ATTUALITA’ SUL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA GRANDE OBESITA’ E DEL DIABETE MELLITO CENTRO PER LA TERAPIA CHIRURGICA DELLA GRANDE OBESITA’ E DELLE MALATTIE METABOLICHE ASReM – Ambito Territoriale di Termoli -Larino Ospedale Civile “SAN TIMOTEO” DIRETTORE U.O.C. CHIRURGIA GENERALE MICHELE MALERBA

Un problema sempre più grave ed emergente Obesità Un problema sempre più grave ed emergente In allarmante aumento in tutto il mondo tanto da assumere i caratteri di un’epidemia globale GLOBESITY

EPIDEMIOLOGIA DELL’OBESITA’ Organizzazione Mondiale della Sanità: “Obesità e Diabete sono le epidemie del XXI secolo” “Il rischio relativo, per un soggetto obeso, di sviluppare diabete è aumentato 10 volte nelle donne e 11,2 volte negli uomini ” Il rapporto di causalità tra Obesità e Diabete fa coniare un neologismo: Diabesity Zimmet et all.- Metabolism 2002

L’obesità è associata al diabete di tipo 2 % della popolazione con diabete 16 14 12 10 8 6 4 2 <22 22-25 25-30 30-35 >35 BMI NTFPTO. Arch Intern Med 2000; 160: 898-904

OBESITA’ – DIABETE MELLITO TIPO II

L’OMS ha definito l’obesità MALATTIA EPIDEMICA DEL XXI SECOLO

OBESITA’ PATOLOGICA Definizione clinica L’obesità è una condizione patologica, evolutiva e recidivante ad eziopatogenesi complessa, consistente in una alterazione della composizione corporea caratterizzata da un eccesso assoluto o relativo del tessuto adiposo causato da un introito energetico cronicamente eccedente rispetto alla spesa, che peggiora la qualità della vita (patologie associate) e ne riduce la durata.

Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, oltre 1 miliardo di persone in tutto il mondo sono in sovrappeso, di cui almeno 300 milioni sono obese In Italia 1,5 adulti su 10 è obeso Francia, Regno Unito e Germania contano ciascuno 5-10 milioni di abitanti obesi L’obesità comporta mortalità prematura, morbilità e svantaggio sociale

Destinata a raddoppiarsi nei prossimi 30 anni se non si interviene OBESITA’ OBESITA’ IN EUROPA L’incidenza della malattia è aumentata di 3 volte nelle ultime 2 decadi Destinata a raddoppiarsi nei prossimi 30 anni se non si interviene varia tra il 10 ed il 20 % negli uomini ed il 15 ed il 25 % nelle donne

In aumento preoccupante: dal 1994 ad oggi è maggiorato del 25% IN ITALIA In aumento preoccupante: dal 1994 ad oggi è maggiorato del 25% Con un ritmo di crescita dell’8% all’anno Il 36% dei bambini e degli adolescenti è in sovrappeso Di questi il 15% diventa obeso da adulto

Il 36% dei bambini e degli adolescenti è in sovrappeso Di cui il 15% diventa obeso da adulto

Sovrappeso e obesità per regione, bambini di 8-9 anni della 3a primaria, Italia 2008

Tra i Paesi europei, l’Italia detiene il record delle persone in sovrappeso ed obese Soggetti sovrappeso 35 % (16,5 milioni) > Sesso maschile Soggetti francamente obesi (5,5 milioni = 1/9) > Sesso femminile

Oltre 1 milione di italiani sono obesi patologici (superobesi) IN ITALIA Oltre 1 milione di italiani sono obesi patologici (superobesi) nel Meridione donne casalinghe 30-50 anni ceti sociali più deboli

Italia: area geografica Distribuzione BMI > 40 -Popolazione con età superiore a 18 anni con BMI > 40 ed area geografica Italia: area geografica Distribuzione BMI > 40 Nord occidentale 0,6% Nord orientale 0,8% Centrale 0,8% Sud 1,2% Isole 0,8%

impatto socio-economico OBESITA’: impatto socio-economico Diminuzione fino a 15 anni della vita media Scadimento della qualità della vita Costi sanitari e sociali diretti ed indiretti estremamente elevati

In Italia il 2-8% della spesa sanitaria è legata all’obesità I costi sanitari sono più elevati di quelli per fumo, alcoolismo e povertà In Italia il 2-8% della spesa sanitaria è legata all’obesità = a quella per i tumori

CAUSE DEI COSTI farmaci invalidità lavorativa visite ambulatoriali lunghe degenze farmaci invalidità lavorativa visite ambulatoriali 15.000.000 giornate lavorative perse 7,2% obesi: ridotta attività lavorativa 5,5 % obesi: abbandono attività lavorativa

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Peso e altezza BMI (kg/m2) Circonferenza della vita WHR (rapporto circonferenza vita/fianchi) Diametro addominale sagittale Massa grassa - massa alipidica BIA DXA Eco- Tc- RMN

