AZIENDA OSPEDALIERA di RILIEVO NAZIONALE “G. RUMMO” – BENEVENTO STRUTTURA COMPLESSA di CHIRURGIA VASCOLARE Direttore: Prof. ELIO FRANCO Arteriopatia ostruttiva cronica “non ischemica”ed “ischemica”: diagnosi e terapia SESTO CORSO TEORICO PRATICO di aggiornamento in PATOLOGIE VASCOLARI Prof. Elio Franco Dott. Enrico Cappello 1

TASC TASC Letteratura Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) TASC Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) The TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) strives to promote a uniformly high level of atherosclerotic disease management across different countries. There is variation in medical care not only from country-to-country but also from one hospital to another in the same city. By formulating a consensus expert opinion of key professional societies, the TASC Working Group has developed a Consensus Document, which aims to optimise and maintain international medical standards. To achieve an in-depth consideration of the topic, this transatlantic, inter-society document concerns the management of peripheral arterial occlusive disease (PAD) as a result of atherosclerosis affecting the legs only. The Consensus process was completed in the middle of 1999 and represents the most up-to-date view at that time. Further evidence will make some of the conclusions in this document out of date and incorrect in subsequent years. TASC must therefore be a living document, and requires continuous follow-up and revision. Future TASC events provide opportunities for the exchange of ideas. Such input from transatlantic national societies is essential for the continuation of the update process.

La classificazione di Fontaine rappresenta, ancora oggi, un valido inquadramento clinico per la determinazione del grado di ischemia degli arti inferiori e delle scelte terapeutiche da adottare: I Stadio Paucisintomatico II Stadio Claudicatio intermittens II A c.f. > 150 mt II B c.f. < 150 mt III Stadio Dolore a riposo IV Stadio Lesioni distrofiche ischemiche IV A Necrosi superficiali IV B Gangrena osservare! trattare!

Quando una ACO è ischemica e “Non”? Non Ischemica Primo e secondo stadio Fontaine (claudicatio) Ischemica Terzo e quarto stadio Fontaine (dolore a riposo gangrena)

L’ischemia cronica critica o arteriopatia ischemica: definizione Nell’ambito delle arteriopatie croniche-ostruttive degli arti inferiori l’introduzione del concetto di ischemia critica nasce dall’esigenza di individuare protocolli diagnostici e terapeutici per i pazienti che presentano un quadro di insufficienza arteriosa periferica cronica instabile tale da pregiudicare la vita di un arto. È il punto di passaggio tra l’arteriopatia ischemica e “non”.

L’imortanza dell’argomento,è dovuta a: Elevato numero di pazienti affetti (incidenza: 500-1000/milione/anno) Importanza del quadro clinico complessivo Frequenza di patologie vascolari associate Difficoltà di inquadramento tra classificazioni ben note e le più recenti acquisizioni fisiopatologiche e clinico terapeutiche.

ISCHEMIA CRITICA INCIDENZA: 300-500 casi/milione di abitanti/anno La Campania con una estensione di 13.569 Km2 costituente il 4.5% del territorio nazionale ed un numero di residenti pari a 5.780.352 (circa il 10% dell’intera popolazione) INCIDENZA: 300-500 casi/milione di abitanti/anno Incidenza annua attesa in Campania: 1734-2890 casi 35% amputazioni maggiori a 12 mesi 50% nei diabetici

Nel 1981 Jamieson (British Journal of Surgery), nella definizione di Ischemia Cronica Critica, introdusse il concetto di “Salvataggio d’arto”, intendendo una situazione ischemica di tale severità da richiedere un’amputazione maggiore in assenza di un immediato intervento di rivascolarizzazzione

Nel 1991 a Rudesheim si giunse alla elaborazione di un “Consensus Document” che tracciò le linee direttive dell’ischemia cronica critica degli arti inferiori: Presenza da oltre due settimane di dolore a riposo persistente e resistente agli antidolorifici Lesioni ischemiche o gangrena P.A. sistolica alla caviglia  a 50 mmHg P.A. sistolica al I dito  a 30 mmHg

Il termine “Ischemia Critica” implica, in tale documento, il concetto di criticità come evoluzione di una patologia cronica e deve essere distinto dalla arteriopatia non ischemica ossia non critica per la perdita d’arto.

Perché è importante la definizione di ischemia critica? Quando operare? Il concetto fin qui esposto è fondamentale perché ci fa comprendere quali sono i quadri clinici da sottoporre a trattamento perché esiste il rischio di perdita d’arto e quelli da osservare nel tempo(non esiste il rischio di perdita d’arto!) . Un’arteria chiusa non va per forza rivascolarizzata,spesso è meglio astenersi per non rischiare complicanze fatali per l’arto!

