LIFESTYLE AND DIET IN THE PREVENTION OF STONE DISEASE WORKSHOP LIFESTYLE AND DIET IN THE PREVENTION OF STONE DISEASE Il ruolo chiave dell’idratazione Fabrizio Travaglini Clinica Urologica - Firenze

Terapia idropinica nella calcolosi urinaria indicazioni 2 Terapia idropinica nella calcolosi urinaria indicazioni nei pazienti a rischio PREVENZIONE TERAPIA ESPULSIVA delle recidive calcoli per dimensioni passibili di progressione frammenti dopo litotrissia

La diminuzione del volume urinario è un reale fattore di rischio per la nefrolitiasi e un aumento dell’introito di acqua è la terapia piu’ valida per prevenire le recidive J.Urol. 1996 Mar;155(3):839-43.

per primo si occupò degli effetti curativi delle La terapia con l’acqua ha tradizioni antiche Ippocrate per primo si occupò degli effetti curativi delle acque, studiandone l'origine e le caratteristiche «Quelli che presentano il ventre duro e facilmente infiammabile traggono giovamento dalle acque più dolci, leggere e limpide; coloro invece che presentano l'intestino pieno di flegma devono scegliere acque più dure, crude, leggermente salate: il loro uso contribuirà soprattutto a prosciugare gli umori...» Talete di Mileto, vedeva nell’acqua il principio di tutte le cose “… l’uomo si mantiene in salute solamente se beve abbondantemente acqua, presa direttamente dalle fonti…” Per Esculapio “…l’acqua gratifica il corpo e fa scorrere con maggiore fluidità il sangue nelle vene…” i Romani, profusero grandi energie nella ricerca, conservazione e protezione delle sorgenti migliori, dando loro una credibilità che non avrebbero più perso. Plinio aveva suddiviso le acque classificandole in base alla temperatura ed alcune caratteristiche di composizione utili ai fini terapeutici

L’ introito >2 L /die di acqua, o l’assunzione di liquidi in quantità tale da consentire un flusso di urina di 24 ore di circa 2-2,5 L riduce il rischio di recidiva di calcolosi del 60%

Gli episodi ricorrenti di urolitiasi sono minori nei soggetti che incrementano l’introito di acqua: (12% versus 27%; RR 0.45, 95% CI 0.24 to 0.84) L ’intervallo di tempo libero da ricorrenze è maggiore nei soggetti che incrementano l’introito di acqua. (3.23 ± 1.1 anni versus 2.09 ± 1.37 years;MD 1.14, 95% CI 0.33 to 1.95)

Consumo di acqua e calcolosi GRUPPO I * Calcio antagonista (N 25) GRUPPO II * diuresi>2.5l /die (N 25) GRUPPO III * nessun trattamento (N 20) Tasso di recidiva p < 0.01 40% 8,3% 55% * dopo ESWL

E’ questo che spiega l’effetto preventivo della terapia idropinica? Solo diluizione delle urine? Solo riduzione della sovrasaturazione urinaria? E’ questo che spiega l’effetto preventivo della terapia idropinica?

Mechanisms by which adequate water intake prevents the formation of kidney stones. Water and other fluids in nephrolithiasis: state of the art and future challenges A Ticinesi, A Nouvenne, L Borghi, T Meschi Critical Reviews in Food Science and Nutrition, Mar. 2017

Acque destinate al consumo umano di rubinetto purificata di sorgente ACQUE TRATTATE ACQUE NON TRATTATE di sorgente minerale

Acqua minerale naturale Acqua così come sgorga dalla sorgente, senza necessità di modificazione delle sue caratteristiche fisico-chimiche, organolettiche e batteriologiche e pronta all'uso o dopo imbottigliamento. -Pura originariamente. -Contenente minerali e oligoelementi idonei ai meccanismi biochimici dell'organismo. -Conservabile senza che si determinino modificazioni della sua composizione

Analisi delle caratteristiche delle acque minerali Residuo fisso Durezza Componente salina Prevalenza di sali

Le “famiglie” di acqua minerale naturale classificate in Residuo fisso Quantità di sali minerali in mg/l ottenuto dalla evaporazione di 1 litro d'acqua a 180°C Le “famiglie” di acqua minerale naturale classificate in base al residuo fisso Minimamente mineralizzate R.F. < 50 mg/l Oligominerali R.F. < 500 mg/l Mineralizzate 500 mg/l < R.F. < 1500 mg/l Ricche di sali minerali R.F. > 1500 mg/l