Epidemiologia generale Indice di massa corporea = rapporto tra il peso corporeo di un individuo, espresso in chilogrammi, ed il quadrato della sua statura, espressa in metri. Secondo i criteri stabiliti dall’Organizzazione mondiale della sanità il valore soglia dell’IMC per stabilire se un individuo possa considerarsi "obeso" è pari a 30

= PESO (kg) / [ALTEZZA (m)]² DEFINIZIONE DEL GRADO DI OBESITA’ BODY MASS INDEX (B.M.I.) = PESO (kg) / [ALTEZZA (m)]² B.M.I. <25 Normale B.M.I. 25<27 Sovrappeso B.M.I. 27<30 Obesità lieve B.M.I. 30<35 Obesità moderata B.M.I. 35<40 Obesità severa B.M.I. 40<50 Obesità patologia B.M.I. 50<60 Super-obesità B.M.I. >60 Super-super-obesità CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITA (American Society of Bariatric Surgery 2004)

CORRELAZIONE FRA BMI E RISCHIO DI MORTALITÀ

Waist circumference is a surrogate marker of visceral fat Women >88 cm = Increased risk1 Men >102 cm = Increased risk1 1Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6 cm

>102 >88 <94 95 — 102 80 — 88 <80 Uomini (cm) Donne (cm) Circonferenza della vita (Waist) e rischio cardiovascolare Normalità Uomini (cm) Donne (cm) Rischio moderato Rischio elevato >102 >88 <94 95 — 102 80 — 88 <80 Valore predittivo solo se BMI= 25-34.9 Kg/m2 e/o h > 1.52 m

> 1 > 0.85 0.90 — 1 0.75 — 0.85 < 0.75 < 0.90 Uomini (cm) Rapporto vita/anche o Waist-Hip Ratio(WHR) e livello di rischio cardiovascolare Normalità Uomini (cm) Donne (cm) Rischio moderato Rischio elevato > 1 > 0.85 0.90 — 1 0.75 — 0.85 < 0.75 < 0.90 Valore predittivo minore vs W

Differente Biotipo in base alla distribuzione del tessuto adiposo Android obesity Gynoid obesity

Differente Biotipo in base alla distribuzione del tessuto adiposo A PERA A MELA

Malattie associate Socio-economiche Psicologiche

COMPLICANZE RESPIRATORIE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA SINDROME APNEE NOTTURNE SINDROME PICKWICK

COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI IPERTENSIONE ARTERIOSA ARTERIOSCLEROSI INFILTRAZIONE ADIPOSA MIOCARDIO SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO IVC ARTI INFERIORI

COMPLICANZE METABOLICHE DIABETE MELLITO IPERLIPEMIA IPERURICEMIA COLELITIASI NEFROLITIASI

Diabete mellito di tipo 2 Il diabete mellito di tipo 2 rappresenta quasi il 90% di tutti i casi di diabete È associato a obesità (presente in oltre l’80% dei pazienti) ed è caratterizzato dalla presenza di insulino-resistenza e ridotta secrezione insulinica Sebbene la predominanza dell’insulino-resistenza o della carenza insulinica vari da paziente a paziente, il difetto della secrezione insulinica rappresenta il difetto senza il quale il diabete non si manifesta

La sindrome metabolica Per sindrome metabolica si intende una condizione clinica in cui sono presenti contemporaneamente e in diverse combinazioni vari fattori di rischio per malattie cardiovascolari, tra cui obesità addominale, alterazioni del metabolismo glucidico, dislipidemia, ipertensione arteriosa Lancet 2005, 365: 1415-1428

COMPLICANZE SESSUALI GINECOMASTIA IMPOTENZA IRSUTISMO DISMENORREA (AMENORREA) INFERTILITA’

COMPLICANZE PSICHICHE E SOCIO-ECONOMICHE ANSIA E DEPRESSIONE RIDOTTA AUTOSTIMA COSTI DI ASSISTENZA DISOCCUPAZIONE

COMPLICANZE ONCOLOGICHE AUMENTATA INCIDENZA NEOPLASIE: Mammella Endometrio Prostata Colon

Diffusione di nuove abitudini alimentari e corretti stili di vita EMERGENZA SANITARIA ASSOLUTE PRIORITA’: PREVENZIONE Diffusione di nuove abitudini alimentari e corretti stili di vita TERAPIA Cura efficace e duratura dei casi esistenti soprattutto quelli gravi

MA MOLTO DA RIFLETTERE …

TANTO CHE E’ DEFINITA NELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE L’obesità quindi NON E’ UN PROBLEMA ESTETICO MA IL PAZIENTE E’ AD ALTISSIMO RISCHIO DI MORTE PRECOCE ED IMPROVVISA TANTO CHE E’ DEFINITA NELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE MALIGNA

Terapia dell’obesità I protocolli terapeutici che hanno consenso scientifico per efficacia: 1. Interventi nutrizionali : restrizione calorica 2. Terapia farmacologica : sul comportamento alimentare sul dispendio energetico 3. Interventi psico-comportamentali 4. TERAPIA CHIRURGICA

LA CHIRURGIA DELLA OBESITA’ “ Tra tutti gli obesi, la maggior parte non inizierà neppure un trattamento; tra quelli che ne incominceranno uno, la maggior parte non lo porterà a termine; tra quelli che lo termineranno, la maggior parte non perderà peso; tra quelli che ne perderanno, la maggior parte lo recupererà rapidamente.” Stunkard A.J., McLaren Hume M. Arch Intem Med 1959; 103:79-85.

