L’istmocele

Istmocele:una patologia cicatriziale istmica troppo spesso trascurata -Clinici -Ecografisti -Isteroscopisti

1. laterodeviato a dx 2. laterodeviato a sx 4. impossibile entrare 3. regolare 4. impossibile entrare 5. stenosi cervicale 6

La patologia cicatriziale istmica:una patologia troppo spesso trascurata PubMdA service of the U.S. National Library of Medicine and the National Institut: Voci bibliografiche: “isthmocele” (results :17)

La patologia cicatriziale istmica:una patologia troppo spesso trascurata PubMdA service of the U.S. National Library of Medicine and the National Institut: Voci bibliografiche: “cesarean scar” (results :1904)

L’incidenza di “cesarean scar” Am J Perinatol. 2012 Jun;29(6):465-71. doi: 10.1055/s-0032-1304829. Epub 2012 Mar 7.Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine scar defect.Roberge S, Boutin A, Chaillet N, Moore L, Jastrow N, Demers S, Bujold E.SourceDepartment of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, 21 0.02).CONCLUSION:Hysterography, SGH, and TVU can detect uterine scar defects in 40-60% of women with previous cesarean.Copyright © 2012 Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA.

L’incidenza di “cesarean scar” Am J Perinatol. 2012 Jun;29(6):465-71. doi: 10.1055/s-0032-1304829. Epub 2012 Mar 7.Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine scar defect.Roberge S, Boutin A, Chaillet N, Moore L, Jastrow N, Demers S, Bujold E.SourceDepartment of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, 21 0.02).CONCLUSION:Hysterography, SGH, and TVU can detect uterine scar defects in 40-60% of women with previous cesarean.Copyright © 2012 Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA.

ISTMOCELE: COS’È? È un diverticolo sacciforme a carico della parete anteriore dell’istmo uterino o del canale cervicale, sede della cicatrice di un precedente TC. Le donne sottoposte a taglio cesareo elettivo, cioè al di fuori del travaglio, presentano in genere una localizzazione alta del difetto (cervico-istmica). Invece, le donne sottoposte a taglio cesareo urgente, cioè a travaglio iniziato, mostravano una localizzazione cervicale più o meno bassa, in base al grado di dilatazione raggiunto dal collo uterino. Gubbini et al, jmig 2008

ISTMOCELE: COS’È? Appare come un’interruzione della plicatura cervicale e una sorta di tasca rivestita da una mucosa liscia, assottigliata e traslucente, con una ricca vascolarizzazione ectasica sottostante Funge da reservoir per parte del sangue mestruale residuo e per il muco, per cui può contenere materiale ematico scuro misto a materiale mucoide Il sangue accumulato può essere verosimilmente anche prodotto in situ ISTMOCELE OUI Le donne sottoposte a taglio cesareo elettivo, cioè al di fuori del travaglio, presentano in genere una localizzazione alta del difetto (cervico-istmica). Invece, le donne sottoposte a taglio cesareo urgente, cioè a travaglio iniziato, mostravano una localizzazione cervicale più o meno bassa, in base al grado di dilatazione raggiunto dal collo uterino. Gubbini et al, jmig 2008

ISTMOCELE: COS’È? La sua localizzazione nel canale sembra essere correlata con il momento in cui è stato eseguito il taglio cesareo, in relazione al travaglio di parto. Generalmente si colloca anteriormente verso sinistra (ore 14), come conseguenza della fisiologica involuzione uterina. Le donne sottoposte a taglio cesareo elettivo, cioè al di fuori del travaglio, presentano in genere una localizzazione alta del difetto (cervico-istmica). Invece, le donne sottoposte a taglio cesareo urgente, cioè a travaglio iniziato, mostravano una localizzazione cervicale più o meno bassa, in base al grado di dilatazione raggiunto dal collo uterino. Gubbini et al, jmig 2008

ISTMOCELE: TOPOGRAFIA Sito istmocele TC (elettivo o durante travaglio) elettivo urgente-in travaglio istmo-3°superiore cc 3°medio-inferiore cc Le donne sottoposte a taglio cesareo elettivo, cioè al di fuori del travaglio, presentano in genere una localizzazione alta del difetto (cervico-istmica). Invece, le donne sottoposte a taglio cesareo urgente, cioè a travaglio iniziato, mostravano una localizzazione cervicale più o meno bassa, in base al grado di dilatazione raggiunto dal collo uterino. L’istmocele può essere antero-laterale sn come conseguenza della destrorotazione dell’utero gravido e della sua successiva involuzione fisiologica dopo il parto 11

