e stabilizzatori di scapola ESTENSIONE PERCHE' STIRA LA CAPSULA ANTERIORE GOMITO ATTENZIONE AI COMPENSI +++BICIPITE

OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 4-8 SETTIMANE non sovraccaricare il tessuto cicatriziale neoformato aumentare il ROM aumentare la forza evitare posizioni lussanti flessione di spalla non superiore ai 160° rotazione esterna non superiore ai 40° evitare movimenti bruschi continuare con esercizi recupero esercizi a catena cinetica aperta (OKC) contrazioni auxotoniche esercizi isotonici con manubri leggeri iniziare rinforzo del deltoide (90°) possibilità di eseguire esercizi in acqua

RECUPERO DEL GESTO SPORTIVO 6 MESI OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO TERZA FASE 8-12 SETTIMANE recupero mobilità completa migliorare il controllo neuromuscolare e propriocettivo della spalla aumentare forza e resistenza cautela nei movimenti lussanti continuare con gli esercizi di recupero del ROM fino a pareggiare l'arto controlaterale stretching della capsula incrementare gli esercizi per il rinforzo della cuffia e degli stabilizzatori di scapola armergometro esercizi propriocettivi meccanismi di controllo neuromuscolari anticipatori (feedforward) e riflessivi (feedback) necessari per la stabilità articolare RECUPERO DEL GESTO SPORTIVO 6 MESI

ATTENZIONE ai segni di allarme: sensazione di instabilità dolore continuo limitazione articolare limitazione nella forza RICHIEDERE VISITA

Trattamento chirurgico artroscopico (Bankart) Immobilizzazione con l'obiettivo di proteggere l'integrità della riparazione Possibilità di recidive, 22%

OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-6 SETTIMANE proteggere la riparazione anatomica ridurre dolore e infiammazione prevenire danni secondari promuovere la stabilità dinamica mantenere reggibraccio anche di notte per 3 settimane nessuna rotazione esterna, estensione o abduzione attiva nelle prime 2 settimane mobilità passiva e attiva del gomito e della mano esercizi pendolari recupero articolare con esercizi passivi cauti e dalla 4° settimana attivi assistiti fino ad una flessione di 130°, abduzione di 75°, rotazione esterna ed interna di 45° trattamento delle aderenze cicatriziali esercizi in acqua

OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 7-14 SETTIMANE migliorare recupero ROM e il trofismo muscolare preservare l'integrità della riparazione chirurgica cautela nei movimenti lussanti esercizi attivi in flessione e rotazione esterna associata ad una minima abduzione, fino al ROM completo esercizi isotonici più intensi nei gradi di movimento esercizi auxotonici per il rinforzo della cuffia dei rotatori e della stabilizzazione di scapola esercizi di stretching

Trattamento chirurgico a cielo aperto (intervento di Bristow-Latarjet) Possibilità di recidive, 10% Maggior attenzione alle aderenze cicatriziali Cautela nell'estensione del gomito “The Open Latarjet Procedure Is More Reliable in Terms of Shoulder Stability Than Arthroscopic Bankart Repair”, Charles Bessière, Christophe Trojani, Michel Carles, Saurabh S. Mehta, Pascal Boileau, Marzo 2014 sul Clinicaòl Orthopaedics and Related Research

LUSSAZIONI POSTERIORI chi: prevalentemente il sesso maschile fra i 20 ed i 60 anni come: possono essere dirette o indirette: urtano anteriormente la spalla, con una violenta collisione sfruttano l’interposizione di un ulteriore segmento osseo come l’arto flesso, addotto ed intrarotato come nelle cadute anteriori (trauma indiretto) crisi convulsive o a shock elettrici a causa delle contrazioni muscolari violente ed improvvise che comportano il movimento posteriore e superiore della testa omerale 3-5% di tutte le lussazioni di spalla

Prominenza posteriore Esame clinico: Atteggiamento forzato dell’arto superiore in adduzione ed intrarotazione, con un blocco meccanico alla extrarotazione Prominenza posteriore L’appiattimento del contorno anteriore ed esaltazione della prominenza del processo coracoideo Con il paziente collaborante, tale blocco può essere messo in risalto dall’impossibilità di supinare completamente l’avambraccio e quindi di volgere in alto il palmo della mano con il gomito esteso, ciò perché la rotazione interna si presenta fissa, nonostante la piena capacità supinatoria dell’avambraccio.

