I percorsi intraospedalieri: dall’acuto al post acuto/ cure intermedie Coord UV Bernabei Azzurra Forlì 23/01/2017

UNITA’ DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE L’Azienda USL di Forlì a partire dal 2004 in linea alle direttive evocate dal Ministero della Sanità Nuova ridefinizione di ospedale “highcare” e “low care” Modello assistenziale per gradualità di cure in base alle caratteristiche dei pazienti, acuti e post-acuti 2

UNITA’ DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE Come garantire il massimo livello di connessione fra i vari setting assistenziali, per ottimizzare il risultato atteso, da intendersi quale risposta adeguata ai bisogni assistenziali dell’utente? 3

UNITA’ DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE Area post acuti Diversificazione dell’offerta assistenziale in base alle caratteristiche dei pazienti UNITA’ di VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE OSPEDALIERA (UVM) Funzione che agevoli la presa in carico dei pazienti dai reparti dell’Acuzie verso il sistema della post acuzie, e proceda poi a diversificare il percorso del paziente tenendo presente le peculiarità sanitarie, assistenziali, funzionali e sociali insite in modo diverso in ciascun paziente 1L’area post acuti, ponendosi al centro fra area acuti e strutture territoriali, ha un ruolo fondamentale nel rispondere alle problematiche creando una diversificazione dell’offerta assistenziale in base alle caratteristiche dei pazienti 2. necessità di dotare il sistema post acuto di una funzione che agevoli in modo significativo la presa in carico dei pazienti ricoverati nei reparti dell’Acuzie verso il sistema della post acuzie, ovvero di una funzione che integri tra di loro le due diverse zone del percorso sanitario (high care e low care) e proceda poi a diversificare il percorso del paziente verso una necessità gestionale che passi dal settore sanitario verso il lato assistenziale e sociale, tenendo presente le peculiarità sanitarie, assistenziali, sociali insite in modo diverso in ciascun paziente attraverso la presa in carico da parte del sistema del post Acuto 4

Obiettivi: Garantire continuità tra acuto, post-acuto, territorio mediante formulazione di un percorso personalizzato in relazione ai bisogni clinici, assistenziali, sociali e riabilitativi di ciascun utente Facilitare l’accesso ai percorsi ospedalieri e territoriali Aumentare il coinvolgimento di pazienti e famiglia/care-giver Ottimizzare le risorse disponibili Garantire tempestivamente un approccio multidisciplinare (paz. complesso, fragile, cronico…) Promuovere integrazione ospedale-territorio

Che cos’è il lavoro d’équipe? È un lavoro condotto da un insieme di professionisti aventi un obiettivo in comune che viene affrontato operando in gruppo (Cavazzuti, 1990)

Affinché il lavoro in equipe sia efficace è necessario: - gli obiettivi dell’intervento siano chiari e condivisi da tutti gli operatori; - nella definizione degli obiettivi venga messo in primo piano il benessere del paziente; - i componenti dell’equipe abbiano pari autorevolezza professionale e vengano loro riconosciute le competenze specifiche; - tutti i componenti possano esprimersi liberamente e con pari dignità; - i componenti del gruppo siano soddisfatti, motivati, maturino un forte senso di appartenenza ed un atteggiamento costruttivo; - venga garantito un modello di comunicazione efficace tra tutti i membri del team, (ad esempio una cartella clinica interdisciplinare)

INFERMIERE CASE MANAGER MEDICO UVM ASSISTENTE SOCIALE FISIATRA 8

VERIFICA E MONITORAGGIO CONTINUI ASSISTENZA ADEGUATA SPRECO DI RISORSE VALUTAZIONE DEI BISOGNI GLOBALI PRESA IN CARICO CONFRONTO UTENTE E FAMILIARI EVENTUALE REVISIONE DIMMISSIONE/INTERFACCIA CON IL TERRITORIO OUTPUT AREA PER ACUTI/UGR VALUTAZIONE INPUT TRASFERIMENTO NEL SETTING ASSISTENZIALE APPROPRIATO APPROFONDIMENTO DEL CASO (Briefing settimanali) FORMULAZIONE DI PERCORSO Individuazione dei supporti logistico – strumentali (ausili – CAD, O2 terapia, ADI); Individuazione dei bisogni sociali (invalidità, assegno di cura, legge 104); Valutazione del contesto socio assistenziale di riferimento e delle sue risorse. Potenzialità residue; Realtà abitativa; Risorse economiche.   VERIFICA E MONITORAGGIO CONTINUI   9

Setting appropriato di trasferimento del paziente Domicilio Ospedale di Comunità Geriatria post acuti LD Villa Serena Lungodegenza Santa Sofia I setting assistenziali si differenziano per un diverso livello di intensità di cura che sono stati definiti in procedure ed istruzioni operative Aziendali - territorio di Forlì.

STRUMENTI Gestionale informatizzato Log80 in rete con la cartella integrata del paziente; Briefing settimanali strutturati; Scale di valutazione: Brass, ADL, Braden,… Procedure ed Istruzioni Operative: es: I.O. disabile adulto ric in ospedale, integrazione UVM-Osco, progetto di integrazione UVM-Villa serena ,Procedura UVG-UVM…. Unità di Valutazione di 2° livello e altre UV/Team Aziendali

UVM/UVG Valutazione UVG effettuata dagli stessi professionisti che prendono in carico il paziente in acuti Garanzia di continuità clinica assistenziale e sociale dal momento di presa in carico fino alla dimissione Identificazione di referenti fissi per il paziente, la famiglia e il team sanitario del post-acuti Evita la dispersione delle informazioni Maggiore flessibilità nella programmazione delle sedute UVG (per diminuire i tempi di attesa)

PERCORSO DI DIMISSIONE PROTETTA U.O. Per Acuti UV 2° livello SERT Ld S. Sofia U.O. Post Chirurgica Area AGIO MMG Altre AUSL /altri territori UVM Ld Villa Serena Hospice ADI Nucleo Alzheimer CSM Alta Attività Assistenziale Case protette Ospedale di Comunità Forlimpopoli Servizi sociali territoriali

IL CAMBIAMENTO È L’ESSENZA DELLA COMUNICAZIONE: DOPO UNO SCAMBIO COMUNICATIVO LA SITUAZIONE NON È PIÙ UGUALE A PRIMA PERCHÉ ACCADE QUALCOSA CHE MODIFICA LA RELAZIONE TRA I PARTECIPANTI O TRA LORO E L’AMBIENTE ESTERNO. Mc Quail 1975