Aneurismi dell’aorta addominale Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Corso di Laurea in Infermieristica Polo San Camillo III anno del Corso- II semestre Insegnamento di Chirurgia Vascolare Roberto Bartolucci Anno accademico 2016-2017 1 1

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema L’incidenza (numero di nuovi casi per anno) è stata valutata tra i 30 ed i 66 casi su 1000 persone e negli ultimi 30 anni sembra essere triplicata. 2 2

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema La crescente incidenza è stata rilevata negli USA ed in altri paesi occidentali e sembra essere reale, non solo in relazione all’amento dell’età media ed al miglioramento dei mezzi diagnostici 3 3

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema L’incidenza e la prevalenza (numero di casi esistenti) variano in relazione alla popolazione studiata; minori in gruppi di studio non selezionati rispetto a gruppi di studio di pazienti affetti da altre lesioni aterosclerotiche. 4 4

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema Incidenza degli AAA Autopsia 1,5 - 3% Pazienti non selezionati studiati con eco 3,2% Pazienti con coronaropatia 5% Pazienti con arteriopatia 10% Pazienti con aneurismi periferici 50% 5 5

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema La frequenza degli aneurismi cresce in modo costante negli uomini di età superiore ai 55 anni raggiungendo un picco del 5,9% ad 80-85 anni . Nelle donne vi è un continuo aumento dopo i 70 anni d’età ed il picco del 4,5% viene raggiunto dopo i 90 anni. 6 6

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema Nei programmi di screening , la prevalenza negli uomini di età compresa tra 65 ed i 74 anni varia dal 2,7 al 3,4 %, mentre nei pazienti anziani ipertesi , sia uomini che donne , è stata riscontrata una prevalenza del 10,7 – 12 %. 7 7

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema Gli aneurismi dell’aorta addominale hanno la tendenza alla rottura improvvisa ed alla morte. -15.000 decessi l’anno sono dovuti a AAA -tredicesima causa di morte negli USA -decima causa di morte nell’uomo 8 8

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema Definizione di Aneurisma Society for Vascular Surgery (SVS) International Society for Cardiovascular Surgery (ISCVS) (North American Chapter) Dilatazione permanente , localizzata di un’arteria con un aumento del diametro di oltre il 50% (1,5 volte) rispetto al diametro normale 9 9

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema Il valore normale per un’arteria dipende da età, sesso, pressione arteriosa ; il diametro aortico aumenta in modo costante con l’età 10 10

Aneurismi dell’aorta addominale Diametri normali aorta XI costa Soprarenale Sotto Carrefour U 26,9 ± 3,9 23,9 ± 3,9 21,4 ± 3,6 18,7 ± 3,3 D 24,4 ± 3,4 21,6 ± 3,1 18,7 ± 3,3 17,5 ± 2,5 11 11

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema ECTASIA Dilatazione generalizzata di un’arteria, sovente associata ad un aneurisma, con un aumento del diametro di oltre il 50% rispetto al valore normale 12 12

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema Aneurismi dell’aorta sottorenale Di più frequente riscontro Da 3 a 7 volte rispetto i toracici 13 13

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema AAA ed altri aneurismi Iliaca comune o interna 41% Femoro-poplitei 15% 14 14

Aneurismi poplitei ed AAA Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema Aneurismi poplitei ed AAA Aneurisma popliteo monolaterale ed AAA 8% Aneurismi poplitei bilaterali ed AAA 1/3 dei pazienti 15 15

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema Patologie della carotide ed AAA Stenosi carotidea ed AAA 10% Tortuosità C.I. ed AAA 40% 16 16

Aneurismi dell’aorta addominale Dimensioni del problema Fattori di rischio Tabagismo : fumatori /non fumatori 8:1 Ipertensione : 40% dei pazienti affetti da AAA 17 17

Patogenesi eziologica Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Patogenesi eziologica Necrosi cistica della media Dissezione Sindrome di Ehlers-Danlos Sifilide Infiammatori Aterosclerosi 18 18

Aneurismi dell’aorta addominale Patogenesi formale Veri (dilatazione di tutte le tonache) Falsi o Pseudoaneurismi (ematoma della tunica media) Dissecanti ( lesione della media con formazione di ematoma intramurale) 19 19

Aneurismi dell’aorta addominale Patogenesi Morfologica fusiformi (più frequenti,aterosclerotici) sacciformi (micotici) cilindrici (luetici) cirsoidi (FAV) 20 20