Test Ortopedici - Cassetto posteriore - Evocazione del dolore se si applica una forza posteriore a braccio addotto e flesso

TRATTAMENTO L'immobilizzazione è variabile a seconda del tipo di lesione, tra le tre e le sei settimane La chiave del risultato post-operatorio è il posizionamento dell’arto rotazione esterna variabile tra 0-45° abduzione tra 0-90°

ridurre dolore e infiammazione OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-4 SETTIMANE ridurre dolore e infiammazione recupero ROM non doloroso senza superare i 45° soprattutto nelle abduzioni e rotazioni esterne ridurre danni secondari legati all'immobilizzazion e evitare manovre che sollecitino la capsula posteriore eccessive abduzioni adduzioni sul piano orizzontale crioterapia e FANS recupero articolare con esercizi passivi rimanendo nel limite dei 45° Codman?

Eccentrico con elastici RILASCIO LENTO OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 4-8 SETTIMANE aumentare la forza muscolare migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla non superare i 90° di abduzione attiva in rotazione interna lavorare dalla massima rotazione esterna fino a 0° esercizi isotonici nei vari piani dello spazio inizio rinforzo eccentrico con elastici recupero articolare completo con esercizi passivi esercizi di stabilizzazione ritmica Eccentrico con elastici RILASCIO LENTO che utilizzano il principio neurofisiologico dell’induzione successiva dello stimolo, si esegue attivando una serie di contrazioni isometriche su due schemi antagonisti tra loro. Ha lo scopo sia di stabilizzare che di potenziare la parte che viene stimolata

OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO TERZA FASE 8-16 SETTIMANE aumentare la resistenza migliorare il controllo neuromuscolare preparazione al gesto sportivo se permangono dolori e senso di instabilità, la rieducazione va continuata, ma si deve iniziare a prendere in considerazione il trattamento chirurgico esercizi isocinetici a tutti i livelli esercizi pliometrici, push- up al muro, palla medica esercizi propriocettivi complessi in carico

LESIONE CUFFIA DEI ROTATORI Muove la spalla in rotazione interna ed esterna Contraendosi in maniera coordinata, mantiene la testa dell’omero compressa e centrata contro la glena Offre equilibrio muscolare alla GO durante la contrazione di altri muscoli più grandi QUALI? FUNZIONI?

Le lesioni della cuffia dei rotatori sono nella maggior parte dei casi lacerazioni o strappi nel tessuto tendineo con disinserzione dalla superficie ossea CAUSA graduale degenerazione del tessuto tendineo ETA'

lesione massiva sottospin, sottoscap,piccolo rot SOVRASPINATO Decorso in uno spazio critico Poco vascolarizzato lesione massiva sottospin, sottoscap,piccolo rot sbilanciamento della articolazione la testa si sposta verso l’alto

BICIPITE BRACHIALE PER I RAPPORTI CON IL SOVRA SOTTOSCAP

CLASSIFICAZIONE Lesioni traumatiche (quindi tipo di attività) Lesioni degenerative (età)

Fase infiammatoria: tendinite (acuta, sub-acuta, cronica) Lesione degenerativa: tendinosi (stress ripetuti, mancanza di afflusso sanguigno, speroni ossei) Rottura tendinea: parziale o a tutto spessore (spesso a livello della loro inserzione sulla testa dell'omero) TRE FASI IN BASE ALLA GRAVITA' DELLA LESIONE A NOI ARRIVERANNO SPESSO QUELLI NELLA PRIMA CON UN BUON MARGINE

Sintomi: Dolore a riposo e di notte, soprattutto se si dorme sul lato malato Dolore durante il movimento, sollevamento o abbassamento del braccio Debolezza Possibilità di scrosci articolari

VALUTAZIONE - Età, tipo di attività, dominanza lato, anamnesi patologica prossima e remota, tipo di dolore - Diagnostica per immagini, RX per escludere patologie associate, RMN può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori, ecografia - Osservazione, asimmetrie posturali, alterazioni del profilo della spalla, movimento attivo (compensi, limiti, comparsa di dolore) in relazione al movimento passivo - Palpazione, tono e squilibrio muscolare MOVIMENTO PASSIVO NON DOVREBBE CAMBIARE (trapezio per compenso)