Perché la chirurgia per il trattamento degli obesi clinicamente gravi? “Solo la chirurgia si è dimostrata efficace a lungo termine per la maggior parte dei pazienti con obesità clinicamente grave.” Dichiarazione di consenso della conferenza NIH, 1991 Negli Stati Uniti la chirurgia per il trattamento dell'obesità clinicamente grave è approvata da: National Institutes of Health American Medical Association National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases American Association of Family Practitioners Allora, perché la chirurgia sta diventando una parte importante del trattamento dell'obesità? Nel 1991 una conferenza di consenso NIH dichiarò che “Solo la chirurgia si è dimostrata efficace a lungo termine per la maggior parte dei pazienti affetti da obesità clinicamente grave”. Inoltre la chirurgia per l'obesità clinicamente grave è stata approvata da diverse organizzazioni mediche leader: National Institutes of Health American Medical Association National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases American Association of Family Practitioners

calo del peso, stabile a lungo termine LA CHIRURGIA OFFRE: calo del peso, stabile a lungo termine mediamente, nel 1° anno dopo l’intervento, perdita del 30% (1/3 del peso iniziale) il 50% della perdita viene mantenuto per 10-15 anni il 96% delle comorbidità migliorano o si risolvono specie il diabete mellito

RISULTATI SODDISFACENTI LA CHIRURGIA OFFRE RISULTATI SODDISFACENTI NEL 60-80% DEI CASI CON UNA DIMINUZIONE DELLA MORTALITA’ CHE ARRIVA FINO AL 90%

CHIRURGIA = SOS Terapia OLUZIONE BESITA’ ICURA

…quando si può ricorrere alla chirurgia… “Odalisca” Botero

CRITERI DI AMMISSIONE ALL’INTERVENTO (Consensus Conference Bethesda ) Obesità primitiva essenziale BMI > 40 Kg/m2 BMI > a 35 Kg/m2 in presenza di almeno una comorbilità correlata all’obesità Età > a 18 anni e < a 60 anni Adeguata “compliance” da parte del paziente Assenza di endocrinopatie Insuccesso della terapia dietetica dopo 3-5 anni Valutazione del rischio operatorio e rapporto costo/beneficio (Consensus Conference Bethesda )

E’ INDICATO OPERARE SOTTO I 18 ANNI ? PROSSIMITA’ STATURA ADULTA O MATURAZIONE SCHELETRICA RAGGIUNTA ( L’Età di 13 aa per le donna e 15 per gli uomini è da correlare allo stato maturativo del adolescente) BMI < 40 SOLO IN CASO DI COMORBILITA’ A RISCHIO DI VITA (Grado di evidenza tipo D) BMI > 40 E ALMENO UNA COMORBILITA’ GRAVE (Diabete mellito di tipo 2, Sdr. delle Apnee Notturne, pseudotumor cerebri) BMI > 50 E ALMENO UNA COMORBILITA’ MINORE CAPACITA’ DECISIONALE PER IL “Consenso Informato” Sdr. di Prader-Willi International Pediatric Endosurgery Group (IPEG) 2003 American Academy of Pediatrics 2004

CRITERI DI ESCLUSIONE ALL’INTERVENTO PAZIENTE INCAPACE DI SEGUIRE UN PROLUNGATO FOLLOW-UP DISORDINI PSICOTICI E DEPRESSIONE SEVERA ALCOOLISMO E TOSSICODIPENDENZA MALATTIE CORRELATE (Surrenaliche e Tiroidee) E CON RIDOTTA SPETTANZA DI VITA (Neoplasie Maligne) PAZIENTE INABILI A PRENDERSI CURA DI SE E SENZA SUPPORTO FAMIGLIARE E SOCIALE (Consensus Conference Bethesda )

Terapia chirurgica dell’obesità patologica PUNTI CHIAVE corretta selezione dei pazienti accurata e precisa tecnica chirurgica follow up costante ed esaustivo

INTERVENTO CHIRURGICO IDEALE Terapia chirurgica dell’obesità patologica INTERVENTO CHIRURGICO IDEALE Riduzione ponderale soddisfacente Mantenimento del calo ponderale Buona qualità di vita Assenza di effetti collaterali significativi e di complicanze Applicabile a tutti i pazienti Semplice esecuzione tecnica Semplice follow-up