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Aneurismi infiammatori (dal 2,5% al 10%) Anatomia patologica macroscopica Cotenna fibrosa che tende ad estendersi dalla parete aortica ai tessuti circostanti come retroperitoneo, ureteri, duodeno, provocando tenaci aderenze 21 21

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Aneurismi infiammatori Anatomia patologica microscopica Non si riconoscono le strutture, tessuto fibroso denso con presenza di strutture estranee all’aorta. Infiltrati di linfociti, forse eziologia autoimmune. Sembra inizi come processo aterosclerotico a cui seguono processi autoimmuni, con formazione di autoantigeni con risposta linfocitaria,infiltrato infiammatorio e fibrosi. 22 22

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Aterosclerosi La maggior parte dei pazienti affetti da AAA non ha un’arteriopatia ostruttiva significativa 23 23

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze Biochimiche Ridotta quantità di elastina e di collagene nella parete di aneurismi La deplezione di elastina è già completa nelle prime fasi dello sviluppo degli aneurismi 24 24

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze biochimiche L’elastina ed il collagene sono le principali proteine strutturali responsabili dell’integrità della parete aortica. Il collagene costituisce il 25% della parete di un’aorta arteriosclerotica, ma solo il 6-18% di una aorta aneurismatica 25 25

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze biochimiche Gli aneurismi divengono , durante la loro crescita, curvi e tortuosi . E’ l’indebolimento e la frammentazione delle lamine elastiche (elastina) a permettere l’eccessivo allungamento dei vasi 26 26

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze biochimiche La carenza dell’elastina non garantisce una sufficiente forza di trazione sia in senso circonferenziale che in quello longitudinale e ciò consente l’aumento del diametro e della lunghezza degli aneurismi 27 27

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze biochimiche Vi sono più unità lamellari nell’aorta toracica che nell’aorta addominale e queste subiscono un ulteriore decremento al di sotto delle arterie renali 28 28

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze biochimiche L’ampia perdita di elastina è uno dei dati biochimici ed istochimici più importanti negli AAA. 29 29

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze biochimiche Questi dati hanno sollecitato una ampia ricerca sui meccanismi non arteriosclerotici che portano alla distruzione del collagene e dell’elastina 30 30

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze biochimiche Eccessiva attività della collagenasi > attività dell’elastasi > attività di altre proteasi > presenza di elastasi derivata dai leucociti del sangue (nei fumatori) 31 31

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze biochimiche Deficit delle antiproteasi, quale l’inibitore tissutale della metalloproteasi(TIMP) Deficit dell’alfa1 antitripsina , uno dei più importanti antagonisti naturali dell’elastasi. Questo può spiegare l’associazione tra AAA, rottura e BPCO (Pazienti con enfisema e ridotti livelli di alfa1 antitripsina). 32 32

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Sebbene non tutti gli studi siano conclusivi, vi è un accordo che uno squilibrio tra proteasi ed antiproteasi della parete aortica sia un importante fattore nella patogenesi degli aneurismi .Questo squilibrio causa la degradazione della matrice extracellulare e la perdita dell’integrità strutturale della parete aortica . 33 33

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Un altro fattore è l’infiltrato infiammatorio cronico che si riscontra negli strati più esterni della parete aortica e che è costituito da macrofagi e da linfociti T e B . Si ritiene che queste cellule reagiscano con le cellule del tessuto connettivo e le proteine della matrice. 34 34

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze genetiche Sono state rilevate deficienze enzimatiche geneticamente collegate che sono associate ad aneurismi in animali da esperimento . Ad esempio il deficit del contenuto di rame della lisil-ossidasi è la causa di aneurismi aortici in un ceppo di topi. Questo deficit è dovuto a cromosomi sessuali. La lisil-ossidasi è importante nel legame del collagene e dell’elastina. 35 35

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Familiarità Frequenza familiare degli AAA Circa il 20-29% dei pazienti affetti da AAA ha un parente di primo grado con la stessa patologia. Il maggior rischio legato all’età ed al sesso è di 11,6 volte Le sorelle hanno un rischio particolarmente alto L’ereditarietà sembra sia legata al cromosoma X e sia di tipo autosomico dominante. 36 36

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze Emodinamiche Legge di Laplace Questa legge descrivere il rapporto tra stress tangenziale (T) , che tende a distruggere la parete di un sfera , il raggio (R), e la pressione (P). T = PR 37 37

