Aero Club di Rieti “Alberto Bianchetti” Seminario di Aggiornamento Istruttori di Volo a Vela Sicurezza Volo www.aeroclubrieti.it
S.V. = Operatività in Sicurezza PRESERVARE LE RISORSE La S.V. è strumentale alla realizzazione dell’obiettivo www.aeroclubrieti.it
BLOOD PRIORITY Afferma che è più facile che una situazione pericolosa venga affrontata e corretta dopo che è successo un incidente e ci è scappato il morto!!! Dobbiamo combattere la mentalità “non si è rotto, non c’è bisogno di aggiustarlo” Occorre PREVENIRE l’incidente www.aeroclubrieti.it
NON CI SONO NUOVE CAUSE DI INCIDENTI SOLO NUOVI INCIDENTI!!! Il precedente conosciuto consente di impedire che fatti già accaduti si verifichino nuovamente www.aeroclubrieti.it
La sua esistenza è essenziale per l’esistenza dell’incidente Causa dell’incidente Evento che ha provocato l’incidente e che se corretto, eliminato o evitato, lo avrebbe probabilmente ridotto o evitato La sua esistenza è essenziale per l’esistenza dell’incidente www.aeroclubrieti.it
Equipaggiamento difettoso Avaria Impianto Cause dell’Incidente Unsafe Act Unsafe Condition uso errato di equipaggiamento comportamenti a rischio difetto di comunicazione Equipaggiamento difettoso Avaria Impianto www.aeroclubrieti.it
80% - 90% di incidenti sono dovuti ad Causa dell’incidente 80% - 90% di incidenti sono dovuti ad UNSAFE ACT www.aeroclubrieti.it
Causa dell’incidente solitamente un incidente è il prodotto di più cause collegate in modo casuale è l’ultimo anello di una catena (catena degli eventi) www.aeroclubrieti.it
quando accade un incidente significa che il sistema non ha funzionato correttamente www.aeroclubrieti.it
Modello delle 5 M Man (l’Uomo) Machine (la macchina) Media (l’ambiente) Management (la direzione) Mission (la missione) www.aeroclubrieti.it
Modello delle 5 M www.aeroclubrieti.it
Risk Management valutazione obiettiva delle componenti di ogni missione di volo (uomo, macchina, ambiente) per individuarne i rischi presenti e, attraverso un processo logico, determinarne la loro accettabilità o agire per renderli accettabili www.aeroclubrieti.it
Risk Management Rischio = Probabilità x Gravità www.aeroclubrieti.it
Risk Management Gravità Probabilità Catastrofica Critica Marginale Irrilevante A Frequente 1 3 B Probabile 2 C Occasionale 4 D Remoto E Improbabile In situazioni di pericolo dove il livello di rischio risultante tra probabilità e gravità è pari a 1 o 2 occorre intraprendere azioni correttive che modifichino tale valore in 3 o 4 www.aeroclubrieti.it
Risk Management I quattro principi non accettare rischi non necessari (conciliare la realizzazione della missione con la necessità di esporre il personale, i mezzi e le risorse al minor livello accettabile di rischio) prendere le decisioni sul rischio al livello opportuno accettare i rischi quando i benefici superano i potenziali costi integrare il Risk Management nella pianificazione e nelle operazioni a tutti i livelli www.aeroclubrieti.it
Risk Management i cinque pilastri Identificare i pericoli Valutare i pericoli Decidere sul rischio Mettere in pratica le misure correttive Supervisionare www.aeroclubrieti.it
Risk Management Si deve ricorrere alla gestione del rischio anche quando i tempi sono ristretti e vi è una elevata pressione, es. singola missione di volo Utilizzare strumenti che consentono di identificare i pericoli e valutare i rischi in modo veloce e mirato Può essere necessario ai fini della sicurezza della missione adottare idonee misure di controllo www.aeroclubrieti.it
Risk Management Le misure di controllo per mitigare i rischi di missione dovrebbero risponder al seguente ordine di priorità: modificare la missione in modo da eliminare le componenti inaccettabili del rischio. E’ la soluzione più radicale e si attua ad esempio modificando il percorso della missione, la composizione degli equipaggi Introdurre ostacoli fisici o barriere tali da prevenire il rischio. Misura che richiede interventi tecnici Introdurre limitazioni procedurali o addestrative. www.aeroclubrieti.it
