Emergenza intraospedaliera: missione possibile ? Simposio LE NUOVE FRONTIERE DELLA CARDIOLOGIA Emergenza intraospedaliera: missione possibile ? Giuseppe A. Fradella Cardiologia Generale 1 AOU Careggi - Firenze Crotone, 2 Ottobre 2010

Morte cardiaca improvvisa Definizione “Morte inaspettata, dovuta a cause cardiache, che si verifica in soggetti con o senza una patologia cardiaca conosciuta e che sopraggiunge entro 1 ora dall’inizio dei sintomi” Epidemiologia Incidenza variabile: 0.36-1.28/1000/anno (in rapporto a tipo di popolazione studiata) In Paesi industrializzati: 1/1000/anno

Ritmo iniziale: differenze Ritmi non defibrillabili Ritmi defibrillabili Ritmi non defibrillabili alta bassa Trattamento Gestione Sopravvivenza

♥ E’ importante affrontare autonomamente il problema IH-CA ♥ IH-CA diverso da OH-CA ♥ E’ importante affrontare autonomamente il problema IH-CA  motivi culturali  motivi epidemiologici  motivi organizzativi

“la morte improvvisa è la sfida del nuovo millennio” ACR OH-CA IH-CA

Epidemiologia Incidenza Sopravvivenza 1-5 / 1000 ricoveri / anno (1) 0,175 eventi / posti letto / anno (2) Serie di 4 lavori su IH-CA 1999-2004 (2) NR CPR Study Circulation 2003 Sopravvivenza 24 ore dimessi vivi % % range De Bard (‘81) 39 17 Mc Grath (‘87) 34 15 (3 - 27) Cummins e Graves (‘89) (3 - 27) (review 44 lavori) BRESUS (‘92) 28 17

Epidemiologia Characteristic Pediatric (<18ys) Adult (>18ys) n.880 (%) n. 36902 (%) P Arrest Arrest Event location Intensive care unit 570 (65) 16.637 (45) * Emergency department 116 (13) 4018 (11) .03 General inpatient 123 (14) 12.885 (35) * Diagnostic area 21 (2) 1555 (4) .008 Outpatient, other, or unknown 20 (2) 908 (2) .99 Operating department 30 (3) 899 (2) .07 First documented rhythm Asystole 350 (40) 13.024 (35) 006 PEA 213 (24) 11.963 (32) * VF or pulseless VT 120 (14) 8361 (23) * VF 71 (8) 5170 (14) * Pulseless VT 49 (6) 3191 (9) .001 Survival H discharge 27% 18% Nadkarni V. et Al, JAMA, January 4, 2006 01.01.2000 - 30.03.2004

Delayed Time to Defibrillation after In-Hospital Cardiac Arrest 6789 pz con IH-CA in 369 Ospedali USA < 2 min > 2 min Totale 4744 (70%) 2045 (30%) Aree Intensive 2910 (78%) 816 (22%) Degenza (telemetria) 1368 (63%) 816 (37%) Degenza (non telemetria) 466 (53%) 413 (47%) Chan PS et Al, NEJM, 2008, 1; 358:9-17

Delayed Time to Defibrillation after In-Hospital Cardiac Arrest 6789 pz con IH-CA in 369 Ospedali USA Ritardo nella defibrillazione correla con minore probabilità di ROSC, sopravvivenza a 24 ore e alla dimissione Chan PS et Al, NEJM, 2008, 1; 358:9-17

Oltre 433.000 pazienti con IH-CA sottoposti a RCP fra 1992 e 2005 Epidemiologic Study of In-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation in the Elderly William J. Ehlenbach, M.D., M.Sc., Amber E. Barnato, M.D., M.P.H., J. Randall Curtis, M.D., M.P.H., William Kreuter, M.P.A., Thomas D. Koepsell, M.D., M.P.H., Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., and Renee D. Stapleton, M.D., M.Sc. Luglio 2009 Oltre 433.000 pazienti con IH-CA sottoposti a RCP fra 1992 e 2005 CONCLUSIONS Survival after in-hospital CPR did not improve from 1992 through 2005. The proportion of in-hospital deaths preceded by CPR increased, whereas the proportion of survivors discharged home after undergoing CPR decreased. Black race was associated with higher rates of CPR but lower rates of survival after CPR.

