Diagnosi e Terapia del Carcinoma Vescicale Vincenzo Serretta Section of Urology, Department of Surgical, Oncological and Stomatological Sciences University of Palermo, Italy No interest to disclose

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Caso clinico R. G. 1-/0-/1945 uomo di 67 al momento della diagnosi Incremento di incidenza del 50% negli ultimi decenni. Incremento di mortalità del 25% nell’uomo e del 10% nella donna.

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Anamnesi R. G. 1-/0-/1945 uomo di 67 aa alla diagnosi Ex-fumatore di 40 sig./die. Ha smesso da circa da circa 11 anni. Impiegato. Nessuna patologia degna di nota. Caso clinico Una delle poche neoplasie in cui è dimostrato il ruolo eziologico fondamentale dei fattori ambientali Fumo Ambiente lavorativo Parassiti Fattori iatrogeni Risorsa idrica

IL FUMO (ANCHE PASSIVO) CONTIENE… Tossine e sostanze irritanti Sostanze cancerogene Ammoniaca Benzopirene Formaldeide 2-naftilamina Monossido di carbonio 4-aminobifenil Nicotina Benzene Tolueni Arsenico Diossido di azoto Cromo Cianuro di idrogeno Cloruro di vinile Acroleina Dimetilnitrosamina

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Caso clinico - Da circa 2 aa. (2010) episodi saltuari di macroematuria con emissione di piccoli coaguli. Nessun controllo - 29/09/2012 RAU  PS di altro nosocomio dove in seguito ad ETG app. urinario viene consigliata (??) valutazione specialistica urologica 03/10/2012 visita specialistica presso nostra U.O. Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia

Diagnostica di laboratorio Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Diagnostica di laboratorio Esame urina Colorimetrico domiciliare (screening) ridotta specificità Esame microscopico sedimento Primo passo iter diagnostico Microematuria nell’80-90% dei casi Fumatori e lavoratori a rischio

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Caso clinico ETG apparato urinario (29/09/2012): Reni nei limiti volumetrici ed ecostrutturali esenti da evidenti immagini da riferire a calcoli o stasi urinaria. In corrispondenza del pavimento-parete laterale destra della vescica si rileva voluminosa neoformazione a larga base d’impianto aggettante nel lume vescicale (DTmax 6,4 x 4 cm circa).

L’esame ecografico deve essere completo ECOGRAFIA APPARATO URINARIO L’esame ecografico deve essere completo VESCICA neoplasia uretere Una ecografia vescicale negativa non esclude un tumore vescicale

Diagnostica di laboratorio Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Diagnostica di laboratorio Citologia urinaria Sensibilità 30-50%, alta specificità scarso numero cellule esfoliate alterazione del campione, citolisi processi di flogosi, ematuria tumori ben differenziati = scarsa esfoliazione e cellule “normali” La “citologia oggi”… Urovysion, Immunocyt costo/beneficio Urovysion Immunocyt

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Markers urinari BTA-STAT – NMP22 Sensibilità e specificità paragonabili alla citologia Minor costo , in assenza di citologo In ambulatorio Tre possibili indicazioni: - screening (dei soggetti a rischio) - migliorare l’accuratezza nella diagnosi - diagnosi della recidiva nel follow-up

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Caso clinico Uretrocistoscopia con flessibile c/o altro centro

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Caso clinico TC addome con m.d.c. (12/10/2012): Parete postero-laterale destra della vescica, si apprezza voluminosa formazione vegetante mammellonata (DTmax 6,8 cm), a margini irregolari, che presenta disomogeneo enhancement post-contrastografico, compatibile con eteroplasia primitiva. Non evidenza di localizzazioni secondarie. Infiltrazione parietale ? TC torace con m.d.c.(12/10/2012): Negativa per localizzazioni secondarie

Caso clinico Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia TC addome con m.d.c. (12/10/2012)

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Caso clinico Indicazione terapeutica: Resezione endoscopica trans-uretrale di neoformazione vescicale (TURNV) - a scopo bioptico. 31/10/2012 : Ricovero in urgenza macroematuria e anemizzazione (Hgb 7,9 g/dl)  emotrasfusioni. Creatininemia 2,54 mg/dl. Ureteroidronefrosi bilaterale >> a destra 06/11/2012: Resezione endoscopica parziale a scopo bioptico con prelievi profondi multipli e base d’impianto di neoformazione solido-papillare che si estende dal collo e trigono fino all’intera parete posteriore della vescica.