TECNICHE CHIRURGICHE Malassorbitive: - diversione bilio-pancreatica sec Scopinaro o sec Marceau - duodenal switch - bypass bilio-intestinale Restrittive: - gastroplastiche (sec Mason, Mc Lean) - bendaggio gastrico regolabile - sleeve gastrectomy Miste: - bypass gastrico e sue varianti - Super Magenstrasse and Mill Alternative: -palloncino intragastrico (BIB) -stimolatore gastrico (gastric pacer)

Gli interventi di restrizione gastrica IMPONGONO un drastico cambiamento delle abitudini alimentari Gli interventi malassorbitivi invece PERMETTONO una dieta libera senza drastiche restrizioni alimentari

Anamnesi della chirurgia bariatrica

Il primo intervento bariatrico: Bypass digiuno-ileale 1954 Kremer, Linner et al. Il bypass digiuno-ileale implicava la giunzione dell'intestino tenue superiore alla parte inferiore dell'intestino tenue, bypassando un grande segmento dell'intestino tenue, che è così estratto dal circuito di assorbimento delle sostanze nutritive. La prima procedura bariatrica ad essere preceduta da studi sugli animali e successivamente presentata ad una società chirurgica riconosciuta e pubblicata in una rivista sottoposta a revisione medica è stata quella di Kremen e associati nel 1954 (Kremen, Linner et al. 1954)

I primi interventi bariatrici 1963 Payne, DeWind Nello shunt digiuno-colico, l'intestino tenue superiore è stato congiunto ulteriormente lungo l'apparato intestinale, fino al colon, con l'idea di bypassare un segmento ancora più lungo dell'apparato gastrointestinale per l'assorbimento delle sostanze nutritive. Successivamente è stato convertito in anastomosi delle digiunoileostomie termino-terminali nel 1969 per correggere la diarrea incontrollabile, la disidratazione e lo sbilancio di elettroliti Questi pazienti hanno avuto episodi di diarrea incontrollabile, disidratazione e sbilancio degli elettroliti. A causa del problema relativo alla diarrea, La maggior parte di questi interventi chirurgici è stata infine abbandonata e convertita in digiunoileostomie termino-laterali. Payne e Dewind successivamente hanno sconsigliato le anastomosi digiunocoliche, consigliando invece in digiuno-ileostomia anastomizzando i primi 35 cm del digiuno agli ultimi 10 cm dell'ileo (Payne and DeWind 1969).

La fase successiva 1973 Scott, Dean et al. Il bypass digiuno-ileale (JIB) è una tecnica globale per cui lunghezze minori dell'intestino tenue sono state bypassate Solo circa 35 cm di intestino tenue normalmente aderenti sono stati mantenuti nel flusso di assorbimento, rispetto alla lunghezza normale di circa 7 metri. Di conseguenza, il malassorbimento di carboidrati, proteine, lipidi, minerali e vitamine si manifesta inevitabilmente. Laddove è stata utilizzata la tecnica termino-laterale, il riflusso del contenuto dell'intestino sostiene l'assorbimento consentito nell'intestino tenue defunzionalizzato di una parte del materiale di riflusso, con la conseguenza di di una minore perdita di peso iniziale e di un maggiore recupero successivo del peso. La bile è secreta dal fegato, entra nell'intestino tenue superiore per mezzo del dotto biliare ed è assorbita nell'intestino tenue. La bile ha un ruolo importante nella digestione del grasso, emulsificando il grasso come prima fase nella sua digestione. Il bypass del sito principale del riassorbimento degli acidi biliari nell'intestino tenue riduce perciò ulteriormente l'assorbimento del grasso e di vitamine solubili nel grasso. Di conseguenza, enormi quantità di acidi grassi, che sono normalmente assorbiti nell'intestino tenue, penetrano nel colon dove possono causare irritazione della parete del colon e secrezione di volumi eccessivi di acqua ed elettroliti, specialmente sodio e potassio, con conseguente diarrea. Questa diarrea è la principale lamentela del paziente e ha caratterizzato il bypass digiuno-ileale a parere dei pazienti e dei medici dall'introduzione della procedura.

BYPASS DIGIUNO-ILEALE Terapia chirurgica dell’obesità patologica BYPASS DIGIUNO-ILEALE Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace (80% del sovrappeso). Svantaggi: Elevata incidenza di complicanze (nefrocalcinosi, disordini elettrolitici, insuff.epatica). Frequenti ospedalizzazioni e riconversioni. Mortalità elevata. Non più utilizzato.