Test Ortopedici - Extrarotazione - Belly press/lift off - Jobe - Extrarotazione - Belly press/lift off - Palm up/Yergason

TRATTAMENTO CONSERVATIVO CHIRURGICO, artroscopico o a cielo aperto Lesione del DELTOIDE

Trattamento conservativo OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-4 SETTIMANE riduzione del dolore e dell'infiammazione recuperare rotazione interna ed esterna sotto i 90° di abduzione prevenire danni da immobilizzazione (anche se breve) alle vicine articolazioni nella fase iniziale non superare i 90° di abduzione (possibilità borsiti) evitare manovre di provocazione, rinforzo aggressivo o stretching crioterapia, FANS, laser esercizi pendolari recupero ROM passivo stretching della capsula anteriore, attenzione a quella posteriore esercizi attivi per il recupero del ROM rinforzo isometrico del gran dorsale utilizzare il braccio (90° abd, pesi) rinforzo stabilizzatori di scapola LIMITI PER NON CREARE CONFLITTO

Contrazioni PLIOMETRICHE esercizi PROPRIOCETTIVI in carico OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 4-8 SETTIMANE migliorare forza e resistenza della spalla evitare manovre di provocazione che creino dolore esercizi passivi ed attivi assistiti per il recupero del ROM stretching della capsula rinforzo CKC, rotazioni e abduzione rinforzo OKC con elastici esercizi isotonici cuffia, deltoide, bicipite esercizi propriocettivi 8-12 settimane Contrazioni PLIOMETRICHE esercizi PROPRIOCETTIVI in carico recupero del gesto sportivo

Trattamento chirurgico OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-6 SETTIMANE proteggere l'integrità della riparazione diminuire il dolore e l'infiammazione prevenire danni secondari educare il paziente recupero ROM passivo senza dolore nessun esercizio attivo per il ROM nessun movimento di stretching controllo degli accessi chirurgici trattamento del gomito, polso e mano crioterapia e farmaci esercizi pendolari trattamento aderenze cicatriziali dalla 4° settimana inizio recupero passivo del ROM senza addurre al di sotto del tutore iniziare esercizi isometrici della muscolatura della scapola, esercizi per la cervicale L’obiettivo riportare il lembo di tendine alla sua sede di inserzione IMPORTANTE il tendine rotto abbia una buona consistenza e elasticItà ACROMION O BICIPITE (a cielo aperto più dolore)

OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 6-12 SETTIMANE consentire la guarigione dei tessuti molli non sovraccaricare la guarigione dei tessuti riparati raggiungere l’articolarità passiva completa controllare il dolore e l'infiammazione nessun esercizio di rinforzo fino ai 60 gg non sollevare oggetti nessun movimento eccessivo posteriore esercizi passivi per il recupero del ROM esercizi attivi leggeri in acqua esercizi attivi per il recupero di abduzione, rotazione esterna e flessione esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola esercizi di stretching

processo di guarigione è lungo dai 6 ai 12 mesi OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO TERZA FASE 12-22 SETTIMANE raggiungere il pieno ROM attivo ottenere la stabilità della spalla dinamica ripristino forza e resistenza della spalla migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione preparare il graduale ritorno alle attività funzionali evitare attività di sollevamento o di spinta improvvisa stretching della capsula in toto rinforzo della cuffia dei rotatori OKC e con esercizi isotonici rinforzo degli stabilizzatori di scapola OKC e in carico processo di guarigione è lungo dai 6 ai 12 mesi

ATTENZIONE ai segni di allarme: Riduzione mobilità Assenza di progressi nella forza (abduzione) Dolore continuo, soprattutto notturno

CONFLITTO SUB-ACROMIALE (INPINGEMENT) Sindrome dolorosa che consiste nella compressione di uno o più tendini dei muscoli che compongono la cuffia dei rotatori durante il movimento di elevazione del braccio