Risk Management Le misure di controllo per mitigare i rischi di missione dovrebbero risponder al seguente ordine di priorità: Attuare misure che consentano di salvaguardare il più alto livello di SITUATIONAL AWARNESS: questa soluzione riduce il fattore probabilità di rischio. Si tratta di intervenire per una migliore distribuzione degli eventi più complessi e più pericolosi durante la missione di volo. Fare briefing agli equipaggi sui rischi previsti. Riduzione della probabilità e della gravità del rischio in virtù di una maggiore consapevolezza da parte degli equipaggi. www.aeroclubrieti.it
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Fattori di rischio presenti nei 5 elementi Modello delle 5 M Fattori di rischio presenti nei 5 elementi MAN area di maggiore variabilità e quindi fonte maggiore di rischio. selezione dell’equipaggio prestazione: fattori che la condizionano e possono degradarla (es. distrazione, stress, motivazione, carico di lavoro) fattori personali: aspettative, soddisfazione nel lavoro, famiglia) www.aeroclubrieti.it
Fattori di rischio presenti nei 5 elementi Modello delle 5 M Fattori di rischio presenti nei 5 elementi MEDIA insieme delle condizioni esterne legate all’ambiente fisico e operativo. caratteristiche climatiche caratteristiche operative (ostacoli naturali, vegetazione, etc) condizioni igienico ambientali (rumore, vibrazioni, etc) www.aeroclubrieti.it
Fattori di rischio presenti nei 5 elementi Modello delle 5 M Fattori di rischio presenti nei 5 elementi MACHINE è l’insieme di hardware e software che si interfacciano con l’uomo e le cui limitazioni possono pregiudicarne la capacità prestazionale. design: affidabilità del mezzo, prestazioni etc manutenzione: disponibilità di tempo, mezzi e strumenti di manutenzione, pezzi di ricambio Logistica qualità ed organizzazione del supporto logistico per l’attività operativa e di manutenzione Dati tecnici e manualistica: chiarezza, accessibilità, disponibilità agli utenti www.aeroclubrieti.it
Fattori di rischio presenti nei 5 elementi Modello delle 5 M Fattori di rischio presenti nei 5 elementi MANAGEMENT è l’elemento che dirige il processo attraverso la definizione degli standard, delle procedure e delle misure di controllo. standard, direttive, regolamenti procedure: manuali operativi, manuali di impiego check list controllo: impiego e riposo degli equipaggi limiti imposti di quota e velocità www.aeroclubrieti.it
Fattori di rischio presenti nei 5 elementi Modello delle 5 M Fattori di rischio presenti nei 5 elementi MISSION è l’obiettivo finale desiderato. obiettivi raggiungibili risultato delle interazioni delle precedenti 4 M www.aeroclubrieti.it
Inconveniente di volo, Evento Evento diverso dall’incidente, associato all’impiego dell’aeromobile, che pregiudichi o possa pregiudicare la sicurezza delle operazioni. ISV 2 Qualsiasi interruzione operativa, difetto, guasto o altra situazione irregolare che abbia o possa aver influito sulla sicurezza del volo e non abbia causato un incidente o un inconveniente grave. D.lgs.213/06 www.aeroclubrieti.it
Segnalazione di Inconvenienti La segnalazione inconvenienti ci consente di capire: cosa è accaduto come è accaduto perché è accaduto di adottare le azioni correttive prima che si verifichi il possibile incidente di individuare le aree deboli del sistema di creare una banca dati cui attingere per conoscere e quindi agire sui fattori di rischio (Risk management). www.aeroclubrieti.it
Segnalazione di Inconvenienti UN SISTEMA DI SEGNALAZIONE DEGLI INCONVENIENTI SI PONE COME OBIETTIVO ESCLUSIVAMENTE QUELLO DELLA PREVENZIONE E NON MIRA ALLA DETERMINAZIONE DI COLPE O RESPONSABILITÀ!!! www.aeroclubrieti.it
CAMBIAMENTO La prevenzione richiede cambiamento Se vogliamo prevenire che qualche evento accada, dobbiamo effettuare dei cambiamenti. Il vecchio detto “è sempre stato fatto così” non si sposa con la Sicurezza Volo www.aeroclubrieti.it