Giovanni Liotti Scuola di Specializzazione in Psicoterapia APC Roma Attaccamenti traumatici, dissociazione e disturbo da stress post-traumatico complesso Giovanni Liotti Scuola di Specializzazione in Psicoterapia APC Roma

Nosologia 1. DTD (DTS) [infanzia] * Sono stati proposti diversi termini per definire il quadro clinico che, conseguendo allo sviluppo della personalità in contesti familiari maltrattanti (trauma cumulativo o complesso),si manifesta in età infantile o adulta : 1. DTD (DTS) [infanzia] 2. cPTSD (DSPTc) [età adulta] 3. DESNOS (DSENAS) [età adulta] 4. PTPD (DPTP)  include come sottotipo il DBP * Confrontando le descrizioni offerte, emerge un quadro clinico unitario, che in questa presentazione chiameremo DSPTc riferendoci alle sue manifestazioni nell’adulto

Il DSPT complesso Sentimenti di vuoto, impotenza, colpa Ostilità, irritabilità e sfiducia in sé e negli altri Sentimenti di indegnità  isolamento sociale e vergogna Stati mentali dissociativi (distacco dissociativo: alienazione, senso di irrealtà) Perdita di coerenza nelle rappresentazioni di sé (compartimentazione dissociativa) Problemi di regolazione delle emozioni Vulnerabilità ad atti auto-lesivi e aggressioni esterne Dipendenza coesistente con “fobia dell’attaccamento” ( Liotti e Farina, 2011; Van der Hart et al., 2006)

DSPTc e DBP La somiglianza dei due quadri clinici è notevole (ragione per la mancata inclusione del DSPTc nel DSM IV) La differenza è nella più marcata presenza di sintomi dissociativi nel DSPTc che nel DBP Per chiarire l’inquadramento nosologico di DSPTc e DBP, è stata proposta la diagnosi di Disturbo post-traumatico di personalità, che li includerebbe entrambi come sottotipi (Classen et al., 2006) Di fatto, nella letteratura il termine DSPTc appare il più usato per sottolineare dissociazione e storia di traumi cumulativi costanti e più marcate che nel DBP (dove talora sono assenti)

Dissociazione e nosologia Disturbi dissociativi (100%) Disturbo borderline di personalità (60%?) Disturbo da Stress Post-Traumatico (50%?) Depersonalizzazione in diverse altre sindromi psichiatriche (Panico; DOC; DCA; dist. somatoformi [dismorfismo, conversione, dissoc. somatoforme]; vari disturbi di personalità; schizofrenia; depressioni psicotiche  Cotard Possibile comorbilità fra DSPTc e ogni altro disturbo del DSM  forse un paziente su tre che riceve una qualsiasi diagnosi psichiatrica presenta storia traumatica di sviluppo e sintomi dissociativi Teorie neo-dissociazioniste (“non la rimozione ma la dissociazione è il meccanismo alla base della maggior parte dei disturbi”  in psicoanalisi lo sostengono Bromberg, Bucci, Donnell-Stern, Howell, Meares e Albasi, anche sulla base dell’equazione splitting = compartimentazione dissociativa: gli stati dell’io non integrati sono molto comuni e gli alter del DID ne sono solo esempio estremo

Epidemiologia Recenti indagini suggeriscono incidenza e prevalenza del trauma complesso, durante lo sviluppo, assai elevate Adverse Childhood Experiences Study (chief researcher, Felliti) e altre coorti  forse 1 su 3 pazienti che ricevono una qualsiasi diagnosi psichiatrica proviene da una storia di sviluppo traumatica che incide sulla genesi del disturbo e si esprime con sintomi dissociativi Concetto di dimensione traumatico-dissociativa La categoria del DSPTc, se accettata, considerata in comorbilità con altre diagnosi, potrebbe permettere studi epidemiologici più accurati

Conseguenze della co-morbilità col DSPTc Tecniche psicoterapeutiche e farmaci di provata efficacia per un qualsiasi disturbo sono meno efficaci in presenza di comorbilità col DSPTc In questi casi, si pone il problema di aggiungere al protocollo di trattamento interventi specifici mirati a: stabilizzare i sintomi da distacco dissociativo (depersonalizzazione) integrare gli stati dell’io dissociati (dissociazione strutturale) elaborare le memorie traumatiche Correggere la sregolazione emozionale Per rassegne degli studi che suggeriscono la necessità di interventi specifici su trauma e dissociazione nel DSPTc, si veda il numero 1 di Cognitivismo Clinico (2011)