Epidemiologic Study of In-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation in the Elderly Dimessi vivi: percentuale sostanzialmente invariata Sopravvivenza peggiore in donne, anziani, non bianchi Le tecniche di RCP sono migliorate ma i pazienti sono più critici Scarsa comunicazione medico-paziente (sogg. anziani e cronici) Miglioramento nell’approccio in OH-CA (bystander, DAE, etc) non riproducibile in IH-CA “It's possible that we are delivering better CPR, but we're delivering it to sicker patients or patients who are less likely to survive"

In-Hospital Cardiac Arrest Ospedali USA: analisi e revisione critica Ospedali Italia: ===

Fattori che condizionano l’esito Ritmo iniziale Arresto testimoniato/monitoraggio Modalità di risposta (programma) Orario e giorno dell’arresto Sede dell’arresto cardiaco Piano Reparto Qualità della RCP

Fattori che condizionano l’esito PEA 30% Asistolia Ritmo iniziale AC testimoniato /monitoraggio Giorno/ora Modo di risposta (programma) Sede AC Piano Reparto Qualità RCP 36% FV/TV Sconosciuto 25% 9% Peberdy et al. 14.720 ACC intraospedalieri, NRCPR study, Resuscitation 2003

Ritmo iniziale e prognosi Cohn, Intern Med J 2004 Danciu, Resuscitation 2004 50 35 P=0,01 P=0,005 30 40 25 30 % dimissione 20 20 15 % dimissione 10 10 5 FV/TV Asy PEA FV/TV Asy PEA 50 40 P<0,001 P=0,055 35 40 In generale, la prognosi dei pazienti che si presentano con FV/TV è migliore di quelli che hanno ritmo di asistolia o PEA (non-FV/TV). La ragione è duplice: i ritmi di FV/TV sono indici che l’arresto è recente; questi ritmi sono presenti ad esempio, fino all’80% dei casi nell’arresto extraospedaliero, per poi diminuire e trasformarsi in ritmo non-FV/TV(di solito asistolia) frequentemente quando il ritmo è FV/TV, l’arresto è primitivamente cardiaco (la causa ha agito sul cuore), e l’aritmia è a volte la causa e non l’effetto dell’arresto; in questi casi correggendo l’aritmia con la terapia elettrica (defibrillazione) si ottiene spesso la ripresa del ritmo cardiaco spontaneo. Il danno d’organo è principalmente dovuto alla durata dell’arresto stesso. Quando invece la causa è non-FV/TV di solito si tratta di un problema primitivamente extracardiaco (per esempio ipossia, sepsi, ipotensione, tromboembolia polmonare) che produce come evento finale l’arresto; in questo secondo caso, è probabile che l’arresto sia stato preceduto da danno d’organo. Tuttavia, come vedremo, anche negli arresti non-FV/TV la durata dell’arresto è un determinante importante della prognosi, così come evidenze cliniche extraospedaliere (L. Wik, 2003) hanno dimostrato che non sempre il ritmo FV/TV è prontamente correggibile se è preceduto da una prolungata ipossia. 30 25 30 % dimissione 20 % dimissione 20 15 10 10 5 FV/TV Asy PEA FV/TV Non FV/TV NRCPR, Resuscitation 2003 Sandroni, Resuscitation 2004

Ritmo iniziale e prognosi Epidemiologic study of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the elderly 33,9% 9,5% 10,1% Dimessi vivi CPC 1-2 Outcome Larkin GL et Al, Resuscitation 2009

Fattori che condizionano l’esito Ritmo iniziale AC testimoniato /monitoraggio Giorno/ora Modo di risposta (programma) Sede AC Piano Reparto Qualità RCP Sandroni et al, Resuscitation 2004

