Fattori Umani e Cultura della Sicurezza Imparare dagli Errori La cultura della sicurezza: il ruolo della formazione degli operatori nelle organizzazioni complesse Lorenzo Fedele Dipartimento di Ingegneria Meccanica e Aerospaziale Docente di Sicurezza e Manutenzione degli Impianti Industriali Direttore del corso di formazione/alta formazione Gestione della Manutenzione Industriale e degli Asset Tecnici

Il problema Lorenzo Fedele 25/05/2017

I contenuti dello Human Factor Concetti generali Incidenti riconducibili ad errori Leggi di Murphy Elementi di comportamento organizzativo Responsabilità individuali e di gruppo Elementi motivazionali Lavoro di gruppo Elementi culturali Elementi di direzione e leadership Ambiente fisico Rumore Illuminazione Microclima Vibrazioni Ambiente di lavoro Lorenzo Fedele 25/05/2017

I contenuti dello Human Factor Svolgimento dei compiti Lavoro fisico Compiti ripetitivi Ispezioni visive Sistemi complessi Procedure di lavoro Comunicazione all’interno e fra gruppi Registrazione del lavoro svolto Informazione Errori Teoria e modelli degli errori Errori nelle attività produttive Conseguenze degli errori Gestione degli errori Rischi nei luoghi di lavoro Identificazione dei pericoli Affrontare le emergenze Lorenzo Fedele 25/05/2017

Gli Errori O-> Operatore S-> Stimolo R-> Reazione processi organizzativi errori latenti ambiente di lavoro difese, barriere, salvaguardie fattori personali fattori esterni errori attivi comportamento errato sistema non adeguato evento S O R C esperienza O-> Operatore S-> Stimolo R-> Reazione C-> Conseguenze fonte della informazione trasmettitore ricevitore destinatario fonte di disturbo messaggio segnale segnale ricevuto Lorenzo Fedele 25/05/2017

La “sporca dozzina” Mancanza di comunicazione. Sia verbale che scritta, o una combinazione delle due. Rimedi: Usare registri, fogli di lavoro, ecc., per risolvere dubbi Discutere del lavoro da fare o di cosa si è fatto Non supporre nulla Compiacenza. Manca l’attenzione giusta per lavori che sono ripetitivi, o fatti parecchie volte. Aspettati di trovare un guasto Mai firmare per qualcosa che non hai fatto Lorenzo Fedele 25/05/2017

La “sporca dozzina” Mancanza di conoscenza. E’ causa comune negli errori di giudizio. Rimedi: Essere addestrati Usare manuali aggiornati Chiedere a qualcuno che sa le cose Distrazione. Si pensa che sia responsabile di circa il 15% di tutti gli errori che accadono in manutenzione. Capita quando si abbandona fisicamente e mentalmente un lavoro. Finire sempre il lavoro prima di un qualsiasi altro contatto Segnare i lavori che sono completati Quando si torna su un lavoro, indietreggiare di tre passi Usare delle check list dettagliate Lorenzo Fedele 25/05/2017

La “sporca dozzina” Mancanza di lavoro di gruppo. E’ sempre collegato alla mancanza di comunicazione. E’ essenziale un buon lavoro di gruppo, dal momento che sono coinvolte più persone. Rimedi: Discutere su cosa, chi e come si deve fare un lavoro Essere sicuri che tutti capiscano e siano d’accordo Fatica. Peggiora la capacità di una persona di lavorare efficacemente. Cause possono essere il sonno, i fattori ambientali, difficoltà del lavoro. E’ una causa molto insidiosa, poiché chi ne è soggetto non se ne accorge. Stare attenti ai sintomi sia su di sé che sugli altri Evitare i lavori pesanti in momenti sbagliati Dormire ed esercitarsi regolarmente Chiedere ad altri di controllare sul proprio operato Lorenzo Fedele 25/05/2017

La “sporca dozzina” Mancanza di mezzi. Rimedi: Controllare aree sospette e le parti da richiedere Ordinare ed immagazzinare anticipatamente le parti prima che vengano richieste Conoscere le fonti di tutte le parti disponibili Mantenere uno standard elevato, e nel dubbio sospendere i processi Pressione. Alcune aziende hanno fretta di vedere finiti i lavori. Il segreto è l’abilità di riconoscere quando tale premura sia irrealistica o eccessiva. Essere sicuri che la fretta non sia auto-indotta Comunicare le proprie premure Chiedere aiuti extra Semplicemente dire NO Lorenzo Fedele 25/05/2017

La “sporca dozzina” Mancanza di fermezza. In alcune occasioni serve la fermezza per assicurare che i problemi non siano sottovalutati. Rimedi: Registrare nel diario giornaliero le attività svolte Rifiutarsi di compromettere gli standard qualitativi Stress. E’ una parte normale della vita di tutti i giorni. Bisogna riconoscere quando diventa eccessivo. Essere consapevoli di come lo stress può influenzare il proprio lavoro Fermarsi e ragionare con razionalità sul problema Determinare un percorso razionale per svolgere il lavoro, e seguirlo Prendersi delle pause dal lavoro Discuterne con qualcuno Chiedere a qualcuno di controllare il proprio operato Esercitarsi fisicamente Lorenzo Fedele 25/05/2017

I manuali non evitano i fallimenti. La “sporca dozzina” Mancanza di accortezza. Accade spesso a personale molto esperto, che non riesce a vedere tutte le conseguenze del lavoro che sta facendo. I manuali non evitano i fallimenti. Rimedi: Pensare a cosa può succedere in caso di incidente Controllare che il proprio operato non sarà in contrasto con modifiche o riparazioni esistenti Chiedere agli altri se vedono dei problemi con il proprio lavoro svolto Norme. Si sviluppano all’interno del gruppo di lavoro al posto dei manuali, dettando dei comportamenti errati. Lavorare sempre seguendo le istruzioni Sapere che le “norme” non vanno bene Lorenzo Fedele 25/05/2017

La soluzione: l’ error management GESTIONE DEGLI ERRORI Evitare gli errori è difficile, gestirli è possibile. Gestire gli errori significa scoprirne le cause e le tipologie, quindi prevenirli. Lorenzo Fedele 25/05/2017