RESEZIONE ENDOSCOPICA Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia RESEZIONE ENDOSCOPICA TUR

TURBT footer

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia ISTOTIPI   Carcinoma a cellule transizionali 90 % Carcinoma epidermide (squamoso) 5 % metaplasia – flogosi schistosomiasi Adenocarcinoma 1-2 % metaplasia – estrofia v. residuo uracale  Tumori rari 2-3 % Carcinoma indifferenziato Sarcoma Carcinosarcoma Carcinoma sarcomatoide

Caso clinico Diagnosi istologica: Paziente (cognome e nome): RICCOBONO RENATO GUGLIELMO - data di nascita: 19/06/1945 Reparto: 43.01.00 - Urologia (Pavone prof. Carlo) Esame richiesto: Istologico Esame n.: 328620 - accettato il: 07/11/2012 Materiale inviato: A) PRELIEVO PROFONDO B) PRELIEVO PROFONDO C) COLLO VESCICALE D) PORZIONE ESOFITICA E) PROSTATA Diagnosi istologica: Carcinoma uroteliale papillare low-grade. Le estese alterazioni da elettrocauterio non consentono di valutare l’eventuale infiltrazione della lamina propria; non evidenza di tonaca muscolare. Frammento costituito da lamina propria e tonaca muscolare esenti da alterazioni istologiche significative. Flogosi cronica attiva di grado marcato Carcinoma uroteliale papillare low-grade Le marcatissime alterazioni da ellettrocauterio non consentono di valutare l’eventuale infiltrazione della lamina propria. Non evidenza di tonaca muscolare. E) Frammento di tessuto prostatico esente da alterazioni istologiche significative. Refertato il 12/11/2012 da Prof. Federico Aragona

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia re-TUR Definizione/indicazione impropria: Tumore residuo noto (cistoscopia al termine della TUR  secondo tempo!) Indicazioni: Assenza di muscolare propria (T1, Ta-T1 HG) Tessuto muscolare insufficiente (m. mucosae?) Tumori T1 HG (preservazione vescicale) Tumori Ta HG Tumori T1 any G Posività citologica persistente dopo TUR E’ stato eseguito un mapping alla prima TUR?

Re-TUR e mapping vescicale Carcinoma vescicale in situ Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Re-TUR e mapping vescicale Carcinoma vescicale in situ Concomitante Nel 20-40% dei pazienti con neoplasia vescicale HG Fattore prognostico negativo Progressione muscolo-invasiva: 50% Rilevanti implicazioni terapeutiche

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Time to Progression in T1 G3 According to Presence of TIS 100 90 80 70 60 Tis 50 Cistectomia Precoce 40 30 20 10 (years) 2 4 6 8 10 12 14 16 O N Number of patients at risk : Carcinoma in Situ 44 172 103 59 34 12 7 1 1 No 14 22 9 5 2 Yes

Carcinoma vescicale in situ Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Carcinoma vescicale in situ Diagnosi: Biopsie multiple (mapping)

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia La Diagnosi Fotodinamica (PDD) e la Narrow Band Imaging (BMI) superare i limiti della cistoscopia tradizionale rispettare un favorevole rapporto costo/beneficio Di rilevante impatto nella trattamento del NMIBC di alto grado e del Tis vescicale Impatto prognostico favorevole sul tasso di recidiva con rapporto costo/benedicio favoravole

Caso clinico Diagnosi istologica: Paziente (cognome e nome): RICCOBONO RENATO GUGLIELMO - data di nascita: 19/06/1945 Reparto: 43.01.00 - Urologia (Pavone prof. Carlo) Esame richiesto: Istologico Caso clinico Esame n.: 328620 - accettato il: 07/11/2012 Materiale inviato: A) PRELIEVO PROFONDO B) PRELIEVO PROFONDO C) COLLO VESCICALE D) PORZIONE ESOFITICA E) PROSTATA Diagnosi istologica: Carcinoma uroteliale papillare low-grade. Le estese alterazioni da elettrocauterio non consentono di valutare l’eventuale infiltrazione della lamina propria; non evidenza di tonaca muscolare. Frammento costituito da lamina propria e tonaca muscolare esenti da alterazioni istologiche significative. Flogosi cronica attiva di grado marcato Carcinoma uroteliale papillare low-grade Le marcatissime alterazioni da ellettrocauterio non consentono di valutare l’eventuale infiltrazione della lamina propria. Non evidenza di tonaca muscolare. E) Frammento di tessuto prostatico esente da alterazioni istologiche significative. Refertato il 12/11/2012 da Prof. Federico Aragona

Neoplasie NMI - Superficiali Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Neoplasie NMI - Superficiali Ta,T1, Tis (esenti da infiltrazione muscolare) No Mo   Resezione endoscopica (TUR) +/- re-TUR & mapping       Ta – T1 (forme papillari o miste) Chemio/Immunoprofilassi endovescicale – Mandatory !! Follow-up  