Secondo NOI !!! A tali raccomandazioni vanno aggiunti i pazienti diabetici che non rispettano tale classificazione,ossia non evolvono scalando i quadri ischemici classici: ACO-dolore a riposo- ulcera- gangrena. Tali pazienti spesso manifestano gangrene distali con patologie stenotiche poco rilevanti,ma che sommate alla fisiopatologia diabetica determinano quadri morbosi molto più demolitivi delle ischemie critiche propriamente dette. Alle volte l’ischemia è la conseguenza dell’infezione e non viceversa

Iter diagnostico: linee guida SICVE Indagini Sicuramente Appropriate Esame clinico Indice pressorio caviglia/braccio EcocolorDoppler Angiografia (nel paziente ischemico) Indagini Accettabilmente Appropriate Angio TC - Angio RMN Prova da Sforzo Ossimetria Transcutanea Laser Doppler Capillaroscopia

L’arteriografia rappresenta il “gold standard” nel paziente ischemico Utili informazioni riguardo la sede, la morfologia e l’estensione delle lesioni aterosclerotiche La valutazione preoperatoria del run-off Programmazione di un intervento di rivascolarizzazione chirurgica o endovascolare

Terapia La distinzione tra arteriopatia ischemica e non ischemica ha un risvolto essenziale nella terapia. Conservativa nel secondo caso con approccio farmacologico; Chirurgica o endavascolare nel primo caso

Terapia conservativa Indicazioni: Arteriopatia non ischemica,paziente paucisintomatico o con claudicatio intermittens superiore a 150mt. Terapia farmacologica Antiaggreganti piastrinici Anticoagulanti Emoreologici ciclostazolo Infusione con PGE1 PGI2 Correzione dei fattori di rischio Abolizione dell’abitudine tabagica Controllo del Diabete Mellito Controllo delle Dislipidemie Controllo dell’Ipertensione

Terapia dell’ arteriopatia”ischemica” Nell’ordine: Endovascolare Chirurgica Ibrida Medica

terapia endovascolare

OCCLUSIONE ILIACA ESTERNA

PRE POST

casi estremi POPLITEA SOSPESA

POST PRE

terapia chirurgica

Terapia chirurgica L’ischemia cronica critica degli arti inferiori costituisce un’indicazione assoluta ad un intervento di ricostruzione arteriosa. Raramente trae origine da lesioni isolate aorto-iliache o femorali. Nella maggior parte dei casi, invece, la genesi di tale condizione morbosa e’ dovuta a lesioni spesso multiple dell’asse femoro-popliteo-tibiale.

Terapia chirurgica By-pass Profundoplastica Simpaticectomia lombare

Classificazioni anatomiche dei by passes Femoro-popliteo soprarticolare Femoro-popliteo sottoarticolare Femoro distale By passes estremi 28

Materiali protesici Protesi biologiche Protesi sintetiche Vena safena autologa (“invertita” o in “situ”) Protesi sintetiche Dacron PTFE (politetrafluoroetilene) Protesi composite

Materiali protesici Vena Safena PTFE Protesi composita

31 31

Tassi di pervietà by-pass femoro-popliteo Vena sovra-articolare 80% sottoarticolare 68% PTFE sovra-articolare 75% sottoarticolare 40% Hunink MG, Wong JB, et al. Patency results of percutaneous and surgical revascularization forofemoropopliteal arterial disease. Med Decis Making 1994; 14:71-81 Dalman RL, Taylor LM. Basic data related to infrainguinal revascularization procedures. Ann Vasc Surg 1990;4: 309-312 32

Tassi di pervietà protesi eparinate uno studio multicentrico recente Le protesi eparinate presentano tassi di pervietà primaria e secondaria simili al materiale autologo. Un recente studio multicentrico ha evidenziato tassi di pervietà primaria e secondaria a 3 anni del 61% e 70% rispettivamente. Cosa usare: PTFE o VENA?? J Cardiovasc Surg (Torino). 2008 Aug;49(4):489-95. Below-knee revascularization in patients with critical limb ischemia: long-term comparison of redo vs primary interventions. Troisi N, Dorigo W, Pratesi G, Alessi Innocenti A, Pulli R, Pratesi C. 33

Profundoplastica Indicazioni: Presenza di una stenosi dell’origine e del primo tratto della femorale profonda (>50%) associata a un’ostruzione della femorale superficiale là dove non sia possibile eseguire un by-pass femoro-popliteo/distale. Buon circolo collaterale di gamba

Simpaticectomia lombare Asportazione della catena del simpatico lombare al fine di ottenere una vasodilatazione distrettuale diminuendo il tono parietale e la componente vasocostrittiva Un intervento raro,ma alle volte unica alternativa all’amputazione d’emblée.

Terapia ibrida

Conclusioni Un dato fondamentale che spero venga apprezzato nella relazione esposta è rappresentato dalla considerazione che la patologia arteriosa è complessa e difficile nella gestione e nel trattamento. Le complicanze sono sempre dietro l’angolo determinando dei quadri spesso peggiori della patologia stessa. Con la recente diffusione delle tecniche endovascolari si è diffuso il concetto di :”riflesso oculo-stenotico!”.

Conclusioni “vedo una stenosi: devo trattarla!” Questo modo di approcciare alla patologia ha prodotto alle volte complicanze imponenti nei pazienti claudicanti o paucisintomatici con perdita d’arto evitabile.

Conclusioni

grazie