Rapporto fra trauma e dissociazione E’ essenziale comprenderlo per mettere a punto interventi specifici per il DSPTc Non può essere ridotto al solo fattore della difesa intrapsichica dal dolore mentale (meccanismo top-down processi mentali superiori ostacolano la percezione cosciente del dolore legato a memorie traumatiche) Gli attaccamenti insicuri, che sono un noto fattore di vulnerabilità per le reazioni dissociative ai traumi, agiscono con modalità sia top-down che bottom-up L’esperienza traumatica comporta direttamente alterazioni delle funzioni mentali superiori, con modalità bottom-up I processi top-down e bottom-up della dissociazione post-traumatica possono essere compresi considerando la gerarchia dei sistemi, selezionati dall’evoluzione, che organizzano condotte ed esperienze

Gerarchia dei sistemi motivazionali

Sistema di difesa Sistema di attacco-fuga (fight-flight-freezing-faint) Evoluzionisticamente antico, è il primo ad attivarsi durante l’esposizione a eventi traumatici Coinvolge emozioni di paura estrema, di collera distruttiva e di impotenza Inibisce fisiologicamente, quando è attivo, le capacità mentali superiori, integratrici (dissociazione), riflessive ( alexitimia post-traumatica) e di costruzione di memorie autobiografiche episodiche (amnesia e intrusione di frammenti mnestici relativi al trauma)

Sistema di difesa e teoria polivagale Le operazioni del sistema di difesa (SD) impegnano il sistema ortosimpatico (mobilizzazione, hyperarousal) e due diversi nuclei del sistema vagale (Porges, 2011), situati nel tronco encefalico e controllati da “neurorecettori” sensibili a informazioni di pericolo-sicurezza. Nucleo vagale dorsale (immobilizzazione, hypoarousal) Nucleo vagale ventrale (inibisce il sistema di difesa, crea una “finestra” di arousal ottimale, e permette l’impegno sociale necessario per i processi di attaccamento L’attività del SD coinvolge profonde modificazioni dell’esperienza soggettiva a livello sensomotorio Hyperarousal  irrequietezza, ansia e collera Hypoarousal ottundimento (numbing), depersonalizzazione Queste esperienze si riflettono con modalità bottom-up nei processi di costruzione di significato  psicoterapia senso-motoria (Ogden et al., 2006)

DSPT come attivazione persistente del sistema di difesa Dopo un evento traumatico, il sistema di difesa si disattiva, prevalentemente grazie all’esercizio del sistema di attaccamento (richiesta di cura e conforto, e fruizione ottimale delle risposte congruenti dei caregiver) Gli attaccamenti insicuri, e ancor più quello disorganizzato, ostacolano tale disattivazione perché impediscono l’esperienza di sicurezza nel chiedere e ricevere aiuto, cura e conforto I sintomi del DSPT sono tutti spiegabili in base all’attivazione, abnormemente persistente, del sistema di difesa (Cantor, 2005) Nel DSPTc, l’attaccamento è per definizione disorganizzato, e insieme al cumularsi dei traumi ciò giustifica il radicarsi dei processi dissociativi durante lo sviluppo

Dinamica motivazionale nell’AD Il sistema di attaccamento (protezione dal pericolo attraverso la vicinanza ad un altro) e il sistema di difesa (protezione dal pericolo attraverso l’attacco o la fuga) funzionano normalmente in sinergia Nell’AD, che prende forma nei primi due anni di vita, i due sistemi entrano in conflitto, perché la fonte di protezione coincide con la fonte del pericolo: il caregiver (FF o HH), pur rispondendo alle richieste di cura del bambino, lo fa con paura e atteggiamenti abdicanti (contagio emozionale) oppure diventa aggressivo e maltratta ( situazione tipica nelle famiglie maltrattanti) Si crea così una situazione di paura senza sbocco (fright without solution), in cui nessuno dei due sistemi può assicurare la riduzione della paura ( Modello Operativo Interno, MOI, dell’attaccamento disorganizzato, che appare molteplice e non integrato)