SPAZIO SUB-ACROMIALE LEGAMENTO C-A RESTRINGE LO SPAZIO ARCO CORACO-ACROMIALE SOVRASPINATO +++

Importante: Il conflitto può essere primario, “di origine dal tetto” oppure secondario, “non di origine dal tetto” PRIMARIO: ANOMALIE CONG, OSTEOFITI DEFICIT DI CONSOLIDAZIONE SECONDARIO INSTABILITà GO INSTABILITà ST DEBOLEZZA DELLA CUFFIA NOI SECONDARIO PRIMARIO CHIRURGO SE NON SI RICONOSCE INSTABILITà E SI OPERA SI PEGGIORA L'INSTABILITA'

Conflitto primario: al di sopra dei 40 anni CHI: Conflitto primario: al di sopra dei 40 anni Conflitto secondario: anche giovani dai 15 anni SINTOMI: Dolore Perdita di mobilità IMPROVVISO O PER TRAUMA FASE INIZIALE INFIAMMATORIA PRESENTE A RIPOSO E DI NOTTE PERDITA LENTA E COSTANTE FINO AD IMMOBILITA' PEGGIORA OVER-HEAD

VALUTAZIONE - Età, dominanza di un lato, anamnesi patologica prossima e remota eventuali traumi, tipo di dolore, quando compare - Diagnostica per immagini: RX eventuali alterazioni di forma, RMN offre immagini dirette della cuffia dei rotatori, ecografia - Osservazione, asimmetrie posturali, alterazioni del profilo della spalla, movimento attivo (compensi, limiti, comparsa di dolore) - Palpazione, tono e squilibrio muscolare, ipotrofia sovraspinato

Test Ortopedici - Yocum - Hawkins - Neer - Arco doloroso

PRINCIPI DI TRATTAMENTO RIDUZIONE DEL DOLORE POSSIBILITA' DI LAVORO ATTIVO ATTENZIONE NELL'ABDUZIONE EVITARE MOVIMENTI SOPRA IL 90° DI ABD RIPRISTINARE RITMO SCAPOLARE

OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO FASE ACUTA ridurre dolore e infiammazione conservare e migliorare la mobilità limitare l'atrofia muscolare evitare attività che evochino il sintomo (patologia infiammatoria) crioterapia e terapie fisiche esercizi pendolari recupero ROM con esercizi passivi e attivi assistiti entro i 90° rinforzo in CKC delle rotazioni rinforzo del gran dorsale stabilizzazione della scapola

OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO FASE SUB-ACUTA recupero ROM completo senza dolore normalizzare la cinematica della spalla continuare con gli esercizi isometrici normalizzare il ritmo scapolare esercizi di controllo neuromuscolare stretching della capsula

push-up al muro OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO FASE DI RINFORZO normalizzare il ROM attivo svolgere attività senza dolore migliorare le prestazioni muscolari autotrattamento, stretching esercizi in OKC e isotonici esercizi per il dentato esercizi di resistenza con armergometro push-up al muro

Approccio chirurgico 0-4 SETTIMANE:140° flessione, 40° rotazione esterna, 60° abduzione, niente abduzione più rotazione, niente esercizi contro resistenza 4-8 SETTIMANE: 160° flessione, 45° rotazione interna, 80° abduzione 8-12 SETTIMANE: forza e resistenza della spalla, migliorare il controllo propriocettivo, ritorno graduale ad attività funzionali ATTENZIONE ai segnali di allarme: perdita di mobilità in rotazione interna, mancata progressione di forza in abduzione, dolore continuo LIMITI DOVUTI ALLA RESEZIONE CLAVICOLA ATTENZIONE ADDUZIONE+FLESSIONE 90° GOMITO MANO CICATRICI

CAPSULITE ADESIVA 25- 30% della testa prende contatto con la glena La capsula articolare è un manicotto di tessuto connettivo denso, che si inserisce tra i segmenti ossei in connessione rivestendo completamente l'articolazione RECESSO GLENOIDEO RECESSO ASCELLARE 25- 30% della testa prende contatto con la glena

diminuzione elasticità e volume Infiammazione diminuzione elasticità e volume caratterizzata infiammazione capsula perdita elasticità diminuzione del volume