Durezza Per durezza di una acqua è da intendersi la concentrazione totale di ioni Ca2+ e Mg2+ presenti nella stessa. In genere essa è espressa in termini di mg/l (ppm) di CaCO3. Altre metriche di misura tuttavia sono presenti: mg/100 ml di CaCO3 (gradi francesi, °F), gradi tedeschi (°T), inglesi (°I) o americani (°USA); il suo valore scaturisce dalla formula: (mg/l Calcio x 2,5 + mg/l Magnesio x 4,1) : 10 Le “famiglie” di acqua minerale naturale classificate in base alla durezza Dolce R.F. < 15 °F Medio -dura 15< °F < 30 Dura >30 °F

Prevalenza di sali Le “famiglie” di acqua minerale naturale classificate in base alla prevalenza salina Acqua bicarbonato bicarbonato>600 mg/l Acqua solfata solfato>200 mg/l Acqua clorurata cloro>200 mg/l Acqua fluorata fluoro>1 mg/l Acqua sodica sodio>200 mg/l Acqua calcica calcio>150 mg/l Acqua ferriginosa ferro>1 mg/l Acqua magnesica magnesio 50 mg/l

Che tipo di acqua previene la calcolosi urinaria?

Tipo di acqua che previene la calcolosi urinaria Residuo fisso Oligominerali R.F.<500mg/L Ca-Mg- Citrato Durezza Acqua medio-dura (15<°F>30) Urine delle 24 ore = pH-Volume- Ossalato-Ac.Urico Urology 60:23-27; 2002 Urology 79: 501–507, 2012. J Urol; 159: 658-63; 1998. Componente salina Ca-Mg- Citrato Acqua bicarbonato-calcica Urine delle 24 ore World J Urol 25:315–323; 2007 La “mineralizzazione” dipende dalla ricchezza dei vari elementi presenti nelle viscere della terra attraversate dalle acque. Prevalenza di sali Personalità delle acque

Tipo di acqua che previene la calcolosi urinaria Residuo fisso Oligominerali R.F.<500mg/L Porena M et al., Arch Ital Urol Androl. ;72(1):29-31, 2000. Di Silverio F et al., Eur Urol.; 37(2): 145-8, 2000. De Angelis Curtis S. et al., Nephron; 81 Suppl 1;98-102, 1999. Rodgers AL, Urol Int; 58-93, 1997

Tipo di acqua che previene la calcolosi urinaria Residuo fisso Oligominerali R.F.<500mg/L Ca-Mg- Citrato Durezza Acqua medio-dura (15<°F>30) Urine delle 24 ore = pH-Volume- Ossalato-Ac.Urico Urology 60:23-27; 2002 Urology 79: 501–507, 2012. J Urol; 159: 658-63; 1998. Componente salina Ca-Mg- Citrato Acqua bicarbonato-calcica Urine delle 24 ore World J Urol 25:315–323; 2007 La “mineralizzazione” dipende dalla ricchezza dei vari elementi presenti nelle viscere della terra attraversate dalle acque. Prevalenza di sali Personalità delle acque

Gli effetti della durezza dell’acqua sulla concentrazione degli elettroliti urinari Il numero di episodi di calcolosi durante la vita sono simili nei pazienti che fanno uso di acque dolci ( 3,4 episodi in una vita) e acque dure (3,0 episodi in una vita) p=0,0017 Urine 24 ore: [Ca, Mg, citrati] in maniera proporzionale alla durezza dell’acqua Urine 24 ore: [acido urico, ossalati] PH Volume Non cambiano in base alla durezza dell’acqua Schwarz BF, Urology 2002 ; 60(1):23-7.

Tipo di acqua che previene la calcolosi urinaria Residuo fisso Oligominerali R.F.<500mg/L Ca-Mg- Citrato Durezza Acqua medio-dura (15<FH>30) Urine delle 24 ore = pH-Volume- Ossalato-Ac.Urico Urology 60:23-27; 2002 Urology 79: 501–507, 2012. J Urol; 159: 658-63; 1998. Componente salina Ca-Mg- Citrato Acqua bicarbonato-calcica Urine delle 24 ore World J Urol 25:315–323; 2007 La “mineralizzazione” dipende dalla ricchezza dei vari elementi presenti nelle viscere della terra attraversate dalle acque. Prevalenza di sali Personalità delle acque

(*P<0.05, ***P<0.001) (oo = P < 0.001) 34 ptz: urolitiasi CaOx ricorrente 1,5 l d’acqua al giorno per 3 giorni Acqua bicarbonato: 2.673 mg HCO3/l Controllo :98 mg HCO3/l 1)Il volume urinario aumenta con entrambi i tipi di acqua in maniera statisticamente significativa . 2) Il Ph aumenta in maniera significativa con l’acqua ricca di HCO3 3) l’escrezione urinaria di calcio e ossalati aumenta in maniera statisticamente significativa dopo introito di acqua con elevato contenuto di bicarbonato 4) Aumenta l’escrezione urinaria degli inibitori della cristalizzazione (*P<0.05, ***P<0.001) (oo = P < 0.001)

Qual’ è ’acqua ideale? L’obiettivo è quello di cercare un’acqua che abbia queste caratteristiche: - contenuto medio-alto di calcio - elevati livelli di bicarbonato - basso contenuto sodio - basso residuo fisso

Le acque sono tutte uguali?