Bypass gastrico - La regola aurea 1967 Mason, Ito, et al. Stomaco cucito (tasca non superiore a 50 ml) con intestino tenue bypassato (75-150 cm) Complicanze minori del bypass intestinale Complicanze: perdite anastomotiche, peritonite, stenosi all'uscita, anemia, carenze vitaminiche Il bypass gastrico (RGB) è stato sviluppato dal dott. Edward E. Mason, della University of Iowa, USA, in base all'osservazione che le pazienti sottoposte a gastrecromia parziale per malattia da ulcera peptica tendevano a restare sottopeso dopo l'intervento e che era molto difficile aumentare il peso in questo gruppo di pazienti. Per questo motivo ha applicato i principi della gastrectomia parziale a pazienti obese, rilevando che perdevano effettivamente peso. (Mason e Ito 1967). Con la disponibiità delle suture chirurgiche, fu in grado di creare una partizione nella parte superiore dello stomaco utilizzando graffette, il che non richiedeva la rimozione di alcuna parte dello stomaco. Allungamento del lembo di Roux a 100-150 cm per includere un elemento maggiore di malassorbimento e migliorare la perdita di peso e l'utilizzo del percorso retrocolico e retrogastrico della gastrodigiunostomia per ridurre le difficoltà tecniche della procedura e migliorare i risultati di perdita di peso a lungo termine. È stato rilevato che i cedimenti della linea di sutura si verificano molti anni dopo la procedura; i chirurghi hanno risposto utilizzando tecniche progettate per prevenire questo punto. Queste comprendono la transezione dello stomaco, in cui la linea di sutura è divisa e le estremità del taglio sono sovracucite. Una tecnica alternativa che utilizza linee di graffe sovrapposte è ritenuta esercitare il suo effetto schiacciando il tessuto dello stomaco, provocando cicatrizzazioni stabili lungo la linea di sutura. Inoltre, vi sono stati tentativi di stabilizzare la gastroenterostomia utilizzando una benda prostetica, inserita in un anello posizionato appena sopra la giunzione tra tasca gastrica e intestino tenue. Elenco delle complicanze successive a bypass gastrico: Iniziali: Perdita Dilatazione gastrica acuta Ostruzione Roux-Y Atelettasia Infezione della ferita/sieroma Successiva: Stenosi dello stoma Anemia Deficienza di vitamina B12 Deficienza di calcio/osteoporosi Bypass gastrico Roux-en-Y

Chirurgia restrittiva PRO Procedura chirurgica relativamente facile Nessun malassorbimento di proteine e calorie Nessuna deficienza di vitamine o minerali dovuta a malassorbimento CONTRO Minore perdita di peso Maggior numero di insufficienze ritardate dovute a dilatazione Meno efficace con le persone che mangiano dolci È richiesta una significativa compliance dietetica/alimentare per il successo Approvato dalla FDA a giugno 2001, il sistema di bendaggio gastrico regolabile BioEnterics® LAP-BAND® è il più recente trattamento chirurgico e il solo regolabile per l'obesità patologica negli Stati Uniti. Induce la perdita di peso riducendo la capacità dello stomaco, il che limita la quantità di cibo che può essere consumato. Poiché nella procedura col sistema LAP-BAND non è previsto alcun taglio, sutura o reinstradamento dello stomaco, questo è considerato il meno traumatico di tutti gli interventi chirurgici per la perdita di peso. Il metodo laparoscopico applicato all'intervento offre anche i vantaggi della riduzione del dolore postoperatorio, della riduzione della permanenza in ospedale e della maggiore rapidità del recupero. Se per qualsiasi ragione fosse necessario rimuovere il sistema LAP-BAND, lo stomaco ritornerebbe generalmente alla sua forma originale. Le complicanze più frequentemente associate al LAP-BAND (INAMED Health, Santa Barbara, CA, USA) comprendono prolasso gastrico, ostruzione dello stoma, dilatazione della tasca esofagea e gastrica, erosione e problemi alle porte di accesso. Bendaggio gastrico regolabile

BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE Terapia chirurgica dell’obesità patologica BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE Vantaggi: Semplice esecuzione tecnica (anche per via laparoscopica). Morbilità ridotta. Calo ponderale discreto. Riduzione del 40-50% dell’eccesso di peso preoperatorio Indicazioni: BMI < 50 e iperfagia prandiale Svantaggi: Necessità di elevata “compliance” del paziente. Cambiamento drastico delle abitudini alimentari. Controindicato per nibbling e sweet eater.