CHI: SINTOMI: ANDAMENTO CON UN PLATEAU 1-2 ANNI Tra i 40 e i 60 anni (+++ donne) Diabete disfunzioni tiroidee: circa 10-20% diabete di tipo II ed il 35-40% dei diabetici di tipo I Altre malattie sistemiche (cardiovascolari, morbo di Parkinson, artrite) SINTOMI: Perdita globale della GO in tutti i piani Restrizione dolorosa sia attiva che passiva ANDAMENTO CON UN PLATEAU 1-2 ANNI CIRCOLO VIZIOSO DOLORE DIFFUSO => IMMOBILITA'=> PEGGIORA

IMMOBILIZZAZIONE AUMENTO DELLA STIFFNESS perdita del 4.4% di liquido extra cellulare riduzione significativa del contenuto di GAG (30-40%) => riduzione H2O crescita di nuovi capillari intorno al tessuto leso risulta diminuita AUMENTO DELLA STIFFNESS NELLA MATRICE GLICOSAMMINOGLICANI ACIDO IALURONICO

VALUTAZIONE - Età, dominanza di un lato, anamnesi patologica prossima e remota eventuali traumi, tipo di dolore, quando compare, esordio patologie associate - Diagnostica per immagini, RX, RMN, ecografia - Osservazione, asimmetrie posturali, arto atteggiato in adduzione e rotazione interna - Palpazione posizione di tensione media della capsula articolare della GO

Test Ortopedici DD CUFFIA ROTATORI - Perdita rotazione esterna DD CUFFIA ROTATORI PRESENTE NELLE LUSSAZIONI POST MA CON RX+

Trattamento conservativo - Da subito aggressivo mirato al recupero del ROM, associato a terapie farmacologiche e fisiche per la riduzione del dolore e dell'infiammazione - Nessuna restrizione di movimento comunicazione tra terapista e paziente per evitare lesioni - Inoltre importanti sono tutti gli esercizi di allungamento e stretching antinfiammatori e iniezioni intrarticolare di corticosteroidi terapie fisiche US, la TECAR, il LASER GHIACCIO alla fine della seduta.

2 +++ capsula posteriore Prima fase: esercizi pendolari, esercizi passivi entro il limite del dolore, stretching capsula, scivolamento articolare, esercizi attivi assistiti (se ben eseguiti anche a casa) rinforzo muscolare ma rischio compensi attenzione!!! Seconda fase: stretching passivo a fine corsa, aumentare ROM in tutte le direzioni, rinforzo della cuffia dei rotatori con elastici, rinforzo stabilizzatori scapola Terza fase: resistenza della spalla, ritorno alle attività funzionali, esercizi pliometrici Importante la continuità degli esercizi a domicilio 2 +++ capsula posteriore

Trattamento chirurgico - Lisi delle aderenze - Mobilizzazione in narcosi per una lisi indiretta in caso di mancato successo o di presenza di patologie sistemiche in avanzato stadio

SLAP LESION depressore e stabilizzatore secondario della testa Solco bicipitale Legamento omerale trasverso Legamento coraco-omerale Tubercolo sovraglenoideo depressore e stabilizzatore secondario della testa contribuisce l'accelerazione e la decellerazione del braccio associate ad altre patologie della spalla (cuffia o inpingement), casi complicati

CLASSIFICAZIONE Tipo I: degenerazione e frammentazione del labbro alla base del capo lungo del bicipite Tipo II: il labbro superiore è lesionato e l’ancora bicipitale è instabile, coesiste in genere una degenerazione del labbro superiore Tipo III: viene descritta come lesione a manico di secchio senza coinvolgimento del bicipite Tipo IV: presenza del manico di secchia del bordo glenoideo superiore con coinvolgimento del tendine bici pitale

CHI: La difficoltà diagnostica Sintomatologia sfumata L’incidenza della SLAP va dal 3,9 al 6% Età intorno ai 35 anni (+++uomini) SINTOMI: Tipo II viene spesso descritta come un dolore posteriore che si manifesta in abduzione dell’arto con rotazione interna e nei soggetti sportivi viene riferita una diminuzione di potenza del gesto atletico associata ad indolenzimento (dead arm) La difficoltà diagnostica Sintomatologia sfumata spesso si sovrappone ad altre patologie

VALUTAZIONE falsi positivi e falsi negativo - Età, tipo di attività, eventuali eventi traumatici, eventuale instabilità - Esami strumentali: RM, RM con mezzo di contrasto in articolazione (Artro-RM) - Osservazione e palpazione falsi positivi e falsi negativo ma la diagnosi certa viene effettuata solo artroscopicamente