Arresto testimoniato e prognosi Dumot, Arch Int Med 2001 Taffet, JAMA 1988 30 60 P<0,005 P<0,01 25 50 20 40 % dimissione 15 % ROSC 30 10 20 5 10 Testimoniato Non testimoniato Testimoniato Non testimoniato 5 10 15 20 25 30 35 40 Testimoniato Non testimoniato % dimissione Brindley, CMAJ 2002 Sandroni, Resuscitation 2004 P=0,087 Brindley ha escluso i pazienti in ICU ed in Pronto Soccorso, inoltre ha incluso anche 29 pazienti in arresto respiratorio. Dumot=445 arresti Taffet=329 Brindley= 247

Fattori che condizionano l’esito Ritmo iniziale AC testimoniato /monitoraggio Giorno/ora Modo di risposta (programma) Sede AC Piano Reparto Qualità RCP Dumot, J. A. et al. Arch Intern Med 2001

Sopravvivenza all’arresto cardiaco intraospedaliero in due fasce orarie Herlitz et al. Resuscitation 2002

Sopravvivenza IH-CA insorti di notte e nel fine settimana ROSC 44,7 51,1 < 0,001 Vivi a 24 h 28,9 35,4 Dimessi vivi 14,7 19,8 Neurol. indenni 11 15,2 FV/TV 22,9 asistolia 33,5 39,6 IH-CA ore diurne: sopravvivenza migliore nei giorni feriali vs fine-settimana (20,6% vs 17,4%) IH-CA ore notturne: nessuna differenza di sopravvivenza fra giorni feriali e fine-settimana Peberdy MA et Al, JAMA 2008

Fattori che condizionano l’esito Sopravvivenza e tempo di risposta Ritmo iniziale AC testimoniato /monitoraggio Giorno/ora Modo di risposta (programma) Sede AC Piano Reparto Qualità RCP p = 0,05 p = 0,02 Minuti Sandroni et al, Resuscitation 2004

Sopravvivenza e tempo di arrivo 10 20 30 40 < 3 min > 3 min % dimissione 5 15 25 35 > 3min Primo shock Danciu, Resuscitation 2004 NRCPR, Resuscitation 2003 P=0,002 P=0,001 Sandroni, Resuscitation 2004 Herlitz, Resuscitation 2002 40 Il tempo di 3 minuti si conferma un tempo soglia anche in altri lavori, che però si riferiscono prevalentemente a ritmi defibrillabili. 35 P=0,026 P=0,008 35 30 30 25 % dimissione 25 20 % dimissione 20 15 15 10 10 5 5 CAT < 3 min > 3 min Inizio CPR < 1 min > 1 min

Fattori che condizionano l’esito Ritmo iniziale AC testimoniato /monitoraggio Giorno/ora Modo di risposta (programma) Sede AC Piano Reparto Qualità RCP Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

Fattori che condizionano l’esito Reparti non intensivi Ritmo iniziale AC testimoniato /monitoraggio Giorno/ora Modo di risposta (programma) Sede AC Piano Reparto Qualità RCP Sandroni et al, Resuscitation 2004

Sopravvivenza e sede dell’arresto Tunstall-Pedoe, BMJ 1992 Skrifvars, Resuscitation 2003 20% 30 25 15% 20 % 1 anno % dimissione 10% 15 10 5% 5 0% Pronto UTIC ICU Reparti PS UTIC ICU Reparti Soccorso 60 80 50 La comparazione con altri lavori fa emergere che la sopravvivenza all’arresto cardiaco nei reparti non intensivi è generalmente più bassa che in rianimazione. La più alta percentuale di arresti testimoniati e monitorizzati ed il tempo di arrivo più breve possono spiegare questo risultato. I risultati sono meno univoci per quanto riguarda il Pronto Soccorso; queste differenze sono probabilmente dovute al case mix dei pazienti (se un pronto soccorso ricovera molti traumi gravi in trasporto primario, ad esempio; la mortalità per l’arresto in trauma cranico, infatti, è elevata). Comunque, tra tutti i reparti il Pronto Soccorso è quello che più risente dei fattori extraospedalieri, ha il tempo di ricovero più breve, ed è di solito numericamente poco importante (come numero di arresti, non di pazienti), e quindi non lo considereremo oltre. 60 40 % ROSC 30 % Sopravvivenza dimissione 40 20 20 10 PS ICU Reparti PS Radiologia ICU Reparti Taffet, JAMA 1988 Sandroni, Resuscitation 2004