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze emodinamiche Quindi per una data pressione (P) , la tensione della parete (T) è proporzionale al raggio (R). Una volta iniziata la dilatazione la legge spiega perché il diametro dell’aorta tende ad accentuarsi, spiega anche perchè gli aneurismi di grandi dimensioni abbiano una maggiore tendenza alla rottura rispetto a quelli di piccole dimensioni e perché l’ipertensione è un importante fattore di rischio. 38 38

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze emodinamiche Utilizzando la legge di Laplace , il fatto che il raggio dell’aorta si triplichi fino a 6 cm. determina un aumento della tensione di parete di 2 volte e quando questa tensione supera la resistenza del collagene della parete aortica si ha la rottura. 39 39

Aneurismi dell’aorta addominale Etiopatogenesi Evidenze emodinamiche Teorema di Bernoulli Ad una diminuzione della velocità corrisponde un aumento della tensione sulle pareti Nell’aorta addominale la velocità del flusso ematico è più bassa e c’è più turbolenza per la presenza della biforcazione iliaca che causa un reflusso (tethering) 40 40

Aneurismi dell’aorta addominale Quadro clinico Asintomatici, spesso scoperti durante esame ecografico o TC per altre cause o per sintomatologia addominale o lombare di n.d.d. Riscontro occasionale durante esame obiettivo in corso di visita generale o cardiologica Quando sintomatici lo sono per interessamento delle strutture contigue ( stiramento del peritoneo parietale posteriore, erosione vertebre lombari, ureteri) 41 41

Aneurismi dell’aorta addominale Quadro clinico A volte apprezzabili palpatoriamente tuttavia in addomi globosi o batraciani anche aneurismi di grandi dimensioni possono essere difficilmente obiettivabili. 42 42

Aneurismi dell’aorta addominale Complicanza principale e più grave Rottura Nel peritoneo libero Nel retroperitoneo Nella vena cava Nel duodeno 43 43

Aneurismi dell’aorta addominale ROTTURA Rottura libera in peritoneo (più frequente) Il sintomo cardine è il dolore acuto, improvviso , irradiato alla regione lombare , al fianco, alla radice degli arti, al perineo. Può essere confuso con la cosidetta “colica renale” Accompagnato da stato di shock, ipotensione , oligo- anuria, ileo paralitico , vomito riflesso. 44 44

Aneurismi dell’aorta addominale Rotture coperte Rappresentano circa il 5% La rottura è tamponata dalle strutture viciniori Sintomatologia caratterizzata da dolore addominale, distensione addominale, vomito, leucocitosi, stato febbrile, anemizzazione, P.A. normale 45 45

Aneurismi dell’aorta addominale Rottura in duodeno Fistola aorto-enterica primitiva (rara) Più frequente la fistola aorto-enterica secondaria (in pazienti già sottoposti ad interventi sull’aorta addominale) 46 46

Aneurismi dell’aorta addominale Rottura in vena cava (fistola aorto-cavale) Non vi è stato di shock Sintomatologia dolorosa addominale Marezzatura cutanea dell’addome per stasi Scompenso cardiocircolatorio Dispnea Soffio diffuso all’auscultazione 47 47

Aneurismi dell’aorta addominale Altre complicanze Embolizzazione (arti inferiori) Trombosi completa della sacca aneurismatica (rara) Idroureteronefrosi (da compressione) Erosione vertebre lombari 48 48

Aneurismi dell’Aorta Classificazione topografica degli aneurismi dell’aorta Aorta ascendente Arco Toracica ( aorta toracica discendente) Toraco-addominali (I-II-III-IV tipo) Addominali 49 49

ATA Classificazione di Crawford 50 50

Aneurismi dell’aorta addominale Classificazione Topografica degli AAA Soprarenali Iuxtarenali Infrarenali (sottorenali) > 51 51

Classificazione in base alle dimensioni Aneurismi dell’aorta addominale AAA Classificazione in base alle dimensioni Small aneurysms 4-5,5 cm Large aneurysms > 5,5 cm UK small aneurysm trial 52 52

Aneurismi dell’aorta addominale Caratteristiche morfologiche importanti ai fini dell’indicazione al trattamento indipendentemente dalle dimensioni dello AAA Assenza di trombo sulla parete Blebs Blisters Calcificazioni Aneurisma sacciforme Pseudoaneurisma anastomotico 53 53