Tumore non altrimenti eradicabile per dimensioni e sede Caso Clinico Indicazione → Cistectomia radicale → Derivazione ? Cistectomia nel tumore vescicale non infiltrante Tumore non altrimenti eradicabile per dimensioni e sede Elevata recidività, inadeguata funzione, Istotipo T1 G3 primitivo (Tis, numero, dimensioni) Esteso coinvolgimento uretrale e/o infiltrazione del parenchima prostatico BCG Failure

DERIVAZIONI URINARIE PARAMETRI DI SCELTA Età del paziente (biologica) Funzionalità renale (epatica) Condizioni fisiche: Obesità Stato mentale Pregressa radio/chemioterapia Patologia uretrale (stenosi) Patologia intestinale Aspettativa di vita del paziente Esperienza del chirurgo

URETEROCUTANEOSTOMIA URETEROSIGMOIDOSTOMIA DERIVAZIONI URINARIE NON CONTINENTI CONTINENTI NEOVESCICHE ORTOTOPICHE URETEROCUTANEOSTOMIA CONDOTTI ILEALI CONDOTTI COLICI CONDOTTI DIGIUNALI URETEROSIGMOIDOSTOMIA TASCHE NEOVESCICA ILEALE

Neovescica ortotopica Ureterocutaneostomia Tasche continenti Condotto ileale Ureterocutaneostomia

Caso clinico Indicazione terapeutica: Cistectomia radicale 07/12/2012 (3° ricovero): Cistectomia radicale con confezionamento di neovescica ileale ortotopica sec. Studer + linfoadenectomia bilaterale. 10/12/2012

Focale linfoangiosi neoplastica. Paziente (cognome e nome): RICCOBONO RENATO GUGLIELMO - data di nascita: 19/06/1945 Reparto: 43.01.00 - Urologia (Pavone prof. Carlo) Esame richiesto: Istologico Esame n.: 330631 - accettato il: 10/12/2012 Materiale inviato: A) VESCICA, PROSTATA E VESCICHETTE SEMINALI B) APICE VESCICOLA SEMINALE SINISTRA C) LINFONODI ILIACI DESTRI D) LINFONODI IPOGASTRICI DESTRI E) LINFONODI OTTURATORI SINISTRI F) LINFONODI ILIACI SINISTRI G) MARGINE URETERE TERMINALE DESTRO H) MARGINE URETERE TERMINALE SINISTRO Diagnosi istologica: Carcinoma uroteliale papillare “low-high-grade”, infiltrante la lamina propria e la tonaca muscolare. Focale linfoangiosi neoplastica. Carcinoma uroteliale in situ multifocale. Ureteri e margini di resezione indenni. Prostata, vescicole seminali, deferenti e margini di resezione indenni. Assenza di alterazioni istologiche significative. Due (2) linfonodi indenni. Un (1) linfonodo indenne. E) Un (1) linfonodo indenne Un (1) linfonodo indenne G-H) Frammenti di uretere esenti da alterazioni istologiche significative. Refertato il 21/12/2012 da Prof.sa Elisabetta Barresi

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Follow-up: 29/12/2013 Pz. Asintomatico. Si rimuove catetere vescicale. 03/01/2013 Paucisintomatico. Incontinenza urinaria notturna ma non diurna. Intervallo minzionale di circa 1 ora. Erezione parziale in assenza di terapia farmacologica. Hb 8,8 g/dl, creatininemia 1,6 mg/dl (pre-cistectomia 3.3 mg/dl) 14/01/2013 Lieve pielectasia destra (23 mm), non idronefrosi sinistra, RPM assente. Erezione mattutina presente. Erezione spontanea parziale Valida con Cialis 20 mg Incontinenza notturna ma non diurna. Minzione in ortostatismo. Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Caso clinico

ETG addome completo (30/01/2013): “Reni in sede, nei limiti volumetrici, lieve riduzione dello spessore corticale, differenzazione cortico-midollare ed ecogenicità parenchimale nei limiti, in assenza di immagini da riferire a litiasi. Idroureteronefrosi bilaterale di grado lieve, con dilatazione della pelvi renale di destra di 23 mm e la sinistra di 12 mm. Lieve pielectasia destra clinicamente non rilevante

ETG addome completo (30/01/2013): Neovescica semirepleta, esente da immagini patologiche endoluminali. Dopo minzione non si evidenzia significativo ristagno di urina”

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Caso clinico Follow-up: Aprile 2013 Paucisintomatico. Incontinenza urinaria notturna lieve. Intervallo minzionale 4-5 ore. Erezione valida con Cialis . Rapporti sessuali Luglio 2013 TC addome e pelvi: Localizzazioni secondarie epatiche  Consulto oncologico

Trattamento multimodale conservativo EAU_ 2013 Indications

Carcinoma Vescicale Diagnosi e Terapia Trattamento multimodale conservativo Il trattamento conservativo del carcinoma vescicale deve essere un approccio ragionato, programmato e concertato con altri specialisti – Urologi,, Oncologi, Radioterapisti