Fattori che condizionano l’esito Ritmo iniziale AC testimoniato /monitoraggio Giorno/ora Modo di risposta (programma) Sede AC Piano Reparto Qualità RCP Chest compression rate / min Sopravvivenza più elevata per frequenza di MCE 100 ± 20 / min Abella et Al, Circulation 2005

In sintesi: La sopravvivenza nell’IH-CA dipende da: fattori pre-arresto fattori intra-arresto fattori post-arresto La qualità della risposta intraospedaliera all’emergenza è elemento critico

PROGETTO ACRO (Sett. 1998) Azienda Sanitaria di Firenze MONITORAGGIO FORMAZIONE (RI)ORGANIZZAZIONE Azienda Sanitaria di Firenze circa 850.000 abitanti; 6 ospedali - 1.600 posti letto; 55.000 ricoveri / anno; 1400 infermieri - 680 medici

Gruppo A.C.R.O. Team multidisciplinare e multiprofessionale (cardiologi, anestesisti-rianimatori, internisti, epidemiologi, infermieri professionali) Obiettivo: istituire e gestire un sistema uniforme ed efficiente di intervento in caso di arresto cardiorespiratorio in ospedale Indicatore: sopravvivenza ad ACR intraospedaliero

Progetto A.C.R.O. FORMAZIONE MONITORAGGIO (RI)ORGANIZZAZIONE PROGETTO “CIRCOLARE”

Progetto A.C.R.O. Procedura ELEMENTI ESSENZIALI: numero telefonico unico per l’arresto cardiaco acquisizione e distribuzione defibrillatori (manuali/DAE) / multifunzione organizzazione carrelli per emergenza check-list per defibrillatori e carrelli emergenza individuazione del livello di “rischio” dei reparti verifica personale già addestrato (BLS-D e ACLS): retraining formazione del personale non ancora addestrato diffusione capillare del progetto negli ospedali monitoraggio degli eventi (Scheda Utstein) ELEMENTI ESSENZIALI: Numero unico dell’Emergenza Sistema di Risposta Rapida 1 carrello Emergenza + 1 DAE per piano Procedura ORGANIZZAZIONE FORMAZIONE MONITORAGGIO

Procedura ufficiale dell’Azienda AZIENDA SANITARIA 10 DI FIRENZE - PROCEDURA Pagina 1 di 1 Revisione n. 1 Codice procedura AI.2.05.01 Titolo della procedura Emergenza clinica: arresto cardio - respiratorio in ambiente ospedaliero “ACRO” I Direttori Sanitari di Presidio, attraverso le Commissioni ACRO di presidio, sono responsabili operativi dell'applicazione della procedura. Sintesi delle modifiche apportate: prima versione Persona o Organismo che approva Direzione Sanitaria Aziendale Responsabile Convalida Fabrizio Bandini Responsabile Redazione Armando Pedullà GRUPPO ACRO Data 17-05-2002 Struttura organizzativa:Direzione Sanitaria Aziendale Presidio: AZIENDA SANITARIA DI FIRENZE Finalità: organizzare le modalità per un intervento efficace in caso di arresto cardio-respiratorio in ambito ospedaliero. Applicabilità: personale sanitario di ogni servizio e reparto ospedaliero, personale dell'elisoccorso, personale degli uffici amministrativi, portiere, testimoni eventuali dell’evento. Clinici & Management Finalità & Destinatari

Definire gli obiettivi Definire numero telefonico unico ACR Procedura Emergenza clinica: arresto cardio - respiratorio in ambiente ospedaliero “ACRO” Definire gli obiettivi Definire numero telefonico unico ACR Definire ambiti Area critica (intensive e subintensive) Area della degenza Area non sanitaria (corridoi, bar, parcheggio, etc. etc.) Definire operatività e risorse

Progetto A.C.R.O. Corsi BLS-D per tutto il personale Corsi ACLS per tutti i medici e per gli infermieri di area critica ORGANIZZAZIONE FORMAZIONE MONITORAGGIO corsi secondo linee-guida ILCOR rete formativa ANMCO-AHA

