Fibrillazione Atriale e Ictus Cardioembolico: Dai vecchi ai nuovi DRG L’esperienza dell’ospedale Niguarda di Milano Emanuela T. LOCATI, MD, PhD Ospedale Niguarda Dipartimento Cardiovascolare Cardiologia 3 – Elettrofisiologia MILAN, Italy

Conflicts of interest Research Grants from

Linee Guida per il management della Fibrillazione Atriale: Minima durata raccomandata del monitoraggio ECG 3

Incidenza di Eventi Tromboembolici in Pazienti con AF Parossistica e Non-Parossistica

ASSERT STUDY: Risk of stroke in patients with or without subclinical atrial arrhythmias detected by ILR

Incidence of Asymptomatic Atrial Fibrillation 6

Prevalenza dela FA in Pazienti con Scompenso Cardiaco

Higher HR for stroke for FA > 1 hour

SMART Study inlcuded 239 patients FAP > 5 sec was detected in 29 patients (12%) FAP > 30 sec was detected in 16 patients (6.7%) Most events were asymptomatic Stroke 2012; 43:2788 9

CRYSTAL AF: ILR (Reveal XT, MDT) detected AF in patients with cryptogenic stroke Primary endpoint was detection of AF (>30 seconds) within 6 mos of randomization.

AF detected by CMOT in patients with cryptogenic stroke TV Glotzer & PD Ziegler (Heart Rhythm 2015;12:234–241)

AF detected by ILR in patients with cryptogenic stroke TV Glotzer & PD Ziegler (Heart Rhythm 2015;12:234–241)

Optimal Duration of Monitoring TeCH Niguarda: Time to Onset of First Symptom Optimal Duration of Monitoring

diagnosed within 3 years Approx. 45-50% of patients diagnosed within 3 years Approx. 25-30% of patients diagnosed within 90 days 14

Lancet Neurol 2015; 14: 377

New ISHNE-HRS Consensus Document on Ambulatory ECG & External Cardiac Monitoring (to be released in 2016)

Implantable Loop Recorder Modalities of External Prolonged ECG Monitoring ECG Monitoring Time 24h  72h 7 Days 15 Days 30 Day 60 Days Up to 3 Years Implantable Loop Recorder HOLTER Wearable ECR 100% compliance. COMFORTABLE and EASY to use Improved diagnostic yield as longer monitoring No surgery is required Cost savings > 85% vs ILR 17

CardioDefender: SmartPhone Event Recorder

CardioDefender: SmartPhone Event Recorder

Insertable Loop Recorder Reveal MDT LINQ®

Il medico revisiona i dati inviati sul Sito Web Medtronic CareLink Need of Remote Monitoring in Patients with ILR Il paziente attiva il Patient Assistant dopo un evento sintomatico (non necessario) Il paziente contatta il medico per concordare un’eventuale trasmissione Il paziente trasmette tutti i dati memorizzati nel suo dispositivo, comodamente da casa propria Il medico revisiona i dati inviati sul Sito Web Medtronic CareLink Mancanza di modalità di rimborso del monitoraggio remoto degli ILR

Necessità di una tariffa di rimborso per Holter Prolungato: Costo per caso diagnosticato (sincope) Circa ¼ delle diagnosi già effettuate dopo 4 settimane (inutile proseguire ulteriormente il monitoraggio ECG) Costo per caso diagnosticato simile o ancora più alto per ictus criptogenico Non considerati i costi di F-U per ILR (visita o monitoraggio remoto)

Necessità di una tariffa di rimborso per Holter Prolungato: prospettiva di risparmio

Diagnostic vs. Monitoring Issues Number of Patients Monitoring Issues Diagnostic Issues Duration of ECG Recording Not all patients need very prolonged ECG recordings!

FAP Burden Detected by Remote Monitoring Persistent AF since one month Progressive fluid accumulation and reduced inthratoracic impedence  Clinic visit is scheduled to initiate TAO & perform ECV of PAF

Heart Rhythm 2015 27

RM: Reimbursement Issues

Progetto Pilota Niguarda Tariffazione Monitoraggio Telemetrico CIED Come già approvato da Regione Lombardia, abbiamo individuato la seguente voce già esistente nel Nomenclatore Tariffario della Medicina Specialistica Ambulatoriale della Regione Lombardia e nel Tariffario Nazionale per la Specialistica Ambulatoriale appropriata per la tariffazione del controllo telemetrico remoto dei pazienti portatori di CIED:    89.54 Monitoraggio telemetrico elettrocardiografico à valorizzazione 47.50 euro  (canone annuo)    Secondo la nostra proposta operativa, già accettata da Regione Lombardia, tale prestazione coprirà il monitoraggio remoto del paziente portatore di device per un anno solare in modo forfettario (indipendentemente dal numero delle trasmissioni effettuate).   Tale prestazione risulta appropriata (non un escamotage!) in quanto il controllo cosiddetto “remoto” dei dispositivi impiantabili è in effetti un controllo telemetrico di segnali ECG (sottocutanei o intracavitari) raccolti tramiti dispositivi impiantabili e trasmessi tramite modem dedicato al sistema di analisi. Tale codice può essere già utilizzato con tale modalità (una prestazione per anno solare) da tutte le strutture afferenti al SSN (almeno quelle afferenti alla Regione Lombardia)