Test Ortopedici - Test di carico sul bicipite - O'brien - Test di carico sul bicipite - Scivolamento della testa in abduzione 90° - Cranck test eventuali scrosci articolari durante il movimento di stress del cercine superiore

NO INTERVENTO COMPOSTO DI TENODESI E STABILIZZAZIONE LABBRO “Combined SLAP repair and biceps tenodesis for superior labral anterior-posterior tears” Chalmers, Monson B, Frank RM, Mascarenhas R, Nicholson GP, Bach BR Jr, Verma NN, Cole BJ, Romeo AA. PURPOSE: Long-head biceps tenodesis has been suggested as an alternative to superior labral anterior-posterior (SLAP) repair. However, an unrepaired superior labral tear may increase glenohumeral translation, and thus, labral repair may be considered in the setting of biceps tenodesis. METHODS: Patients who underwent tenodesis, SLAP repair, or combined tenodesis and labral repair for SLAP tears were included. The indication for combined tenodesis and labral repair was biceps tendonitis in the setting of a SLAP lesion with labral instability. Demographics, range of motion, return to work, return to sport, American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) scores, and visual analogue pain scale (VAS) scores were recorded. RESULTS: Eighty-six patients were included: 18 underwent combined tenodesis and labral repair, 45 underwent SLAP repair alone, and 23 underwent tenodesis alone. There were no significant differences in rates of return to pre-operative level of play (n.s.) or return to full duties at work (n.s.). These groups differed significantly in ASES scores (p = 0.015) and VAS scores (p = 0.019) with combined tenodesis and labral repair patients having lower scores than patients undergoing either tenodesis or SLAP repair alone. A subgroup analysis of patients who did not have Worker's Compensation claims demonstrated similar results with significant differences in ASES scores, which were lowest among the combined tenodesis and labral repair cohort (p = 0.045). CONCLUSIONS: High-demand patients with biceps tendonitis in the setting of a SLAP lesion with labral instability who undergo combined tenodesis and SLAP repair have significantly worse outcomes than patients who undergo either isolated labral repair for type II SLAP tears or isolated biceps tenodesis for a SLAP tear and biceps tendonitis. LEVEL OF EVIDENCE: Treatment, Level III. NO INTERVENTO COMPOSTO DI TENODESI E STABILIZZAZIONE LABBRO MA SEPARATI

OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO PRIMA FASE 0-6 SETTIMANE proteggere la riparazione anatomica ridurre il dolore e l'infiammazione prevenire danni secondari promuovere la stabilità nessuna rotazione interna, rotazione esterna o abduzione attiva nessuna contrazione isolata del bicipite ROM gomito e polso esercizi isometrici esercizi di stabilizzazione ritmica esercizi propriocettivi esercizi passivi e attivi assistiti flessione 60°, rotazione esterna 10° e interna 45° sul piano della scapola alla fine iniziare con esercizi di abduzione a favore di gravità

STABILIZZAZIONE RITMICA A DIVERSI GRADI DI ABD OBIETTIVI LIMITI TRATTAMENTO SECONDA FASE 7-14 SETTIMANE ristabilire gradualmente il ROM completo ristabilire forza ed equilibrio muscolare Abduzione 120° tarare il trattamento e lo stretching sulle esigenze del paziente recupero fino a ROM completo esercizi leggeri per il reclutamento e rinforzo del bicipite esercizi di stretching di tutta la capsula rotazione esterna + abduzione (gesto del lancio) stabilizzazione ritmica a diversi gradi di abduzione STABILIZZAZIONE RITMICA A DIVERSI GRADI DI ABD

continuare stretching mantenere la mobilità del lanciatore 14-20 settimane: aumentare forza e resistenza e recupero attività funzionali Intervento artroscopico di sbrigliamento Tempi più brevi e tanto buon senso abduzione da subito reclutamento del bicipite dalla seconda settimana rinforzo isotonico con manubri dalla terza settimana ROM completo dalla terza settimana stretching in extrarotazione+abduzione ad un mese dall'intervento rinforzo aggressivo dalla quinta settimana continuare stretching mantenere la mobilità del lanciatore esercizi pliometrici