Raccolta e analisi dei dati: Progetto A.C.R.O. Raccolta e analisi dei dati: UTSTEIN STYLE ORGANIZZAZIONE FORMAZIONE MONITORAGGIO

Variabili del paziente Utstein style form Variabili del paziente Variabili di evento Variabili di ospedale Variabili di outcome Circulation, 1997

Emergenza Intraospedaliera Sistema Paziente Via Afferente Valutazione Via Efferente Intervento

“Il paradosso della rianimazione”: LA “PREVENZIONE” DELL’A.C.R. Schein et al. - Chest 1990 Gwinnutt et al. - Resuscitation 2000 Registro AHA ACR ospedaliero - Resuscitation 2002, Firenze

“Il paradosso della rianimazione”: LA “PREVENZIONE” DELL’A.C.R. solo 1/3 degli ACR ospedalieri sono imprevisti le 6-8 ore precedenti l’ACR sono caratterizzate da importanti segni di deterioramento Schein et al. - Chest 1990 la loro mancata rilevazione, l’insufficiente monitoraggio, il mancato trasferimento in TI, sono in parte responsabili della prognosi infausta di tali pazienti critici McQuillan et al. - BMJ 1998

Ritmi non defibrillabili (asistolia e PEA): bassa percentuale RCP positiva Situazione clinica tempo è necessario “intercettare” questi pazienti molto precocemente, durante la fase di deterioramento

P A T I E N S Modelli di risposta emergenza intraospedaliera Critical Care Outreach Team Patient-at-risk team Medical Crisis Response team Medical Emergency Team Patient early response team Modified Early Warning Score Code Blue Early warning scoring system P A T I E N S Modelli di risposta emergenza intraospedaliera

“Monitoraggio” ottimale numero limitato di parametri clinici facilmente rilevabili non necessaria strumentazione sofisticata facile registrazione buona correlazione con eventi (decesso, ACR, ricovero T.I. o H.D.U.)

M.E.W.S. (Modified Early Warning Score) Pressione Arteriosa Sistolica Frequenza Cardiaca Frequenza Respiratoria Valutazione Neurologica (AVPU/GCS) Diuresi Oraria Temperatura Morgan RJM, Clin Intensive Care 1997; Stenhouse C, Br. J. Anaesth. 2000 Correla con morte, ricovero in TI o HDU, ACR, sopravvivenza a 60 gg Subbe, QJM 2001; Subbe , Anesthesia 2003; Carberry, Nurs Crit Care, 2002

M.E.W.S. (Modified Early Warning Score) 1. Pressione arteriosa sistolica 2. Frequenza cardiaca 3. Frequenza respiratoria 4. Valutazione neurologica 5. Diuresi 6. Temperatura

Protocollo TI o HDU PS SO tutti i pazienti in degenza ordinaria sono valutati con il MEWS controlli con periodo dato dal MEWS se MEWS > 5 o c’è un brusco incremento l’infermiere chiama il medico di reparto e/o il medico dell’ Emergency Team trattamento precoce ricovero in TI o HDU Primo MEWS Degenza Rivalutazione MEWS MEWS ogni 24 h 0-2 3-4 MEWS ogni 6 h MEWS >=5 Medico Degenza migliora MET si no Paziente in degenza Ricovero TI Ricovero HDU

Valutazione e monitoraggio I pazienti in ambienti ospedalieri per acuti devono avere registrazione di parametri fisiologici almeno: al momento dell’ammissione in reparto al trasferimento a reparto ordinario da aree a maggiore intensità di cura (Terapie Intensive) NICE clinical guideline 50, July 2007 – www.nice.org.uk

STUDIO PROSPETTICO MULTICENTRICO OSSERVAZIONALE ”MORTALITÀ INTRA-OSPEDALIERA E STRATEGIE DI CONTENIMENTO” Progetto MIER

Survey

Valutazione “istantanea” dei pazienti ricoverati in degenza ordinaria Prima “short survey”: 18 Giugno 2002 Valutazione “istantanea” dei pazienti ricoverati in degenza ordinaria Scopi: verificare la fattibilità del rilevamento nei reparti determinare l’impatto sui carichi di lavoro controllare profilo di gravità dei p. ricoverati definire il progetto nei dettagli