DIAGNOSI: ISTEROSCOPIA 12

ISTMOCELE: COS’È? ISTMOCELE ISTMOCELE OUI ISTMOCELE OUI OUI Le donne sottoposte a taglio cesareo elettivo, cioè al di fuori del travaglio, presentano in genere una localizzazione alta del difetto (cervico-istmica). Invece, le donne sottoposte a taglio cesareo urgente, cioè a travaglio iniziato, mostravano una localizzazione cervicale più o meno bassa, in base al grado di dilatazione raggiunto dal collo uterino. 13

Diagnosi di istmocele Diagnosi isteroscopica Valutazione del margine “fibroso" libero sovra-fovea PERIMETRIO .Diagnosi ecografica CC ENDOMETRIO ISTMOCELE Gubbini

Istmocele :Classificazione grade 1: <15 mm2 grade 2 : =16 to 25 mm2 grade 3 : > 25 mm2

ISTMOCELE: SINTOMI E COMPLICANZE Può essere asintomatico Può essere responsabile di: sanguinamenti uterini anomali in fase postmestruale (PAUB) Flussi mestruali abbondanti algie pelviche (sovrapubiche) sterilità secondaria non corretto transfer embrionario gravidanza ectopica fistola vescico-uterina (?) Gubbini et al, jmig 2008

ISTMOCELE: SINTOMI E COMPLICANZE Può essere asintomatico Può essere responsabile di: sanguinamenti uterini anomali in fase postmestruale (PAUB) flussi mestruali abbondanti (HMB) algie pelviche (sovrapubiche) sterilità secondaria gravidanza ectopica impianto placentare anomalo (placenta previa-accreta) fistola vescico-uterina (?) 8 9 10 17

Spotting postmestruale mestruazione Spotting postmestruale Le donne sottoposte a taglio cesareo elettivo, cioè al di fuori del travaglio, presentano in genere una localizzazione alta del difetto (cervico-istmica). Invece, le donne sottoposte a taglio cesareo urgente, cioè a travaglio iniziato, mostravano una localizzazione cervicale più o meno bassa, in base al grado di dilatazione raggiunto dal collo uterino. Accumulo di sangue mestruale e distensione dell’istmocele 18

ISTMOCELE: SINTOMI E COMPLICANZE Può essere asintomatico Può essere responsabile di: sanguinamenti uterini anomali in fase postmestruale (PAUB) flussi mestruali abbondanti (HMB) algie pelviche (sovrapubiche) sterilità secondaria gravidanza ectopica impianto placentare anomalo (placenta previa-accreta) fistola vescico-uterina (?) N.B.è importante una corretta esplorazione ginecologica! 19

ISTMOCELE: SINTOMI E COMPLICANZE Può essere asintomatico Può essere responsabile di: sanguinamenti uterini anomali in fase postmestruale (PAUB) flussi mestruali abbondanti (HMB) algie pelviche (sovrapubiche) sterilità secondaria gravidanza ectopica Impianto placentare anomalo fistola vescico-uterina (?) 20

ISTMOCELE: Eziopatogenesi Sterilità Reflusso sangue in cavità uterina Sangue nel canale cervicale Endocervicite Alterazione qualità del muco Endometrite Ostacolato impianto dell’embrione Ostacolato trasporto spermatozoi Le donne sottoposte a taglio cesareo elettivo, cioè al di fuori del travaglio, presentano in genere una localizzazione alta del difetto (cervico-istmica). Invece, le donne sottoposte a taglio cesareo urgente, cioè a travaglio iniziato, mostravano una localizzazione cervicale più o meno bassa, in base al grado di dilatazione raggiunto dal collo uterino. Sterilità secondaria 21