Caratteristiche dell’acqua minerale in commercio Nome commerciale Calcio (Ca) Sodio (Na) Bicarbonati (H2CO3) R.Fisso (R.F.) Rocchetta 59,0 4,4 185,0 179,0 Panna 43,0 7,7 142,0 137,0 Vera 36,0 2,0 153,0 160,0 Fiuggi 18,2 7,0 103,7 123,0 Levissima 8,0 0,93 56,8 75,5 S.Benedetto 48,2 6,9 274,0 Lete 306,0 5,0 960 840 Sangemini 325,1 19,6 1021,0 988,0 S.Pellegrino 185 35,0 237,9 952,0

Litiasi renale e spending review L’aumento dell’introito di liquidi rappresenta l’intervento con il miglior rapporto di costo-efficacia nella terapia e prevenzione non farmacologica di qualunque tipo di calcolosi

The Journal of Urology, 2013 Risparmio dei costi sanitari annuali per la calcolosi urinaria grazie all’aumentato introito di acqua, in base ai vari livelli di compliance della popolazione Livelli di compliance della popolazione (%) Risparmio sui costi sanitari diretti (€ milioni) Risparmio sui costi sanitari indiretti Risparmio totale N. di eventi di calcolosi urinaria prevenuti 100 32 17 49 11.572 80 25 14 39 9.258 60 19 10 29 6.943 40 12 7 4.629 8 2 2.893

Litiasi renale e spending review I pazienti affetti da calcolosi renale sono fortemente motivati a prevenire le recidive e sono più disposti a modificare l’introito di acqua piuttosto che ricorrere a interventi farmacologici e dietetici .

Awareness of future risk Preference for water Receipt of counseling on stone prevention by a urologist Use of specific strategies for increasing fluid intake

L’acqua nella malattia litiasica Come valutare la diuresi Quanto bere Quando bere L’idratazione varia in base alle condizioni ambientali e lavorative Una diuresi di 1 ml/h per Kg di peso corporeo potrebbe essere sufficiente a evitare la precipitazione di sali nella maggior parte degli individui Garantire una diuresi /die >= 2 -2,5 riduce il rischio di recidiva nel 60% dei casi Diet, fluid or supplements for secondary prevention of nephrolithiasis: a systematic review and metanalysis of randomozed trials (EUR UROL 2009) Distribuire i liquidi uniformemente durante tutta la giornata L’esercizio fisico e l’esposizione alle alte temperature impongono la rapida assunzione di liquidi tali da garantire la minzione entro un’ora Quale acqua bere L’obiettivo è quello di cercare un’acqua che abbia queste caratteristiche: - contenuto medio-alto di calcio - elevati livelli di bicarbonato - basso contenuto sodio - basso residuo fisso Come valutare la diuresi Volume mediante raccolta 24h Peso Specifico stabilmente < = 1010 Aspetto delle urine (incolori o lievemente paglierino)

Quali altre bevande? In uno studio prospettico condotto su 194,095 soggetti della popolazione generale, è stato analizzato il rischio di sviluppo di calcolosi in base all’introito di diversi tipi di fluidi I partecipanti sono stati seguiti per circa 20 anni, durante i quali si sono verificati 4,462 casi di calcolosi Il rischio di calcolosi è stato calcolato per diverse categorie di consumo di bevande e dopo aggiustamento per fattori di rischio

Il rischio di calcolosi risultava significativamente ridotto nei soggetti che consumavano maggiori quantità di Caffè (↓ rischio 26%) Caffè decaffeinato (↓ rischio 16%) Thè (↓ rischio 11%)

Il rischio di calcolosi risultava significativamente ridotto nei soggetti che consumavano maggiori quantità di Vino bianco (↓ rischio 33%) Vino rosso (↓ rischio 31%) Birra (↓ rischio 41%) Succo di arancia (↓ rischio 12%)

Il rischio di calcolosi risultava significativamente aumentato nei soggetti che consumavano maggiori quantità di Cola con zuccheri aggiunti (↑ rischio 23%) Altre bevande con zuccheri aggiunti (↑ rischio 33%) L’assunzione di bevande senza zuccheri aggiunti non aumentava il rischio di sviluppo di calcoli

Conclusioni Idratazione: Ruolo fondamentale nella calcolosi urinaria Efficace nella prevenzione della litiasi urinaria e delle recidive e a basso costo Deve garantire un flusso urinario >= 2 l/24ore Accettata , se ben motivata, più della dieta e della terapia farmacologica Non tutte le acque sono uguali Utilità altre bevande controversa Stile di vita