Sviluppi dell’AD (3-6 anni) Strategia controllante-punitiva (sistema di rango attivato al posto del sistema di attaccamento) Strategia controllante-accudente (sistema di accudimento attivato al posto del sistema di attaccamento = attaccamento invertito) Sono possibili varianti in cui è il sistema sessuale a vicariare le funzioni del sistema di attaccamento, e altre in cui la strategia controllante-accudente richiede l’assunzione di un ruolo subordinato nel sistema di rango) --------------------------------------------------------------------------------------- Per queste e altre riflessioni sull’Attaccamento Disorganizzato, e per la relativa bibliografia, si vedano: Liotti, Farina, 2011; Solomon, George, 2011

Dinamica motivazionale delle strategie controllanti Nell’AD, il sistema di attaccamento è disfunzionale: comporta alterazioni delle funzioni mentali superiori integratrici con modalità bottom-up ( dissociazione non difensiva) anche in assenza di traumi evidenti (caso dei caregiver spaventati e abdicanti ma non maltrattanti) prove sperimentali da sudi longitudinali (Ogawa et al.,1997; Dutra et al., 2009), e da una ricerca condotta da Farina che usa l’EEG coherence Come sequela dell’AD precoce, altri sistemi motivazionali sono convocati a salvaguardia della relazione col caregiver e della coerenza nella percezione di sé-con-l’altro  possibile facilitazione di disturbi esternalizzanti (strategie controllanti punitive) o internalizzanti (strategie controllanti accudenti) Di fronte a un’intensa attivazione del sistema di attaccamento, però, si assiste ad un collasso delle strategie difensive riemerge il MOI frammentato e drammatico che implica la riattivazione del sjstema di difesa (DISSOCIAZIONE)

Tipi di dissociazione Dissociazione somatoforme (conversione e dolore psicogeno)  fortemente correlata a quella psichica (DES) Anestesia [tatto, vista, udito, etc.]. Analgesia. Dolore psicogeno. Disturbi del controllo motorio. Compartimentazione (compartmentalization) Amnesia dissociativa Stati dell’io non integrati o alternanti Alienazione o distacco (detachment) Depersonalizzazione (inclusi disturbi dello schema corporeo?) Derealizzazione Stati di assorbimento (trance) Mentre alcuni tipi di dissociazione patologica potrebbero far parte di un continuum con i normali stati di assorbimento, altri potrebbero costituire un taxon psicopatologico separato

Developmental psychopathology del DSPTc Modello MOI multiplo (dissoc) Paura senza sbocco Attaccam. D Caregiver FF o HH Inibizione Attaccam. DSPTc Riattivaz. Attaccam. Strategie Controllanti (punitiva, sottomessa, accudente, sessuale) Collasso strategie controllanti (traumi, separazioni, invalidazione) Paura s.sb.+ Processi dissociativi= deficit metacognitivi Sviluppo di disturbi di personalità?

Fasi della terapia del DSPTc 1: Costruzione dell’alleanza terapeutica (il modello giustifica perché sia ritenuta l’alfa e l’omega della terapia del DSPTc  Van der Hart et al., 2006; aiuta a comprendere le condizioni della sua rottura nelle strategie controllanti o nel riemergere del MOI disorganizzato, facilitandone così la riparazione) 2: Stabilizzazione dei sintomi dissociativi (il modello aiuta a comprendere, come collasso delle strategie controllanti, gli antecedenti dei sintomi dissociativi nelle varie contingenze di vita in cui appaiono; giustifica l’uso sia di tecniche top-down, cognitive o psicoanalitiche, sia di tecniche bottom-up come nella terapia sensomotoria  Ogden, 2006) 3: Lavoro sulle memorie traumatiche (il modello permette di apprezzare come particolarmente importante l’aspetto relazionale dell’EMDR, che facilita il mantenimento dell’alleanza nel corso dell’elaborazione delle memorie traumatiche 4: Integrazione degli stati dell’io dissociati (il modello aiuta a mantenere l’alleanza riconoscendo gli obiettivi adattativi di ciascuno stato nelle dinamiche dei sistemi motivazionali; riconduce la genesi degli stati dell’io dissociati nella coesistenza, tipica del DSPTc, di fobia della vicinanza e fobia della perdita)

Bibliografia Cantor (2005) Evolution of post-traumatic stress. Routledge Dutra et al. (2009) In: Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 197, p. 383-390 Liotti, Farina (2011) Sviluppi traumatici. Cortina Ogden et al. (2006) Trauma and the body. Norton Porges (2011) The polivagal theory. Norton Solomon, George (2011) In: Disorganized attachment and caregiving. Guilford Van der Hart et al. (2006) Fantasmi nel sé. Cortina