Gastroplastica 1982 Mason Riduzione della dimensione dello stomaco tramite una partizione cucita La chiusura incompleta della linea di cucitura creerebbe uno svuotamento lento - fallita dopo qualche mese Gastroplastica a bande verticali (VBG - Vertical Banded Gastroplasty) con banda di Marlex (VBG) - buona perdita di peso ma i pazienti devono essere altamente motivati e conformi alla dieta L'utilizzo anticipato di tali dispositivi di cucitura negli interventi chirurgici per l'obesità implicava la rimozione di tre punti dalla riga e l'utilizzo della cucitrice sulla parte superiore dello stomaco. Cuce insieme le due pareti dello stomaco, tranne la posizione in cui i tre punti sono stati rimossi, dove resta un piccolo intervallo. L'idea è che il cibo che il paziente trattiene è mantenuto nel segmento dello stomaco al di sopra della linea di cucitura, provocando la sensazione di sazietà. Il cibo quindi è svuotato lentamente attraverso l'intervallo (stoma) nello stomaco sotto la linea di sutura dove la digestione ha luogo normalmente. Sfortunatamente, la parete muscolare dello stomaco tende ad allargarsi e lo stoma si ingrandisce. Presto risultò evidente che mentre i pazienti perdevano peso nei primi mesi in cui lo stoma era piccolo, presto smettevano di perderlo e, in effetti, spesso hanno riguadagnato tutto il peso perso. Naturalmente, i chirurghi hanno provato a contrastare questo effetto rinforzando l'apertura tra i due compartimenti (Gomez 1981), con tecniche che hanno avuto un successo solo parziale. La ricerca di una migliore gastroplastica è stata eseguita dal Dott. Edward E. Mason, Professore di Chirurgia presso la University of Iowa (USA). (Mason 1982), che comprese che la parte dello stomaco con curvatura minore aveva la parete più spessa e perciò era la meno propensa ad allargarsi, quindi utilizzò un segmento verticale di stomaco lungo la curvatura minore per la tasca. Inoltre, fu molto meticoloso nella definizione della dimensione della tasca, misurandola all'intervento sotto pressione idrostatica standard, e dimostrò che i risultati ottimali seguono l'utilizzo di una tasca molto piccola, in grado di contenere solo 14 cc di soluzione salina al momento dell'intervento. La terza modifica apportata è stata di collocare una fascia di polipropilene (rete Marlex) attorno all'estremità inferiore della tasca verticale, che agisce come stoma, per correggere la dimensione dell'uscita della tasca, impedendole di allargarsi. Questa operazione è eseguita utilizzando lo strumento per la cucitura circolare per cucire insieme le pareti anteriore e posteriore dello stomaco, tagliando una finestra circolare per consentire il posizionamento della fascia di polipropilene attorno all'estremità inferiore della tasca. Il paziente deve stare molto attento a masticare completamente il cibo per evitare il vomito e per evitare liquidi ad elevato contenuto calorico, come le normali bevande e gelati che vanno giù molto bene! Una variante chirurgica di VBG è la gastroplastica verticale ad anello silastico (SRVG), che è funzionalmente identica a VBG ma utilizza un anello silastico per controllare la dimensione dello stoma.

GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASON Terapia chirurgica dell’obesità patologica GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASON Vantaggi: Tecnicamente semplice. Calo ponderale buono a distanza di tempo. Riduzione 50-60% di eccesso di peso preoperatorio, soprattutto nel mantenimento a lungo termine. Bassa incidenza di complicanze. Svantaggi: Necessita di elevata “compliance” del paziente: cambiamento drastico delle abitudini alimentari. Controindicato per nibbling e sweet eater.

GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MC LEAN Terapia chirurgica dell’obesità patologica GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MC LEAN Vantaggi: Come per la Mason. Può essere eseguita per via laparoscopica. Svantaggi: Come per la Mason. Pericolosità della fistola gastrica.

Sleeve gastrectomy

Chirurgia con malassorbimento Maggiore perdita sostenuta di peso con minore collaborazione alimentare Maggiore rischio di malnutrizione e deficienza di vitamine Costante follow-up per monitorare l'aumento dei rischi Diarrea intermittente Il risultato immediato dell'intervento chirurgico è una limitazione dell'assunzione di cibo dovuta alla riduzione della dimensione dello stomaco; ciò favorisce la perdita iniziale di peso. Entro 18 mesi la tasca dello stomaco si allarga gradualmente fino a contenere un pasto di dimensioni normali. La perdita di peso si riduce gradualmente e si stabilizza. Un beneficio aggiuntivo della riduzione della dimensione dello stomaco è la ridotta produzione di acidi nello stomaco, il che riduce le probabilità di formazione di ulcere. Inoltre, meno calorie sono assorbite nella sezione abbreviata di 76 cm dell'intestino tenue in cui il cibo e i succhi digestivi si combinano. Ciò comporta una continua perdita di peso a causa del malassorbimento. Nei primi 18 mesi successivi all'intervento, i grassi sono assorbiti in modo incompleto, le proteine sono assorbite alquanto maggiormente e gli zuccheri semplici sono assorbiti completamente. Man mano che l'intestino si adegua naturalmente al risultato dell'intervento, i grassi continuano ad essere assorbiti in maniera incompleta, ma l'assorbimento sia delle proteine sia dei carboidrati in genere cresce nel tempo. RISULTATI DELLA PERDITA DI PESO: I dott. Robert Rabkin e John Rabkin hanno eseguito oltre 900 interventi di switch duodenale fino ad agosto 2002 (comprese le procedure aperte e quelle laparoscopiche). I risultati iniziali per tutti i pazienti laparoscopici sono i seguenti: La perdita media di peso eccessivo dopo 3 mesi è del 29%. La perdita media di peso eccessivo dopo 6 mesi è del 51%. La perdita media di peso eccessivo dopo 24 mesi è del 91%. Diversione biliopancreatica con switch duodenale