Prima “short survey”: 18 Giugno 2002 valutati 413 p. (93% dei posti letto totali) tempo medio di rilevazione: 5’ 40”

Conclusioni La rilevazione è fattibile, semplice, non richiede attrezzature sofisticate e costose la rilevazione richiede tempo limitato e non incide in modo eccessivo sui carichi di lavoro circa l’ 86% dei p. ha score 0-2, il 10% score 3-4 e solo il 4% > 5

Valutazione dei pazienti ricoverati in degenza ordinaria Seconda “short survey”: 3-4 Febbraio 2003 Valutazione dei pazienti ricoverati in degenza ordinaria Scopi: controllare profilo di gravità dei p. ricoverati verificare outcome di pazienti con score diversi definire il progetto nei dettagli

Seconda “short survey”: 3-4 Febbraio 2003 Valutazioni: 800 (435 + 365) tempo medio di rilevazione: 5’ 40”

Seconda “short survey”: 3-4 Febbraio 2003 Outcome: score < 3 0 decessi 0 eventi score > 3 9 decessi 7 eventi Valutazioni: 800 (435 + 365) tempo medio di rilevazione: 5’ 40”

Conclusioni l’outcome è peggiore nei pazienti con score > 3 La rilevazione conferma il profilo di gravità dei pazienti già osservato nella precedente survey (circa l’ 81% dei p. ha score 0-2, il 13% score 3-4 e solo il 6% > 5) l’outcome è peggiore nei pazienti con score > 3

Sistemi per la gestione dell’ACR MET (Medical Emergency Team) CAT (Cardiac Arrest Team)

Sistemi per la gestione dell’ACR MET (Medical Emergency Team) Numero telefonico unico in Rianimazione Un rianimatore (e un infermiere) H 24 Coinvolgimento altri specialisti emergenza Outreach Team

MET (Medical Emergency Team) Pre-MET Post-MET Chiamate per AC 7,6/1000 3,0/1000 Mortalità totale 2,82% 2,35% Ricoveri in TI 45% 29% Dacey MJ et Al, Crit Care Med 2007

MET (Medical Emergency Team) 5 aa prima (203.892 pz) vs 2 aa dopo (73.825 pz) Pre-MET Post-MET Chiamate == 9,3/1000 IH- AC 1,12/1000 0,83/1000 Mortalità totale - 10% Mortalità pz medici - 12% Konrad D et Al, Intensive Care Med 2010

Review on MET ↓ IH.CA ↓ mortalità per IH.CA ↓ mortalità totale (pz medici e chirurgici) ↓ ricoveri in TI Precoce identificazione deterioramento clinico The evidence in support of MET or equivalent systems, is not straightforward. Issues such as education, resources (human and financial) and communication are vital to success with implementation. Barbetti J, Lee G, Nurs Crit Care 2008 Jones D, Bellomo R, De Vita MA, Crit Care 2009

Conclusioni

Progetto A.C.R.O. Scarso coinvolgimento medici Incostante o erronea compilazione delle schede Pastoie burocratiche Lentezze amministrative Esiguità risorse “Resistenze locali” ……………………. Sensibilizzazione al problema emergenza Diffusione cultura dell’emergenza Distribuzione attrezzature per RCP Coinvolgimento personale infermieristico Miglioramento trattamento ACR Incremento dei tentativi di RCP Supporto Direzione Generale e Sanitaria ……………………………………………

Conclusioni IH-CA è un problema concreto e reale, e in quanto tale va conosciuto.  IH-CA, pur imprevedibile, va previsto.  Occorre impostare un programma per la gestione complessiva di IH-CA (trattamento; prevenzione; formazione del personale; raccolta dati; miglioramento; etc. etc.).

birreria con oltre 300 tipi di birra Bruxelles “À la Mort Subite” birreria con oltre 300 tipi di birra Grazie per l'attenzione