ISTMOCELE: EZIOPATOGENESI Tecnica di sutura uterina Discrepanza tra il margine superiore e il margine inferiore dell’incisione isterotomica Scarsa contrattilità del muscolo uterino intorno alla cicatrice stessa, che ostacolando il drenaggio del sangue mestruale ne favorisce l’accumulo Pregresso Taglio Cesareo Retroversoflessione uterina Materiale di sutura usato Flogosi Le donne sottoposte a taglio cesareo elettivo, cioè al di fuori del travaglio, presentano in genere una localizzazione alta del difetto (cervico-istmica). Invece, le donne sottoposte a taglio cesareo urgente, cioè a travaglio iniziato, mostravano una localizzazione cervicale più o meno bassa, in base al grado di dilatazione raggiunto dal collo uterino. Gubbini et al, jmig 2008

ISTMOCELE:QUALE TRATTAMENTO Medico Isteroscopico Laparoscopico Combinato Vaginale ARTICOLO: L’intervento è stato eseguito da un chirurgo isteroscopista esperto utilizzando correnti elettriche monopolari e soluzione sorbitolo-mannitolo come mezzo di distensione. L’intervento è stato preceduto dall’indagine ecografia che evidenziava il margine libero sovra-fovea . La tecnica resettoscopica è stata eseguita con la resezione dei margini inferiore e superiore della sacca utilizzando ansa da taglio angolata e corrente da taglio pura, modulando la tecnica in base alla localizzazione dell’ istmocele

ISTMOCELE:QUALE TRATTAMENTO Medico Isteroscopico Laparoscopico Combinato Vaginale ARTICOLO: L’intervento è stato eseguito da un chirurgo isteroscopista esperto utilizzando correnti elettriche monopolari e soluzione sorbitolo-mannitolo come mezzo di distensione. L’intervento è stato preceduto dall’indagine ecografia che evidenziava il margine libero sovra-fovea . La tecnica resettoscopica è stata eseguita con la resezione dei margini inferiore e superiore della sacca utilizzando ansa da taglio angolata e corrente da taglio pura, modulando la tecnica in base alla localizzazione dell’ istmocele Il trattamento deve essere proposto alle pazienti sintomatiche !

ISTMOCELE:QUALE TRATTAMENTO Medico Isteroscopico Laparoscopico Combinato Vaginale ARTICOLO: L’intervento è stato eseguito da un chirurgo isteroscopista esperto utilizzando correnti elettriche monopolari e soluzione sorbitolo-mannitolo come mezzo di distensione. L’intervento è stato preceduto dall’indagine ecografia che evidenziava il margine libero sovra-fovea . La tecnica resettoscopica è stata eseguita con la resezione dei margini inferiore e superiore della sacca utilizzando ansa da taglio angolata e corrente da taglio pura, modulando la tecnica in base alla localizzazione dell’ istmocele Il trattamento deve essere proposto nella prevenzione delle possibili complicanze !

ISTMOCELE:QUALE TRATTAMENTO PROPONGO ? 1° Istmoplastica 2001 ARTICOLO: L’intervento è stato eseguito da un chirurgo isteroscopista esperto utilizzando correnti elettriche monopolari e soluzione sorbitolo-mannitolo come mezzo di distensione. L’intervento è stato preceduto dall’indagine ecografia che evidenziava il margine libero sovra-fovea . La tecnica resettoscopica è stata eseguita con la resezione dei margini inferiore e superiore della sacca utilizzando ansa da taglio angolata e corrente da taglio pura, modulando la tecnica in base alla localizzazione dell’ istmocele Gubbini et al, 2008

Istmocele:Trattamento Isteroscopico ARTICOLO: L’intervento è stato eseguito da un chirurgo isteroscopista esperto utilizzando correnti elettriche monopolari e soluzione sorbitolo-mannitolo come mezzo di distensione. L’intervento è stato preceduto dall’indagine ecografia che evidenziava il margine libero sovra-fovea . La tecnica resettoscopica è stata eseguita con la resezione dei margini inferiore e superiore della sacca utilizzando ansa da taglio angolata e corrente da taglio pura, modulando la tecnica in base alla localizzazione dell’ istmocele Gubbini et al, 2008