BPD 1996 Scopinaro, Gianetta et al. Diversione bilio-pancreatica - gastrectomia limitata con lembo lungo Roux-en-Y con un breve canale alimentare comune Produce un significativo malassorbimento Gli studi a lungo termine dimostrano il 72% della perdita di peso corporeo in eccesso, mantenuta su un'osservazione di 18 anni Un miglioramento moderno del bypass digiuno-ileale (JIB) è la diversione biliopancreatica (BPD), una procedura che differisce da JIB in quanto nessuna parte dell'intestino tenue è defunzionalizzata e, di conseguenza, i problemi epatici sono molto meno frequenti. Questa procedura è stata sviluppata dal Professor Nicola Scopinaro, dell'Università di Genova (Scopinaro, Gianetta et al. 1996)

DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA Terapia chirurgica dell’obesità patologica DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA Vantaggi: Calo significativo e mantenimento a distanza del peso perduto. Riduzione del 65-75% del peso preoperatorio. Possibile esecuzione in laparoscopia. Dieta completamente libera. Risoluzione completa dei problemi metabolici (diabete mellito grave) senza farmaci. Indicazioni: BMI > 50. Svantaggi: Possibili complicanze (diarrea, anemia, pancreatite acuta, squilibri metabolici) legate al mancato follow up. Tecnicamente complesso.

BYPASS BILIO-INTESTINALE (evoluzione del precedente) Terapia chirurgica dell’obesità patologica BYPASS BILIO-INTESTINALE (evoluzione del precedente) Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace. Riduzione del 60-70% dell’eccesso di peso preoperatorio. Svantaggi: Accomunabili a quelli del bypass digiuno-ileale, seppur con una severità molto minore. 36 cm 12-20 cm

Terapia chirurgica dell’obesità patologica TERAPIA CHIRURGICA MISTA: - BYPASS GASTRICO - SUPER MANGESTRASSE AND MILL BY PASS GASTRICO FUNZIONALE

Terapia chirurgica dell’obesità patologica BYPASS GASTRICO Vantaggi: Buon calo ponderale anche in pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare (sweet eaters). Eseguibile anche in laparoscopia. Riduzione del 60-70 % dell’eccesso di peso. Indicazioni: BMI >50 fallimento di procedure restrittive pure. Svantaggi: Difficoltà di studio dello stomaco escluso.

SUPER MANGESTRASSE AND MILL BY PASS GASTRICO FUNZIONALE

La chirurgia bariatrica oggi Tre tipi di interventi di chirurgia bariatrica eseguiti più comunemente Malassorbitivi Restrittivi Combinazione Attualmente sono eseguiti tre tipi di chirurgia bariatrica: Malassorbiti, in cui la perdita di peso è dovuta a disfunzione assorbitiva causata dalla ricostruzione dell'intestino tenue; la diversione biliopancreatica è considerata una procedura malassorbita. Procedure restrittive, ad esempio il bendaggio, limitano semplicemente la dimensione dello stomaco. Il paziente perde peso in quanto si sente pieno o sazio dopo aver consumato pochissimo cibo. Nelle procedure di combinazione, ad esempio il bypass gastrico Roux-en-Y, la dimensione dello stomaco è ridotta creando una piccola tasca, ma anche l'intestino tenue è alterato per limitare l'assorbimento, particolarmente l'assorbimento di alimenti ad elevato contenuto di grassi e carboidrati. Diversione biliopancreatica con switch duodenale Bendaggio gastrico regolabile Bypass gastrico Roux-en-Y

Evoluzione della tecnica laparoscopica nella chirurgia bariatrica APERTA Maggiore dolore postoperatorio, ospedalizzazioni più lunghe Maggiore incidenza di complicanze da ferite: infezioni, ernie, sieromi Ritorno al lavoro in 4-8 settimane LAPAROSCOPICA Minore dolore postoperatorio, mobilità anticipata Le complicanze da ferite sono significativamente ridotte Permanenza in ospedale di 2-3 giorni Ritorno al lavoro in 1-3 settimane Chirurgia tradizionaleUna volta era l'unico metodo utilizzato per le procedure chirurgiche; la tradizionale chirurgia aperta implica il praticare un'incisione di 25-30 cm per accedere allo stomaco e all'intestino. Quindi il chirurgo esegue un'operazione di restrizione o di bypass gastrico. Chirurgia miniinvasiva o laparoscopica Nella chirurgia miniinvasiva, o laparoscopica, il chirurgo utilizza cinque o sei piccole incisioni (ciascuna delle quali lunga 6 e 12 mm) per accedere allo stomaco e all'intestino. Il laparoscopio è uno strumento simile ad una sonda con una videocamera collegata. Il chirurgo inserisce il laparoscopio attraverso le incisioni e ottiene una vista ingrandita degli organi del paziente su un monitor televisivo. L'intera operazione è eseguita all'interno dell'addome dopo che sia stato inserito gas per espandere l'addome. I chirurghi trovano continuamente nuove strade per utilizzare incisioni sempre più piccole, ridurre i rischi operatori, ridurre il dolore postoperatorio e ridurre la permanenza in ospedale. Le tecniche chirurgiche miniinvasive hanno ridotto i tempi di convalescenza per molte operazioni da settimane a giorni.