Istmoplastica: tempi chirurgici (dopo riempimento vescicale con blu di metilene) Valutazione isteroscopica prechirurgica Dilatazione del canale cervicale Resezione endocervicale: Resezione del margine prossimale della fovea fino ad evidenziare il tessuto muscolare sottostante Rimozione del margine endocervicale distale della fovea preservando la portione istmica: ablazione endocervicale Elettrocauterizzazione puntiforme e mirata della base dell’istmocele con roller-ball di 3 mm L’intervento di istmoplastica è stato condotto sotto visione endoscopica senza la necessità di valutazione ecografica intraoperatoria, modulando la tecnica in base alla valutazione del tessuto muscolare sottostante e del margine libero, valutato eco graficamente. Gubbini et al, 2008

Istmoplastica: tempi chirurgici 1 2 Fovea istmocele 3 4 Immagini che mostrano la sequenza completa : 1 Resezione (con loop 90°) del margine prossimale della fovea fino ad evidenziare il tessuto muscolare sottostante; 2 rimozione del margine endocervicale distale della fovea preservando la porzione istmica: ablazione endocervicale; 3 – 4 Elettrocauterizzazione puntiforme e mirata della base dell’istmocele con roller-ball di 3 mm PRINCIPALI PROBLEMI LEGATI ALL’USO DEL RESETTORE TRADIZIONALE: necessità della dilatazione fino a 10 mm con relativo traumatismo e difficoltà delle manovre nel tratto endocervicale.

EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA RESETTOSCOPICA Il Miniresettore da 5 mm a flusso continuo www.mestop.com

Advantages of surgery by Mini Resectoscope NO dilatation of the cervical canal Reduction of complications related to the use of Hegar’s dilators

Istmoplastica con miniresettore: tempi chirurgici (dopo riempimento vescicale con blu di metilene) Valutazione isteroscopica prechirurgica Dilatazione del canale cervicale Valutazione isteroscopica e resezione endocervicale: Resezione del margine prossimale della fovea fino ad evidenziare il tessuto muscolare sottostante Rimozione del margine endocervicale distale della fovea preservando la portione istmica: ablazione endocervicale Elettrocauterizzazione puntiforme e mirata della base dell’istmocele con roller-ball di 3 mm Dopo riempimento vescicale con blu di metilene, si introduce direttamente il miniresettore (o se occorre si esegue una dilatazione fino a 5,5 mm) e con lo stesso strumento si procede all’intervento.

Trend istmoplastica : 412 trattamenti miniresettore Gubbini 2015

Pazienti trattate dal 2001 al 2015: n°412 Età: 28-45 aa n° TC precedenti: 1-3 (2-25 anni) SINTOMI Perdite ematiche postmestruali: (100 %) Flussi Mestruali Abbondanti: (13,1 %) Dolore sovrapubico: (57,1 %) Sterilità secondaria: (27,5 %)

ESAME ISTOLOGICO L’esame istologico sul materiale rimosso ha evidenziato: tessuto flogistico (79.5%) adenomiosi (7.7%) tessuto cicatriziale (16.7%)

Programma post-chirurgico No terapia antibiotica Trattamento E/P e controllo eco/ISC dopo tre mesi nelle pz con sterilità secondaria/Fivet Controllo clinico dopo tre mesi Monitoraggio gravidanza=a pregresso T.C.

Programma post-chirurgico: Valutazione isteroscopica

Istmoplastica e Dolore Nel 91% delle pazienti trattate si è avuto una risoluzione del sintomo

Istmoplastica e Infertilità

Istmoplastica e Infertilità 2012

Persistenza dei sintomi 9% COMPLICANZE No complicanze intra-operatorie ( 3 fissurazione tessuto cicatriziale) Una complicanza emorragica post-operatoria e una dopo 10 giorni trattata con tamponamento cervico-istmico No sequele post-chirurgiche tipo Asherman a livello cervico-istmico Persistenza dei sintomi 9% Gubbini

COMPLICANZE:Persistenza del sintomo Ripetizione istmoplastica resettoscopica Nel caso di persistenza metrorragia :terapia progestinica locale-IUS Mirena Gubbini

CONCLUSIONI Il trattamento chirurgico (istmoplastica) con miniresettore da 16 Fr e la tecnica descritta rappresentano il trattamento di scelta per la correzione dell’ “istmocele” permettendo non solo la risoluzione della sintomatologia ma anche la prevenzione delle possibili complicanze legate a questa sequela del taglio cesareo. Gubbini

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