La chirurgia bariatrica laparoscopica richiede una tecnologia innovativa Graffe chirurgiche più lunghe con appropriate dimensioni delle graffe e lunghezze delle cartucce Accesso a porte/trequarti in divaricatori di dimensioni e lunghezze appropriate per gli interventi chirurgici aperti Dispositivo di suturazione extracorporea/intracorporea Dispositivo di dissezione a radiofrequenza Pinze da presa e settori di tessuto di lunghezza maggiore Laparoscopi più lunghi con lenti angolate a 30° e 40° per LGB Auto Suture è leader mondiale nella strumentazione chirurgica minimamente invasiva. La cucitrice lineare Endo GIA e le cucitrici CEEA circolari di livello superiore sono utilizzati per creare l'anastomosi. L'Endo Stitch facilita la sutura intracorporea La linea Step Access può ridurre il trauma del sito con dilatazione radiale L'Auto Sonix è utilizzato nella dissezione e nella formazione dell'enterotomia. [indicare ciascuno strumento man mano che è menzionato]

Interventi per Obesita’ nella U.O.C. Chirurgia Generale Direttore : M.Malerba Marzo 2004 - Dicembre 2013 Diversione B-P = 228 By Pass Bilio-Intest.= 42 ByPassGastricoFunz. Super Magenstrasse and Mill) = 32 By -Pass Gastrico classico e varianti = 8 BendaggioGastricoRegolabile in VLP = 19 Reinterventi = 19 348casi

TUTTI GLI INTERVENTI PER LA CHIRURGIA DELL’OBESITA’ HANNO UN GENERICO EFFETTO BENEFICO SUL DIABETE SECONDARIO ALLA RIDUZIONE PONDERALE LA DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA (BPD) HA DUE AZIONI SPECIFICHE INDIPENDENTI DALLA VARIAZIONE PONDERALE

GRAZIE A QUESTE DUE AZIONI SPECIFICHE LA BPD, IN OLTRE 30 ANNI DI USO CLINICO IN OLTRE 3.000 PAZIENTI CON OBESITA’ GRAVE, SI E’ DIMOSTRATA CAPACE DI GUARIRE IL DIABETE NELLA TOTALITA’ DEGLI OLTRE 400 PAZIENTI CHE ERANO AFFETTI ANCHE DA QUESTO PROBLEMA

La terapia chirurgica del Diabete Mellito di tipo 2: presente e futuro RAZIONALE La letteratura internazionale è concorde nell’ affermare che gli interventi di chirurgia bariatrica determinano la risoluzione del T2DM: il Bendaggio Gastrico nel 40-50% dei casi il Bypass Gastrico nell’ 80-90% dei casi la Diversione Bilio-pancreatica nel 90-100% dei casi AW. Eckhauser, WO. Richards and MJ. Fowler. Bariatric Surgery for patients with diabetes. Clinical Diabetes. 2007; 25:83-89. CV Ferchak, LF Meneghini. Obesity, bariatric surgery and type 2 diabetes – a systematic rewiew. Diabetes/Metabolism Research and Rewiews 2004; 20 :438-445. N Scopinaro, G Adami, GM Marinari et al. Biliopancreatic diversion.World J. Surg. 1998; 22: 936–46. W Pories, RJ Albrecht. Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut. World J. Surg. 2001; 25: 527–31.

PALLONCINO INTRAGASTRICO Terapia Alternativa non chirurgica dell’obesità patologica PALLONCINO INTRAGASTRICO Vantaggi: Minima invasività. Applicabile anche in pazienti con obesità di grado non severo o in cui non sia possibile eseguire altri interventi. Preparatorio alla chirurgia. Svantaggi: Temporaneità (rimozione ogni 6 mesi). Intolleranza severa acuta al dispositivo (con necessità di rimozione).

Terapia Alternativa non chirurgica dell’obesità patologica PACING GASTRICO In fase sperimentale: casistica esigua. Si tratta di un dispositivo che induce la sazietà precoce tramite la stimolazione elettrica dello stomaco.

Chirurgia plastica ricostruttiva post-obesità addomino torso-plastica mastopessi mastoplastica riduttiva lifting circolare della coscia lipectomia delle braccia liposuzione

ESEMPI

Terapia chirurgica dell’obesità patologica CONCLUSIONI miglioramento e risoluzione delle malattie metaboliche (per esempio il diabete) perdita di peso stabile e duraturo migliore impatto socio-economico aumento della spettanza di vita

PER GLI OBESI E’ POSSIBILE UNA NUOVA NASCITA